СудАкт в соцсетях

Решение от 9 февраля 2024 г. по делу № А64-942/2023

Арбитражный суд Тамбовской области (АС Тамбовской области)

Арбитражный суд Тамбовской области

392020, г. Тамбов, ул. Пензенская, д. 67/12

http://tambov.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Тамбов Дело № А64-942/2023

«09» февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена «26» января 2024 года

Решение изготовлено в полном объеме «09» февраля 2024 года

Арбитражный суд Тамбовской области в составе судьи М.А. Плахотникова

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в судебном заседании дело № А64-942/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью (ООО) «Центр эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Тамбов

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Тамбов

о признании недействительным заключения № 16 от 15.11.2022г. и обязании возместить денежные средства (с учетом уточнений от 09.06.2023)

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, доверенность б/н от 30.01.2023г.;

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность № 300 от 02.02.2023г.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр эко» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Тамбовской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее – ТФОМС Тамбовской области, административный орган) о признании недействительным заключения ТФОМС Тамбовской области по результатам медико-экономического контроля № 16 от 15.11.2022, обязании ТФОМС Тамбовской области осуществить возмещение денежных средств в размере 125 956 руб. 96 коп. за оказанную медицинскую помощь (с учетом уточнений от 09.06.2023г.).

Определением от 07.03.2023г. указанное заявление принято к производству арбитражного суда, возбуждено производство по делу № А64-942/2023.

Ходатайство ООО «Центр эко» об участии представителя в судебном заседании с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» (онлайн - заседания), удовлетворено.

Заявитель поддержал свои требования в полном объеме.

Представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

24.01.2023г. в судебном заседании в порядке, определенном статьей 163 АПК РФ объявлялся перерыв, после окончания которого, 28.01.2023г. судебное заседание было продолжено.

Судом установлено, что ООО «Центр эко» включено в Реестр медицинский организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

26.01.2022г. между ТФОМС Тамбовской области (Фонд), страховой медицинской организацией АО Страховая компания «СОГАЗ-мед» (Страховая медицинская организация) и ООО «Центр эко» (Организация) заключен договор № 680318/2022/60 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого Организация обязалась в срок до 31.12.2022г. (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу оказанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Как следует из материалов дела, гражданке ФИО4 (далее также пациент) Консультативно-диагностическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тамбовская областная детская клиническая больница» Перинатального центра имени преподобной ФИО5 03.08.2022г. выдано направление № 65 для оказания медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии.

ООО «Центр эко» гражданке ФИО4 в период с 24.08.2022г. по 08.09.2022г. на основании вышеназванного направления была оказана медицинская помощь по профилю акушерства и гинекологии – использование вспомогательных репродуктивных технологий общей стоимостью 125 956,96 руб.

В соответствии с требованиями пункта 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 28.02.2019г. № 108н (далее – Правила ОМС) медицинская организация формирует в и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Во исполнение данной обязанности Обществом 01.11.2022г. был сформирован счет № 16 за сентябрь 2022г. на оплату медицинской помощи на общую сумму 125 956,96 руб., а также реестр счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде.

Согласно пункту 168 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Во исполнение требований пунктов 12, 13 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 19.03.2021г. № 231н (далее – Порядок проведения контроля) административным органом 15.11.2022г. выдано заключении по результатам медико-экономического контроля № 16, которым Обществу было отказано в оплате оказанной медицинской помощи по причине «Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) – код нарушения (дефекта) 1.5 (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля).

01.12.2022г. заявителем в адрес ТФОМС Тамбовской области направлен протокол № 45 разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля от 15.11.2022г. № 16, в котором Общество выразило свое несогласие с неоплатой суммы оказанной медицинской помощи в размере 125 956,96 руб. по причине того, что полис обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованного лица является действующим по данным регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц по ОМС, в связи с чем в реестр счетов внесены достоверные персональные данные застрахованного лица, позволяющие провести его полную идентификацию. Ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе – отсутствуют.

По полученному протоколу ТФОМС Тамбовской области приняло решение № 2802 от 07.12.2022г. о рассмотрении разногласий.

Как указал административный орган, в соответствии с пунктом 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле, в том числе оценивается действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц.

