Решение от 21 мая 2024 г. по делу № А40-43593/2024

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А40-43593/24-96-304
22 мая 2024 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 14.05.2024

Полный текст решения изготовлен 22.05.2024

Арбитражный суд в составе:

судья Гутник П.С. (единолично), при ведении протокола секретарем судебного заседания Анпиловой Э.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" 129090, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ КРАСНОСЕЛЬСКИЙ, ФИО1 ПЕР., Д. 31, СТР. 1, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 25.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 770801001

к ООО "СМК РЕСО-МЕД" 142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД Г, УРИЦКОГО УЛ, Д. 26, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: <***>, КПП: 503501001

третье лицо МГФОМС 127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>, КПП: 770701001

об обязании

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 30.05.23г.; диплом;

от ответчика: ФИО3. по дов. от 01.06.22г., диплом; .

от третьего лица: ФИО4 по дов. от 13.12.23г., диплом,

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" (далее по тексту – Истец) обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее по тексту – Ответчик) об обязании Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед» исполнить Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 в части восстановления федеральному государственному бюджетному учреждению «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 354817,12 руб.;

Представитель истца поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика по иску возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

В обоснование иска, истец указывает на следующие обстоятельства.

Ответчик является правопреемником ООО «МСК «МЕДСТРАХ» (ОГРН <***>, ИНН <***>), 3-го августа 2023 года было зарегистрировано прекращение ООО «МСК «МЕДСТРАХ» в результате реорганизации в форме присоединения к ООО «СМК РЕСО-Мед».

Истец и ООО «МСК «МЕДСТРАХ» принимали участие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве в 2022 и в 2023 годах, являлись сторонами Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 4007 и от 30.12.2022 № 2017 (далее – договоры ОМС).

Согласно пунктам 1.1 договоров ОМС Истец обязывался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ООО «МСК «МЕДСТРАХ» обязывалось оплачивать оказанную застрахованным ООО «МСК «МЕДСТРАХ» лицам указанную медицинскую помощь в соответствии с договорами ОМС.

Истец получил от ООО «МСК «МЕДСТРАХ» Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426, в котором было указано, что ООО «МСК «МЕДСТРАХ» 24-го марта 2023 года проведет плановую медико-экономическую экспертизу за период с 02.01.2022 по 31.01.2023, для чего Истец должен предоставить первичную медицинскую документацию.

ООО «МСК «МЕДСТРАХ» 24-го марта 2023 г. провел медико-экономическую экспертизу и с письмом от 31.03.2023 № 213 направил Истцу для рассмотрения Заключение по результатам проведения медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426 и Реестр заключений по результатам проведения медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426.

В заключении и в реестре заключений указано, что в 157 случаях оказания Истцом медицинской помощи выявлены нарушения – код дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» и поэтому к Истцу применены санкции в виде неоплаты этих случаев на общую сумму 354817,12 руб.

Истец не согласился с указанным заключением и реестром заключений, в соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, (далее – «Порядок контроля № 231н») подписал их с Протоколом разногласий от 11.04.2023 № 26-04/24-47, возвратил в ООО «МСК «МЕДСТРАХ» заключение и реестр заключений (по одному экземпляру каждого документа) с протоколом разногласий. В протоколе разногласий Истец сообщил о несогласии с заключением и реестром заключений и потребовал их отменить.

ООО «МСК «МЕДСТРАХ» требование Истца не выполнил и не отменил Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426 и Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426.

После этого Истец в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – «Федеральный закон об ОМС № 326-ФЗ») и п. 82 Порядка контроля № 231н обжаловал Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426 и Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 03.03.2023 № М44510015426 путем представления в МГФОМС Претензии от 02.05.2023 № 26-04/24-54 с приложением Обоснования претензии от 02.05.2023 № 26-04/24-54-01 и иных необходимых документов.

МГФОМС в соответствии со ст. 42 Федерального закона об ОМС № 326-ФЗ и п. 83 Порядка контроля № 231н рассмотрел представленные Истцом документы, провел повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу), выпустил и направил Истцу для подписания Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812, в котором указал, что применение ООО «МСК «МЕДСТРАХ» кода дефекта 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» необоснованно, что со стороны ООО «МСК «МЕДСТРАХ» допущено нарушение в организации и проведении медико-экономической экспертизы, а потому «… Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере 354817,12 руб. Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования санкции в размере 354817,12 руб…»

Подписанные Истцом экземпляры Заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 с сопроводительным письмом от 07.06.2023 № 26-04/24-80 были переданы 8-го июня 2023 года в МГФОМС, который, в свою очередь, передал их для подписания в ООО «МСК «МЕДСТРАХ».

ООО «МСК «МЕДСТРАХ» подписало Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 «с возражением».

В случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы ООО «МСК «МЕДСТРАХ» в соответствии с п. 54 Порядка контроля № 231н должно было направить в МГФОМС подписанное Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения.

В соответствии с п. 55 Порядка контроля № 231н МГФОМС в течение тридцати рабочих дней с даты получения от ООО «МСК «МЕДСТРАХ» подписанного Заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 с протоколом разногласий должен был рассмотреть указанное заключение с протоколом разногласий с привлечением ООО «МСК «МЕДСТРАХ» и Истца.

Истец не получал из МГФОМС никакой информации о том, что после рассмотрения полученного от ООО «МСК «МЕДСТРАХ» Заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 с протоколом разногласий указанное заключение отменено и не подлежит исполнению.

