Решение от 12 марта 2019 г. по делу № А04-10172/2018

Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №

А04-10172/2018
г. Благовещенск
12 марта 2019 года
В соответствии с частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение изготовлено 12.03.2019. Резолютивная часть решения объявлена 06.03.2019.

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Наринской Светланы Алексеевны,

при ведении протоколирования с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к негосударственному учреждению здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 1 056 062,43 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

при участии в заседании до и после перерыва:

от истца - ФИО2 по доверенности от 18.01.2019, паспорт; ФИО3 по доверенности от 01.01.2019, паспорт; ФИО4 по доверенности от 01.02.2019, паспорт; от ответчика - ФИО5 по доверенности от 01.01.2019, паспорт.

от третьего лица – ФИО6 по доверенности от 09.01.2019, паспорт.

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - истец, АО «СК «СОГАЗ-МЕД»») обратилось в Арбитражный суд Амурской области с исковым заявлением к негосударственному учреждению здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее - ответчик, НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД») о взыскании штрафных санкций в размере 1 056 062,43 руб., расходов по уплате государственной пошлины.

В обоснование заявленных требований истец указал, что по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи, медико-экономических экспертиз, страховой компанией выявлены нарушения со стороны медицинской организации, что явилось основанием для составления актов и предписаний об уплате штрафных санкций. Поскольку штраф в добровольном порядке ответчиком не уплачен, страховая компания обратилась в суд с настоящим иском.

Определением суда от 07.02.2019 на основании ст. 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

В судебном заседании истец настаивал на удовлетворении требований. Дополнительно указал, что размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Полномочиями по формированию Тарифного соглашения наделена Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования принимает тарифное соглашение на каждый календарный год. Размеры и перечень штрафных санкций в 2016 году утверждены Приложением № 38 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2016 г, в 2017 году - Приложением № 39, 39а к Тарифному соглашению в сфере обязательногомедицинского страхования Амурской области на 2017г; в 2018 году - Приложением № 39 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2018 г. Тарифное соглашение носит обязательный характер для участников ОМС на территории Амурской области и подлежит применению к правоотношениям сторон, вытекающим из договора. Из этого следует, что на уровне федерального закона установлена обязанность несения ответственности за допущенные нарушения, в том числе и путем уплаты штрафов, размер и порядок исчисления которых регламентированы подзаконными нормативными актами. Пунктом 6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 49, предусмотрена ответственность сторон за ненадлежащее исполнение обязательств в соответствии с законодательством РФ. Полагает, что отсутствие непосредственно в договоре условия о размере и порядке оплаты штрафа не освобождает стороны от обязанности соблюдать нормативные предписания, установленные законодательством РФ.

Ответчик требования не признал, указав, что штрафные санкции исчислены истцом неправомерно, поскольку договор № 49 от 30.06.2015 не содержит перечня нарушений правил ОМС и предусмотренных за данные нарушения санкций. В актах экспертизы отсутствует ссылка на нормативные документы, которыми руководствуется эксперт в нарушение п.п. б пункта 83 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230, экспертиза проводилась заочно, по запросу страховой компании была направлена первичная медицинская документация, но на сегодняшний день большинство первичной медицинской документации не возвращена. Предоставленные страховой компанией документы не являются достаточными доказательствами вины медицинской организации для наступления ответственности в виде штрафа, так как они являются неполными и не позволяют достоверно установить, имело ли место нарушение, явившееся основанием для начисления штрафа в заявленной сумме. Ответчик полагает, что одного акта медико-экономической экспертизы, как доказательства взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, для взыскания суммы штрафа в судебном порядке недостаточно. Из расчета суммы штрафов, который представлен истцом невозможно определить, каким образом определен размен штрафа, отсутствует формула расчета штрафных санкций, отсутствует тариф. В соответствии с пунктом 127.5 Правил при расчете размера штрафа используется размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания (отказа в оказании) медицинской помощи. При этом в данном пункте Правил нет указания на применение подушевого норматива в разрезе условий оказания медицинской помощи. СМО при установлении размера штрафных санкций применяет подушевой норматив, установленный территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Но в это, же время оплата медицинской помощи медицинской организации возмещается исходя из тарифов, установленных тарифным соглашением в разрезе условий оказания медицинской помощи. Считает, что при расчете размера штрафных санкций должен применятся подушевой норматив в разрезе условий оказания медицинской помощи, и фактически оплаченных услуг, а не стоимость программы за счет средств ОМС, в противном случае пополнение бюджета СМО за счет размера штрафных санкций, выставляемых медицинским организациям будет трактоваться как неосновательное обогащение. Из представленного расчета истцом сумма штрафных санкций составит 7 742 руб., а не 1 056 062,43 руб. В удовлетворении требований просит отказать.

