Решение от 16 октября 2019 г. по делу № А73-10720/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-10720/2019
г. Хабаровск
16 октября 2019 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 09.10.2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.А. Лунгу,

рассмотрел в заседании суда дело по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН: <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН: <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680011, <...>)

о взыскании 272 914 руб.

При участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.01.2019 №091 (диплом ХГАЭиП от 09.06.2003 ИВС 0588063);

от ответчика – Юн О.Б. по доверенности от 02.09.2019.

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию № 142115 от 01.01.2015 г. по предписаниям № 5122-МС, №5123-МС от 01.11.2017 г. в размере 272 914 руб.

Определением от 20.06.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 АПК РФ.

Определением от 13.08.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

При отсутствии возражений, участвующих в деле лиц, суд на основании части 4 статьи 137 АПК РФ завершил предварительное судебное заседание и перешел к рассмотрению дела по существу в суде первой инстанции.

Представитель истца настаивал на удовлетворении исковых требований по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика просил в иске отказать, указывая на отсутствие оснований для взыскания штрафных санкций, поскольку принятым судом апелляционной инстанции судебным актом по делу №А73-5073/2018 установлено отсутствие нарушений, указанных в актах МЭЭ от 05.09.2016 №35762, №35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769, а также неправомерность применения пункта 4.6 приложения 8 к Приказу №230, который имеет преюдициальное значение для настоящего дела.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование») и медицинской организацией - ООО «Виролаб» заключен договор № 142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230).

Пунктом 6 Порядка № 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказу руководителя страховой медицинской организации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб» за период с 01.01.2016 по 30.06.2016, по результатам которой выявлены 426 дефекта оказания медицинской помощи, предусмотренные пунктами 4.6, 5.1.4 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов и некорректное заполнение полей реестра счетов.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы от 05.09.2016 № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769.

Согласно актам МЭЭ №35762, №35763 от 05.09.2016, выявлены 20 дефектов оказания медицинской помощи, предусмотренных пунктом 4.6, а именно несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (в представленной медицинской документации отсутствуют направления на лабораторные исследования, нет записей в журнале о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату, дата медицинской услуги, указанной в медицинской документации, не соответствует дате в реестре счетов).

За нарушение, предусмотренное пунктом 4.6 Перечня дефектов Тарифным соглашением 2016 г. установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год составил 13 645,70 руб. В связи с чем, общий размер штрафа составил 272 914 руб.

В адрес ответчика направлялись предписания от 01.11.2017 №5122-МС, №5123-МС об уплате штрафа за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи на сумму 272 914 руб., которые оставлены без исполнения.

В целях досудебного урегулирования спора в адрес ответчика направлялась претензия от 31.10.2018 №4488-МС об исполнении предписаний и оплате штрафа.

Оставление медицинской организацией предписаний и претензии без исполнения явилось основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

В соответствии со статьей 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно статье 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Пунктом 6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Размер штрафных санкций за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлены в приложении №28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015.

Основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующими актами.

Как следует из материалов дела и установлено судом, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, сводными актами МЭЭ №35763, №35762 от 05.09.2016, реестрами актов МЭЭ.

По выявленным нарушениям, предусмотренным пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС № 230, а также в соответствии с пунктом 4.6 приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края, рассчитан размер штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в размере 272 914 руб.

Вместе с тем, оснований для применения к ответчику штрафных санкций не имеется.

Так, постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2019 отменено решение от 29.05.2019 по делу №А73-5073/2018, которым удовлетворены требования ООО «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании с ООО «Виролаб» штрафных санкций в размере 222 489,24 руб., в иске отказано.

Судом апелляционной инстанции при повторном рассмотрении дела установлено отсутствие со стороны ООО «Виролаб» нарушений, указанных в актах МЭЭ от 05.09.2016 № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769, а также неправомерность применения ответственности по пункту 4.6 приложения №8 к Приказу №230 в виде отказа в оплате услуг.

В соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Поскольку судом апелляционной инстанции нарушений при оказании ответчиком услуг застрахованным лицам по пункту 4.6 не выявлены, следовательно, оснований для применения мер ответственности к ответчику в виде взыскания штрафа не имеется.

Довод истца о том, что проведенная проверка и результаты ММЭ законны и обоснованы, что подтверждается принятыми судебными актами по делам №А73-18043/2016, №А73-15838/2016, судом отклонен, поскольку при рассмотрении данных дел законность актов не устанавливалась.

При указанных обстоятельствах, иск удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.П. Медведева