Решение от 15 ноября 2021 г. по делу № А05-8230/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8230/2021
г. Архангельск
15 ноября 2021 года



Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шваревой И.В.,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к ответчику - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр. Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

о признании недействительным решения в части,

при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: 1027806865481; адрес: 115184, Город Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19)

В заседании суда принимали участие представители: от заявителя – Лазарева О.А. (доверенность от 11.01.2020), от ответчика – Недорезова И.Б. (доверенность от 03.04.2019),

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" обратилось в Арбитражный суд Архангельской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области с заявлением о признании решения № 53 от 19.02.2021 г. незаконным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом ООО «Капитал-МС», в сумме 128 944 руб. 64 коп.

Представитель заявителя требование поддержал по доводам заявления и дополнения. Представитель ответчика требование не признал по доводам отзыва и дополнения. Третье лицо представителя не направило, в отзыве поддержало позицию ответчика.

Поводом к оспариванию решения послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела:

В соответствии со статьёй 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, Страховая компания и Учреждение заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-51, в соответствии с которым Учреждение приняло на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания (в договоре – страховая медицинская организация) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.3 этого же договора Страховая компания обязалась проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определённые порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора № 2901/ЛПУ-51 Страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных этим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела также следует, что Страховая компания провела экспертизу качества предоставления Учреждением медицинской помощи по профилю «Онкология» за период с 05.06.2020 по 31.07.2020 (дневной стационар). По итогам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт от 13.10.2020, согласно которому выявлены нарушения при оказании медицинской помощи.

На основании частей 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ТФОМС АО по претензии Учреждения была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом № 33 и решением № 53 от 19.02.2021.

Решением № 53 Фонд признал правильным и обоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 201400рублей 91 коп, одновременно признав необоснованным уменьшение Диспансеру оплаты медицинской помощи на сумму 31170рублей 33 коп.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Архангельским филиалом ООО «Капитал-МС», в сумме 128 944 руб. 64 коп., Диспансер в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорил его в настоящем деле.

Общая оспариваемая сумма уменьшения оплаты медицинской помощи сложилась за счёт следующих сумм:

-70692 руб. 82 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 05.06.2020 по 12.07.2019 пациенту со страховым полисом ОМС 2950220897000139;

- 51779 руб. 40 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 02.07.2020 по 07.07.2020, с 16.07.2020 по 20.07.2020 пациенту со страховым полисом ОМС 2951520842000061;

- 6472руб. 42 коп. уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной в период с 27.07.2020 по 29.07.2020 пациенту со страховым полисом ОМС 2950430845000244.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам:

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

В ходе судебного разбирательства Фонд представил письменное заявление о признании иска в порядке ст.49 АПК РФ от 22.10.2021, в котором признал требования Диспансера в части 1 страхового случая (пациент ЕНП 2951520842000061), периоды госпитализации: 02.07.2020 - 07.07.2020, 16.07.2020 - 20.07.2020, сумма необоснованного уменьшения оплаты составляет 51 779,40 руб.

В силу ст.170 АПК РФ при признании иска ответчиком в мотивировочной части решения может быть указано лишь на признании иска и принятие его судом. Суд в порядке ст.49 АПК РФ принимает признание ответчиком иска, поскольку это не противоречит закону и не нарушает права третьих лиц.

Следовательно, оспариваемое решение № 53 подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи Архангельским филиалом ООО «Капитал-МС» в сумме 51 779,40 руб.

В ходе проведения экспертизы СМО по спорному страховому случаю пациенту со страховым полисом ОМС 2950220897000139 было выявлено нарушение: укорочение курса химиотерапии. Установлен код дефекта 3.2.3, применено уменьшение оплаты в размере 40% стоимости случая медицинской помощи, которое составило 70692 руб. 82 коп.

Код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

При проведении реэкспертизы территориальным фондом выявлено нарушение сроков проведения XT. Предыдущий курс проведен 15.05.2020, настоящий курс от 05.06.2020 - на 22-й день. Объективные причины и обоснование укорочения курса отсутствует. Создан риск развития осложнений XT. Нарушение по коду дефекта 3.2.3. признано обоснованным.

