Решение от 24 апреля 2023 г. по делу № А67-4690/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


г. Томск Дело № А67-4690/2021

24.04.2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена17.04.2023 г.


Арбитражный суд Томской области в составе судьи М.В. Пирогова

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "Люмена" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "МАКС-М" ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 7 439 901,43 руб.

третьи лица - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН <***>, ФИО2; ФИО3; ФИО4; ФИО5; ФИО6; ФИО7;

ФИО8; ФИО9; ФИО10; областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" ИНН <***>.


при участии в заседании:

от истца – ФИО11, ФИО12, по доверенности № 3 от 09.11.2022, по диплому,

от ответчика – ФИО8 по доверенности № 11(мед) от 01.01.2023,

от Территориального Фонда ОМС Томской области – ФИО13 по доверенности № 3 от 09.01.2023, по диплому,

от третьего лица ФИО8 - ФИО8,

от иных третьих лиц - не явились (извещены),



У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице Томского филиала (далее – АО «МАКС-М», ответчик) с исковым заявлением о взыскании 50 000 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 г. по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в рамках договора от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

Определением суда от 18.06.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. В качестве третьего лица к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд).

13.07.2021 от истца поступило заявление об увеличении исковых требований до 9 518 229,85 руб. (т.1 л.д. 31). Руководствуясь статьей 49 АПК РФ, судом заявление истца принято, дело назначено к рассмотрению спора по общим правилам искового производства.

Впоследствии истец уменьшил исковые требования до 7 439 901,43 руб. (т.1 л.д. 40).

Решением Арбитражного суда Томской области от 06.09.2021, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2021, исковые требования ООО «Люмена» удовлетворены в полном объеме, с АО «МАКС-М» в пользу ООО «Люмена» взыскано 7 439 901,43 руб. основной задолженности.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.04.2022 решение Арбитражного суда Томской области от 06.09.2021 и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Томской области.

При этом судом кассационной инстанции даны следующие указания: установить юридически значимые обстоятельства, в том числе, являлось ли продолжение оказания обществом медицинских услуг в течение 2020 года с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку № 36; какое именно значение в процедуре корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи имело принятие решения об увеличении объема медицинской помощи без увеличения плановой стоимости; каковы в связи с этим основания для оплаты или отказа в оплате распределенного решением комиссии от 28.01.2021 объема; допущены ли обществом какие-либо нарушения процедуры корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи, в чем такие нарушения выразились, как именно сказались на итоговой корректировке объема и стоимости медицинской помощи; каковы состав и структура спорной задолженности (объем и стоимость медицинских услуг в разрезе конкретных случаев), а также состав и структура состоявшихся выплат (какие именно из указанных в решении комиссии от 28.01.2021 случаи остались неоплаченными и в какой части; связана ли такая неоплата с наличием спора о применимых расценках либо является исключительным следствием несоблюдения порядка перераспределения финансирования по ОМС).

При новом рассмотрении дела определением суда от 05.10.2022 г. суд удовлетворил ходатайство истца об истребовании доказательств на основании ст. 66 АПК РФ у Департамента здравоохранения Томской области, лицами, участвующими в деле, представлены дополнительные пояснения и доказательства.

Определением суда от 02.02.2023 в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены члены Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области, принимавшие решение от 28.01.2021 (далее по тексту – Комиссия): ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 и ФИО10.

Также с учетом доводов участвующих в деле лиц определением от 07.03.2023 г. суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" (далее – ОГАУЗ «ТООД»).


В качестве свидетелей в судебном заседании 28.11.2022 допрошена ФИО14 (член рабочей группы по распределению объемов и плановой стоимости медицинской помощи Комиссии) (т.3 л.д.101), 11.04.2023 допрошен заместитель главного врача по медицинской части ОГАУЗ «ТООД» ФИО15, 19.11.2022 – офтальмолог ФИО16 (т.3 л.д.105-109).

При новом рассмотрении дела истец настаивал на взыскании с ответчика стоимости услуг в заявленном размере (т.2 л.д.134-139, т.3 л.д.34-47, 113-126).

Ответчик исковые требования не признал, представил отзыв на исковое заявление. Полагает, что требования не подлежат удовлетворению в связи с отсутствием у ответчика права производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Томской области (т.1 л.д. 44-50, т.3 л.д.5-6, 27-28).

Фонд против исковых требований возражал согласно отзыву и дополнительным пояснениям (т.3 л.д.127,131-139, т.4 л.д.122-125).

