Решение от 14 октября 2021 г. по делу № А55-15773/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443001, г.Самара, ул. Самарская,203Б, тел. (846) 207-55-15

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

14 октября 2021 года

Дело №

А55-15773/2021

Резолютивная часть решения объявлена 07 октября 2021 года

Решение в полном объеме изготовлено 14 октября 2021 года

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Мехедовой В.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Законовым А.М.

рассмотрев в судебном заседании 07 октября 2021 года дело, возбужденное по заявлению

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района" , г. Самара, Самарская область,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара, Самарская область

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Акционерного общества «МАКС-М»;

о признании незаконным акта

при участии в заседании

от заявителя - ФИО1 по доверенности от 11.01.2021;

от заинтересованного лица - ФИО2, по доверенности от 11.01.2021,от АО «МАКС-М» - ФИО3 по доверенности от 01.01.2021,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района" (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) об оспаривании акта повторной экспертизы качества медицинской помощи от 03.03.2021 № 6.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены: ФИО4, акционерное общество «МАКС-М» (далее – АО «МАКС-М»).

На основании представленных в суд документов, содержащих сведения о смерти ФИО4 29.07.2021, суд исключил ФИО4 из числа третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора.

Рассмотрение дела было отложено с 26.08.2021 на 07.10.2021.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требований.

Представитель АО «МАКС-М» в судебном заседании поддержал позицию заинтересованного лица.

Рассмотрев материалы дела, проверив доводы, приведенные в заявлении, заслушав представителей лиц в судебном заседании, суд не находит оснований для удовлетворения заявления.

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией АО "МАКС-М" (его филиалом в г. Самаре) на основании жалобы, поступившей от ФИО4, была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО4 в учреждении. По поручению АО "МАКС-М" была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 13.05.2019 по 27.09.2019, с 06.09.2019 по 06.09.2020, с 23.05.2019 по 23.05.2019 ФИО4 в ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района". По итогам проведенной экспертизы был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 17.12.2019 № 119399-МД1/1/1 (далее - акт ЭКМП от 17.12.2019 № 119399-МД1/1/1).

При проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи экспертом были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: неполное оформление первичной медицинской документации, приписки и дописки в дневниковых записях, отсутствие онкоконсилиума и отказа от ПХТ (полихимиотерапия), неполное, некачественное оказание диагностических, лечебных манипуляций, приобретение пациентом лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», прием врача-гинеколога от 06.09.2019 - анамнез собран не информативно. Отсутствуют данные об онкологическом заболевании, проводимом лечении. Нет рекомендаций в отношении жалоб пациентки. Медицинская помощь оказана не в полном объеме, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», врачом-рентгенологом при описании маммографии в двух проекциях от 14.02.2019 имеющиеся изменения в обеих молочных железах интерпретированы некорректно, без использования классификации BI-RADS, а также классификации ACR. На фоне уплотнённой паренхимы обеих молочных желёз в левой молочной железе (в её верхненаружном квадранте) не выявлено образование диаметром около сантиметра. Несвоевременная диагностика узлового образования левой молочной железы удлинила сроки начала лечения, что, в свою очередь, привело к ухудшению прогноза данного заболевания, но не повлияло на исход заболевания.

В акте ЭКМП от 17.12.2019 № 119399-МД1/1/1 эксперт пришел к выводам о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий и (или) лечебных мероприятий, оперативных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами и порядками оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, жалоба признана обоснованной.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был регламентирован приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36, вступивший в силу с 29 июня 2019 года (далее - Порядок № 36).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 53 Порядка № 36).

Согласно пункту 54 Порядка № 36 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 56 Порядка № 36 одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 92 Порядка № 36 медицинская организация имеет право на обжалование заключения страховой компании по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный Фонд.

ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района", не согласившись с выводами эксперта, 29.12.2020 обратилось в ТФОМС Самарской области с претензией на акт ЭКМП от 17.12.2019 № 119399-МД1/1/1.

На основании данной претензии ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО4

Экспертами, проводившими реэкспертизу, были составлены экспертные заключения. На основании экспертных заключений по результатам реэкспертиз был составлен акт реэкспертизы от 03.03.2021 № 6. При проведении реэкспертизы экспертом был выявлен ряд замечаний, а именно:

- имеют место дефекты оформления первичной медицинской документации – нет записей в листе онкоосмотра с 2015 года (только 2014 и 2019 годы);

- при обследовании до мая 2020 года – нет записей объективного осмотра и пальпации момлочных желез;

- нет консультации онколога и ВОП после УЗИ, где пацинтка направлялась бы к онкологу;

- нет описания визуально молочных желез ни у одного врача поликлиники;

- объем и полнота догоспитального обследования при обращении и установлении диагноза до мая 2020 года недостаточные: после проведенных исследований молочных желез – нет записей консультантов, где бы отражались формы, размеры, изменения в размерах молочных желез, изменения кожи, лимфоузлов и т.д.

При проведении реэкспертизы качества оказанной медицинской помощи, экспертами были выявлены следующие нарушения при оказании медицинской помощи, предусмотренные Приложением № 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области от 29.12.2018 г.:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код нарушения 3.2.3);

- отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения 4 2).

Актом реэкспертизы от 03.03.2021 № 6 подтверждена правильность выводов, сформулированных экспертами качества медицинской помощи в части применения к медицинской организации пп. 3.2.3 и 4.2 Приложения 15 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2019 год.

Таким образом, представленными в материалы дела доказательствами подтверждена правильность заключений сделанных экспертами при проведении экспертизы и реэкспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи.

При этом ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района" не представило доказательств, опровергающих сделанные в акте реэкспертизы от 03.03.2021 № 6 выводы.

С учетом изложенного, суд не находит оснований для признания акта реэкспертизы от 03.03.2021 № 6 недействительным. Акт реэкспертизы от 03.03.2021 № 6 соответствует Порядку № 36.

Акт реэкспертизы от 03.03.2021 № 6 не нарушает права и законные интересы ГБУЗ СО "Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района" в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на медицинскую организацию какие-либо обязанности, не создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, так как к ответственности ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» привлекает страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи, а не ТФОМС Самарской области, который лишь оставил без изменения выводы, изложенные в акте экспертизы.

Таким образом, в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в порядке ст. 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
В.В. Мехедова