Согласно данным выписного эпикриза в разделе «Химиотерапевтическое лечение» указывается схема лечения sh686 , цикл которой составляет 28 дней. В Протоколе выполнения клинических рекомендаций на последней странице карты стационарного больного указывается, что интервалы между циклами не соблюдены. В Протоколе выполнения клинических рекомендаций указываются следующие даты: предыдущего (15.05.2020), текущего (05.06.2020) и следующего (21.07.2020) введений. Однако в карте стационарного больного отсутствует дата начала текущего курса химиотерапии, что не позволило эксперту установить соблюдение интервалов лечения.

В ходе судебного разбирательства Фонд изменил позицию, полагая, что следовало выставить код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, а именно, отсутствие в первичной медицинской документации данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)», утверждённых Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учётных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Карта формы № 003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Как следует из материалов дела, в медицинской карте стационарного больного отсутствуют сведения о дате проведения предшествующего курса химиотерапии, что является необходимым для соблюдения интервальных требований, а также их оценки экспертом.

В материалы дела представлены дополнительные пояснения эксперта качества медицинской помощи, из которых следует, что согласно данным Первичного осмотра пациенту проведено 3 курса химиотерапии и запланирован текущий курс 4. Датой начала цикла является первый день введения лекарственного препарата (день 1). Длительность цикла 6 недель считается с 1 дня введений лекарственного препарата. Для оценки своевременности начала цикла химиотерапии, необходимы даты 1 введения текущего цикла, 1 введения предшествующего цикла. Для оценки своевременности дней введения внутри цикла химиотерапии достаточно информации о днях введения в листе назначений. Как следует из медицинской карты текущий цикл начат 05.06 2020 - день 1. Пациенту выполнены также введения в день 8 (12 06.2020), в день 18 (с задержкой 22.06.2020) и в день 26 (с задержкой 30.06.2020).Вместе с этим в карте отсутствуют данные о начале предыдущего цикла, который должен был быть начат 24.04.2020 - 42 дня до 05.06.2020. В медицинской карте указанная дата отсутствует, при этом в протоколе выполнения клинических рекомендаций отмечается, что интервал между циклами не соблюден. Отсутствие даты начала предыдущего цикла не позволяет установить своевременность начала текущего цикла.

Оппонируя доводам Диспансера, эксперт качества в пояснениях указывает, что В протоколе выполнения клинических рекомендаций указывается дата предыдущего введения (не начала цикла) - 15.05.2020 и дата следующего введения (начало следующего цикла) - 21.07.2020. Эти данные не позволяют установить своевременность начала текущего цикла введения химиопрепаратов, поскольку цикл (курс) составляет 6 недель (42 дня) и рассчитывается от первого дня введения. В случае, если будет установлено своевременное начало предыдущего цикла, без укорочения курса - 24.04 2020 (за 42 дня), то нарушение будет соответствовать коду дефекта 4.2. в связи с отсутствием данных о своевременности начала цикла введения химиопрепаратов.

Представленным Диспансером выписным эпикризом подтверждается своевременное начало предыдущего цикла, без укорочения курса - 24.04 2020. Таким образом, суд полагает обоснованным применение фондом в указанной ситуации кода дефекта 4.2, а не кода 3.2.3. Фондом представлен расчет санкции по коду дефекта по 4.2 – 17673,20руб. (уменьшение оплаты в размере 10 % стоимости случая медицинской помощи).

Соответственно, оспариваемое решение № 53 по данному эпизоду подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи Архангельским филиалом ООО «Капитал-МС» в сумме 53019,62руб.(70692,82-17673,20).

В ходе проведения экспертизы СМО по спорному страховому случаю пациенту со страховым полисом ОМС 2950430845000244 было выявлено нарушение: в соответствии с тактикой лечения пациент должен принимать преднизолон ежедневно. В листе назначений имеется только запись: дексаметазон в/в за 30 мин. до химиотерапии. Установлен код нарушения 3.2.1, применено уменьшение оплаты в размере 10% стоимости случая медицинской помощи, что составило 6472руб. 42 коп.

