Решение от 13 июля 2021 г. по делу № А19-5945/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru




Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А19-5945/2021
г. Иркутск
13 июля 2021 г.
Резолютивная часть решения объявлена 06.07.2021 г.

Полный текст решения изготовлен 13.07.2021 г.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Дмитриенко Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины (664003, Иркутская область, Иркутск город, Коммунаров улица, дом 16, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (664022, <...>)

о признании недействительными заключения


при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2 (представитель по доверенности, паспорт, копия диплома);

от ответчика: ФИО3 (представитель по доверенности, паспорт, копия диплома);

установил:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины (далее – МУЗ ДО НИИ КМ, НИИ Клинической медицины, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с заявлением, о признании недействительными заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (ТФОМС Иркутской области) МЭК № 06 55 от 08.02.2021г., МЭК № 06 56 от 08.02.2021г., МЭК № 0658 от 08.02.2021г., МЭК № 06 61 от 08.02.2021г., МЭК № 06 62 от 08.02.2021г., МЭК № 06140 от 10.03.2021г., МЭК № o 06141 от 10.03.2021г., МЭК № 06142 от 10.03.2021г., МЭК № 06144 от 10.03.2021г.; обязании устранить нарушение прав и законных интересов заявителя, путем отзыва в АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингострах-М» недействительные заключения, являвшиеся основанием для неоплаты оказанных заявителем медицинских услуг и направить отклоненные /частично отклоненные счета НИИ Клинической медицины №4 от 31.01.2021, № 7 от 31.01.2021, № 9 от 31.01.2021, № 8 от 31.01.2021, №5 от 31.01.2021, № 13 от 28.02.2021, № 16 от 28.02.2021, № 19 от 28.02.2021, № 14 от 28.02.2021 на сумму 1151 768,85 руб. для оплаты в страховые организации.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требование по основаниям, изложенным в заявлении и дополнении к нему.

Представитель ответчика в судебном заседании и в отзыве заявленное требование не признал, считает все действия законными и обоснованными, просил оставить требования без удовлетворения

В судебном заседании 01.07.2021г. в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 09 часов 30 минут 06.07.2021г. Информация о перерыве в судебном заседании размещена на официальном сайте Арбитражного суда Иркутской области в сети Интернет.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда, при участии того же представителя, поддержавшего все свои доводы и возражения. От ответчика явился представитель ФИО4 (доверенность, копия диплома, паспорт), поддержавший все ранее заявленные довод и возражения.

Дело рассмотрено в порядке, предусмотренном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по имеющимся доказательствам, исследовав которые, суд установил следующее.

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины зарегистрировано в качестве юридического лица за основным государственным регистрационным номером <***>.

Министерством здравоохранения Иркутской области 12.11.2020г. МУЗ ДО НИИ КМ выдана лицензия № ЛО-38-01-003942 на осуществление медицинской деятельности согласно приложениям к лицензии.

Так же МУЗ ДО НИИ КМ в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 года 3 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» включено в реестр медицинских организаций участвующих в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Иркутской области в 2020 году, что подтверждается присвоением Учреждению реестрового номера 380415.

На основании ст. 37 и ст.39 Федерального закона №326-Ф3, для реализации прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 30.12.20г. № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Типовой договор) НИИ Клинической медицины заключен с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - ТФОМС Иркутской области, заинтересованное лицо) и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М» (далее - страховые организации) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 года № 13 (далее - Договор).

В рамках Договора ТФОМС Иркутской области обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона №326-Ф3 медико-экономический контроль (МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным НИИ Клинической медицины, и направлять заключения по его результатам в НИИ Клинической медицины, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного ТФОМС Иркутской области МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховые организации в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.6.4.), а при выявлении нарушений, по итогам проведения МЭК отклонять от оплаты предъявленные счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от Страховой организации неоплаты или неполной оплаты оказанной НИИ Клинической медицины медицинской помощи по территориальной программе (п. 3.4.)

