Решение от 14 июля 2020 г. по делу № А28-956/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-956/2020
г. Киров
14 июля 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 07 июля 2020 года

В полном объеме решение изготовлено 14 июля 2020 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Вихаревой С.М.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 117997, Россия, <...>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Яранская центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 612260, Россия, <...>)

о взыскании штрафных санкций в размере 5463 рублей 84 копеек

при участии в судебном заседании представителя истца,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее по тексту – фонд, истец) обратилось в суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее по тексту – общество, ответчик) о взыскании штрафных санкций в сумме 5463 рублей 84 копеек.

Ответчик и третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), а также путем размещения соответствующей информации на сайте Арбитражного суда Кировской области в сети Интернет, в судебное заседание не явились.

Суд в соответствии со статьей 156 АПК РФ рассматривает дело в отсутствие надлежащим образом извещенных ответчика и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Истец настаивает на удовлетворении заявленных требований по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик не согласен с заявленными требованиями по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, представило мотивированное мнение на заявление.

Изучив материалы дела, выслушав представителя истца, суд установил следующее.

Между фондом и обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 05.02.2015 № 1/СМО-2015 (далее по тексту – договор) с учетом дополнительных соглашений от 05.02.2015, от 12.05.2015, от 02.06.2015, от 11.08.2015, от 05.11.2015, от 10.12.2015, от 15.02.2016, от 18.04.2016, от 22.06.2016, от 05.08.2016, от 12.08.2016, от 15.09.2016, от 29.11.2016, от 05.12.2016, от 19.01.2017, от 07.04.2017, от 19.05.2017, от 03.08.2017, от 13.11.2017, от 16.01.2018.

Срок действия договора определен с момента его подписания до 31.12.2015 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора).

В соответствии с разделом I договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее по тексту – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора СМО обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.11 договора СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверки расчетов.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.5 приложения № 3 к договору установлен штраф за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, СМО (обществом) проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, место оказания медицинской помощи Кировское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Яранская центральная районная больница» (далее по тексту – КОГБУЗ «Яранская ЦРБ»), по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 31.01.2018 № 89956.

В результате проведенной экспертизы ответчик выявил допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию (медицинская карта стационарного больного № 17-388г), соответствующие пункту 3.2.3 приложения № 8 (перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее по тексту – Порядок), а именно: выявлены дефекты оказания медицинской помощи: при воспалительном характере заболевания не назначен антибиотик, в листе назначений «КМИС» «цефотаксим» отсутствует, есть только запись о его назначении в листе назначений истории болезни, но дата назначения не ясна (цифры исправлены). Также в данном акте даны следующие рекомендации: полежит неоплате/уменьшению оплаты случай на сумму 5463 рублей 84 копеек.

Ответчиком на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от 31.01.2018 № 89956 произведено удержание с КОГБУЗ «Яранская ЦРБ» денежных средств в сумме 5463 рублей 84 копеек (письмо от 05.12.2018 № 1514, акт выверки взаимной задолженности с 01.03.2018 по 31.03.2018).

Во исполнение плана проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи фондом на основании приказа от 17.05.2018 № 647 организована и проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по спорному случаю оказания медицинской помощи КОГБУЗ «Яранская ЦРБ», по итогам которой вынесено экспертное заключение от 29.06.2018.

На основании экспертного заключения от 29.06.2018 истцом составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 04.07.2018 № 126-П-реЭКМП/2018. По итогам проведенной повторной проверки при анализе первичной медицинской документации, медицинской карты стационарного больного № 17-388г установлено следующее: в листе назначений четко обозначена дата назначения антибактериального препарата «цефотаксим» - 07.11, указана доза препарата, кратность введения и путь введения, имеются помарки в дате отмены, но ниже четко прописана дата – 16.11; в листе назначений «КМИС» имеется запись о препарате «цефотаксим» на оборотной стороне листа. Пациентка выписана с улучшением, в выписном эпикризе имеется запись о проведенном лечении в стационаре, в том числе указан препарат «цефотаксим». Специалистом-экспертом фонда сделан вывод о том, что медицинская помощь оказана в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, нарушений соответствующих пункту 3.2.3 приложения № 8 Порядка не выявлено. В данном акте отражено, что санкции к медицинской организации применены необоснованно, ответчику предписано восстановить необоснованно удержанную сумму 5463 рубля 84 копейки.

