Решение от 21 октября 2021 г. по делу № А35-5895/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5895/2021
21 октября 2021 года
г. Курск


Резолютивная часть решения объявлена 14 октября 2021 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Захаровой В. А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Курске

о взыскании задолженности.

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

В открытом судебном заседании приняли участие представители:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 25.11.2020,

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 31.12.2020 № 65/21 (до перерыва), после перерыва – не явился, уведомлен,

от третьего лица: не явился, извещен.

Изучив материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Курск, далее – истец, ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова») обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Москва, далее – ответчик, ООО «СК «Ингосстрах-М») в лице филиала в г. Курске, о взыскании задолженности в размере 1 835 732 руб. 24 коп.

К участию в деле качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области.

В судебном заседании 12.10.2021 истец поддержал исковые требования.

Ответчик в судебном заседании 12.10.2021 исковые требования не признал, поддержал возражения по иску.

В судебном заседании, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, был объявлен перерыв до 14.10.2021.

В судебном заседании после объявленного перерыва истец поддержал ранее поступившее уточнение исковых требований (13.10.2021), просил взыскать задолженность в размере 1 834 486 руб. 34 коп.

Уточненные исковые требования приняты судом к рассмотрению.

Ответчик в судебное заседание не явился, через систему подачи документов в электронном виде «Мой Арбитр» направил письменный отзыв на иск, в котором заявленные требования оспорил, возражая относительно удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования.

Кроме того, для формирования позиции в отношении доводов, изложенных истцом в мнении, ответчик пояснил, что ему необходимо дополнительное время, в связи с чем, заявил ходатайство об отложении судебного заседания на более поздний срок.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в представленном в материалы дела мнении на иск возражал против удовлетворения исковых требований.

Рассмотрев ходатайство ответчика, суд не находит оснований для его удовлетворения в связи с отсутствием подтверждающих документов.

Получив возможность пользоваться процессуальными правами, ответчик принял на себя и процессуальные обязанности. В силу положений частей 2 и 3 статьи 41 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, в том числе своевременно представлять доказательства, заявлять ходатайства, делать заявления. В соответствии с частью 5 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд вправе отказать в удовлетворении заявления или ходатайства в случае, если они явно направлены на затягивание судебного процесса.

В соответствии с частями 2, 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей ответчика и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

01.01.2017 между ООО «СК «Ингосстрах-М» и ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер» (в настоящее время - ОБУЗ «КО НКЦ имени Г.Е. Островерхова») был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 34 (с учетом дополнительных соглашений от 01.01.2019, от28.01.2020, от 28.01.2020, от 28.02.2020, от 10.04.2020, от 28.08.2020, от 30.09.2020, от 25.11.2020), согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет больницы на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

До 20 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Как указано в пункте 4.5 договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный акт в адрес организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации.

В силу пункта 5.6. договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Кроме того, страховая медицинская организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца Заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев); представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона (п. 5.5, 5.7 договора).

Согласно пунктам 9, 10 договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В соответствии с условиями настоящего договора, истец направил ответчику счета №№ 57-1, 57-2, 57-3 от 31.12.2020, а также реестры счетов №№ 57-1, 57-2, 57-3, акты выполненных работ к указанным счетам на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2020 г.

В соответствии с выставленными счетами, истцом была оказана медицинская помощь:

1.Счёт №57-1:

-амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь на сумму 5 245 037 руб. 76 коп.;

-медицинская помощь в условиях круглосуточных стационаров на сумму 23 731 758 руб. 75 коп.;

-медицинская помощь в условиях дневных стационаров 17 668 920 руб. 02 коп.,

2.Счёт №57-2:

-амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь на сумму 250 481 руб. 31 коп.;

-медицинская помощь в условиях круглосуточных стационаров на сумму 804 431 руб. 05 коп.,

3.Счёт №57-3:

-высокотехнологичная медицинская помощь на сумму 8 180 352 руб. 00 коп.