НИИ Клинической медицины в ТФОМС Иркутской области за медицинские услуги, оказанные в январе-феврале 2021 года по территориальной программе ОМС, были направлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, в том числе: счет №4 от 31.01.2021 г. на сумму 32951739, 47 руб. счет № 7 от 31.01.2021г. на сумму 105597,45 руб. счет №9 от 31.01.2021 г. на сумму 17784,72 руб. счет №8 от 31.01.2021 на сумму 57827,77 руб. счет №5 от 31.01.2021 на сумму 3208813,47 руб. счет №13 от 28.02.2021 на сумму 30115310,34 руб. счет №16 от 28.02.2021 на сумму 2220, 84 руб. счет №19 от 28.02.2021г. на сумму 105597,45 руб. счет №14 от 28.02.2021 на сумму 2997410,33 руб.

Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области был проведен медико-экономический контроль указанных счетов, по результатам контроля были оформлены Заключения, согласно которым по коду нарушения 5.3.2. (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) были отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные НИИ Клинической медицины, застрахованным лицам по ОМС, а именно:

- Заключением МЭК № 06 55 от 08.02.2021г. по счету № 4 от 31.01.2021г. частично отклонено от оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 470973, 83 руб. (далее - Заключение № 0655),

- Заключением МЭК № 06 56 от 08.02.2021г. по счету №7 от 31.01.2021г. отклонено от оплаты - 105597,45 руб. (далее - Заключение № 0656),

- Заключением МЭК №06 58 от 08.02.2021 по счету №9 от 31.01.2021 г отклонено от оплаты - 17784,72 руб. (далее - Заключение № 0658),

- Заключением МЭК №06 61 от 08.02.2021 г. по счету №8 31.01.2021г. отклонено от оплаты - 57827,77 руб. (далее - Заключение № 0661),

- Заключением МЭК №06 62 от 08.02.2021 по счету 5 от 31.01.2021г. частично отклонено от оплаты 47761,81 руб. (далее - Заключение № 0661),

- Заключением МЭК № 06 140 от 10.03.2021 по счету № 13 от 28.02.2021г. частично отклонено от оплаты 315679, 61 руб. (далее - Заключение № 06140),

- Заключением МЭК № 06 141 от 10.03.2021 по счету 16 от 28.02.2021 г. отклонено от оплаты 2220,84 руб. (далее - Заключение № 06141),

- Заключением МЭК № 06 142 от 10.03.2021г. по счету №19 от 28.02.2021г. отклонено от оплаты 105597,45 руб. (далее - Заключение № 06142),

- Заключением МЭК № 06 144 от 10.03.2021г. по счету №14 от 28.02.2021 г. частично отклонено от оплаты 28325,37 руб. (далее - Заключение № 06144).

НИИ Клинической медицины полагает, что Заключения, вынесенные Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области не соответствует закону и нарушают его права и законные интересы, обратился в Арбитражный суд Иркутской области с настоящим требованием.

В обоснование заявленных требований сослался на: нарушение проведения Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области порядка медико-экономического контроля нормам ч. 1 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ. Так как уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравом Российской Федерации не был утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Порядок), следовательно, Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области медико-экономический контроль проводился в порядке установленном ТФОМС Иркутской области, то есть с превышением законодательно установленных полномочий и соответственно противоречит нормам ч.1 ст. 40 Федерального закона №326-Ф3.

Кроме того Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области в Заключениях указаны коды нарушений (3.5.2), установленные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ №36), который применялся до вступления в силу (с 01 января 2021 года) Федерального закона №430-Ф3 от 08.12.2020г. «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»» утвердившего в новой редакции ст.40 Федерального закона №326-Ф3. При этом сам Порядок проведения МЭК и оформление его результатов (актов МЭК), установленный приказом №36 Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области не применялся.