Случай лечения застрахованного лица в дневном стационаре на сумму 125 956,96 руб. был отклонен от оплаты в соответствии с пунктом 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля) – Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе).

ТФОМС Тамбовской области в своем решении о рассмотрении разногласий также указал, что в соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в установленном порядке.

Период лечения, по которому у медицинской организации возникли разногласия – с 24.08.2022г. по 28.09.2022г., а с заявлением о замене в страховую медицинскую организацию Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед» – 04.10.2022г.

Таким образом, на момент лечения пациент не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед», применение дефекта 1.5 и сумму взаиморасчета по одному застрахованному лицу на сумму 125 956,96 руб. административный орган считает обоснованной.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля 15.11.2022г. № 16, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В обоснование своих доводов заявитель указал, что применение кода нарушения/дефекта 1.5 в рассматриваемом случае недопустимо, поскольку в реестре счетов все персональные данные застрахованного лица, позволяющих его идентифицировать, Обществом были указаны.

Заявитель в ответ на отзыв ТФОМС Тамбовской области также указал, что им специализированная медицинская помощь пациенту не оказывалась, и могла быть оказана, поскольку не предусмотрена лицензией на оказание медицинской помощи от 12.02.2020г. № ЛО-41-01196-68/00340341. По мнению заявителя, медицинская помощь застрахованному лицу оказана в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по акушерству и гинекологии – использование вспомогательных репродуктивных технологий.

По мнению заявителя, медицинская организация, включенная в территориальную программу обязательного медицинского страхования в силу действующего законодательства не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившемуся застрахованному лицу. Более того, в случае необоснованного отказа предусмотрена ответственность за неоказание, несвоевременное оказание или оказание ненадлежащей медицинской помощи.

Помимо этого, заявитель в обоснование правомерности своей позиции указал на следующее: счет и реестр счета застрахованного лица полностью соответствуют требованиям Правил ОМС; реестр счета сформирован посредством специализированной программы, в которой счета при наличии ошибок не формируются; факт оказания медицинской услуги подтвержден материалами дела; регион страхования не указывается в реестре счетом в связи с чем, не проверяется на этапе медико-экономического контроля; на дату оформления реестра счетов пациентка была застрахована на территории Тамбовской области (с 04.10.2022.), в связи с чем наименование пакетного файла присвоено программным обеспечением как пациентке, застрахованной на территории Тамбовкой области, при этом проверка наименования пакетного файла не входит в предмет медико-экономического контроля.

В заключении заявитель указал, что фактически доводы ТФОМС Тамбовской области сводятся к тому, что заявителем некорректно заполнен элемент реестра ____, в котором неверно зашифрован код региона страхования (Тамбовская область, вместо Мурманской области), что не позволяет заявителю получить с ТФОМС Мурманской области возмещение за оплаченные заявителю медицинские услуги.

В этой связи заявитель считает, что в рассматриваемом случае должен применяться код нарушения/дефекта 1.4.4 – некорректное заполнение полей реестра счетов.

ТФОМС по Тамбовской области не согласилось с доводами заявителя.

Помимо доводов, изложенных в решении о рассмотрении протокола разногласий указало, что обязательным условием оплаты оказанной медицинской организацией специализированной медицинской помощи в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они были застрахованы, является наличие у лица, обратившегося за медицинской помощью, направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом.

В рассматриваемом случае порядок выбора пациентом медицинской организации нарушен, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи лицу, застрахованному в другом субъекте РФ, невозможна.

ТФОМС Тамбовской области полагает, что поскольку полис ОМС выдан ФИО4 на территории Мурманской области, применяемым программным комплексом «Медэксперт ТФОМС» невозможно было идентифицировать пациента как лицо, застрахованное на территории Тамбовкой области, то есть недостоверность сведений заключалась в том, что все сведения об ФИО4 являются недостоверными, включая персональные данные.

В соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС оно реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещаемыми на официальном сайте в сети Интернет. При информационном взаимодействии ТФОМС, медицинской и страховой организациями при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в структуру имени файла информационного обмена включен, в том числе параметр, определяющий организацию-получателя (Т – ТФОМС, S – СМО). Поскольку часть имени пакетный файла (S68004) относится к страховой медицинской организации Тамбовской области - Тамбовский филиал Страховой компании «СОГАЗ-мед», направление счета и реестра счета должно осуществляться в соответствие с главой IХ (Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) Порядка ОМС. Медицинская помощь, сведения о которой содержит счет и реестр счета заявителя включает информацию об оказании медицинской помощи лицу, застрахованному на территории Мурманской области. При направлении счета, реестра счета в соответствии с главой Х (Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования) Порядка ОМС в имени направляемого пакетного файла должно быть указано «Т68000» - код ТФОМС Тамбовской области.

Таким образом, заявителем нарушен порядок направления счета, реестра счета для оплаты медицинской помощи, оказанной лицу, застрахованному за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.

Нарушение порядка выставления счета лишает ТФОМС Тамбовской области возможности его последующего предъявления в адрес ТФОМС Мурманской области как это предусмотрено частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Также административный орган указал, что на момент фактического оказания медицинской помощи пациент был застрахован на территории Мурманской области.

Оценив представленные в дело материалы, доводы лиц, участвующих в деле, суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению, при этом суд руководствовался следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из смысла приведенной нормы, а также части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ и разъяснений, изложенных в пункте 6 совместного Постановления Пленума ВС РФ и ВАС РФ от 01.07.1996г. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применение части первой гражданского кодекса Российской Федерации», следует, что ненормативный правовой акт может быть признан недействительным, а решения и действия незаконными при одновременном их несоответствии закону и нарушении прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Право обжалования заключения территориального фонда ОМС предоставлено заявителю частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Закон № 326-ФЗ закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Под обязательным медицинским страхованием названный закон понимает вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

В силу положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулируются Правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 164 Порядка ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 168 Порядка ОМС установлено, что медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 146 Порядка ОМС счет на оплату медицинской помощи должен содержать следующие сведения:

1) номер и дату счета на оплату медицинской помощи;

2) наименование медицинской организации;

3) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;

4) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;

5) сведения о виде медицинской помощи и способе оплаты медицинской помощи;

6) сведения о среднемесячной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования);

7) стоимость оказанной медицинской помощи.

В силу пункта 147 Порядка ОМС реестр счета должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации;

2) идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ;

3) период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи;

4) номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета;

5) сведения о застрахованном лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

пол;

дату и место рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

номер полиса;

период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения);

6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая:

вид оказанной медицинской помощи (код);

основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ);

сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ (при наличии);

осложнение заболевания в соответствии с МКБ (при наличии);

дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи;

объемы оказанной медицинской помощи;

профиль оказанной медицинской помощи (код);

тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии);

стоимость оказанной медицинской помощи (в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговую стоимость равную нулю);

результат обращения за медицинской помощью (код);

виды диагностических и (или) консультативных услуг, в случае их установления Комиссией;

виды/коды диагностических и (или) консультативных услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, в случае их установления Комиссией;

период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения).

В соответствии с пунктом 169 Порядка ОПС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Согласно пунктам 11, 11.1 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается:

1) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);

2) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" объемам предоставления медицинской помощи (для медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации");

3) соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы;

4) действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц;

5) соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинской организации (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения, осуществляемого в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой обязательного медицинского страхования и лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности (для медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования);

6) наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского договора по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора в рамках базовой программы, во исполнение которого (которых) медицинской организации предъявляются счета и реестры счетов;

7) корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), или в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования);

8) корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования).

В рамках медико-экономического контроля определяется страховая медицинская организация, в которой застраховано лицо, которому оказана медицинская помощь.

Из материалов дела следует, что во исполнение возложенной на заявителя пунктом 168 Правил ОМС обязанности им 01.11.2022г. были представлены счет № 16 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории страхования (пациент застрахован в Мурманской области), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС Тамбовской области) на общую сумму 125 956,96 руб.

Пунктами 12, 13 порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и являются основанием для применения мер, в том числе, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

ТФОМС Тамбовской области осуществил медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и заключением от 15.11.2022г. № 16 отказал Обществу в оплате оказанной медицинской помощи по причине «Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе) – код нарушения/дефекта 1.5 согласно Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение к Порядку проведения контроля).

