Решение от 27 декабря 2021 г. по делу № А20-877/2021

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-877/2021
г. Нальчик
27 декабря 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 24 декабря 2021

Полный текст решения изготовлен 27 декабря 2021

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Ф.М.Тишковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» (ОГРН <***> ИНН <***>), г. Нальчик

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Нальчик

с привлечением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (355004, СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ, Г. СТАВРОПОЛЬ, УЛ. МИРА, Д. 267),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (364014, ЧЕЧЕНСКАЯ РЕСПУБЛИКА, Г. ГРОЗНЫЙ, УЛ. ИППОДРОМНАЯ, ДОМ 5),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания (362003, РЕСПУБЛИКА СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ, <...>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (143900, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. БАЛАШИХА, УЛ. ОРДЖОНИКИДЗЕ, Д.4),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (196006, ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ. КОЛИ ТОМЧАКА, Д. 9, ЛИТЕР А),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (188640, ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ВСЕВОЛОЖСКИЙ, Г. ВСЕВОЛОЖСК, Ш. КОЛТУШСКОЕ, ДОМ 20, КАБИНЕТ 526)

-общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***> ИНН <***>), г. Москва в лице филиала ООО ««Капитал медицинское страхование», г. Нальчик

о взыскании 9 796 510 рублей 77 копеек,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 (доверенность от 05.03.2021),

от ответчика: ФИО3 (доверенность №205 от 02.08.2021),

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики о взыскании 9 796 510 рублей 77 копеек, в том числе:

-9 698 072 рубля 45 копеек – задолженность за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики в период с 01.04.2020 по 31.12.2020;

-98438 рублей 32 копейки - проценты за пользование чужими денежными средствами вследствие просрочки платежа, начисленные за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики задолженность в период с января 2020 по декабрь 2020 по правилам статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за период с 24.03.2020 по 26.02.2021 согласно расчету истца (л.д.147-149 т.2);

-продолжить начисление процентов, начиная с 26.02.2021 до момента фактического исполнения обязательства.

Истцом при подаче иска в суд уплачена платежным поручением №76 от 26.02.2021 государственная пошлина в размере 71983рубля (л.д.15 т.1) .

Определением арбитражного суда КБР от 05 марта 2021, указанное исковое заявление принято к рассмотрению и назначено предварительное заседание на 06.04.2021.

Определением суда от 06.04.2021 (л.д.151 т.2) дело назначено к судебному разбирательству на 02.06.2021.

20.05.2021 (л.д.2 т.3) от истца поступило заявление об уточнении исковых требований в связи с оплатой части долга после подачи иска в суд, в котором просит взыскать с ответчика задолженность в размере 360 020,04 рубля, из которых:

- 226266 рублей 16 копеек – остаток долга за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики с 01.04.2020 по 31.12.2020 (22000 + 6500 +197 766,16);

- 133753 рубля 88 копеек - проценты за пользование чужими денежными средствами вследствие просрочки платежа, начисленные за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики задолженность в период с января 2020 по декабрь 2020 по правилам статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за период с 24.03.2020 по 16.04.2021 согласно уточенному расчету истца (л.д.9-10 т.3);

- с 03.06.2021 продолжить начисление процентов до момента фактического исполнения обязательства.

Определением суда от 04.06.2021 (л.д.37 т.3) уточненные исковые требования истца судом приняты к рассмотрению, судебное заседание отложено на 05.07.2021.

Определением суда от 12.07.2021 (л.д. 118-121 т.3) судебное заседание отложено на 13.09.2021, по ходатайству ответчика (л.д.133 т.3) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (355004, СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЙ, Г. СТАВРОПОЛЬ, УЛ. МИРА, Д. 267),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (364014, ЧЕЧЕНСКАЯ РЕСПУБЛИКА, Г. ГРОЗНЫЙ, УЛ. ИППОДРОМНАЯ, ДОМ 5),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РСО-Алания (362003, РЕСПУБЛИКА СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ, <...>),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (143900, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. БАЛАШИХА, УЛ. ОРДЖОНИКИДЗЕ, Д.4),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (196006, ГОРОД САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ. КОЛИ ТОМЧАКА, Д. 9, ЛИТЕР А),

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (188640, ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ВСЕВОЛОЖСКИЙ, Г. ВСЕВОЛОЖСК, Ш. КОЛТУШСКОЕ, ДОМ 20, КАБИНЕТ 526).