- не соответствие Заключения Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области нормам ч. 9 ст. 40 Федерального закона №326-Ф3. Так как на момент проведения МЭК Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области форма заключения МЭК Федеральным фондом ОМС не установлена, следовательно Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области вынесены Заключения по форме установленной ТФОМС Иркутской области, то есть с превышением законодательно установленных полномочий, что противоречит нормам ч.9 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Кроме того Заключения не содержат сведений о документе, уполномочивающем Ангарский филиал ТФОМС Иркутской области проводить МЭК и выносить Заключения, также отсутствует указание на нормативные правовые акты, условия договора на основании которых отказано в оплате НИИ Клинической медицины оказанных пациентам медицинских услуг, даты и номера решений Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Иркутской области (далее - Комиссия), объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи. Полученные НИИ клинической медицины Заключения не подписаны уполномоченными лицами Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области и не скреплены печатью Ангарского филиала ТФОМС.

Вынесенные Ангарским филиалом ТФОМС Заключения об отклонении от оплаты медицинских услуг оказанных НИИ Клинической медицины, повлекли не получение финансовых средств от страховых организаций по Договору в общем размере 1 151 768,85 руб.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пределы судебного разбирательства при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц установлены частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в соответствии с которой при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно пункту 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 1 июля 1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением Гражданского кодекса Российской Федерации» основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

С учетом изложенного требования Учреждения могут быть удовлетворены только в том случае, если будут установлены следующие обстоятельства:

1) несоответствие оспариваемых актов закону или иному нормативному правовому акту;

2) нарушение прав и законных интересов заявителя этими актами.

При отсутствии хотя бы одного из данных обстоятельств, требования администрации удовлетворению не подлежат.

Заявитель в свою очередь по смыслу части 1 статьи 65 АПК РФ должен доказать факт нарушения обжалуемыми актами, решениями, действиями (бездействием) своих прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

08.12.2020г. принят Федеральный закон № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Изменения), отдельные положения которого вступили в силу с 01.01.2021г.

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010г. № 326-ФЗ (Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в редакции Изменений, с 01.01.2021г. право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО), участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (далее - Договор).

Частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по Договору медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе ОМС), в данном случае медицинская помощь оплачивается СМО;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе ОМС), в данном случае медицинская помощь оплачивается территориальным фондом ОМС (далее - межтерриториальные взаиморасчеты).

В соответствии с частью 4.1. статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в Договоре должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда ОМС проводить медико-экономический контроль.

Форма типового Договора, согласно части 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020г. № 1417н (далее - Типовая форма Договора).

Согласно подпункту 6.3. пункта 6 Типовой формы Договора территориальный фонд ОМС обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе ОМС застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Подпунктом 6.4. пункта 6 Типовой формы Договора предусмотрено, что территориальный фонд ОМС обязан проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ МЭК по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, представленным медицинскими организациями, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, а также заключения по итогам проведенного территориальным фондом ОМС МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС в СМО в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица.

Таким образом, ТФОМС Иркутской области, проводит МЭК как в рамках межтерриториальных взаиморасчётов, так по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, представленным медицинскими организациями.

В силу статей 10, 144, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных фондов ОМС, относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, средства которых расходуются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов.

Согласно статье 2 Федерального закона № 326-ФЗ законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона № 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Федеральный закон № 326-ФЗ в редакции Федерального закона от 08.12.2020г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отдельные положения которого вступили в силу с 01.01.2021г., а также условия Договора, типовая форма которого утверждена приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласно которому договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на 2021 год, в целях целевого, эффективного и рационального расходования средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации возложил на территориальные Фонды ОМС обязанность проведения МЭК.

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ под МЭК понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, федеральный законодатель четко определили инструмент расходования средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации, а именно путем обязательного проведения территориальными фондами ОМС МЭК предъявленных медицинскими организациями реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, в редакции Изменений, предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, Договором, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее - Минздрав России).

Результаты, в том числе МЭК оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).

В оспариваемый период, соответствующие нормативные правовые акты не были приняты.

При этом, Федеральным законодательством Российской Федерации четко предусмотрено, что обязательства по проведению МЭК возникает у ТФОМС с момента вступления в силу Изменений, а также с момента вступления в силу договора, которые не исключают обязанность территориального фонда ОМС проводить МЭК, в отсутствие утвержденного Минздравом России порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также установленных форм заключений.

