Решение от 21 января 2021 г. по делу № А60-44273/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А60-44273/2020
21 января 2021 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2021 года

Полный текст решения изготовлен 21 января 2021 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Ю.С. Колясниковой, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Н.О. Бронниковой, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-44273/2020

по иску Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Детская городская больница № 15 ГОРОД еКАТЕРИНБУРГ" (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее – Учреждение, истец)

к Обществу с ограниченной ответственностью СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее – общество СМК "УГМК - МЕДИЦИНА", ответчик)

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Свердловской области (далее - Фонд)

о взыскании 772 540 руб. 34 коп.,

при участии в судебном заседании

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 15.01.21

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.20

от третьего лица: не явились, извещены.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.

Учреждение обратилось в суд с иском к обществу СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" о взыскании 772 540 руб. 34 коп.

Определением суда от 10.09.20 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

30.09.20 от ответчика поступил отзыв на исковое заявление. Отзыв приобщен к материалам дела.

Согласно ч.1 ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

В связи с тем, что судебный акт, которым заканчивается рассмотрение настоящего дела может повлиять на права и охраняемые законом интересы Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Свердловской области, суд считает необходимым привлечь указанное лицо к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора.

Определением суда от 03.11.20 суд перешел по общим правилам искового производства, судебное заседание назначено на 07.12.20.

17.11.20 от истца поступили возражения на отзыв ответчика. Возражения приобщены к материалам дела.

В судебном заседании судом установлено, что в материалах дела не имеется доказательств надлежащего извещения третьего лица.

Ответчик пояснил, что примет меры по извещению третьего лица.

Согласно п. 2 ч. 2 ст. 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд в предварительном судебном заседании определяет достаточность представленных доказательств и, признав дело подготовленным, в соответствии со ст. 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации выносит определение о назначении дела к судебному разбирательству.

Определением суда от 07.12.20 судебное заседание назначено на 18.01.21.

15.01.21 от третьего лица поступил отзыв на исковое заявление. Отзыв приобщен к материалам дела.

В судебном заседании истец пояснил, что наименование организации изменилось с Муниципального автономного учреждения "Детская городская больница № 15" на Государственное автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Детская городская больница № 15 город Екатеринбург, что подтверждается представленными в материалы дела истцом документами.

Рассмотрев материалы дела, суд

установил:

Между обществом СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" и Учреждением заключен договор № 62-144 от 27.04.2016 «На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с условиями Договора, в частности п.1, общество СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования».

В соответствии с п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, не позднее 13 числа второго месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 4.5 Договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.^

Как указывает истец, в декабре 2019 года Учреждением была оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным в обществе СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, в количестве 67 случаев на общую сумму 766259 (Семьсот шестьдесят шесть тысяч двести пятьдесят девять) рублей 53 коп. (Счет от 23.03.2020 №71). Данный счет оплачен не был.

Истцом была представлена Заявка на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы медицинского страхования» от 09.10.2019 № 2/2878.

Как поясняет истец, цель заявки - поквартальное перераспределение в рамках годового объема по причине изменения маршрутизации пациентов в связи с увеличением заболеваемости корью в г. Екатеринбурге. Основание Распоряжение Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «Об изменении потоков госпитализации детей с ларингитами, острыми тонзиллитами и инфекционным мононуклеозом» от 20.05.2019г. №298/46/35.

Заявка на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы медицинского страхования» от 14.01.2020 №2/68.

Цель заявки - поквартальное перераспределение в рамках годового объема. Обоснованные причины увеличения плановых объемов медицинской помощи- изменения маршрутизации пациентов в связи с увеличением заболеваемости корью в г. Екатеринбурге. Основание Распоряжение Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «Об изменении потоков госпитализации детей с ларингитами, острыми тонзиллитами и инфекционным мононуклеозом» от 20.05.2019 №298/46/35; Распоряжение Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «Об изменении потоков госпитализации детей с ангинами и инфекционным мононуклеозом» от 25.11.2019 №702/46/35; Письмо Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга «О реализации мер по профилактике инфекционных заболеваний» от 11.10.2019 №35.1-13/002/3340.