Определением суда от 15.09.2021 (л.д.81 т.4) судебное заседание отложено на 19.10.2021.

13.10.2021 (л.д.95-98 т.4) в электронном виде от истца поступило ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***> ИНН <***>) в лице филиала ООО ««Капитал медицинское страхование» в г. Нальчик.

Руководствуясь нормами статей 159, 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая обстоятельства дела, суд, протокольным определением от 20.10.2021 (л.д.106 т.4) привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***> ИНН <***>) в лице филиала ООО ««Капитал медицинское страхование».

Определением суда от 20.10.2021 (л.д.108 т.4) судебное заседание отложено на 22.11.2021.

Определением суда от 29.11.2021 (л.д.131 т.4) судебное заседание отложено на 22.12.2021.

Определения суда, выносимые по рассматриваемому делу, опубликованы на официальном портале арбитражных судов «Картотека арбитражных дел» (http://kad.arbitr.ru/) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

30.11.2021 (л.д.136-130 т.4) в электронном виде от ТФ ОМС по КБР поступило заявление об освобождении от уплаты пени и оплаты государственной пошлины.

07.12.2021 (л.д.140 т.4) в электронном виде от ТФОМС ЛО поступило заявление о рассмотрении дел в отсутствие его представителя.

Третьи лица, привлеченные к участию в деле, надлежаще извещенные о месте и времени судебного разбирательства, что подтверждается почтовыми уведомлениями, приобщенными к материалам дела, а также размещением информации на официальном сайте в сети Интернет, в судебное заседание не явились, явку своих представителей не обеспечили.

С учетом изложенного, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом правил статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о том, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

23.08.2021 (л.д.147-148 т.3) в электронном виде от государственного учреждения «ТФ ОМС Санкт-Петербурга» поступил отзыв на иск, в котором указывает, что решение по данному делу не может повлиять на права и обязанности ТФ ОМС Санкт-Петербурга по отношению к истцу и ответчику по основаниям, указанным в отзыве.

31.08.2021 (л.д.26-59 т.4) в электронном виде от ТФОМС Московской области поступил отзыв на иск, в котором просит в иске истцу отказать в части взыскания оказанной медицинской организацией услуги в ноябре 2019 в размере 6500рублей, ввиду следующего. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, установлен Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС КБР) осуществляет р асчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроля). Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, (далее - территориальный фонд по месту страхования) осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля (пункт 161 Правил ОМС). Порядок контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36).Контроль осуществляется фондом путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК) медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). Как указывает третье лицо, ТФ ОМС КБР направил в адрес ТФ ОМС МО счет и реестр счетов от 20.12.2019 № 832 на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Кабардино-Балкарской Республике, лицам, получившим полис ОМС на территории Московской области, за период с 01.11.2019 по 30.11.2019 (л.д.37-49 т.4). В соответствии с пунктом 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования (ТФОМС МО) не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит МЭК счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного МЭК и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС КБР) акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, непринятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. ТФ ОМС МО провел МЭК и направил в адрес ТФ ОМС КБР Акт от 25.12.2019, № АСТ_832 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 20.12.2019 № 832 (л.д.51-59 т.4). Согласно указанному акту № 832 к позиции №92 реестра счетов от 20.12.2019 № 832 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с единым номером полиса ОМС (далее - ЕНП) 0758340868000088 на сумму 6500,00 руб. применен код дефекта 59. Данный код дефекта в соответствии со справочником F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи, расположенном на сайте http://nsi.ffoms.ru, соответствует коду дефекта 5.2.4 «Наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах» Приложения № 8 Порядка контроля №36. Согласно пункту 164 Правил ОМС информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79 (далее - Приказ № 79). Реестр счетов при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, формируется в соответствии с Приложением Е Приказа № 79. Графа «OKATO-OMS» (Код ОКАТО территории страхования по ОМС (территория, в которую выставляется счет) реестра счетов, подлежит обязательному заполнению в соответствии с Приложением Е Приказа № 79. Для идентификации застрахованного лица в едином регистре застрахованных лиц (далее - ЕРЗ) каждому застрахованному лицу присваивается ЕНП (пункт 4.3.1.1 Приказа № 79). Согласно схеме Б.10.2 Приказа № 79 информационная система ТФОМС формирует запрос сведений о ЕНП и страховой принадлежности застрахованного лица, являющегося гражданином Российской Федерации, с использованием в качестве входных параметров следующих сведений о застрахованном лице: фамилия; имя; отчество (при наличии); дата рождения; данные документа, удостоверяющего личность. При направлении запроса в Центральный сегмент ЕРЗ с целью определения страховой принадлежности застрахованного лица с ЕНП 0758340868000088 на период оказания медицинской помощи, ТФОМС МО установлено, что на период оказания медицинской помощи (18.11.2019) он был застрахован на территории Республика Северная Осетия-Алания (90000). На территории Московской области данный гражданин застрахован только с 04.12.2019. Медицинская организация в реестре счетов за ноябрь 2019 по позиции счета с ЕНП 0758340868000088 в графе «OKATO_OMS» вместо «Республика Северная Осетия-Алания» указала «Московская область», что не позволяет выставить ТФОМС КБР вышеуказанную позицию в территориальный фонд по месту страхования (ТФ ОМС Республики Северная Осетия-Алания) в целях возмещения денежных средств. Таким образом, ТФОМС МО правомерно отказал в возмещении средств ОМС, применив код дефекта 59, так как на момент оказания медицинской помощи ТФ ОМС МО не является территориальным фондом по месту страхования застрахованного лица с ЕНП 0758340868000088, медицинской организацией некорректно заполнены поля реестра счетов за ноябрь 2019 г. по данному случаю оказания медицинской помощи.

