Постановление от 9 июля 2019 г. по делу № А73-11835/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., дом 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-2356/2019
09 июля 2019 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 02 июля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 09 июля 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: С.Н. Новиковой

Судей: С.И. Гребенщикова, Г.А. Камалиевой

при участии:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края»:

- ФИО1, представитель по доверенности от 09.01.2019 № 01;

- ФИО2, представитель по доверенности от 29.12.2018 № 49.

от общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование:

- ФИО3, представитель по доверенности от 01.01.2019 № 091/19.

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование

на постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2019

по делу № А73-11835/2018 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде апелляционной инстанции судьи: Е.В. Гричановская, Т.Г. Брагина, И.Е. Пичинина.

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>)

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680000, <...>)

о взыскании 390 975,05 руб.

Краевое государственное бюджетное учреждение «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (далее - КГБУ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование о взыскании задолженности в сумме 378 341,85 руб. и неустойки в размере 12 633,20 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Решением от 19.11.2018 в иске отказано.

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2019 решение от 19.11.2018 отменено, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе ООО ВТБ Медицинское страхование просит отменить постановление, оставить в силе решение суда. Заявитель настаивает, что заполнение полей в реестре счетов о номере медицинской карты и типе госпитализации регламентировано ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных», поэтому при выявленных нарушениях считает применение финансовых санкций законным.

В отзыве на кассационную жалобу КГБУ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» приводит свои возражения против ее доводов и просит оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

В судебном заседании представитель ООО ВТБ Медицинское страхование поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, дав суду пояснения, с которыми не согласились представители КГБУ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» и, возражая относительно доводов, изложенных в кассационной жалобе, просили оставить состоявшиеся судебные акты без изменения как законные и обоснованные, а жалобу - без удовлетворения.

Изучив материалы дела, проверив законность обжалуемых актов исходя из доводов кассационной жалобы и возражений на нее, Арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что оснований для их отмены, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, не имеется.

Как следует из материалов дела, 01.12.2015 между ОАО Страховая компания «Росно-МС» в лице Хабаровского филиала (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 153115, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании предъявленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Кроме того, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Приложением № 1 к договору определена форма «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Срок действия договора установлен по 31.12.2016.

22.06.2017 ОАО Страховая компания «Росно-МС» преобразовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование».

Медицинской организацией в период август-сентябрь 2017 застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках ОМС; за указанный период оформлены и направлены в адрес страховой медицинской организации реестры счетов, счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

07.11.2017 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза случаев лечения застрахованных лиц в период август-сентябрь 2017 (акты №№ 62687-62702, всего 16), по результатам которой выявлены нарушения, что зафиксировано в реестре актов медико-экономической экспертизы № 542, который со стороны медицинской организации подписан с разногласиями.

Согласно акту № 542 не подлежали оплате 16 случаев медицинской помощи, по которым выявлены дефекты: несоответствие номера медицинской карты номеру, указанному в реестре счетов; определена не подлежащая оплате сумма – 178 899,84 руб.

Кроме того, 05.12.2017 страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза случаев лечения застрахованных лиц в период сентябрь-октябрь 2017, по результатам которой выявлены нарушения, что зафиксировано в реестре актов медико-экономической экспертизы от 05.12.2017 № 727 (акты за №№ 64541, 64542, 64543, 64544, 64545, 64546, 64547, 64548, 64549, 64550, 64551, 64552, 64553), который со стороны медицинской организации подписан с разногласиями.

Согласно акту № 727 не подлежали оплате 12 случаев медицинской помощи, по которым выявлены дефекты: несоответствие типа госпитализации – фактическая госпитализация «экстренная» (в реестре плановая); определена не подлежащая оплате сумма – 199 442,01 руб.

Данное обстоятельство повлекло применение к медицинской организации санкций в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости выявленных случаев оказания медицинской помощи по акту от 07.11.2017 № 542 на сумму 178 899,84 руб., по акту от 05.12.2017 № 727 на сумму 199 442,01 руб.

Медицинская организация, не согласившись с применением страховой медицинской организацией финансовых санкций, обратилась с претензиями, в рамках рассмотрения которых проведена повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза), о чем составлен акт от 22.01.2018 № 8, в котором признаны необоснованными претензии медицинской организации.

