Решение от 5 ноября 2018 г. по делу № А27-11877/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000 Тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

http://www.kemerovo.arbitr.ru, E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru

именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

город Кемерово Дело № А27-11877/2018

«06» ноября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена «29» октября 2018 года

Решение в полном объеме изготовлено «06» ноября 2018 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Иващенко А.П. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев судебном заседании дело по заявлению публичного акционерного общества «Кокс», город Кемерово

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово

о признании недействительным решения №2793 от 30.05.2018,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»

при участии:

от заявителя: ФИО2, по доверенности от 17.01.2018 года, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО3, по доверенности от 17.01. 2018 года, паспорт; ФИО4, по доверенности от 04.02.2016 года, паспорт;

от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - ФИО5 по дов. от 16.10.2018 № 52, паспорт,

у с т а н о в и л:

публичное акционерное общество «Кокс» (далее – заявитель, Общество, ПАО «Кокс») обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС КО) о признании недействительным решения №2793 от 30.05.2018. Определением суда от 13.06.2018 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС».

В обоснование заявленных требований заявитель указывает, что выводы Фонда о выявленном несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов противоречат материалам дела. Подробно доводы изложены в заявлении и возражениях на отзыв.

Возражая против заявленных требований, Фонд считает заявленные требования необоснованными по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, полагает, что решение является законным и обоснованным, вынесенным в полном соответствии с действующим законодательством. Подробно доводы изложены в отзыве.

В отзыве на заявление третье лицо также считает заявленные требования необоснованными, просит отказать в их удовлетворении.

В судебном заседании 25.10.2018 представитель заявителя поддержал заявленные требования в полном объеме. Представители Фонда и третьего лица возражали против удовлетворения требований.

В судебном заседании 25.10.2018 в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) был объявлен перерыв до 29.10.2018 до 16 часов 30 минут.

Судебное заседание 29.10.2018 продолжено в том же составе суда, при участии тех же представителей.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

16.03.2012 ОАО «Кокс» Управлением лицензирования медикофармацевтических видов деятельности Кемеровской области была выдана лицензия на медицинскую деятельность № ЛО-42-01-001484. Взамен этой лицензии 10.10.2017 лицензирующим органом ПАО «Кокс» была выдана новая лицензия на медицинскую деятельность № ЛО-42-01-005153 от 10.10.2017 со сроком действия - бессрочно.

10.12.2013 между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ОАО (ПАО) «Кокс» был заключен договор № 45/14 «на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - договор). Согласно пункту 1 договора ПАО «Кокс» принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование-ОМС» - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направило в адрес ПАО «Кокс» три «Запроса медицинской документации» - № 28574705063 от 21.03.2018 (карта СЗТ по ФИО6), № 18574705063 от 21.03.2018 (медицинская документация по ФИО6) и № 18574805063 от 21.03.2018 (медицинская документация по ФИО7 и ФИО8).

По результатам рассмотрения запрошенной документации ООО «Аль- фаСтрахование-ОМС» были составлены «Акт медико-экономической экспертизы (сводный)» № 85747_2 от 26.03.2018 и «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая» № 2489383 от 26.03.2018. Оба акта медикоэкономической экспертизы составлены по застрахованному лицу - ФИО6.

В «Акте медико-экономической экспертизы (сводный)» № 85747_2 от 26.03.2018 указано на отсутствие замечаний.

В то же время в «Акте медико-экономической экспертизы страхового случая» № 2489383 от 26.03.2018 (далее - акт экспертизы) сделан вывод о том, что отсутствует посещение специалиста - терапевта 30.01.2017 и 02.02.2017, а также итоговый вывод - не подлежит оплате.

В качестве выявленного нарушения (дефекта) указано «код 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». Отклонено к оплате 794,12 руб. недоплаты и 10 812,70 руб. штрафа, а всего 11 606,82 руб.

ПАО «Кокс» направило в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области претензию (исх. № 25-625 от 17.04.2018, получена фондом 17.04.2018, о чем имеется отметка на лицевой странице претензии).

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области «По результатам повторной медико-экономической экспертизы» № 2793 от 30.05.2018 (далее - обжалуемое решение) было указано на неизменность позиции заинтересованного лица. К решению прилагается «Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи» № 975-п от 28.05.2018.

Посчитав указанное Решение Фонда незаконным и необоснованным и нарушающим его права и охраняемые законом интересы, Общество обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства и фактические обстоятельства дела, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению в части, исходя из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение, или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявленное требование может быть удовлетворено судом при наличии одновременно двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акта и нарушения данным ненормативным актом прав и законных интересов граждан, организаций, иных лиц (пункт 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации №6/8 от 01.07.1996 и статья 201 АПК РФ).