Ответчик принял счета №№57-2, 57-3 без замечаний, а по счёту №57-1 были сняты с оплаты случаи в общей сумме 1 834 486 руб. 34 коп. по коду дефекта 5.3.2 (с учетом уточнений).

Кроме того, истец в обоснование исковых требований также указывает, что в течение 2020 года неоднократно обращался к ТФОМС Курской области, Комитету здравоохранения Курской области с просьбами об увеличении объема оказываемых Истцом медицинских услуг, в связи с существенной разницей величин запланированной помощи и реальной потребности в медицинской помощи населения:

-Письмо ОБУЗ «КО НКЦ имени Г. Е. Островерхова» от 13.07.2020 исх. №01-12/1174, с просьбой выделить дополнительное финансирование в размере 200 млн., дополнительные объемы для оказания помощи в условиях стационара;

-Письмо ОБУЗ «КО НКЦ имени Г. Е. Островерхова» от 10.12.2020 исх. №01-12/2715, с просьбой выделить дополнительные объемы для оказания амбулаторной помощи (проведение исследований);

-Письмо ОБУЗ «КО НКЦ имени Г. Е. Островерхова» от 28.12.2020 исх. №01-12/3022, с просьбой выделить дополнительные объемы для оказания амбулаторной помощи (проведение исследований), дополнительные объемы для оказания помощи в условиях стационара.

В предоставлении дополнительного финансирования, выделении дополнительных объемов Истцу было отказано или объемы были предоставлены в количестве, несоответствующим реальной потребности населения;

-Выписка из протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 29.07.2020 №9, отказать в выделении дополнительного финансирования;

-Выписка из протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.12.2020 №16, отказать в выделении дополнительных объемов по стационарзамещающей помощи в количестве 500 случаев, отказать в выделении дополнительных объемов по стационарной медицинской помощи в количестве 500 случаев.

04.03.2021 истцом в адрес ответчика была направлена претензия № 01-12/797, которая осталась без удовлетворения.

Ссылаясь на надлежащие исполнение своих обязанностей ответчиком, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Кодексом. Предъявление любого иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ, не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пунктами 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20, части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом частью 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

В свою очередь страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулировался приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а при отсутствии таких требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из пункта 1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из частей 2, 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В соответствии со статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Порядок контроля был установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (на момент рассмотрения настоящего спора - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 230, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Как следует из п. 3, 4 Порядка № 36, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Аналогичное положение предусмотрено в п. 145 и п. 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

В то же время, сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 68 Приказа ФФОМС "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 01.12.2010 N 230).

Также в п. 84 Порядка №36 предусмотрено, что на основании части 1 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Как указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.08.2011 №3055/30-2, страховые медицинские организации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования должны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Указанные договоры должны содержать Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств.

Следовательно, Закон об обязательном медицинском страховании и Правила обязательного медицинского страхования в части предоставления страховой медицинской организации возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества имеют отсылочные нормы к договору.

Таким образом, законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Условиями договора № 29 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.04.2019, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено лишь право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Как следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, удержание страховой компанией оспариваемой суммы произведено в связи с превышением объемов оказанных медицинских услуг за декабрь 2020 года (код дефекта /нарушения 5.3.2) .

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что полномочиями по корректировке объемов не наделен, ответственности за принятые Комиссией решения не несет.

Частью 10 статьи 36 ФЗ об ОМС предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Установление и корректировка объемов – исключительная компетенция Комиссии, из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинскими организациям Комиссией, в территориальную программу ОМС не входят и оплате по Договору не подлежат.

Объем предоставления медицинской помощи, является существенным условием Договора и не может быть изменен истцом в одностороннем порядке, поскольку такое право не предусмотрено действующим договором и нормативными актами в сфере ОМС.

Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. Истцом очередность и сроки ожидания не соблюдались.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно Комиссией, при наличии оснований, установленных ФЗ об ОМС, Правилами ОМС. Обязанность доказывания наличия указанных обстоятельств лежит на медицинской организации.

