Решение от 18 июня 2024 г. по делу № А82-3098/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-3098/2023
г. Ярославль
19 июня 2024 года
Резолютивная часть решения оглашена  20 мая 2024 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Соловьева А.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания С.П. Переверзевой

рассмотрев в судебном заседании заявление  Общества с ограниченной ответственностью "Клиника ОМС" (ИНН  <***>, ОГРН  <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН  <***>, ОГРН  <***>)

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 22.11.2022 года № 13.09/4507 по заключениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 22598 от 23.11.2022, № 22597 от 23.11.2022, № 22596 от 23.11.2022, № 22595 от 23.11.2022, № 22594 от 22.11.2022, № 22593 от 23.11.2022, № 22592 от 22.11.2022, № 22591 от 23.11.2022, № 22590 от 23.11.2022, № 22589 от 23.11.2022, № 22588 от 23.11.2022, № 22587 от 23.11.2022;

об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить нарушенные права и законные интересы заявителя

Третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД"


при участии:

от заявителя – ФИО1, доверенность от 15.05.2024

от ответчика – ФИО2, доверенность от 28.12.2023

от третьего лица- не явились 



установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Клиника ОМС" (далее Общество, Заявитель)  обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее Фонд, Ответчик) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 22.11.2022 года № 13.09/4507 по заключениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 22598 от 23.11.2022, № 22597 от 23.11.2022, № 22596 от 23.11.2022, № 22595 от 23.11.2022, № 22594 от 22.11.2022, № 22593 от 23.11.2022, № 22592 от 22.11.2022, № 22591 от 23.11.2022, № 22590 от 23.11.2022, № 22589 от 23.11.2022, № 22588 от 23.11.2022, № 22587 от 23.11.2022;  об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области устранить нарушенные права и законные интересы заявителя.

Третьим лицом к участию в деле привлечено Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД".

Стороны уведомлены надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства.

В судебном заседании представитель Заявителя заявленные требования поддержал.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований, а также заявил ходатайство о прекращении производства по делу, поскольку решение Фонда не содержит властных волеизъявлений в отношении Заявителя, не содержит решений о неоплате, неполной оплате медицинской помощи, взыскании штрафа, а следовательно, не нарушает прав и законных интересов Заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Суд отказывает в удовлетворении данного ходатайства ввиду его необоснованности.

Третье лицо явку представителя не обеспечило, предоставило отзыв, в котором возражало против удовлетворения заявленных требований.

18.12.2023 Заявитель обратился в суд с заявлением о взыскании с Ответчика судебных расходов, подлежащих выплате эксперту, в размере 55 000 руб.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд рассматривает заявление в отсутствие не явившихся представителей сторон.

Рассмотрев материалы дела, суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Клиника ОМС» в 2021 году включено в Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по базовой программе ОМС в амбулаторных условиях.

Медицинские услуги оказывались на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01132-76/00357256 от 20.10.2020, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

В декабре 2021 года Заявителем оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным в рамках ОМС.

По факту оказанной медицинской помощи и Заявителем сформирован счет № 76 от 10.01.2022 и направлен на оплату.

В июне 2022 года Ярославским филиалом ООО «СМК РЕСО-МЕД» проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) 12 случаев, предъявленных на оплату. По запросу Ярославского филиала ООО «СМК РЕСО-МЕД» Заявителем предоставлена подлинная медицинская документация для проведения ЭКМП.

По результатам проведенной ЭКМП Ярославским филиалом ООО «СМК РЕСО-МЕД» были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые нашли свое отражения в заключениях внеплановой тематической ЭКМП от 24.06.2022 г. №№ 1851160.2-200, 1851160.5-175, 1851160.6-111, 1851160.10-109, 1851160.3107, 1851160.4-165, 1851160.8-194, 1851160.11-142, 1851160.12-197, 1851160.9108, 1851160.7-203, 1851160.1-117.

К Заявителю применены санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на 50%, а также штраф за допущенные дефекты оказания медицинской помощи.

Не согласившись с результатами контроля, подписав заключения внеплановой тематической ЭКМП с разногласиями, Заявитель направил в Фонд претензию от 15.09.2022 г. № 98 по каждому случаю.

Фонд организовал проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи. По результатам экспертизы качества составлены акты от 22.11.2022 №№ 22587 по 22598.

Возражения Учреждения по данным случаям признаны необоснованными, применение финансовых санкций и штрафов страховой медицинской организацией в отношении Учреждения по кодам дефекта 2.13, 3.2.1, 3.4 и 3.11 - обоснованным.