16.11.2021 (л.д.121 т.4) в электронном виде от 3-го лица ООО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО ««Капитал медицинское страхование» поступил отзыв на иск в части выплаты на сумму 194 766,16рублей, в котором пояснил, что истец выставол в филиал ООО «Капитал МС» счет № 070566-4-2001 от 09.02.2020 на общую сумму 2461599,17рублей, в который входил случай оказания медпомощи застрахованному лицу (ФИО4) с номером полиса АМС -0748540820000034. Случай оказания медпомощи-06.01.20220 –дневной стационар, лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях. Сумма случая 194766,16рублей. По результатам медико-экономического контроля выставленного на оплату указанного счета к оплате приняты все случаи оказания медпомощи на заявленную сумму и оплачены платежным поручением №408 от 25.02.2020 на сумму 2461599,17рублей.

14.12.2021 (л.д.143 т.4) в электронном виде от истца поступило заявление об уточнении исковых требований в связи с частичной оплатой долга после подачи иска в суд за период с 12.03.2021 по 23 апреля 2021 согласно выписке банка (л.д.4-7 т.3) в размере 9471806,29 рублей, в связи с чем, заявлено о взыскании с ответчика остатка задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики в размере 226266 рублей 16 копеек (22000 + 6500 +197 766,16).

В соответствии с нормами статьи 49 АПК РФ, заявление истца от 14.12.2021 об уточнении исковых требований судом принято к рассмотрению.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме с учетом уточнения от 14.12.2021 с учетом письменной позиции с приложенными к нему документами (л.д.45-116 т.3).

Представитель ответчика в отзыве на иск от 31.05.2021 с приложенными к нему документами (л.д.12 -29 т.3), в возражении от 08.07.2021 (л.д.122-128 т.3) и в судебном заседании просит в иске отказать, ссылаясь на следующее. Согласно части 1 статьи 41 ФЗ-326 и на основании пункта 17 письма ФФ ОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и, ТФ ОМС КБР на основании составленных актов от ТФ ОМС по месту выдачи полиса ОМС, составил акты о суммах, не принятых к возмещению по выставленным счетам с указанием кода причины отказа, и удержал из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом на сумму 226 266, 16 рублей по следующим основаниям:

1) по сумме 22000рублей счета направлены:

-в Чеченскую Республику (15000рублей). Ответ с центрального сегмента ЕРЗ-«застрахованы в Ставропольском крае». Между тем, истец указывает в реестре счетов -Чеченская Республика. Ответ с Чеченской республики – «не подтверждает факт страхования»;

-в РСО-Алания (7000рублей). Ответ с центрального сегмента ЕРЗ- нет в ЕРЗ. В соответствии с пунктом 17 письма ФФ ОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и, если застрахованное лицо не найдено в ЕРЗ, то территорией страхования является субъект РФ в соответствии с данными полиса. Между тем, истец указывает в реестре счетов Республика РСО-Алания. По данным полиса ОМС –Ставропольский край;

2) по сумме 6500рублей счет направлен:

-в Московскую область. Ответ с центрального сегмента ЕРЗ - «застрахован в Московской области». Ответ с Московской области - «не является застрахованным в Московской области»;

3) по сумме 197 766,166рублей счета направлены:

-в г. Санкт-Петербург (3000 рублей) - ответ с центрального сегмента ЕРЗ- «застрахован в КБР». По данным регионального сегмента ТФ ОМС КБР,застрахован в КБР с 27.12.2019 (период лечения в ООО фирма СЭМ» 26.12.2019). Ответ с ТФОМС г. Санкт-Петербург – «застрахован в Ленинградской области».