ОГАУЗ «ТООД» в отзыве от 03.04.2023 и дополнениях полагал, что доводы истца об обязанности ответчика оплачивать фактически оказанную медицинскую помощь независимо от выделенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов медицинской помощи, не основаны на нормах законодательства об ОМС. Указал, что истцом не предоставлены доказательства об отсутствии в ОГАУЗ «ТООД» необходимых лекарственных препаратов в период получения пациентами лекарственной терапии в ООО «Люмена». Поддержал позиции АО «МАКС-М» и Фонда, полагал иск не подлежащим удовлетворению.

Из представленного в судебном заседании 17.04.2023 отзыву на иск членов Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (за подписью ФИО2, ФИО5 ФИО6, ФИО7, ФИО8 и ФИО9) следует, что с учетом планирования выделения межбюджетного трансферта из резервного фонда Правительства РФ в 2021 в целях дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций, оказывавших медицинскую помощь по ОМС в 2020 году решением Комиссии от 28.01.2021 был увеличен объем предоставления медицинской помощи без увеличения плановой стоимости, чтобы страховые медицинские организации могли принять счета на оплату и реестры счетов, а также для обоснования заявки ТФОМС Томской области. После фактического поступления трансферта с учетом порядка его распределения на лечение заболеваний новой короновирусной инфекции и недостаточностью общего размера средств заявкам, оставшиеся средства были распределены между медицинскими организациями пропорционально. С учетом неизвестности размера межбюджетного трансферта Комиссия фактически предоставила возможность предъявить счета на оплату всех случаев оказания медицинской помощи, оказанных сверх установленных объемов. По мнению подписавших отзыв членов Комиссии иск удовлетворению не подлежит.

Представители ОГАУЗ «ТООД», а также члены Комиссии, за исключением ФИО8, в судебное заседание не явились. Извещены о месте и времени судебного разбирательства надлежащим образом. Заседание проведено в порядке ст.156 АПК РФ.

В судебном заседании представители сторон, Фонда и ФИО8 поддержали занятые ранее позиции, дали пояснения.

Заслушав пояснения представителей сторон, показания свидетелей, специалиста, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между ООО «Люмена» (медицинская организация) и АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) 01.01.2017 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01/2017/ОМС (далее – договор), согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора) (т.1 л.д. 9-12).

Пунктами 3.1, 3.3 договора предусмотрено право медицинской организации на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также право на увеличение размера средств, указываемых в заявке на получение на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

Пунктом 4.1 договора закреплена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с продлением срока его действия на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Приложением № 1 к договору определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС и ее стоимость по видам медицинской помощи.

Истцом в декабре 2020 года была оказана медицинская помощь в рамках ОМС, а страховой компании направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов.

По результатам медико-экономического контроля оплата данной части услуг не произведена с указанием на превышение предусмотренных договором и решением комиссии объемов.

Представленными истцом доказательствами подтверждены его неоднократные обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области с просьбой рассмотреть вопрос о выделении дополнительных объемов медицинской помощи: письмо исх. № 124 от 15.01.2021; письмо исх. №17 от 10.03.2020; письмо исх. №25 от 06.05.2020; письмо исх. № 26 от 19.05.2020, письмо исх. № 36 от 10.07.2020; письмо исх. № 49 от 21.08.2020; письмо исх. № 110 от 04.12.2020. (т.1 л.д. 121-127). В указанных письмах истцом указано на необходимость перераспределения лимитов оплаты медицинской помощи по направлениям офтальмология и онкология.

Решением Комиссии от 28.01.2021 об увеличении ООО «Люмена» объема медицинской помощи увеличен на 701 законченный случай, но без увеличения плановой стоимости (т.3 л.д.97-98), о чем Фонд проинформировал истца (т.2 л.д.11).

Как полагает истец, результатом рассмотрения его обращений явилось выделение дополнительных объемов, в которые вошли все указанные им дополнительные случаи оказания медицинской помощи.

Также в соответствии с актом МЭК № 44705 от 30.01.2021 все случаи оказания истцом медицинской помощи на сумму 12 997 864,16 руб. признаны обоснованными и приняты к оплате (т.1 л.д.159).

Впоследующем, после поступления межбюджетного трансферта Комиссия решением от 20.04.2021 дополнительно выделила финансовое обеспечение на сумму 5 508 478,71 руб. (т.3 л.д.99-100).

Из актов медико-экономического контроля от 03.02.2021 № 469, от 23.04.2021 № 482 следует, что: начальный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года составлял 7 947 300 руб.; скорректированный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года (с учетом дополнительно выделенных лимитов на сумму 5 508 478 руб. 71 коп.) составил 13 455 778,72 руб..; фактический объем медицинской помощи – 20 945 149,13 руб. (т.1 л.д.161)

Таким образом, медицинская помощь в декабре 2020 года оказана сверх распределенного объема, что послужило основанием для отказа в ее оплате в соответствующей части.