Код дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

При проведении повторной экспертизы выявлено: согласно клиническим рекомендациям, инструкции к лекарственному препарату доцетаксел, пациент должен получать глюкокортикостероид (ГКС) в ДО, Д1, Д2. Также в соответствии с тактикой лечения пациент должен принимать преднизолон ежедневно. Премедикация ГКС в ДО (за день до введения), Д1 (в день введения), Д2 (на следующий день после введения). Данное требование отражено в инструкции к доцетакселу. Код дефекта 3.2.1. признан обоснованным.

Назначение и применение лекарственных препаратов пациентам относится к области специальных познаний в медицинской деятельности. В данном случае два эксперта качества, имеющих требуемую Законом № 326-ФЗ квалификацию в области качества оказания медицинской помощи, сошлись во мнении, что премедикция препаратом дексаметазон проведена медицинской организацией с нарушениями, в медицинской карте отсутствуют необходимые сведения о времени и фактическом проведении премедикации.

В материалы дела представлены дополнительные пояснения эксперта качества медицинской помощи, из которых следует, что введение лекарственного препарата Доцетаксел было произведено 27.07.2020 в 10.40 (процедурный лист и лист назначений). Согласно требованиям клинических рекомендаций и инструкций на препарат, прием дексаметазона должен был быть осуществлен: день 0 - 26.07.2020 - 2 раза по 8 мг, день 1 - 27.07.2020 - 2 раза по 8 мг, день 2 - 28.07.2020 - 2 раза по 8 мг. Запись о консилиуме от 09.07.2020 свидетельствует, что пациенту рекомендована премедикация дексаметазоном 8 мг 2р/д только 26.07.2020.

В Первичном осмотре указывается, что пациент начал премедикацию 26.07.2020 по прежней схеме. В процедурном листе указывается о введении только 8 мг дексаметазона (имеется исправление на 12 мг) единожды. В выписном эпикризе указывается, что пациенту других введений дексаметазона (28.07.2020 и повторно 27.07.2020) не производилось.

Из этого следует, что пациенту был рекомендован прием дексаметазона 2 раза в день только в день 0 (26.07.2020). Премедикация выдана задолго до госпитализации (на консилиуме 09.07.2020). В день 1 (27.07.2020) вместо рекомендованных 2 приемов по 8 мг (всего 16 мг) пациенту дексаметазон был введен 1 раз в дозе 8 мг (исправлено на 12 мг).

В день 2 (28.07.2020) дексаметазон пациенту назначен не был и не принимался. В истории болезни нет указаний, что пациент получает 10 мг преднизолона постоянно, поэтому премедикация преднизолоном должна проводиться в дозе 16 мг/сут (по 8 мг 2 раза/сут) внутрь, в течение 3 дней, начиная за 1 день до введения доцетаксела.

В случае если бы пациент принимал преднизолон постоянно, то премедикация бы производилась в меньшей дозе - 8 мг за 12ч., 3 ч. и за 1 час. Т.е. для данного пациента дексаметазон должен был быть принят: в 22.40 26.07.2020 (за 12ч) 8 мг., в 07.40. 27.07.2020 (за Зч) и в 09.40 27.07.2020 (за 1ч).

По данным истории болезни пациенту была рекомендована премедикация только 26.07.2020 - 2 раза вместо 1, а 27.07.2020 препарат был введен за 30 мин, а не за 1 час.

Диспансер не опроверг указанную позицию экспертов качества. В медицинской документации не указано, что премедикация дексаметазоном была фактически выполнена должным образом ( дни и дозировки). Данное нарушение соответствует коду дефекта 3.2,1. в связи с невыполнением и ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, по данному эпизоду суд отказывает.

На основании изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению частично. В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 53 от 19.02.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи Архангельским филиалом ООО «Капитал-МС» в сумме 104799 руб. 02коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


Н.Ю. Панфилова