-в Ставропольский край (194766,16рублей)- ответ с центрального сегмента ЕРЗ - «застрахован в Ставропольском крае». Ответ со Ставропольского края –«не идентифицирован в региональном сегменте ЕРЗ Ставропольского края».

По мнению ответчика, истцом неправильно указана страховая принадлежность застрахованных лиц, которые перечислены в составленных ответчиком актах №117 от 26.12.2020 (л.д.137 т.2), №94 от 02.11.2020 (л.д.135 т.2), №117 от 26.12.2020 (л.д.137 т.2), в связи с чем, ответчиком удержана в последующем периоде указанная сумма.

В соответствии с пунктом 3 статьи 63 АПК РФ, в судебном заседании 22.12.2021 объявлен перерыв до 24.12.2021 в 12 часов 00 минут.

24.12.2021 после перерыва судебное заседание продолжено в отсутствие участников процесса.

Рассмотрев и оценив в порядке 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства, выслушав доводы лиц, участвующих в судебном заседании, оценив и проанализировав их в совокупности, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, ООО «СЭМ» с 2016 включено в реестр медицинских организаций (л.д.74 т.1), участвующих в реализации территориальной программы ОМС (код МО 070566), что подтверждено уведомлением истца с приложениями (л.д.75-92 т.1).

Представление медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется истцом в соответствии с Лицензией от 08.06.2020 с приложениями (л.д.66-73 т.1) на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, независимо от их территориальной принадлежности и места жительства (лицензия представлена применительно к спорному периоду).

За период с 01.01.2020 по 31.12.2020 истец оказал медицинские услуги в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кабардино- -Балкарской Республики лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации на общую сумму 23419 917,56 рублей согласно расчету истца (л.д.147-149 т.2), что подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспорен ответчиком, в том числе:

- в январе 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-2001 от 17.02.2020 на сумму 1301961,63 рубля (л.д.2-3 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.41-45 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.1 т.2). Указанная сумма 1301961,63рубля оплачена в полном объеме;

- в феврале 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-2002 от 16.03.2020 на сумму 1 633 937,63 рубля (л.д.5-6 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.46-49 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.4 т.2). Указанная сумма 1 633 937,63 рубля оплачена в полном объеме;

- в марте 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-2003 от 14.04.2020 на сумму 1 139 845,17 рублей (л.д.8 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.50-53 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.7 т.2). Указанная сумма 1 139 845,17 рублей оплачена в полном объеме;

- в апреле 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-2004 от 18.05.2020 на сумму 1046070,41 рублей (л.д.11-12 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.54-56 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.10 т.2). В дальнейшем, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи по акту №15 от 30.06.2020 (л.д.118-133 т.2) уменьшена оплата на общую сумму 101248,97рублей (27871,08+6688,57+6688,57+6688,57+6688,57+33246,47+ 6688,57+6688,57), что не оспаривается истцом. Следовательно, к оплате следует 944821,44рубля (1046070,41-101248,97).Указанная сумма 944821,44рубля оплачена в полном объеме;

- в мае 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-2005 от 16.06.2020 на сумму 2 075 736,72 рубля (л.д.14-15 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.57-61 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.13 т.2). Указанная сумма 2 075 736,72 рубля оплачена в полном объеме;

- в июне 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт №070566-мтр-2006 от 15.07.2020 на сумму 832 064,85 рублей (л.д.17-18 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.62-66 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.16 т.2). Срок оплаты 19.08.2020 включительно (п.161 Приказа 108н - 25 дней рабочих дней). Однако, указанная сумма 832 064,85 рублей оплачена частично на сумму 810 064,85рублей. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 22000рублей (3500+6500+5000+7000), которые ответчик не принял к возмещению согласно акту №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2, л.д.19 т.3).