Ответчик направил в фонд протокол разногласий на акт реэкспертизы от 10.09.2018. Фонд направил обществу ответ на протокол разногласий от 25.09.2018.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи фондом вынесено решение от 12.12.2018 № 1657, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО (общества) по вышеуказанному случаю.

В соответствии с пунктом 3.1 решение от 12.12.2018 № 1657 обществу необходимо восстановить на счет КОГБУЗ «Яранская ЦРБ» необоснованно удержанную сумму 5463 рубля 84 копейки; пунктом 3.2 данного решения заявитель обязал ответчика перечислить на счет фонда штраф в сумме 5463 рублей 84 копеек за счет собственных средств.

На основании указанного решения ответчику была направлена претензия от 19.12.2018 № 8831/06 с требованием перечислить штраф в сумме 5463 рублей 84 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии.

Уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке явилось основанием для обращения фонда в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ материалы дела и пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В приложении № 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств, применяемых к страховой медицинской организации.

Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37 указанного Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н утверждён «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

В статье 41 Закона № 326-ФЗ установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением № 8 к Порядку установлено, что дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (раздел 3 пункт 3.2.3 Перечня) являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судом установлено и материалами дела подтверждается (копия листа врачебных назначений № 388, копия выписного эпикриза от 16.11.2017 № 388, распечатка листка назначений из Комплексной медицинской информационный системы «КМИС»), что лечение пациентки проведено с назначенным антибактериальным препаратом («цефотаксим»), а именно: в листе назначений четко обозначена дата назначения антибактериального препарата «цефотаксим» - 07.11, указана доза препарата, кратность введения и путь введения, имеются помарки в дате отмены, но ниже четко прописана дата – 16.11; в листе назначений «КМИС» также имеется запись о препарате «цефотаксим» на оборотной стороне листа; пациентка выписана с улучшением, в выписном эпикризе имеется запись о проведенном лечении в стационаре, в том числе указан препарат «цефотаксим».

Таким образом, проанализировав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела документы по проверке качества оказания медицинской помощи КОГБУЗ «Яранская ЦРБ» лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию (медицинской карта стационарного больного № 17-388г), суд приходит к выводу о том, что факт допущения медицинской организацией (КОГБУЗ «Яранская ЦРБ») нарушений при оказании медицинской помощи указанному лицу, а именно: отсутствие антибактериальной терапии, материалами дела не подтверждён.

При отсутствии нарушений в оказании медицинской помощи основания для применения к медицинской организации финансовых санкций на основании пункта 3.2.3 Перечня страховой медицинской организацией (ответчиком) отсутствуют. Таким образом, применение финансовых санкций в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи в сумме 5463 рублей 84 копеек за спорный случай оказания медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации в данном случае неправомерно.

Как следует из материалов дела, фонд предъявляет обществу требование об уплате штрафа за нарушение договорных обязательств и ссылается на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.5 данного Перечня (в редакции, действовавшей в спорный период) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчик в нарушение статьи 65 АПК РФ не представил доказательств того, что проведенные медицинской организацией мероприятия по оказанию медицинской помощи лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию (медицинская карта стационарного больного № 17-388г), не соответствовали объему мероприятий, предусмотренных соответствующими стандартами (порядками).

На основании вышеизложенного, проанализировав и оценив материалы дела в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что требования фонда подлежат удовлетворению в полном объеме.

Суд, рассмотрев ходатайство ответчика о вызове свидетеля – директора филиала ФИО2 для дачи пояснений по существу принятого решения об отказе в оплате спорной медицинской помощи, не усматривает оснований для его удовлетворения, так как с учетом установленных обстоятельств дела необходимость дополнительных пояснений отсутствует.

Доводы, приведенные ответчиком в обоснование своих возражений по делу, рассмотрены судом. Вместе с тем они не повлияли на оценку судом установленных по делу фактических обстоятельств.

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика штрафных санкций в сумме 5463 рублей 84 копеек подлежат удовлетворению.

Истец в соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

В соответствии с частью 3 статьи 110 АПК РФ, статьей 333.17 Налогового кодекса Российской Федерации, государственная пошлина относится на ответчика и подлежит взысканию в федеральный бюджет.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

требования истца удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 117997, Россия, <...>) в пользу государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>) штрафные санкции в сумме 5463 (пять тысяч четыреста шестьдесят три) рублей 84 копеек.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 (две тысячи) рублей 00 копеек.

Исполнительные листы подлежат выдаче в порядке, установленном разделом VII Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.



Судья С.М. Вихарева