Отсутствие принятых соответствующих подзаконных актов Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования ни Федеральный закон № 326-ФЗ, ни условия Договора, типовая форма утверждена Минздравом России, не исключает и не препятствует ТФОМС Иркутской области осуществлять обязанности, возложенные на него Федеральным законом № 326-ФЗ и условиями Договора.

Помимо этого, в оспариваемый период действовал и не был отменен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019г. № 36 (далее - Порядок № 36), который в том числе предусматривал порядок проведения МЭК.

НИИ Клинической медицины в целях получения денежных средств в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь в январе 2021 года представило в ТФОМС Иркутской области реестры счетов и счета, в том числе:

- счет № 4 от 31.01.2021г. на сумму 32951739,47 руб.;

- счет № 5 от 31.01.2021г. на сумму 3208813,47 руб.;

- счет № 7 от 31.01.2021г. на сумму 105597,45 руб.;

- счет№ 8 от 31.01.2021г. на сумму 57827,77 руб.;

- счет № 9 от 31.01.2021г. на сумму 17784,72 руб.;

- счет № 10 от 31.01.2021г. на сумму 13 286, 64 руб.;

- счет № 11 от 31.01.2021г. на сумму 2 036,83 руб.

В целях получения денежных средств в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь в феврале 2021 года НИИ Клинической медицины представило в ТФОМС Иркутской области реестры счетов и счета, в том числе:

- счет № 13 от 28.02.2021г. на сумму 30 115 310,34 руб.;

- счет № 14 от 28.02.2021г. на сумму 2 997 410,33 руб.;

- счет № 16 от 28.02.2021г. на сумму 2 220,84 руб.;

- счет № 17 от 28.02.2021г. на сумму 17 887, 03 руб.;

- счет № 18 от 28.02.2021г. на сумму 1 491, 32 руб.;

- счет № 19 от 28.02.2021г. на сумму 105 597,45 руб.

В связи с представлением в Ангарский филиал ТФОМС Иркутской области реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, в рамках возложенных Федеральным законом № 326-ФЗ, Договором, Приказом № 35, руководствуясь положениями Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36 (далее - Порядок № 36), который в настоящий момент не отменен и является действующим, провел МЭК реестров счетов, счетов, предоставленных НИИ Клинической медицины за медицинскую помощь, оказанную в январе, феврале 2021 года.

Результаты МЭК по реестрам счетов и счетам, представленным НИИ Клинической медицины за медицинскую помощь, оказанную в январе 2021 года, оформлены заключениями № 06_55 от 08.02.2021г. МЭК счета № 4 от 31.01.2021г., № 06_56 от 08.02.2021г. МЭК счета № 7 от 31.01.2021г., № 06_58 от 08.02.2021г. МЭК счета № 9 от 31.01.2021г., .Y° 06_59 от 08.02.2021г. МЭК счета № 11 от 31.01.2021г., № 06_60 от 08.02.2021г. МЭК счета № 10 от 31.01.2021г., № 06_61 от 08.02.2021г. МЭК счета № 8 от 31.01.2021г., № 06_62 от 08.02.2021г. МЭК счета № 5 от 31.01.2021г. (далее - Заключения 1).

В связи с допущенными в Заключениях 1 техническими ошибками Ангарский филиал ТФОМС Иркутской области письмом от 26.02.2020г. № 02-76/21-11 привел Заключения 1 в соответствие с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку № 36.

Результаты МЭК по реестрам счетов и счетам, представленным НИИ Клинической медицины за медицинскую помощь, оказанную в феврале 2021 года, оформлены заключениями № 06_139 от 10.03.2021г. МЭК счета № 17 от 28.02.2021г„ № 06_140 от 10.03.2021г. МЭК счета № 13 от 28.02.2021г„ № 06_141 от 10.03.2021г. МЭК счета № 16 от 28.02.2021г., № 06_142 от 10.03.2021г. МЭК счета № 19 от 28.02.2021г., № 06_143 от 10.03.2021г. МЭК счета № 18 от 28.02.2021г., № 06_144 от 10.03.2021г. МЭК счета В № 16 от 28.02.2021г.