Согласно содержанию акта №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2), ответчиком не приняты к возмещению :

- счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 3500руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 6500руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 5 000руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №12 от 16.01.2020 №полиса 2694889780000280 на сумму 7000руб. с указанием кода причины отказа 58.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в июне 2020 и направил к возмещению счет №070566-мтр-2006 от 15.07.2020 на сумму 832 064,85 руб. (л.д.17-18 т.2), а ответчик, согласно акту №88 от 30.09.2020, не принимает к возмещению услуги по счету № 9 от 15.10.2019 и №12 от 16.01.2020 на общую сумму 22000рублей (разные периоды).

- в июле 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 07056'6-мтр-2007 от 13.08.2020 на сумму 1 810 138,91 рублей (л.д.20-22 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.67-75 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате, что подтверждено подписанным актом МЭК от 20.08.2020 (л.д.19 т.2). В дальнейшем, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи по акту №33а от 25.09.2020 (л.д.134-138 т.2) уменьшена оплата на общую сумму 6688,57рублей, что не оспаривается истцом. Следовательно, к оплате следует 1803450,34 рубля (1 810 138,91 - 6688,57). Срок оплаты 18.09.2020 включительно (п.161 Приказа 108н). Указанная сумма 1803450,34 рубля оплачена частично на сумму 1 796950,34 рубля. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 6500рублей, которые ответчик не принял к возмещению согласно акту №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2, л.д.20-24 т.3).

Согласно содержанию акта №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2), ответчиком не приняты к возмещению :

- счет истца №11 от 16.12.2019 №полиса 0758340868000088 на сумму 6500руб. с указанием кода причины отказа 59.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в июле 2020 и направил к возмещению счет №070566-мтр-2007 от 13.08.2020 (л.д.20-22 т.2), а ответчик, согласно акту №94 от 02.11.2020, не принимает к возмещению услуги по счету № 11 от 16.12.2019.

- в августе 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт №070566-мтр-2008 от 14.09.2020 на сумму 1309714,60 рублей (л.д.24-26 т.2) с приложением реестра счетов на сумму 1309714,60 рублей (л.д.76-83 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате на сумму 1 503 369,60рублей (л.д.23 т.2). В дальнейшем, по результатам проведенной медико-экономической экспертизы по акту №140 от 15.10.2020 (л.д.139-140 т.2) уменьшена оплата на общую сумму 9495,00рублей (3165+3165+3165), что не оспаривается истцом. Следовательно, к оплате следует 1493874,60рублей (1 503 369,60 -9495,00). Указанная сумма 1493874,60рублей оплачена в полном объеме;

- в сентябре 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт №070566-мтр-2009 от 14.10.2020 на сумму 2 175 369,14 рублей (л.д.28-29 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.91-97 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.27 т.2). Указанная сумма 832 064,85 рублей оплачена частично на сумму 1968107,98 рублей. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 197 766,16 рублей (3000+194766,16), которые ответчик не принял к возмещению на основании акта №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2; л.д.25-28 т.3).

Согласно содержанию акта №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2), ответчиком не приняты к возмещению :

- счет истца №12 от 16.01.2020 №полиса 0790499773000151 на сумму 3000руб. с указанием кода причины отказа 58;

-счет истца №070566-мтр-2001 от 17.02.2020 № полиса 07485408200000034 на сумму 194 766,16рублей, с указанием кода причины отказа 58.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в сентябре 2020 и направил к возмещению счет №070566-мтр-2009 от 14.10.2020 (л.д.28-29 т.2), а ответчик, согласно акту №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2) , не принимает к возмещению услуги по счету № 12 от 16.01.2020.

- в октябре 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-20010 от 13.11.2020 на сумму 916 223,52 рубля (л.д.31-32 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.98-104 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.30 т.2). Указанная сумма 916 223,52 рубля оплачена в полном объеме;

- в ноябре 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-20011 от 14.12.2020 на сумму 1 923 191,54 рубля (л.д.34-36 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.105-112 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.33 т.2). Указанная сумма 1 923 191,54 рубля оплачена в полном объеме;

- в декабре 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил (п.166 Приказа 108н в редакции действующий на спорный период) для оплаты счёт № 070566-мтр-20012 от 18.01.2021 на сумму 7 062 008,44 рубля (л.д.38-40 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.113-117 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.37 т.2).Указанная сумма 7 062 008,44 рубля оплачена в полном объеме.

