Постановление от 17 февраля 2025 г. по делу № А76-29365/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000 http://fasuo.arbitr.ru
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е № Ф09-5775/24

Екатеринбург 18 февраля 2025 г. Дело № А76-29365/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 17 февраля 2025 г. Постановление изготовлено в полном объеме 18 февраля 2025 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе: председательствующего Кравцовой Е.А., судей Ивановой С.О., Сухановой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мухаметжановой Д.Е. рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ТФОМС по Челябинской области, фонд, ответчик) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 29.03.2024 по делу № А76-29365/2023 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.07.2024 по тому же делу.

Определением Арбитражного суда Уральского округа от 14.12.2024 произведена замена отсутствующего ввиду нахождения в отпуске судьи Жаворонкова Д.В. на судью Иванову С.О., рассмотрение дела начато сначала.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании 17.02.2025 посредством использования системы видеоконференц-связи принял участие представитель фонда – ФИО1 (доверенность от 06.12.2024).

Общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к фонду о взыскании задолженности в сумме 1 763 942 руб. 90 коп.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 29.03.2024 исковые требования общества удовлетворены, с фонда в пользу общества взыскана задолженность в сумме 1 763 942 руб. 90 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 30 639 руб.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.07.2024 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит судебные акты отменить, ссылаясь на неверное применение норм материального права, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов фонд указывает следующее. В рассматриваемом случае медицинской организацией Челябинской области была оказана первичная специализированная медицинская помощь в плановой форме лицам, застрахованным на территории Республики Башкортостан, не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Челябинской области, вместе с тем направления данным лицам, в нарушение Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.04.2012 № 406н (далее – Порядок № 406н), было выдано медицинской организацией в субъекте, в котором пациенты проживают и застрахованы, но к которой они не прикреплены. Фонд отмечает, что лечащий врач медицинской организации Республики Башкортостан вправе направлять на медицинские исследования гражданина, проживающего и застрахованного на территории данной республики, в медицинскую организацию из числа участвующих в реализации Программы государственных гарантий в Республике Башкортостан, а не в медицинскую организацию Челябинской области.

Со ссылкой на Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), фонд указывает, что получение первичной специализированной медицинской помощи постоянно проживающими в Республики Башкортостан гражданами правомерно в случаях если:

I. Медицинская помощь оказана в медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы Республики Башкортостан (в частности, это могло быть и общество при его вступлении в систему обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан), по направлению из медицинской организации Республики Башкортостан, выбранной гражданином в соответствии с Порядком № 406н.

II. Медицинская помощь оказана в медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы Челябинской области,

по направлению из медицинской организации Челябинской области, выбранной гражданином в соответствии с Порядком № 1342н.

III. Медицинская помощь оказана в медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы Челябинской области, при установленном порядке маршрутизации пациентов между регионами.

Вместе с тем ни одно из указанных положений обществом не соблюдено (направления от лечащего врача в выбранной в соответствии с Порядком № 1342н медицинской организации Челябинской области отсутствуют; межрегиональные акты о маршрутизации пациентов также не приняты), соответственно проведенные медицинские исследования постоянно проживающим в Республике Башкортостан гражданам в медицинской организации Челябинской области оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежали.

Выводы судов о том, что отсутствие регистрации на территории Челябинской области препятствует прикреплению застрахованных и проживающих в Республике Башкортостан граждан к медицинской организации из территории Челябинской области в соответствии с Порядком № 1342н фонд полагает противоречащим действующим нормам права. В качестве примера фонд приводит оказание медицинской помощи иногородним студентам, прикрепленным к поликлинике по месту обучения.

Позицию судов относительно недопустимости при таких обстоятельствах отказа в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона Российской Федерации при наличии направления врача-специалиста фонд считает несостоятельной. Кассатор отмечает, что по общему правилу рассматриваемая первичная специализированная медико-санитарная помощь в плановой форме подлежит оказанию в срок, не превышающий 14 рабочих дней со дня назначения проведения спорных исследований, что регламентировано как Базовой программой государственных гарантий, так и Территориальными программами Челябинской области, Республики Башкортостан, гражданин в целях получения медицинской помощи в ином субъекте Российской Федерации, нежели субъекте постоянного места жительства, располагает достаточным временем для соблюдения Порядка № 1342н и получения направления из надлежащей медицинской организации. Кроме того, оказание бесплатной медицинской помощи по ОМС в порядке очередности не является отказом в ее оказании.

В отзыве на кассационную жалобу общество поддерживает выводы судов, просит в удовлетворении жалобы отказать.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как установлено судами, общество в 2023 году являлось участником обязательного медицинского страхования на территории Челябинской области,

в том числе, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на основании договора с фондом от 11.01.2023 № 35-ОМС.