Из изложенного следует, что руководствуясь положениями Договора, согласно которым медицинская организация вправе получать от СМО денежные средства в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС застрахованным лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а СМО обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд ОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, учитывая, что заявителем в целях получения денежных средств в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь в январе, феврале 2021 года в ТФОМС Иркутской области представлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, у ТФОМС Иркутской области отсутствовали правовые основания не проведения МЭК по указанным реестрам счетов и счетам.

Самостоятельного установления ТФОМС Иркутской области Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС суд не усматривает, Ангарский филиал ТФОМС Иркутской области провел МЭК реестров счетов, счетов, предоставленных НИИ Клинической медицины за медицинскую помощь, оказанную в январе, феврале 2021 года в рамках возложенных Федеральным законом № 326-ФЗ, Договором, руководствуясь положениями Порядком № 36, который в оспариваемый период не был отменен и являлся действующим и соответствующим образом оформил его результаты заключениями в рамках которого, осуществил установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, доводы заявителя о том, что ТФОМС Иркутской области, в рамках, возложенных Федеральным законом №326-ФЗ полномочий не наделен правом устанавливать формы документов, порядок, периодичность, условия проведения контрольных мероприятий, в том числе порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС при отсутствии, не принятии уполномоченным федеральным органом соответствующих документов является необоснованным.

Довод НИИ Клинической медицины о том, что с 01.01.2021г. и до момента утверждения Минздравом России и ФФОМС порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также форм заключений соответственно, необходимо при оплате медицинской помощи руководствоваться результатами медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проводимых страховыми медицинскими организациями, является необоснованной в связи со следующим.

Согласно статье 40 Федерального закона № 326-ФЗ МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а ЭКМП - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таким образом, в рамках МЭЭ и ЭКМП не осуществляется установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, при этом порядок проведения, цели, а также объемы МЭЭ и ЭКМП установлены действующим законодательством Российской Федерации.

Довод об отсутствии полномочий у Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области проводить МЭК и выносить Заключения, а также о том, что полученные НИИ клинической медицины Заключения не подписаны уполномоченными лицами Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области и не скреплены печатью Ангарского филиала ТФОМС судом также отклоняются, исходя из следующего.

Согласно пункту 4 статьи 13 Закона об обязательном медицинском страховании для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Филиалы ТФОМС Иркутской области являются структурными подразделениями ТФОМС Иркутской области и предусмотрены в Структуре ТФОМС Иркутской области, утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 30.06.2011г. № 176-пп.

В рамках реализаций положений Федерального закона № 326-ФЗ, в целях организации в ТФОМС Иркутской области работы по проведению МЭК приказом ТФОМС Иркутской области от 29.01.2021г. № 35 «Об организации в ТФОМС Иркутской области работы по проведению медико-экономического контроля» (далее - Приказ № 35) на директоров филиалов ТФОМС Иркутской области возложена обязанность по проведению в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ МЭК по реестрам счетов и счетам, представленным медицинскими организациями и расположенными на подведомственных филиалу ТФОМС Иркутской области территориях.

Кроме того, Приказом № 35 директора филиалов ТФОМС Иркутской области наделены правом подписи заключений по итогам проведенного соответствующим филиалом ТФОМС Иркутской области МЭК по реестрам счетов, счетам, в том числе с применением усиленной квалифицированной электронной подписью, при условии наличия заключенного между ТФОМС Иркутской области и соответствующей медицинской организацией соглашения о применении электронной подписи при осуществлении электронного документооборота между участниками ОМС на территории Иркутской области (далее - Соглашение).