Таким образом, истец оказал услуги за 2020 год на общую сумму 23 419 917,56 рублей. Ответчик оплатил по состоянию на 25.02.2021 – 13 604412,57рублей, что подтверждается выпиской операций по расчётному (лицевому) счёту истца (л.д.16-35 т.1; л.д.141-142 т.2; л.д.6-8 т.3), а также с учетом не оспариваемых истцом удержаний на общую сумму 117432,54рубля (101248,97руб.+6688,57руб.+9495,00руб.).

22 января 2021 (л.д.146 т.2) истец направил ответчику претензию исх.№ 1/2021 о погашении задолженности, образовавшейся за период с 01.01.2020 по 30.11.2020, в срок до 31.01.2021, факт вручения которой ответчику подтверждается отметкой на претензии. Однако, претензия оставлена без удовлетворения.

Остаток долга на дату подачи иска в суд составляет 9698072,45рублей согласно расчету истца (л.д.147-149 т.2) .

В ходе судебного разбирательства ответчиком произведена оплата долга в размере 9 471 806,29 рублей, что подтверждено выпиской операций по счету (л.д.4-7 т.3). Остаток не оплаченной медицинской услуги за июнь, июль, сентябрь 2020 составляет 226 266,16рублей.

Таким образом, согласно уточненным исковым требованиям, истец оспаривает остаток долга за июнь, июль, и сентябрь 2020 года.

По мнению истца, счета за 2020 год на спорную сумму были приняты к оплате в полном объеме, поскольку территориальная принадлежность застрахованных лиц на день формирования счета была подвержена ответчиком на основании актов МЭК. Однако, в последующем, через год после принятия и оплаты счетов за 2019 год на сумму 226 266,16рублей, указанная сумма (226 266,16рублей) была удержана с оказанных в 2020 году медицинских услуг. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в Приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, утвержденному Приказом ФФ ОМС от 28.02.2019 №36 (действовавший в спорный период). Истец считает, что из указанных актов ответчика невозможно установить причину отказа к возмещению, т.к. указанный в акте код (57,58,59) не применяется в отношениях с медицинскими организациями, поскольку не содержится в перечне оснований для отказа медпомощи (приложение №8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36). Как указал ответчик в своем отзыве, код 58 с таким видом нарушения содержится в классификаторе причин отказа в оплате медпомощи F014, которым пользуются ТФ ОМС внутри расчетов. Данный классификатор не используется при расчетах с медицинскими организациями, связи с чем, отказ ответчика от оплаты принятых счетов на сумму 226 266,16рублей, истец считает незаконным. Такие факты должны выявляться ТФОМС КБР в течение трёх рабочих дней со дня выставления реестра счетов, отражаться в акте МЭК и не приниматься к оплате за тот период, в котором оказана медицинская помощь (п.п.11, 12 Порядка). Иного порядка неоплаты (и уж тем более удержания) в подобных случаях законодательством не предусмотрено, поэтому, считает, что акт №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2), акт №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2) №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2) не может быть относимым доказательством к предмету спора;

По мнению ответчика, истцом неправильно указана страховая принадлежность застрахованных лиц, в связи с чем, были составлены акты: №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2), №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2) №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2), согласно которым ответчиком правомерно удержана в последующем периоде указанные в актах суммы. Территориальные фонды субъектов РФ отклонили реестры счетов на оплату медицинской помощи, поскольку ООО «СЭМ» применен код дефекта 57-59. Данный код дефекта в соответствии со справочником F014 Классификатор причин отказа в оплате межицинской помощи соответствует коду дефекта 5.2.4. «Наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лица» Приложения №8 Порядка контроля №36.

Таким образом, предметом рассмотрения по настоящему делу является иск о взыскании с ответчика остатка задолженности за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики в июне, июле, сентябре 2020 в размере 226266 рублей 16 копеек (22000 + 6500 +197 766,16).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 161, 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрав России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее – межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – Контроль качества медицинской помощи).

На основании пункта 166 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС КБР не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Законом №326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также допускается в определенных случаях неоплата или неполная оплаты затрат на оказание медицинской помощи (статьи 40, 41).

ТФОМС КБР осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках межтерриториальных расчетов, путем проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля) (пункт 163 Правил ОМС, части 2 статьи 40, п.8 стать 34 Закона № 326-ФЗ,).

Согласно пункту 167 Правил ОМС прямо установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее - причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

В силу пункта 168 Правил ОМС, при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи».

В соответствии с нормами п. 96 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (действовавшего в спорный период) (далее - «Порядок проведения контроля»), организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V данного Порядка проведения контроля.