За период с апреля 2023 года по июнь 2023 года в рамках базовой программы ОМС обществом оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным на другой территории Российской Федерации (Республики Башкортостан), на сумму 1 763 942 руб. 90 коп., а именно первичная специализированная медико-санитарная помощь по рентгенологии (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в плановом порядке.

По итогам медико-экономического контроля представленных в ТФОМС по Челябинской области счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи фонд отказал обществу в возмещении расходов в связи с тем, что обществом в качестве медицинской организации, направившей на оказание первичной медицинской помощи, указана медицинская организация, не имеющая права выдавать соответствующие направления (код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов»).

Как указывает фонд, общество оказывало первичную специализированную медицинскую помощь в плановом порядке лицам, проживающим в другом субъекте Российской Федерации и не получавшим на момент обращения в общество направление от лечащего врача в выбранной ими в соответствии с Порядком № 1342н медицинской организации.

Ссылаясь на несостоятельность правовой позиции фонда, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным лицам Республики Башкортостан по направлениям, выданным медицинскими учреждениями Республики Башкортостан, подлежала оплате ТФОМС по Челябинской области. При этом доводы фонда о том, что общество может оказывать первичную специализированную медицинскую помощь в плановом порядке гражданам, застрахованным в ином субъекте Российской Федерации, при условии прикрепления к медицинской организации общества, чего в спорной ситуации не было, суды отклонили, сославшись на то, что отсутствие регистрации на территории Челябинской области препятствует прикреплению застрахованных и проживающих территории в Республике Башкортостан граждан к медицинской организации на территории Челябинской области. Суды отметили, что при подаче заявления о выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации в соответствии с Порядком № 1342 гражданин в информации о себе должен указать, в частности, место регистрации (по месту жительства или месту пребывания) и дату регистрации.

Между тем судами не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность

оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, как установлено судами, общество оказывало первичную специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в общество, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

Из пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» следует, что первичная медико-санитарная помощь включает, в том числе, первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих

специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В силу части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В силу указания пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Таким образом, часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, Порядок № 1342н предполагают возможность оказания первичной медико-санитарной помощи в плановой форме, включающей в себя первичную специализированную медико-санитарную помощь, за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС в медицинской организации, которую обязан выбрать гражданин путем подачи письменного заявления с соблюдением требований, предусмотренных Порядком № 1342н.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывая изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Вместе с тем в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был. Общество оказывало

первичную специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживали, при этом лица, обратившиеся в медицинскую организацию Челябинской области, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Порядком № 1342н. Доказательств, опровергающих данный вывод, обществом в материалы дела не представлено.

Поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании первичной специализированной медицинской помощи в плановом порядке за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин и выдан полис ОМС, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, суд округа не находит оснований для выводов о наличии в действиях ответчика противоправного отказа в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Аналогичная позиция приведена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518, включенная в Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024.

Приводимые в судебных актах выводы о том, что отсутствие регистрации на территории Челябинской области препятствует прикреплению застрахованных и проживающих территории в Республике Башкортостан граждан к медицинской организации на территории Челябинской области нормативно не обоснованы.

Как верно указано фондом, каких-либо требований, свидетельствующих о том, что в качестве адреса регистрации должен выступать исключительно адрес в субъекте нахождения медицинской организации, в которую подается заявление, Порядок № 1342н не содержит, равно как и отсутствуют указания на то, что гражданин должен подтвердить регистрацию в том субъекте, на территории которого расположена выбираемая медицинская организация.

Учитывая, что плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка ее оказания на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, само по себе применение Порядка № 1342н, вопреки выводам судов, не ограничивает застрахованных лиц в получении медицинской помощи.

Бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности, оказание же медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе

государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3364-О).

Доказательств того, что застрахованным на территории Республики Башкортостан лицам не могли быть проведены компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, материалы дела не содержат. Маршрутизация пациентов при проведении указанных исследований обособлена и установлена в пределах каждого из субъектов.

При таких обстоятельствах оснований для оплаты по счетам за медицинскую помощь, оказанную в период с мая 2023 года по июль 2023 года медицинской организацией Челябинской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Башкортостан, у фонда не имелось.

Обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 2 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а требования общества - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 29.03.2024 по делу № А76-29365/2023 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.07.2024 по тому же делу отменить.

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем - Магнитогорск» отказать.

Поворот исполнения судебных актов произвести Арбитражному суду Челябинской области при представлении доказательств исполнения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Е.А. Кравцова

Судьи С.О. Иванова

Н.Н. Суханова