Согласно решению о возможности предоставления информации в электронной форме от 10.02.2020г., подписанного, в том числе НИИ Клинической медицины (далее - Решение), а также Соглашения, заключенного между ТФОМС Иркутской области и НИИ Клинической медицины 20.03.2020г., стороны установили, что полученные ими электронные документы, заверенные электронной подписью должностных лиц или их уполномоченных представителей, равнозначны полученным документам на бумажных носителях, заверенных собственноручными подписями и оттиском печатей сторон.

Соглашение, заключенное между ТФОМС Иркутской области и МУЗ ДО НИИ Клинической медицины 20.03.2020г. не содержит условий о Перечне документов, на которые распространяется действие Соглашения.

Кроме того, согласно Федеральному закону от 06.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи» электронная подпись - информация в электронной форме, которая присоединена к другой информации в электронной форме (подписываемой информации) или иным образом связана с такой информацией и которая используется для определения лица, подписывающего информацию, требований к визуализации электронной подписи на электронном документе указанный Федеральный закон не содержит.

Представленное Заключение подписано электронными подписями Исполнителя, которая, в том числе содержит его должность, а также директора Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области и направлено в адрес медицинской организации, а также в адрес СМО с использованием программного комплекса «ViPNet Client».

Ссылка заявителя на ГОСТ Р 7.0.97-2016, судом отклоняется, поскольку согласно разделу 1 указанного ГОСТа распространяется на организационно-распорядительные документы: уставы, положения, правила, инструкции, регламенты, постановления, распоряжения, приказы, решения, протоколы, договоры, акты, письма, справки и др., в том числе включенные в ОК 011-93 «Общероссийский классификатор управленческой документации» (ОКУД), класс 0200000, при этом согласно действующему законодательству Заключения по результатам МЭК не включены в ОК 011-93.

Следовательно, результаты МЭК были оформлены Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области соответствующими заключениями, которые в рамках Соглашения равнозначны полученным документам на бумажных носителях, заверенных собственноручными подписями и оттиском печатей сторон и в рамках, возложенных на территориальные фонды ОМС федеральным законодательством полномочий.

Оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд приходит к выводу о том, что ТФОМС Иркутской области организовал и провел МЭК по реестрам счетов и счетам, представленным НИИ Клинической медицины за медицинскую помощь, оказанную в январе, феврале 2021 года в рамках полномочий, возложенных Федеральным законом № 326-ФЗ. Договором, которые не исключают обязанность территориального Фонда ОМС проводить МЭК. в отсутствии утвержденного Минздравом России порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также установленных Форм заключений, руководствуясь при этом Порядком № 36, который в настоящий момент не отменен и является действующим, результаты МЭК оформлены соответствующими Заключениями, подписанными электронными подписями, Исполнителя, а также директора Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области, которые в рамках Соглашения равнозначны полученным документам на бумажных носителях, заверенных собственноручными подписями и оттиском печатей сторон и направлено в адрес медицинской организации, а также в адрес страховых медицинских организаций.

Кроме того, суд не может не учитывать то обстоятельство, что Ангарским филиалом ТФОМС Иркутской области в части удовлетворенных Заключений за январь-апрель 2021 года, в сумме 140 685 995,50 руб., которые заявитель не оспаривает, были проведены МЭК реестров счетов, счетов МУЗ ДО НИИ Клинической медицины за, оказанную медицинскую помощь по тому же порядку, теми же должностными лицами, что оспариваемые Заключения.

Соответственно, если порядок МЭК реестров счетов, счетов МУЗ ДО НИИ Клинической медицины проведен с нарушением порядка проведения контроля, в отсутствие установленных законном полномочий, удовлетворенные Заключения за январь-апрель 2021 года, в сумме 140 685 995,50 руб. которые заявитель не оспаривает, также будут считаться проведенными с нарушением порядка проведения контроля, в отсутствие установленных законном полномочий, равно как и отсутствие для получения НИИ Клинической медицины денежных средств в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь.

При указанных обстоятельствах, арбитражный суд считает, что Заключения полностью соответствуют нормам действующего законодательства и не нарушают прав и законных интересов заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При изложенных обстоятельствах в удовлетворении заявленного требования следует отказать.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.


Судья Е.В. Дмитриенко