В соответствии с положениями п. 12 (Раздел III) Порядка проведения контроля выявленное в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медикоэкономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

Иного порядка применения санкций Ответчиком к Истцу, либо отказа от оплаты оказанных услуг, нормативными правовыми актами системы ОМС не предусмотрено.

По результатам контроля качества медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Судом установлено и следует из материалов дела, что в июне 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил для оплаты счёт №070566-мтр-2006 от 15.07.2020 на сумму 832 064,85 рублей (л.д.17-18 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.62-66 т.2). ТФОМС КБР проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.16 т.2). Однако, указанная сумма 832 064,85 рублей оплачена частично на сумму 810 064,85рублей. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 22000рублей (3500+6500+5000+7000), которые ответчик не принял к возмещению на основании акта №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2, л.д.19 т.3).

Ответчиком составлен акт №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2), которым не приняты к возмещению :

- счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 3500руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 6500руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №9 от 15.10.2019 №полиса 2049830884000018 на сумму 5 000руб. с указанием кода причины отказа 57;

-счет истца №12 от 16.01.2020 №полиса 2694889780000280 на сумму 7000руб. с указанием кода причины отказа 58.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в июне 2020 и направил для оплаты счет №070566-мтр-2006 от 15.07.2020 на сумму 832 064,85 руб. (л.д.17-18 т.2). Между тем, ответчик, ссылаясь на составленный акт №88 от 30.09.2020, не принимает к возмещению услуги на общую сумму 22000рублей.

Далее, истец в июле 2020 также истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги в рамках ОМС и направил для оплаты счёт №№ 07056'6-мтр-2007 от 13.08.2020 на сумму 1 810 138,91 рублей (л.д.20-22 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.67-75 т.2). ТФОМС КБР (п.167 Приказа 108н) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.19 т.2). В дальнейшем, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи по акту №33а от 25.09.2020 (л.д.134-140 т.2) уменьшена оплата на общую сумму 6688,57рублей, что не оспаривается истцом. Следовательно, к оплате следует 1803450,34 рубля (1 810 138,91 - 6688,57). Указанная сумма 1803450,34 рубля оплачена частично на сумму 1796950,34 рубля. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 6500рублей, которые ответчик не принял к возмещению на основании акта №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2, л.д.20-24 т.3).

Ответчиком составлен акт №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2), которым не принят к возмещению :

- счет истца №11 от 16.12.2019 №полиса 0758340868000088 на сумму 6500руб. с указанием кода причины отказа 59.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в июле 2020 и направил для оплаты счет №070566-мтр-2007 от 13.08.2020 (л.д.20-22 т.2). Между тем, ответчик, ссылаясь на составленный акт №94 от 02.11.2020, не принимает к возмещению услуги на общую сумму 6500рублей.

Кроме того, в сентябре 2020 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги и направил для оплаты счёт №070566-мтр-2009 от 14.10.2020 на сумму 2 175 369,14 рублей (л.д.28-29 т.2) с приложением реестра счетов (л.д.83-89 т.2). ТФОМС КБР) проведен медико- экономический контроль предъявленного к оплате счета и реестра счетов и в связи с отсутствием дефектов принял счет к оплате (л.д.27 т.2). Указанная сумма 832 064,85 рублей оплачена частично на сумму 1968107,98 рублей. Остаток неоплаченного до настоящего времени долга составляет 197 766,16 рублей (3000+194766,16), которые ответчик не принял к возмещению на основании акта №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2; л.д.25-28 т.3).

Ответчиком составлен акт №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2), которым не принят к возмещению :

- счет истца №12 от 16.01.2020 №полиса 0790499773000151 на сумму 3000руб. с указанием кода причины отказа 58;

-счет истца №070566-мтр-2001 от 17.02.2020 №полиса 07485408200000034 на сумму 194 766,16рублей, с указанием кода причины отказа 58.

Таким образом, истец предъявил к возмещению услуги, оказанные в сентябре 2020 и направил для оплаты счет №070566-мтр-2009 от 14.10.2020 (л.д.28-29 т.2). Между тем, ответчик, ссылаясь на составленный акт №117 от 26.12.2020 (л.д.137 т.2), не принимает к возмещению услуги на общую сумму 197 766,16 рублей.

