Решение от 13 апреля 2018 г. по делу № А73-58/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-58/2018
г. Хабаровск
13 апреля 2018 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 10.04.2018.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Лазаревой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по исковому заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес места нахождения: 680052, <...>)

к Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес места нахождения: 117420, <...>; 680021, <...>)

о взыскании 56 447 руб. 16 коп.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес места нахождения: 680000, <...>)

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 09.04.2018, ФИО3, представитель по доверенности от 09.04.2018

от ответчика – ФИО4, представитель по доверенности от 27.11.2017

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – истец, КГБУЗ ГП 8 Хабаровска) обратилось в суд с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «Согаз-Мед») с требованием о признании незаконным решения об отказе в оплате 41 случая медицинской помощи, основанное на реестре актов № 270023/3-000002 от 15.08.2017, взыскании денежных средств в счет оплаты оказанных медицинских услуг в размере 56 447 руб. 16 коп.

Определением суда от 11.01.2018 третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, третье лицо); дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьёй 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Ответчику, третьему лицу предложено представить отзывы на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

Ответчиком представлен отзыв на иск, в котором просит отказать в удовлетворении иска, рассмотреть дело по общим правилам искового производства.

Определением от 12.03.2018 суд перешел к рассмотрению дел по общим правилам искового производства.

В предварительном судебном заседании при отсутствии возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с частью 4 статьи 137 АПК РФ суд перешел к рассмотрению дела по существу.

Представитель истца заявил об уточнении требований в порядке статьи 49 АПК РФ, в соответствии с которым просил взыскать с ответчика денежные средства за оказанные медицинские услуги в сумме 56 447 руб. 16 коп., требование о признании незаконным решения об отказе в оплате медицинских услуг просил не рассматривать.

Уточнение требований принято судом.

Представитель ответчика возражал относительно заявленных требований, указал доводы, изложенные в отзыве на иск.

ХКФОМС представил отзыв на иск, в соответствии с которым поддерживает позицию ответчика, полагает иск не подлежащим удовлетворению. Представители ХКФОМС в судебном заседании участия не принимали.

При рассмотрении дела судом установлено, что 01.01.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее – СМО, правопредшественник АО «СК «Согаз-Мед») и КГБУЗ ГП 8 Хабаровска (медицинская организация) был заключен договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 8.1 договора, медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно подпункту 5.3 пункта 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) (далее - Приказ ФФОМС № 230) целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Приказа № 230, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), по результатам которой выявлены нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, а именно некорректное заполнение полей реестра счетов, выразившееся в том, что по данным первичной медицинской документации указан код 8 - исход выздоровление, по данным реестра счетов указан код 3 – динамическое наблюдение.

По результатам проведенной экспертизы СМО отказало истцу в оплате медицинских услуг по 41 случаю в размере 56 447 руб. 16 коп. на основании пункта 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного Приказом № 230.

Несогласие истца с отказом в оплате медицинской помощи послужило основанием для обращения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) выявлено некорректное заполнение медицинской организацией полей реестра счетов, выразившееся в том, что по данным первичной медицинской документации указан код 8 - исход выздоровление, по данным реестра счетов указан код 3 – динамическое наблюдение.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Статьей 309 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Из материалов настоящего дела следует и актами экспертизы подтверждено оказание истцом медицинской помощи в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями. Застрахованные лица получили медицинскую помощь надлежащего качества, осмотрены врачами, пациентам установлен диагноз, назначение лечение, обследование, таким образом, достигнут результат оказания медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования.

Надлежащее оказание услуг обуславливает обязанность ответчика по их оплате в силу статей 779, 781 ГК РФ.

Пунктом 5.6 договора № 23 предусмотрена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Указанная обязанность была учреждением выполнена, что ответчиком не оспаривается.

То обстоятельство, что в реестре был неверно указан код, отражающий результат обращения за медицинской помощью, не свидетельствует о нарушении истцом условий договора и основанием к отказу в иске не является, поскольку услуги фактически оказаны на спорную сумму, претензий к качеству и объему оказанных услуг у ответчика не имеется.

Некорректное отражение в реестре результата обращения за медицинской помощью (кода) не препятствовало проведению страховой медицинской организацией необходимого контроля качества за оказанными медицинскими услугами, не повлияло на увеличение стоимости услуг, к применению неверного тарифа не привело.

Обратного из материалов дела не следует, ответчиком не доказано.

Таким образом, отраженный в актах экспертиз дефект носит формальный характер, и обоснованность применения соответствующей санкции в виде удержания затрат истца на оказание медицинской помощи в сумме 56 447 руб. 16 коп. не подтверждена ответчиком.

Поскольку обязанность у ответчика оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и пункта 4.1 договора № 23, факт оказания медицинских услуг, их качество, стоимость оказанных медицинских услуг ответчиком не оспаривается, претензий по правилам статей 715, 783 ГК РФ ответчиком не предъявлялось, то оснований для отказа в оплате рассматриваемого счета у ответчика не имелось.

Ссылка ответчика на то, что в настоящем случае основанием для отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное заполнение полей реестра счетов (пункт 5.1.4 Приложения № 8 к Приказу ФФОМС № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»), отклоняется судом, поскольку основанием для оказания медицинской помощи является не направление счета, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

С учетом указанных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о необоснованном отказе ответчика от оплаты оказанных истцом медицинских услуг, в связи с чем, иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» министерства здравоохранения Хабаровского края денежные средства за оказанные медицинские услуги в размере 56 447 руб. 16 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 257 руб. 89 коп.

Возвратить Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 8» министерства здравоохранения Хабаровского края из федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 000 руб., уплаченную по чеку-ордеру от 30.11.2017.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья И.В. Лазарева