Как указывает истец, ответы на отправленные заявки не получены, Объемы медицинской помощи не увеличены.

Инфекционный стационар Учреждения оказывает помощь детям раннего возраста (от 0 до 3-х лет) всего города Екатеринбурга, поступающих в неотложном порядке.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным по ОМС, бесплатной медицинской помощи, оказанные нашим лечебным учреждением медицинские услуги сверх установленного объема в декабре 2019 года являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения, не является.

Неоплата ответчиком денежной суммы в размере 766259 (Семьсот, шестьдесят шесть тысяч двести пятьдесят девять) рублей 53 коп. являются реальными убытками для медицинской организации в виде недополученных доходов.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с исковым заявлением в суд.

Заслушав представителей сторон, оценив фактические обстоятельства, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н и от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии со статьей 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2).

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 5).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6).

Согласно п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ ТФОМС аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 10 ст. 36 Закона № 326-ФЗ Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Согласно ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на оспариваемый период утвержден Приказом Министерства 3 здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н (далее-Договор).

Согласно п. 122. Правил ОМС медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Согласно п. 139. Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией, учитывающий: 1) количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, 4 оказывающими только указанные услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями; 5) территориальную доступность медицинской помощи; 6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 7) права застрахованного лица на выбор медицинской организации и врача; 8) изменение маршрутизации пациентов на период более одного месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья; 9) реорганизацию или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, введение новых специальностей врачей, увеличение коечного фонда); 10) осуществление нового вида медицинской деятельности, ранее не заявленного при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи (с приложением копии лицензии на осуществление медицинской деятельности), и другие причины.

Согласно п. 151 Правил ОМС при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой счета на оплату медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения, за исключением случаев, установленных частью 6 статьи 38 Федерального закона, связанных с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и страховых медицинских организаций не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.

Согласно п. 252. Правил ОМС в случаях принятия Комиссией решений по корректировке объемов медицинской помощи, установленных для медицинских организаций или страховых медицинских организаций, актуализация сведений в информационном ресурсе осуществляется территориальным фондом не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений. П. 1,2,3 Приложения № 1 к Правилам ОМС установлено, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования 5 создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

Согласно подп. 3 п. 4 Приложения № 1 к Правилам ОМС Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение;

Согласно п. 8 Приложения № 1 к Правилам ОМС распределение и корректировка объемов медицинской помощи осуществляется: 1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи; 2) в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей; 3) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Согласно п. 9 Приложения № 1 к Правилам ОМС при распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются: 1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи; 2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования; 3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности; 4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других; 5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи; 6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты. Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации 6 осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктами 19 и 23 пункта 104 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Согласно п. 10 Приложения № 1 к Правилам ОМС в целях распределения объемов между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю Комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения: 1) территориальным фондом: численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года; нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете территориального фонда на соответствующий финансовый год (далее - плановый год); перечень страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций на плановый год; перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций на плановый год; потребность в объемах медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций с учетом числа застрахованных лиц, их пола и возраста; предложения по распределению плановых объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями на основе численности застрахованных граждан и с учетом фактических объемов предоставления медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года; предложения по распределению объемов финансовых средств между страховыми медицинскими организациями; 2) страховыми медицинскими организациями - предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании численности застрахованных лиц и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года; 3) медицинскими организациями: штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей-специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года; численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде); фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению; 4) исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в соответствии с 7 порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других). Секретарем Комиссии в течение трех рабочих дней с даты поступления предложений формируются и представляются членам Комиссии материалы для рассмотрения. Распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в течение трех рабочих дней после получения материалов от секретаря Комиссии.