Однако, указанные акты №88 от 30.09.2020 (л.д.144 т.2), №94 от 02.11.2020 (л.д.143 т.2), №117 от 26.12.2020 (л.д.145 т.2), не предусмотрены никакими нормами действующего законодательства, не является юридически значимыми документами для истца. То есть, сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации спорных денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа от оплаты фактически оказанных услуг, так как данные акты не являются актами, установленными нормами действующего законодательства в сфере ОМС и не является основанием для отказа от оплаты оказанных медицинских услуг.

Сведения о полномочиях ТФОМС КБР по установлению дополнительных оснований для отказа в оплате медицинской помощи в Законе об ОМС и подзаконных нормативных актах не содержится.

Согласно актам по результатам медико-экономического контроля по спорным позициям установлено, что истцом никаких нарушений не допущено, следовательно предъявленные к оплате спорные суммы за июнь, июль и сентябрь 2020 подлежат оплате в полном объеме на сумму 226 266,16рублей.

Таким образом, в отсутствие актов медико-экономического контроля, составленных в соответствии с Порядком контроля и содержащих сведения о фактах оказания услуг при лечении пациентов, законные основания для отказа истцу в оплате оказанных услуг, у ответчика отсутствуют.

Ссылки ответчика на неправильное указание в части счетов территории страхования пациентов, в связи с чем, из суммы по заявленным в настоящем деле периодам, произведены удержания ранее возмещенных расходов, не могут служить основанием к отказу в удовлетворении требований, все пациенты, в отношении полисов которых проводилась проверка, имели действующие полисы ОМС. Фактов оказания медицинских услуг лицам, не имеющими действующего полиса не выявлено.

В соответствии с положениями статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Каждое лицо, участвующее в деле, должно раскрыть доказательства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в деле. Лица, участвующие в деле, вправе ссылаться только на те доказательства, с которыми другие лица, участвующие в деле, были ознакомлены заблаговременно.

Согласно положениям статьи 70 «Освобождение от доказывания обстоятельств, признанных сторонами» АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. Арбитражный суд полагает, что взысканию с ответчика в пользу истца подлежит 226266,16рублей, в отношении которой ответчиком не представлены законные основания к отказу в выплате (удержании ранее выплаченного) при том, что истец полностью документально подтвердил оказание помощи по ОМС и представил соответствующую достоверную документацию ответчику.

При изложенных обстоятельствах, арбитражный суд приходит к выводу, что заявленные требования с учетом уточнения обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме

В соответствии с частью 2 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при принятии решения арбитражный суд, в том числе, распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Истцом при подаче иска в суд с суммы исковых требований 9796510,77рублей уплачена платежным поручением №76 от 26.02.2021 государственная пошлина в размере 71983рубля.

Однако, с учетом последнего уточнения о взыскании с ответчика остатка долга в размере 226266,16 (9698072,45 –9471806,29 оплата после подачи иска в суд), размер госпошлины подлежат исчислению с суммы 9698072,45рублей, что составляет 71 490рублей, которые относятся на ответчика и взыскиваются в пользу истца.

В данном случае, освобождение государственных органов от уплаты государственной пошлины в бюджет на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 НК РФ не влечет освобождение их от исполнения обязанности по возмещению судебных расходов, понесенных стороной, в пользу которой принято решение, в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Требования истца удовлетворены с учетом уточнения, в остальной части долг перечислен в ходе судебного заседания, в связи с чем понесенные им расходы по уплате государственной пошлины (судебные расходы) возлагаются на ответчика.

Суд, взыскивая с ответчика уплаченную истцом государственную пошлину, возлагает на ответчика обязанность не по уплате госпошлины в бюджет, а по компенсации денежных сумм истца, равных понесенным им судебных расходов.

В остальной части исковых требований, согласно подпункту 3 части 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации уплаченная платежным поручением №76 от 26.02.2021 государственная пошлина в размере 493 рубля подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дата изготовления решения в полном объеме считается датой принятия решения.

Руководствуясь статьями 49, 104, 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Заявление истца от 14.12.2021 об уточнении исковых требований и взыскании задолженности в размере 226266,16рублей, принять к рассмотрению

Исковые требования с учетом уточнения удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» (ОГРН <***> ИНН <***>) остаток долга за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории Кабардино-Балкарской Республики задолженность в размере 226266 рублей 16 копеек (22000 + 6500 +197766,16), а также государственную пошлину в размере 71490 рублей.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью Фирма «СЭМ» (ОГРН <***> ИНН <***>) из федерального бюджета уплаченную платежным поручением №76 от 26.02.2021 государственную пошлину в размере 493 рубля.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.


Судья Ф.М. Тишкова