По мнению административного органа, недостоверность сведений заключалась в том, что все сведения об ФИО4 являются недостоверными, включая персональные данные, поскольку применяемому программному комплексу «Медэксперт ТФОМС» не представилось невозможным идентифицировать пациента как лицо, застрахованное на территории Тамбовкой области, ввиду того, что поскольку на момент лечения не был застрахован в страховой медицинской организации Тамбовский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-мед».

В соответствии с требованиями Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС оно реализуется в соответствии с форматами передачи сведений и протоколами взаимодействия в сфере ОМС, размещаемыми на официальном сайте в сети Интернет. При информационном взаимодействии ТФОМС, медицинской и страховой организациями при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в структуру имени файла информационного обмена включен, в том числе параметр, определяющий организацию-получателя (Т – ТФОМС, S – СМО). Поскольку часть имени пакетный файла (S68004) относится к страховой медицинской организации Тамбовской области - Тамбовский филиал Страховой компании «СОГАЗ-мед», направление счета и реестра счета должно осуществляться в соответствие с главой IХ (Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) Порядка ОМС. Медицинская помощь, сведения о которой содержит счет и реестр счета заявителя включает информацию об оказании медицинской помощи лицу, застрахованному на территории Мурманской области. При направлении счета, реестра счета в соответствии с главой Х (Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования) Порядка ОМС в имени направляемого пакетного файла должно быть указано «Т68000» - код ТФОМС Тамбовской области.

Указанное не позволило бы территориальному фонду по месту страхования пациента осуществить возмещение затрат на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Вместе с тем, суд считает данную позицию административного органа необоснованной.

Так, из материалов дела следует, что все персональные данные пациента при заполнении счета и реестра счета указаны ООО «Центр эко» в соответствии с Правилами ОМС, в том числе, указаны: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса.

Представитель административного органа данный факт не отрицал.

При этом ссылка ТФОМС Тамбовской области на неверное указание имени направляемого пакетного файла (указано «S68004» вместо «Т68000») судом не принимается по причине того, что имена пакетных файлов, в частности «S68004» или «Т68000», не регламентированы ни одним из действующих нормативных правовых актов на территории РФ.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что административный орган в своем заключении от 15.11.2022г. № 16 неверно указал код нарушения/дефекта 1.5 (Введения в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе).

В свою очередь, факт оказания медицинской помощи в указанном в счете и реестре счета объеме полностью подтверждены материалами дела. Медицинская помощь была оказана в полном объеме, в соответствии с выданным специализированной медицинской организацией направлением и предоставлена ООО «Центр эко» в рамках действующей лицензией на осуществления данного вида медицинской помощи.

При этом иного порядка получения возмещения денежных средств за оказанную медицинскую помощь действующим законодательством не предусмотрено.

Довод административного органа об отказе территориального фонда ОМС по месту страхования пациента осуществить возмещение затрат на оплату медицинской помощи по межтерриториальным расчетам суд считает предположительным.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению.

В силу положений пункта 3 части 4 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд полагает необходимым указать в резолютивной части решения на обязанность органа местного самоуправления устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В связи с этим, суд считает необходимым обязать ТФОМС Тамбовской области возместить ООО «Центр эко» (денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956,96 руб.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы, понесенные Обществом по уплате государственной пошлины при рассмотрении настоящего дела подлежат взысканию с ТФОМС Тамбовской области в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Центр эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить.

Признать недействительным заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) от 15.11.2022г. № 16 по результатам медико-экономического контроля.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, <...>) возместить обществу с ограниченной ответственностью «Центр эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>, <...> зд. 82, помещ. 44, р/с <***> в филиале «Центральный», Банк ВТБ ПАО, г. Москва, БИК 044525411, к/с 30101810145250000411) денежные средства за оказанную медицинскую помощь в сумме 125 956,96 руб.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тамбовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>) судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины по платежному поручению № 9 от 07.02.2023г. в размере 3000 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанции через арбитражный суд принявший решение.

В соответствии со статьей 177 АПК РФ копии судебных актов на бумажном носителе по ходатайству лиц, участвующих в деле, могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления в арбитражный суд соответствующего ходатайства, заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Судья М.А. Плахотников