В определении Верховного суда РФ от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12329, от 12.08.2021 № 305-ЭС21- 12323 и др. отражено, что причиной для обращения медицинской организации в суд с иском по делу явился отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами объемов медицинской помощи, согласованных по договору. Отказывая в удовлетворении иска, суды руководствовались статьями 10, 432, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 ФЗ об ОМС, Федерального закона от 21.11.2010 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами ОМС, Порядком контроля, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и исходили из того, что требование медицинской организации об оплате медицинской помощи в указанной части не основано на законе и условиях договора. Оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно Комиссией, при наличии оснований, установленных ФЗ об ОМС, Правилами ОМС. Обязанность доказывания наличия указанных обстоятельств лежит на медицинской организации.

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС (согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией), должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, вышеуказанное решение Верховного Суда Российской Федерации не отменяет и не изменяет положения федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, устанавливающие порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх объема медицинской помощи, установленного решениями комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Аналогичный правовой подход содержится в постановлении Десятого арбитражного апелляционного суда от 08.04.2021 по делу № А41-57398/2020, постановлении Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.04.2021 по делу № А50-21904/2020.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что оказанные медицинские услуги оплачиваются исключительно в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, также отклоняются судом.

Подпунктами 4 и 7 пункта 139 Приказа Минздрава РФ № 108н установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации и врача.

Положениями пункта 151 Приказа Минздрава РФ № 108н также установлено, что медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением комиссии.

Из положений пункта 151 Приказа Минздрава РФ № 108н следует, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Материалами дела подтверждается, что истец в соответствии с действующим законодательством и спорным договором в течение 2020 года истец неоднократно обращался к ТФОМС Курской области, Комитету здравоохранения Курской области с просьбами об увеличении объема оказываемых истцом медицинских услуг, в связи с существенной разницей величин запланированной помощи и реальной потребности в медицинской помощи населения (письма от 13.07.2020, 10.12.2020, 28.12.2020).

Между тем, в предоставлении дополнительного финансирования, выделении дополнительных объемов истцу было отказано или объемы были предоставлены в количестве, несоответствующим реальной потребности населения.

По мнению территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, позиция ответчика в части уменьшения оплаты реестров за декабрь 2020 года, является законной и обоснованной, так как обусловлена превышением истцом утверждённых объемов медицинской помощи (п.5.3.2 Приложения №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230).

В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе).

При этом действующее законодательство, регулирующее спорные правоотношения, не устанавливает разграничения медицинских организаций ни по организационно-правовой форме, ни по наличию прикрепленного населения. Федеральный закон N 326-ФЗ не содержит положений, из которых следует, что медицинские услуги, оказанные медицинской организацией в рамках территориальной программы сверх объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии, не являются страховыми случаями.

Стороны договора № 34 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2017 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного, суд пришел к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Согласно части 6 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В части 7 статьи 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Согласно пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования 28.02.2019 №108н При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

При этом в абз. 3 п. 127 Правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона".

Между тем, доказательств обращения ответчика в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в материалы дела не представлено.

При рассмотрении настоящего спора, доказательств наличия нарушения истцом условий договора, освобождающего ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, ответчиком не предъявлено претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Положения действующего законодательства не содержат указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям сверх установленных объемов, она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования. Тогда как частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. Аналогичный правовой подход сформулирован в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016, включенном в пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденный Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 29.09.2020 по делу №А23-2310/2019.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца подлежащими удовлетворению.

Согласно ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика. Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату.

Руководствуясь статьями 17, 102, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Курске в пользу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области задолженность в сумме 1 834 486 руб. 34 коп., а также 31 345 руб. в счет возмещения расходов по уплате госпошлины.

Возвратить областному бюджетному учреждению здравоохранения «Курский онкологический научно-клинический центр имени Г.Е. Островерхова» комитета здравоохранения Курской области из федерального бюджета госпошлину в сумме 12 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья В. А. Захарова