В итоге страховой медицинской организацией не принята к оплате сумма в размере 7 439 901,43 руб. за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам истцом в заявленные к оплате декабре 2020 г.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 28.04.2021 исх. № 94 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи (т.1 л.д. 15).

Отказ в удовлетворении требования об оплате ответчиком послужил основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.


При рассмотрении спора суд исходит из следующего.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Статьей 37 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу частей 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу пункта 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

В силу статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).


При новом рассмотрении дела суд приходит к следующим выводам, которые по существу не оспариваются участвующим в деле лицами:

- истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги гражданам в 2020 году оказывались им в на основании территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- ООО «Люмена» оказана медицинская помощь за декабрь 2020 года на сумму 7 439 901,43 руб., которая не была оплачена на момент обращения с иском и факт оказания которой признается сторонами и Фондом;

- данная помощь относится к Программе ОМС, у страховой медицинской организации и у ТФОМС по Томской области не было каких-либо претензий в отношении характера, качества и объема помощи, а также предоставленной истцом для проверки документации и порядка ее оформления;

- возражения против оплаты оказанных по направлениям «офтальмология» и «онкология» медицинских услуг изначально основаны исключительно на факте превышения установленных лимитов, выделенных данной медицинской организации;

- по своей форме данная медицинская помощь является плановой.

При этом, как следует из пояснений сторон, спор о применимых расценках отсутствует, по существу возражения ответчика и Фонда основаны на несоблюдении порядка перераспределения финансирования в сфере ОМС.

Ответчиком с пояснениями от 04.10.2022 представлены в дело сведения об оплаченных и неоплаченных случаях по рассматриваемому периоду (т.3 л.д.27-29), соответствующие пояснения по данному вопросу также представлены истцом.

С учетом поставленных судом кассационной инстанции вопросов, по мнению ответчика, продолжение оказания ООО «Люмена» плановой медицинской помощи в течение 2020 года с превышением выделенных лимитов по ОМС не являлось вынужденным и влечёт последствия, предусмотренные пунктом 5.3.2 приложения 8 Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, не обжалование решений Комиссии указывает на отсутствие нарушений процедуры корректировки объемов.

Помимо указанных ранее возражений против иска, при новом рассмотрении дела Фонд делал акцент на не обжаловании решений Комиссии и результатов медико-экономического контроля истцом, плановом характере оказанной медицинской помощи (пояснения от 03.03.2023), (выписки, т.3 л.д.2-77).

Истец в свою очередь полагал приведенные доводы необоснованными.

Вместе с тем, как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Следовательно, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Соответственно, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

По общему правилу, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Соответственно, истец вправе был обжаловать решения Комиссии как об установлении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год, так и об их корректировке.

Как следует из материалов дела, в результате неоднократных обращений ООО «Люмена», Комиссией принимались решения об увеличении объемов финансового обеспечения. Однако установленные лимиты повторно превышались истцом в следующих периодах.

При этом в пределах скорректированных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2020 года, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

При этом истец не оспорил окончательно определенный объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств, не обжаловал решения Комиссии.

Поскольку решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Кроме того, пунктом 5.3.2 приложения N 8 Порядка N 36 предусмотрен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда.

Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Таким образом, при рассмотрении данного дела необходимо учитывать плановый и ограниченный (конечный по ресурсу) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в регулируемом периоде в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы.

При оценке значения в процедуре корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи решения об увеличении объема медицинской помощи без увеличения плановой стоимости суд приходит к выводу, что в условиях предполагаемого межбюджетного трансферта после завершения 2020 года, Комиссией приняты обоснованные и разумные решения:

- от 28.01.2021, позволившее заинтересованным субъектам по существу легализовать, представить к проверке и рассмотрению свои заявки по медицинским услугам, оказанным сверх установленных лимитов;

- а затем от 20.04.2021 , обеспечившее правильное распределение ресурсов исходя из фактически поступивших средств с учетом их назначения.

Перераспределение объемов в ином порядке могло привести к нарушению прав иных участников отношений в сфере ОМС ввиду наличия иных профилей медицинской помощи и иных медицинских учреждений.

Заинтересованные лица, как указано выше, могли воспользоваться правом на обжалование этих решений.

Как следует из Постановления Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.04.2022, к числу значимых для настоящего дела обстоятельств, учитывая плановый (ограниченный) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы, относится вопрос о том, являлось ли продолжение оказания услуг с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку N 36.