Поэтому после получения из МГФОМС экземпляра Заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812, подписанного МГФОМС, Истцом и ООО «МСК «МЕДСТРАХ», Истец направил Ответчику письма от 12.09.2023 № 26-04/24-121 и от 09.10.2023 № 26-04/26-196 с просьбой исполнить указанное заключение в части восстановления Истцу отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 354817,12 руб.

На эти письма Истца Ответчик письмом от 12.10.2023 № 13зап/10-23 сообщил, что по акту № М44510015426 от 03.03.2023 удержание суммы в размере 354817,12 руб. не производил.

Истец направил Ответчику Претензию от 01.12.2023 № 26-04/24-156 с требованием исполнить Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 в части восстановления Истцу отдельным платежным поручением необоснованно удержанной суммы в размере 354817,12 руб.

На указанную претензию Ответчик письмом от 04.12.2023 № 1от/12-23 также сообщил, что по акту от 03.03.2023 удержание суммы в размере 354817,12 руб. не производил.

Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812, в котором МГФОМС обязывает Ответчика восстановить Истцу необоснованно удержанную сумму в размере 354817,12 руб., является ненормативным правовым актом.

Как указывает истец, Ответчик, в случае несогласия с этим ненормативным правовым актом, имел право обжаловать его не только в порядке, предусмотренном п. 54 и п. 55 Порядка контроля № 231н, но и в порядке, установленном ст. ст. 197 – 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик ненормативный правовой акт - Заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 в установленном порядке не обжаловал, содержащееся в Заключении по результатам медико-экономической экспертизы от 30.05.2023 № 4-19812 требование восстановить Истцу необоснованно удержанную сумму в размере 354817,12 руб. не исполнил.

Данные обстоятельства и послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в полном объеме, суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), гарантии их реализации определяются данным законом.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Между ООО «МСК «МЕДСТРАХ», Ответчиком и МГФОМС был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4007 от 30 декабря 2021 г. и № 2017 от 30.12.2022 г. (далее - Договор ОПМП).

Согласно п. 3 ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон № 323) контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем соблюдения объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, действующий в период обращения, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-эконмического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 4 и ч. 5 ст. 40 Федерального закона № 326 Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономический контроль проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (аналогичное правовое положение содержится в п. 93 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»).

В соответствии с п. 7.3. Договора ОПМП Страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

ООО «МСК «МЕДСТРАХ»» в отношении Истца проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. По итогам проверки выявлены нарушения, на основании акта М44510015426 установлена сумма финансовых санкций на сумму 354 817 рублей 12 копеек.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона № 326-ФЗ, пункты 82 - 85 Порядка №231 н).

Не согласившись в результатами проверки Истец подписал акты МЭЭ с разногласиями, и направил протокол разногласий в МГФОМС, на основании настоящей претензии экспертом качества медицинской помощи привлеченный МГФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в соответствии с п. 45 Приказа 231н. По результатом повторной экспертизы, МГФОМ не согласился с выводами проведенной проверки Ответчиком, с сумой штрафных санкций и предписал восстановить удержанную сумму.

Однако, фактического списания не производилось. Списание штрафных сумм по результатам МЭЭ происходит путем занесения результатом МЭЭ в автоматизированные информационные системы (АИС) и передачу информации в бухгалтерию, в связи с поступившими разногласиями на результаты МЭЭ от мед. организации, информация в бухгалтерию Ответчика, не передавалась, списания не производились, данные обстоятельства подтверждаются Актами расчетов и платежными поручениями.

Из платежных поручений и Актов расчетов, видно, что списаний по спорному случаю по результатам МЭЭ, не проводились. Единственное удержание по результатом МЭЭ производилось за июнь 2023 г. по ООО «МСК «МЕДСТРАХ» в размере 13952.55 рублей по экспертному заключению М44510998151 от 01.02.2023 г., которое не оспаривалось. Истцом не предоставлено и в материалах дела отсутствует подтверждение удержания суммы по результатам проведенных МЭЭ. Доводы Истца сводятся к проведенным проверкам со стороны ООО «МСК «МЕДСТРАХ» и МГФОМС, однако, данные проверки не доказывают факт списания штрафных санкций и вытекающую обязанность их возврата.

Как следует из имеющихся в деле доказательств спорная сумма фактически с ФГБУ «Поликлиника № 3» не удерживалась, каких-либо финансовых документов, подтверждающих данный факт, истцом в дело также не представлено.

Согласно части 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, нормами действующего законодательства в сфере ОМС не предусмотрено возможности направления в адрес медицинской организации целевых средств в отсутствие законных оснований.

В силу части 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

С учетом изложенного взыскание с ООО «СМК РЕСО-Мед» в пользу ФГБУ «Поликлиника № 3» денежных средств в размере 354 817,12 руб. повлечет нецелевое расходование средств ОМС, а также неосновательное обогащение истца в соответствии со статьей 1102 ГК РФ, что является недопустимым.

В силу ч. 1 ст. 64, ст. 71 и 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств, при оценке которых он руководствуется правилами ст. ст. 67 и 68 АПК РФ об относимости и допустимости доказательств.

Оценив представленные в дело доказательства в порядке, предусмотренном ст. 71 АПК РФ, руководствуясь названными нормами права, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Госпошлина распределена на основании ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья П.С. Гутник