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с положениями частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок).

Указанным Порядком предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как следует из материалов дела, в отношении Общества была проведена медико-экономическая экспертиза (акт реэкспертизы от 28.05.2018), в ходе которой установлен факт несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. В качестве выявленного нарушения (дефекта) указано «код 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов». Отклонено к оплате 794,12 руб. недоплаты и 10 812,70 руб. штрафа, а всего 11 606,82 руб.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области № 2793 от 30.05.2018 было указано на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В соответствии с пунктом 39 Порядка реэкспертиза - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачей реэкспертизы (согласно пункту 40 Порядка) является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Таким образом, предметом реэкспертизы является проверка обоснованности выводов, сделанных экспертом при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

Согласно пункта 21 Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Между тем экспертиза качества медицинской помощи не проводилась, соответственно, суд приходит к выводу, что Фонд вышел за пределы полномочий, установленных действующим законодательством при проведении медико-экономической экспертизы.

Из материалов дела следует, что в Акте медико-экономической экспертизы (сводный) № 85747_2 от 26.03.2018 указано об отсутствии каких-либо замечаний.

Также из амбулаторной карты №2507 пациента ФИО6 следует, что отметки о посещении специалиста - терапевта 30.01.2017 и 02.02.2018, а также записи терапевта в карте имеются. Посещение пациентом врача терапевта также следует из объяснительной, имеющейся в материалах дела, реестры счетов, представленные Фондом соответствуют датам посещения врачей, отраженных в амбулаторной карте, что не оспаривалось Фондом в судебном заседании.

Судом отмечается, что в основу принятого Фондом решения от 30.05.2018 положен акт реэкспертизы от 28.05.2018 по результатам медико-экономической экспертизы, в котором изначально эксперт вышел за пределы своих полномочий и, по сути, провел экспертизу качества медицинской помощи (указав, что показаний, направлений, рекомендаций для осмотров терапевта в медицинской документации не отмечено), вместе с тем, отметив несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд считает, что вывод Фонда о несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов опровергается материалам дела, доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Указанные выводы подтверждаются также тем, что 19.10.2018 Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области было принято дополнение к решению №2117-К, согласно которого Фондом сделан вывод об отсутствии нарушений со стороны Общества при оказании медицинской помощи, в том числе, в указанном дополнении к решению отсутствуют сведения о наличии несоответствий данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, внесены изменения в акт реэкспертизы от 28.05.2018. Таким образом, указанным дополнением, Фонд изменил свою позицию и признал отсутствие нарушений со стороны заявителя, фактически устранив допущенные нарушения прав Общества, а, по сути, отменив первоначальную редакцию оспариваемого акта от 30.05.2018.

Вместе с тем, представитель Общества настаивал на рассмотрении заявления о признании недействительным решения № 2793 в редакции от 30.05.2018 по существу, несмотря на принятые дополнения Фондом.

Судом при рассмотрении заявленных требований учтены положения п. 18 Информационного письма ВАС РФ от 22.12.2005 № 99 «Об отдельных вопросах практики применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», в соответствии с которым, отмена оспариваемого ненормативного правового акта или истечение срока его действия не препятствует рассмотрению по существу заявления о признании акта недействительным (незаконным), если им были нарушены законные права и интересы заявителя.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая изложенные обстоятельства, требование заявителя о признании недействительным решения № 2793 от 30.05.2018 подлежит удовлетворению.

В силу пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должны содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Учитывая, что дополнением от 19.10.2018 Фонд устранил допущенные нарушения прав заявителя, суд в резолютивной части решения не указывает на необходимость устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей суд относит на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Сумма излишне уплаченной государственной пошлины подлежит возврату из бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области от 30.05.2018 № 2793 (в редакции от 30.05.2018) незаконным.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области в пользу публичного акционерного общества «Кокс» 3000 (три тысячи) рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины.

Возвратить публичному акционерному обществу «Кокс» излишне уплаченную государственную пошлину в размере 1 000 (одна тысяча) рублей 00 копеек, уплаченную по платежному поручению № 941322 от 08.12.2016.

После вступления решения в законную силу выдать справку на возврат государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в силу.

Решение может быть обжаловано в установленном законом порядке в месячный срок с даты принятия решения в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Судья А.П. Иващенко