Как указано истцом (дополнение от 20.01.2023), им оказана медицинская помощь с учетом фактической потребности застрахованных лиц. Комиссия, распределив объемы предоставления медицинской помощи в решении от 28.01.2021 г. для ООО «Люмена» учла именно то количество случаев медицинской помощи, которые действительно были оказаны по итогам 2020 г. Сроки оказания медицинской помощи установлены Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлены сроки ожидания медицинской помощи. Согласно указанному постановлению сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

При этом суд приходит к выводу, что данные доводы истца основаны на неправильном понимании вынужденного характера оказания определенных видов медицинской помощи.

Так, в соответствии с частью 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ под плановой медицинской помощью понимается медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

При этом Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

При этом суд учитывает, что согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Соответственно, суд признает обоснованным довод ответчика и Фонда, что бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности (если не требует экстренного вмешательства), что само по себе не противоречит программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Кроме того, в силу пункта 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются (пункт 5 статьи 10 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" положения ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статья 3 указанного Кодекса), подлежат истолкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ.

Согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ).

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, суд исходит из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороны, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения.

При рассмотрении настоящего дела суд усматривает признаки злоупотребления правом в поведении истца, а его требования - не подлежащими удовлетворению.

Суд считает обоснованными и подтвержденными доводы ответчика и Фонда, об осведомленности ООО «Люмена» об устанавливаемых ему объемах в 2020 году, его уклонении от подписания актов сверки и дополнительных соглашений к Договору (т.3 л.д.7-18, 20-21).

Исходя из порядка регулирования деятельности в сфере ОМС истец, действуя разумно и осмотрительно, мог и должен был получать информацию о доведенных ему объемах.

В ходе своей хозяйственной деятельности при оказании медицинской помощи в сфере ОМС истец по существу игнорировал установленные ему объемы оказания медицинской помощи и решения Комиссии, что не соответствует предъявляемым требованиям. Фактически ООО «Люмена» принимало новых пациентов до увеличения объемов и самостоятельно выдавало им направления на продолжение курсов лечения.

Данные обстоятельства были известны медицинской организации.

Так, в письме от 10.03.2020 N 17 ООО «Люмена» указало, что выполнило 165 законченных случаев оказания медицинской помощи по ОМС при лимите на квартал 61 случай, а на год - 232 случая; в письме от 06.05.2020 N 25 указало, что выполнило 259 законченных случаев при сохранении лимита на год 232 случая); в письме от 10.07.2020 N 36 указало, что выполнило 406 законченных случаев (при лимите на год 232 случая); в письме от 21.08.2020 N 49 указало, что выполнило 482 законченных случая (при лимите на год 232 случая); в письме от 04.12.2020 N 110 указало, что выполнило 815 законченных случаев (при лимите на год 259 случаев); в письме от 15.01.2021 N 124 указало, что за 2020 год выполнило 1020 законченных случаев (при лимите на год 259 случаев), просило решить вопрос о выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также увеличить финансирование (применить более высокие коэффициенты) случаев лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Соответственно, в течение всего 2020 года медицинские услуги по ОМС оказывались ООО «Люмена» с многократным превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.

Само по себе обращение в Комиссию за увеличениями объемов при неоднократном превышении установленных объемов не позволяет признать поведение истца вынужденным и добросовестным.

Оценивая представленные доказательства, в том числе протоколы врачебной комиссии и консилиума в отношении рассматриваемых пациентов, показания свидетеля ФИО15, приказы ОГАУЗ «ТООД» № 133 и № 333 (т.4 л.д.128-129), ответ ОГАУЗ «ТООД» от 30.01.2023 № 128 с приложениями (т.3 л.д.80-81), ответ на запрос суда Департамента здравоохранения Томской области от 28.10.2022 (т.3 л.д.88,92-93) суд приходит к выводу, что истцом не доказан вынужденный характер действий истца и невозможность оказания рассматриваемой медицинской помощи конкретным пациентам в установленные сроки иными медицинскими организациями, в т.ч. ОГАУЗ «ТООД».

Изложенная позиция также соответствует правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

Произведенная ответчиком оплата после вынесения решения арбитражным судом не имеет юридического значения для рассмотрения дела.

С учетом изложенного, исковые требования не подлежат удовлетворению.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (платежное поручение от 12.05.2021 № 818, т.1 л.д.8).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на истца. Государственная пошлина в размере 58 200 руб., подлежащая уплате в связи с увеличением цены иска, подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

При рассмотрении настоящего дела ответчиком понесены расходы на оплату государственной пошлины при подаче апелляционной и кассационной жалоб на решение суда от 06.09.2021 (3 000 руб. + 3 000 руб.). С учетом отказа в иске данные расходы относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 58 200 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>) 6 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной и кассационной жалоб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.



Судья М.В. Пирогов