Согласно п. 11 Приложения № 1 к Правилам ОМС распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации; 5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий; 6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Согласно п. 12 Приложения № 1 к Правилам ОМС для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов Комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Приложением 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2019 год от 27.12.2018 предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, кроме скорой медицинской помощи, согласно которому Код дефекта 5.3.2 (Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) применяется по каждому случаю, предъявленному к оплате сверх поквартального объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Размер финансовых санкций по данному коду дефекта установлен в размере сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области № 490-п и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области № 129 от 31.03.2017г. (далее- Приказ № 490-п/129) утвержден и введен в действие Регламент мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования свердловской области (далее – Регламент).

Согласно п. 2. Приказа № 490-п/129 Руководителям медицинских организаций, которым решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Комиссия) установлены объемы медицинской помощи и финансовых средств на соответствующий период, организовать работу по выполнению установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом.

Как следует из материалов дела, между обществом СМК "УГМК - МЕДИЦИНА" и Учреждением "Детская городская больница № 15" заключен договор № 62-144 от 27.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с условиями Договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.4.1. Договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, не позднее 13 числа второго месяца, следующего за отчетным.

Согласно п. 2.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 2.3. Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона.

Согласно п. 3.2. Договора Страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

Согласно п. 7 Договора медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона. Согласно п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее-Правила ОМС) В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

Комиссия согласно части 2 статьи 4 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение; Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения). Согласно пункту 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со статьей 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судом установлено, что по смыслу договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задание заказчика в виде объема медицинской помощи и суммы оплаты за данный объем сформулировано в приложении № 1к договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан РФ, проживающих в Свердловской области на 2019 год».

Оплата Ответчиком произведена за услуги, оказанные в рамках задания заказчика.

Кроме того, истцом не предоставлены доказательства подтверждающие обоснованность превышения объемов установленных в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для страховой медицинской организации объема средств (повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту), доказательств внесения изменений в соответствующее решение Комиссии Территориальной программы ОМС Свердловской области в отношении объемов медицинской помощи, подлежащей оказанию Истцом, также не представлено.

Судом учтено, что Ответчик получает денежные средства для оплаты оказанной медицинской помощи из бюджета ТФОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого регламентирована Законом № 326, в соответствии с объемами медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019, которые распределяет Комиссия по территориальной программе, сверх этих объемов Ответчик без соответствующего решения Комиссии по установлению /перераспределению дополнительно профинансирован быть не может, точно также как Фонд не может без указанного решения Комиссии дополнительно выделить денежные средства.

В свою очередь, стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть11 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно Протокола № 1 от 30.01.2020, по результатам заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области с учетом выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год по суммам финансирования, заявки медицинских организаций на увеличение годового объема медицинской помощи (в условиях круглосуточного стационара, включая высокотехнологичную медицинскую помощь, дневного стационара и амбулаторнополиклинической помощи, включая стоматологическую помощь) отклонить.

Принять к оплате следующие случаи оказания медицинской помощи в соответствии с Приложением № 1: В условиях круглосуточного стационара случаи медицинской помощи, оказанной в экстренном порядке (родоразрешение, неонатологическая помощь, острые нарушения мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и инфаркты миокарда); в условиях дневного стационара в части медицинской помощи, оказанной методом заместительной почечной терапии, химиотерапевтического лечения по профилю «онкология».

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Кроме того, суд учитывает, что истцом не представлены доказательства обоснованности превышения объемов медицинской помощи (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту).

Между тем согласно пунктам 6 и 7 статьи 38 Закона об ОМС предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда возможно в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

На основании изложенного суд отказывает в удовлетворении требования истца о взыскании убытков в размере 772540 руб. 34 коп.

Поскольку судом отказано в удовлетворении требования о взыскании убытков, соответственно не подлежат удовлетворению и оставшиеся требования истца как производные от основного.

На основании изложенного заявленные требования удовлетворению не подлежат.

При отказе в удовлетворении исковых требований все судебные расходы в соответствии с ч.1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на истца.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

СудьяЮ.С. Колясникова