Решение от 19 ноября 2018 г. по делу № А73-11835/2018

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11835/2018
г. Хабаровск
19 ноября 2018 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 12.11.2018 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Краевого государственного бюджетного учреждения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>)

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***> ИНН <***>, место нахождения: 680000, <...>)

о взыскании 390 975,05 руб.,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 12.01.2018; ФИО3 по доверенности от 27.12.2017 №58; ФИО4 по доверенности от 08.11.2018 №31;

от ответчика – ФИО5 по доверенности от 01.01.2018 №073/18.

Краевое государственное бюджетное учреждение «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» обратилось в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о взыскании 390 975,05 руб., составляющих задолженность по договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115 от 01.12.2015 г. в размере 378 341,85 руб., неустойку за нарушение срока оплаты в размере 12 633,20 руб.

Определением от 25.07.2018 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 АПК РФ.

Определением от 19.09.2018 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика исковые требования не признал по доводам отзыва, просил в удовлетворении требований отказать, в связи с выявленными при проведении медико-экономической экспертизы нарушениями, выразивших в некорректном оформлении реестров счетов, несоответствии номера медицинской карты номеру, указанному в реестре, типу госпитализации – фактически госпитализация «экстренная», в реестре – «плановая», в связи с чем, были применены финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи. По результатам проведенной повторной экспертизы Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования подтвердил правомерность примененных к истцу финансовых санкций.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в отзыве исковые требования не признал, указав, что предъявляемые требования к заполнению учетной документации необходимы для обеспечения соответствия выставленных к оплате в реестре счетов случаев оказания медицинской помощи фактически оказанной медицинской помощи, отраженной в первичной медицинской документации. В связи с допущенными истцом нарушениями при заполнении обязательных полей реестра счетов, выразившихся в неверном заполнении полей «Тип госпитализации», «Номер истории болезни» ответчиком правомерно применены финансовые санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи.

Представителем истца представлены возражения на отзывы.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.12.2015 между ОАО Страховая компания «Росно-МС» в лице Хабаровского филиала (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115 (далее - договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

22.06.2017 ОАО Страховая компания «Росно-МС» преобразовано в ООО «ВТБ МС».

Учреждением в августе-сентябре 2017 года оказана застрахованным лицам медицинская помощь.

В период с 27.10.2017 по 07.11.2017 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза случаев лечения застрахованных, по результатам которой оформлен реестр актов МЭЭ №542 от 07.11.2017 по актам: №62687, №62688 , №62689, №62690, №62691, №62692, №62693, №62694, №62695, №62696, №62697, №62698, №62699, №62700, №62701, №62702, согласно которым в 16 случаях выявлены дефекты, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь.

В результате проведенной МЭЭ ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 178 899,84 руб.

В период с 23.11.2017 по 05.12.2017 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза случаев лечения застрахованных, по результатам которой оформлен реестр актов МЭЭ №727 от 05.12.2017 по актам: №64541, №64542, №64543, №64544, №64545, №64546, №64547, №64548, №64549, №64550, №64551, №664552, №64553, согласно которым в 12 случаях выявлены дефекты, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь.

В результате проведенной МЭЭ ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 199 442,01 руб.

Учреждение, не согласившись с актом и применением финансовых санкций, обратилось в ХКФОМС с претензией, в рамках рассмотрения которой проведена повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза), по результатам которой претензия учреждения признана необоснованной.

Считая, что у ответчика отсутствовали основания для применения штрафных санкций в виде неоплаты, в адрес ответчика направлена претензия от 02.04.2018 с требованием перечислить на счет истца 378 341,85 руб., которая оставлена без удовлетворения.

Применение финансовых санкций страховой медицинской организацией в виде неоплаты оказанной медицинской помощи в сумме 378 341,85 руб. послужило основанием истцу для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определяется в соответствии с Приказом № 230.

Пунктом 5.1.4 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчета установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

В соответствие с пунктом 5.1.4 приложения № 30 к Соглашению о тарифах в случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

Как указано, страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза страхового случая, по результатам которой оформлены акты от 07.11.2017, от 05.12.2017, в которых зафиксированы допущенные истцом нарушения по 28 случаям.

На основании вышеуказанных актов применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 378 341,85 руб.

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункту 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010, установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Учреждение обращалось в Фонд для проведения повторной медико-экономической экспертизы (реэкспертизы).

Фондом по результатам повторной экспертизы также выявлено 28 случаев нарушений, допущенных учреждением при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно установлены нарушения, связанные с некорректным заполнением полей реестра счетов, в предъявленных на оплату счетах и реестре счетов.

Неверное заполнение полей «Номер истории» и «Тип госпитализации» нарушает статистический учет оказанной медицинской помощи, а также влияет на порядок финансирования в соответствии с выделенными объемами медицинской помощи для медицинской организации. Предъявляемые требования к заполнению учетной документации необходимы для обеспечения соответствия выставленных к оплате в реестре счетов случаев оказания медицинской помощи фактически оказанной медицинской помощи.

Доводы истца о том, что нарушение носит формальный состав, при отсутствии дефекта качества самой медицинской помощи, отсутствуют основания для применения финансовых санкций по спорным случаям, отклоняется судом.

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи указан в Приложении № 8 Приказа № 230 и не содержит разделения на нарушения, выявленные при проведении МЭК, МЭЭ или ЭКМП, таким образом, основания для отказа в оплате, указанные в Приложении № 8, могут быть применены при проведении любого вида контроля.

Согласно пункту 5.1.4 Приложения № 8 Приказа № 230 нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестров счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Таким образом, страховой медицинской организацией обоснованно применены финансовые санкции по 28 случаям к медицинской организации в соответствии с пунктом 5.1.4 Приложения № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год.

При таких обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения иска.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.П. Медведева