Фонд, рассмотрев претензию заявителя, 01.12.2022 направил в адрес Заявителя решение от 22.11.2022 г. № 13.09/4507 по заключениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 22598 от 23.11.22, №№ 22597 от 23.11.22, №№ 22596 от 23.11.22, №№ 22595 от 23.11.22, № 22594 от 22.11.22, № 22593 от 23.11.22, № 22592 от 22.11.22, № 22591 от 23.11.22, №№ 22590 от 23.11.22, №№ 22589 от 23.11.22, №№ 22588 от 23.11.22, №№ 22587 от 23.11.22 о правомерности выводов эксперта, сделанных при проведении первичной экспертизы качества и о признании претензии заявителя необоснованной.

Заявитель обжалует данное решение, указывая, что недостатки оформления медицинской документации не могут служить основанием для их классификации по пункту 3.11 дефектов, так как не влияют на условия предоставления медицинской помощи. Фонд признал обоснованными выводы первичной ЭКМП, а также дополнил первичную ЭКМП новыми выводами, которые ранее в экспертизе не были отражены, что не соответствует целям реэкспертизы качества.

Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований, указывая, что обжалуемое решение является законным, вынесено на основании заключений экспертизы качества медицинской помощи, проведенной третьим лицом.

Третье лицо в представленном отзыве возражает против удовлетворения заявленных требований, указывая, что оснований для вывода о несоответствии оспариваемого решения Фонда области нормам действующего законодательства не представлено.

Оценив доводы сторон и представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

По смыслу статей 198 и 201 АПК РФ условиями признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений, действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц являются несоответствие оспариваемого акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и одновременно с этим нарушение названным актом, решением, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Основанием для признания незаконными действий (бездействия), ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствия закону или иному нормативному правовому акту и нарушения прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (статьи 198, 200 и 201 АПК РФ, пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации").

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно статье 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3); экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На основании части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 65 и частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд установил, что по результатам проведенной экспертизы качества оказанной Обществом медицинской помощи выявлены нарушения по 12 случаям оказания медицинской помощи с кодами дефектов 2.13, 3.2.1, 3.4 и 3.11.

Фонд по итогам повторной экспертизы, проведенной третьим лицом в связи с направлением Заявителем претензий, подтвердил наличие нарушений по 12 случаям.

Кроме того, в ходе судебного разбирательства по делу по ходатайству Заявителя была проведена судебная медицинская экспертиза, порученная Частному Экспертному Учреждению «СевероЗападное Бюро Негосударственных Судебных Экспертов и Специалистов», на разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

1. Имеются ли в медицинских картах №№ 975, 894, 915, 913, 961, 929, 997, 914, 989, 917 результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющие оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

2. Было ли преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта согласно медицинским картам №№ 975, 991, 894.

В соответствии с выводами судебном медицинской экспертизы от 08.11.2023 экспертом даны следующие ответы. На 1 вопрос: в представленных на исследование медицинских картах стационарного больного из ООО "Клиника ОМС" имеются данные, позволяющие оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия оказанной медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. На 2 вопрос: в представленных на исследование медицинских картах стационарного больного №№ 894/1827, 975/1780, 991/1453 из ООО "Клиника ОМС", отсутствуют данные, подтверждающие "преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта".

Исследовав и оценив акты экспертизы качества медицинской помощи от 24.06.2022, составленные медицинской страховой организацией, акт повторной экспертизы Фонда от 23.11.2022, и признав их надлежащими доказательствами по делу, учитывая при этом отсутствие доказательств, опровергающих выводы, сделанные по результатам экспертиз, суд приходит к выводу о доказанности нарушений, допущенных Заявителем при оказании медицинской помощи.

Выводы эксперта отраженные в Заключении судебной экспертизы Частного Экспертного Учреждения «СевероЗападное Бюро Негосударственных Судебных Экспертов и Специалистов» не опровергают отсутствие либо наличие дефектов выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и правильности установления их кода (в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»).

При таких обстоятельствах суд отказывает Заявителю в удовлетворении заявленных требований.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН  <***>, ОГРН  <***>) о прекращении производства по делу отказать.

В удовлетворении требований Общества с ограниченной ответственностью "Клиника ОМС" (ИНН  <***>, ОГРН  <***>) отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, - через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

А.Н. Соловьев