Третье лицо поддержало доводы истца, указав, что отсутствие в договоре № 49 обязанности медицинского учреждения по уплате штрафа не освобождает ответчика от ответственности, поскольку пунктом 6 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12. 2012 № 1355н) (часть 11 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ), пунктом 6 договора № 49 предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации. Такая ответственность установлена ФЗ № 326-ФЗ. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен статьей 41 указанного закона. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона. Выводы по вопросам обоснованности или необоснованности нарушений по результатам проведенных СМО медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи согласно оформленных актов в ПО случаях, ТФОМС Амурской области сможет сделать только после повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении НУЗ «Узловая больница на станции Февральск ОАО «Российские железные дороги».

В судебном заседании в соответствии со ст. 163 АПК РФ судом объявлялся перерыв до 06.03.2019 до 10 часов 30 минут. Вынесено протокольное определение. Информация о перерыве размещена на официальном сайте Арбитражного суда Амурской области. После перерыва 06.03.2019 судебное заседание продолжено.

После перерыва истец на требованиях настаивал в полном объеме. Представлены дополнительные документы, в том числе сведения о возвращенных амбулаторных картах и историях болезни.

Ответчик настаивал на ранее изложенной позиции.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

30.06.2015 между АО «СК «СОГАЗ-МЕД»» (страховая медицинская организация, СМО) и НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» (организация, МО) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключен договор № 49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с протоколом согласования разногласий от 01.02.2016), по условиям п. 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

По условиям п. 2.3 договора страховая медицинская организация вправе предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Пунктом 4.1 договора установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с разделом IV договор вступает в силу с 30.06.2015 и действует по 31.12.2015, с условием о пролонгации.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств закреплён в приложении № 38а к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2016 г.

Указанные размеры финансовых санкций, включая размеры штрафов, установлены в соответствии с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов в пунктах 127.1 - 127.5 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

В силу приведённых положений страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведённых экспертиз качества медицинской помощи, медико-экономических экспертиз, страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания, а также направлены претензии:

Дата акта и предписания

Номер акта и предписания

Вид акта

Сумма штрафных санкция

Дата

направления

претензии

23.06.2016

КП005Б00026

ЭКМП

3 853,20

01.09.2016 № ГМф-58-3237

21.06.2016

КП020Б00055

ЭКМП

89 908,00

21.06.2016

КП020Б00056

ЭКМП

128 440,00

21.06.2016

КП020Б00057

ЭКМП

25 688,00

23.06.2016

КП07800063

ЭКМП

25 688,00

23.06.2016

КП07800066Д

ЭКМП

3 853,20

23.06.2016

АМ005Б00035

МЭЭ

38 532,00

02.09.2016 № ГМф-58-3246

21.06.2016

АМ020Б00306

МЭЭ

64 220,00

25.07.2016

КЦ00100138

ЭКМП

3 853,20

22.11.2016 № ГМф-58-4423

18.07.2016

КЦ10700410

ЭКМП

3 853,20

22.09.2016

АМ001Б00173

МЭЭ

12 735,70

ГМф-58-4996 16.12.2016

22.09.2016

АМ004Б00056

МЭЭ

7 706,40

22.09.2016

КП001Б00091

ЭКМП

25 688,00

16.12.2016 № ГМф-58-4997

22.09.2016

КП004Б00043

ЭКМП

22 924,26

28.02.2017

AM10700005

МЭЭ

26 744,97

21.08.2017 № ГМф-58-3585

19.06.2017

КП017Б00056

ЭКМП

26 862,00

13.09.2017 № ГМф-58-3986

22.06.2017

КП10700082

ЭКМП

13 431,00

13.09.2017 № ГМф-58-3987

22.06.2017

КП10700086

ЭКМП

8 058,60

13.09.2017 № ГМф-58-3993

19.06.2017

АМ017Б00016

МЭЭ

12 735,70

13.09.2017 № ГМф-58-3994

22.06.2017

АМ107Б00084

МЭЭ

8 058,60

13.09.2017 № ГМф-58-3997

22.09.2017

AM00600417

МЭЭ

4 029,30

30.01.2018 № Гмф-58-429

03.08.2017

АМ03101255

МЭЭ

4 029,30

19.03.2018 №И-662/Р-28/18

03.08.2017

АМ03101257

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101258

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

AM03101259

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101260

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

AM03101261

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

AM03101262

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101263

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101264

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

AM03101265

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101267

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

AM03101272

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101273

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101280

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101281

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101282

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101284

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101285

МЭЭ

4 029,30

19.03.2018 №И-662/Р-28/18

03.08.2017

АМ03101286

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101287

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101288

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101289

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101290

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101291

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101292

МЭЭ

4 029,30

03.08.2017

АМ03101293

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101294

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101298

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101299

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101300

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101304

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101306

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101307

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101308

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101311

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101312

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101313

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101316

МЭЭ

4 029,30

01.09.2017

АМ03101320

МЭЭ

4 029,30

26.06.2017

АМ00700165

МЭЭ

4 029,30

23.04.2018

№И-1274/Р-

28/18

26.06.2017

АМ00700166

МЭЭ

4 029,30

26.06.2017

АМ00700167

МЭЭ

4 029,30

26.06.2017

АМ00700169

МЭЭ

4 029,30

26.06.2017

АМ00700170

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101406

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101414

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101415

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101416

МЭЭ

4 029,30

22.05.2018 № И-1695/Р-28/18

22.09.2017

АМ03101417

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101419

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101421

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101423

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101424

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101426

МЭЭ

4 029,30

22.09.2017

АМ03101429

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM 10700229

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM10700231

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM 10700232

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM 10700233

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM 10700235

МЭЭ

4 029,30

27.06.2017

AM 10700239

МЭЭ

4 029,30

17.08.2017

КП03100528

ЭКМП

12 844,00

24.05.2018 №И-1743/Р-28/18

17.08.2017

КП03100529

экмп

12 844,00

21.09.2017

АМ001Б00528

МЭЭ

13 431,00

26.06.2018 №И-2255/Р-28/188

21.09.2017

КП001Б00383

экмп

13 431,00

26.06.2018 №И-2269/Р-28/18

21.09.2017

КП001Б00386

экмп

13 431,00

21.09.2017

КП001Б00388

экмп

13 431,00

21.09.2017

КП001Б00391

экмп

13 431,00

21.06.2018

АМ107Б00407

МЭЭ

16 267,50

29.08.2018 №И-3023/Р-28/18

07.05.2018

AM00700138

МЭЭ

13431,00

24.09.2018 №И-3331/Р-28/18

21.06.2018

АМ007Б00352

МЭЭ

4 880,25

24.10.2018 № И-3722/Р-28/18

21.06.2018

АМ031Б00536

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

АМ031Б00537

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

АМ031Б00541

МЭЭ

4 029,30

01.11.2017

AM07800875

МЭЭ

4 029,30

01.11.2017

AM07800878

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

АМ107Б00442

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

АМ107Б00443

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

АМ107Б00452

МЭЭ

4 029,30

21.06.2018

КП007Б00266

экмп

13 431,00

24.10.2018 № И-3721/Р-28/18

30.03.2018

КП03100420

экмп

15 688,60

21.06.2018

КП031Б00636

экмп

4 880,25

21.06.2018

КП031Б00637

экмп

4 029,30

21.06.2018

КП031Б00638

экмп

4 880,25

21.06.2018

КП031Б00639

экмп

16 267,50

21.06.2018

КП107Б00628

экмп

13 431,00

21.06.2018

КП107Б00632

экмп

16 267,50

21.06.2018

КП107Б00658

экмп

4 880,25

Всего на сумму 1 056 0652,43 руб.

Акты и предписания получены медицинской организацией. С претензией в ТФОМС Амурской области медицинская организация не обращалась.

25 июля 2017 года, ТФОМС была проведена реэкспертиза по акту контроля страховой компании № АМ004Б00056 от 22.09.2016.

Результаты проверки отражены в акте реэкспертизы от № 110016 от 25.07.2017, данные результаты совпали с результатами экспертизы страховой медицинской организации. ТФОМС было выявлено нарушение не указанное в акте истца, в результате чего к ответчику были применены дополнительные штрафные санкции.

Ответчиком акт реэкспертизы подписан не был, протокол разногласий в ТФОМС не направлялся.

По актам контроля 2016 года: КП005Б00026, КП020Б00055, КП020Б00056, КП020Б00057, КП07800063, АМ005Б00035, АМ020Б00306, КЦ00100138, КЦ10700410, АМ001Б00173, АМ004Б00056, КП001Б00091, КП004Б00043, КП07800066Д ответчику повторно направлялись претензии: от 30.01.2017 № Гмф-54-421 и претензия от 23 октября 2018 года № И-3712/Р-28/18, которые были получены ответчиком.

Поскольку штраф в добровольном порядке ответчиком не уплачен, страховая компания обратилась в суд с настоящим иском.

Оценив в порядке ст. 71 АПК РФ имеющиеся в материалах дела доказательства, суд считает требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Согласно статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования.

В соответствии пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Пунктом 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (п. 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п. 2 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании пункта 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7 Порядка № 230 медико-экономический контроль в соответствии с пунктом 3 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8 Порядка № 230).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии счастью 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Медицинская помощь, оказанная застрахованным, которая предъявляется к оплате в СМО, должна быть надлежащего качества.