Истец, полагая, что у ответчика отсутствовали основания для применения финансовых санкций в виде не полной оплаты счетов, предъявленных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в указанный период (август-октябрь 2017), обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании задолженности в сумме 378 341,85 руб. (178 899,84 руб.+ 199 442,01 руб.), неустойки, начисленной в соответствии с пунктом 7.1 договора. При этом истцом соблюден досудебный порядок урегулирования спора, в адрес ответчика направлена претензия от 02.04.2018 № 01.01-71-1308.

При разрешении спора суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, признал подтвержденными нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов, реестров счетов за период август-октябрь 2017, сделал вывод о правомерности применения ответчиком финансовых санкций.

Апелляционная инстанция, отменяя решение суда и удовлетворяя иск в полном объеме, исходила из следующего.

Судом правомерно квалифицированы спорные правоотношения как регулируемые нормами главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ, Закона № 326-ФЗ, условиями договора от 01.12.2015 № 153115.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 39 названного закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

К обязанностям медицинской организации относится предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи; предоставление счетов (реестра счетов) за оказанную помощь (пункты 1, 2 части 4 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 6 статьи 39 этого же закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, приказ зарегистрирован в Минюсте России 03.03.2011 № 19998 (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 127 Правил ОМС).

Как указано выше, выявленные страховой медицинской организацией нарушения при ведении реестра связаны:

- по акту № 542 - несоответствие номера медицинской карты номеру, указанному в реестре счетов;

- по акту № 727 - несоответствие типа госпитализации – фактическая госпитализация «экстренная» (в реестре плановая).

Пунктом 127 Правил ОМС не предусмотрено включение сведений в реестр счетов о номере медицинской карты и типе госпитализации.

На необходимость внесения этих сведений в реестр счетов страховая медицинская организация ссылается на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок № 79).

Названный Порядок № 79 принят ФФОМС во исполнение части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ и его целью являлось установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотрен таблицей 24 Правил № 79.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок № 29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи. При этом целью персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются, в том числе создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора № 153115 установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) определен Приказом № 230.

Пунктом 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230 в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчета установлены Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016.

В случае выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

Судом установлено, что медицинской организации отказано в оплате (100%) стоимости оказанной застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования медицинской помощи ввиду некорректного заполнения полей реестров счетов в виде несоответствия номера медицинской карты номеру, указанному в реестре счетов, и несоответствия типа госпитализации.

Указанные дефекты обнаружены по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая.

В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Доказательств того, что вышеназванные дефекты в заполнении реестра не могли быть выявлены по результатам медико-экономического контроля, в материалы дела не представлено.

Суды, оценив согласно статье 71 АПК РФ представленные в деле доказательства во взаимосвязи с правовым актами, действующими в области ОМС, и учитывая факт оказания медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам, стоимость которой не изменилась в результате некорректного заполнения полей реестра, а также принимая во внимание, что ответчиком не доказана невозможность выявления вышеназванных дефектов при проведении медико-экономического контроля, позволяющая истцу устранить соответствующие дефекты, сделал вывод об отсутствии правовых оснований для применения страховой медицинской организацией финансовых санкций в сумме 378 341,85 руб. за выявленные нарушения по актам №№ 542, 727, поэтому в этой части обоснованно признал подлежащими удовлетворению исковые требования КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10 министерства здравоохранения Хабаровского края».

Выводы в части взыскания пени в сумме 378 341,85 соответствуют установленным по делу обстоятельствам, требованиям статей 329, 330 ГК РФ, положениям пункта 7.1 договора № 153115 и являются правильными. Расчет пени проверен судом и признан арифметически верным.

Доводы страховой медицинской организации о применении финансовых санкций при любых нарушениях ведения реестра апелляционной инстанцией правомерно отклонены ввиду неверного толкования пункта 5.1.4 приложения № 8 к Порядку № 230.

Иные доводы не опровергают вывод суда апелляционной инстанции, поэтому судом округа не принимаются.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловными основаниями к отмене обжалуемых судебных актов, не установлено.

Принятые решение и постановление основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменений.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2019 с учетом определения от 22.05.2019 об исправлении опечатки по делу № А73-11835/2018 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья С.Н. Новикова

Судьи С.И. Гребенщиков


Г.А. Камалиева