В рамках исполнения своих договорных обязательств (пункта 4.3 договора) СМО обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Порядком организации контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статья 42 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации», п. п. 73, 74, 76 приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 определена процедура оспаривания результатов контроля при несогласии с ними медицинской организации: медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Ответчиком данные действия осуществлены не были, доказательств обратного суду не представлено.

В соответствии с п. 58 приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при получении Актов МЭЭ и ЭКМП руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Обжалование решений СМО по результатам контроля, минуя процедуру, описанную выше, в судебном порядке действующим законодательством РФ не предусмотрено.

Предписание об уплате штрафов направляется в МО по истечении сроков, предусмотренных для обжалования.

В СМО от ответчика подписанные акты с протоколами разногласий и прочие документы не поступали. Ответчику была предоставлена возможность обжаловать акты.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок №230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Приказа № 230).

Из материалов дела следует, что ТФОМС Амурской области на основании указанных выше правовых норм осуществлены контрольные мероприятия (реэкспертиза) по акту контроля страховой компании № АМ004Б00056 от 22.09.2016 АО «СК «СОГАЗ-МЕД» медико-экономической экспертизы в отношении медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД».

По результатам реэкспертизы составлен акт № 110016 от 25.07.2017, согласно которому проведена реэкспертиза 23 случаев, 19 случаев признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в 18 случаях, также территориальным фондом выявлены нарушения, допущенные НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД», но не выявленные специалистами страховой медицинской организации при проведении медико-экономической экспертизы – 1 случай. По данному случаю выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи. Сумма финансовых санкций составила 3 356,30 руб.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выявленные нарушения: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (код дефекта 4.6); госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях (код дефекта 3.7); невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством (код дефекта 3.13).

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающий в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) (далее - Правила ОМС).

Согласно п. 127.5. Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт)), рассчитывается по формуле: Сшт = РП х Кшт, где: РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи; Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований. Коэффициенты для определения размера штрафа определены в п. 127.5. Правил ОМС.

На территории Амурской области тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществлялось согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на соответствующий год. Размеры и перечень штрафных санкций в 2016 году утверждены Приложением № 38 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2016 г, в 2017 году - Приложением № 39, 39а к Тарифному соглашению в сфере обязательногомедицинского страхования Амурской области на 2017г; в 2018 году - Приложением № 39 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области на 2018 г.

Тарифные соглашения размещены на официальном сайте ТФОМС Амурской области в сети «Интернет» http://www.aofoms.ru.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании тарифное соглашение заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, участие истца в качестве стороны Тарифного соглашения законодательством не предусмотрено.

Тарифное соглашение заключается сторонами, представляющими интересы всех участников системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и распространяется на всех участников ОМС, осуществляющих деятельность на территории Амурской области.

Также суд считает необходимым отметить, что ответчик в своей деятельности, в том числе выставляя счета на оплату предоставленных услуг, руководствуются условиями, отраженными в Тарифном соглашении. Однако, руководствуясь условиями Тарифного соглашения в части оплаты услуг, ответчик принимает на себя также и установленные Тарифным соглашением условия неоплаты или неполной оплаты услуг, а также штрафов за предоставление услуг ненадлежащего качества.

По существу предусмотренный Тарифным соглашением штраф представляет собой неустойку за ненадлежащее исполнение обязательств, возможность установления которой полностью согласуется с действующим законодательством.

В связи с этим отклоняется довод ответчика об отсутствии в договоре № 49 от 30.06.2015 перечня нарушений правил ОМС и предусмотренных за данные нарушения санкций.

Доводы ответчика о том, что страховой компанией не возвращена первичная документация, на основании которой осуществлялась проверка, опровергаются материалами дела.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает на основании предписания (пункт 69 Порядка).

Соответствующие предписания истцом в адрес ответчика были направлены.

Ответчик заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Закона об обязательном, медицинском страховании в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области не обжаловал.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что штрафы, начисленные истцом медицинской организации за спорный период, подлежат оплате ответчиком.

Расчет размера штрафа произведен истцом п. 127.5. Правил ОМС.

Указанный расчет проведен судом и признан верным.

Заявление ответчика о снижении размера неустойки судом отклонено по причине отсутствия правовых оснований для его удовлетворения.

В силу изложенного, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина с суммы исковых требований составляет 23 561 руб.

Истцом при подаче искового заявления государственная пошлина уплачена платежными поручениями от 29.09.2017 № 4353 на сумму 12 674 руб. и от 11.12.2018 № 6027 на сумму 10 887 руб.

На основании статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу истца в размере 23 561 руб.

Руководствуясь ст. 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд решил:

Взыскать с негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) штрафные санкции 1 056 062,43 руб., расходы по уплате государственной пошлины 23 561 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой Арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

Судья С.А.Наринская