Решение от 24 июня 2019 г. по делу № А41-12170/2019

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/



Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-12170/2019
24 июня 2019 года
г. Москва



Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2019 г.

Мотивированное решение изготовлено 24 июня 2019 г.


Арбитражный суд Московской области в составе судьи Е.А. Морозовой,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.В. Базаевой,

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению

ООО "МИР ЗВУКОВ"(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к ТФОМС МО(ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо: ООО "ВТБ Медицинское страхование"

о признании незаконным решения

при участии в заседании: согласно протоколу


УСТАНОВИЛ:


ООО «Мир звуков» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – заинтересованное лицо), при участии в деле третьего лица ООО «ВТБ Медицинское страхование», о признании незаконным решения об отказе в удовлетворении претензии на акт медико-экономического контроля № 0618_28_311701а от 18.07.2018г.

В судебном заседании обсужден вопрос соблюдения ООО «Мир звуков» процессуального срока на обжалование оспариваемого ненормативного правового акта, установленного ст. 198 АПК РФ.

Представитель ООО "Мир Звуков" настаивал на заявленных требованиях.

Представитель ТФОМС МО пояснил, что не может представить доказательства направления оспариваемого ненормативного правового акта ООО "Мир Звуков" и его получение получения заявителем, не настаивает на пропуске заявителем процессуального срока.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что в данном случае невозможно установить пропущен ли срок на обжалование оспариваемого ненормативного правового акта или нет, поскольку не имеется сведений о начале истечения срока – нет сведений о дате направления заинтересованным лицом заявителю оспариваемого акта.

Третье лицо ООО "ВТБ Медицинское страхование" в судебное заседание не явилось, ранее представило пояснения по заявленным требованиям, ходатайствовало о рассмотрении в отсутствие его представителя.

Дело рассмотрено в отсутствие его представителя в порядке ст. ст. 123, 156 АПК РФ.

Заслушав представителей, заинтересованного лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО "Мир звуков" и ООО "ВТБ МС" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7134814/51 от 01.01.2014 года.

09.07.2018 года в ООО "ВТБ МС" были предоставлены счет № 43 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованными лицами Московской области за июнь 2018 года, реестр счетов и сводная справка к реестру счетов № 0618_311701-28/А1 за июнь 2018 года.

В адрес истца поступил акт медико-экономического контроля №0618_28_311701а от 18.07.2018 года.

Согласно указанному акту, в результате медико-экономического контроля выявлено 38 записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи на сумму 386 794 руб.

Указанная сумма была исключена из оплаты по коду дефекта 5.3.2 – Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Из содержания акта следует, что 38 записей, из предъявленных 551 случаев, не принимаются к оплате по дефекту 5.3.2 (предъявление сверх распределения объема медицинской помощи). Информации о том, какие именно записи не принимаются к оплате, данный акт не содержит. Иной информации, каким-либо образом конкретизирующей отказ в оплате медицинской помощи в рамках ОМС не представлено.

Заявитель в 15-ти дневный срок с момента получения указанных актов, направил в адрес ТФОМС МО претензии с обоснованием несогласия с актом медико-экономического контроля.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 №326-Ф3, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии с п. 38 Приказа №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона №326-Ф3 осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно ст. 42 Закона №32б-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно ч. 3 ст. 42 Закон №326-Ф3 территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 73 Приказа №230 Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

В соответствии с подпунктом "г" пункта 41 Приказа №230 повторный медико-экономический контроль проводится в случае поступления претензии от медицинской организации не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 42 указанного Приказа территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении повторного медико-экономического контроля не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

В связи с отсутствием надлежащего реагирования со стороны ТФОМС МО, по рассмотрению поступившей претензии и отсутствию повторного медико-экономического контроля, в адрес ТФОМС МО был направлен запрос о результатах рассмотрения направленной претензии. 22.11.2018 года от ТФОМС МО поступил ответ, о том, что претензия рассмотрена без проведения в соответствии с действующим законодательством необходимых повторных мероприятий для установления обоснованности, либо необоснованности предъявленной претензии.

Не согласившись с решением ТФОМС МО об отказе в удовлетворении претензий, в том числе без проведения повторного медико-экономического контроля, заявитель обратился с настоящим заявлением в суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходит из следующего.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации определяются данным законом.

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), заключаемых по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н.

На основании пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3. Договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию (далее - Порядок) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.10.2012 № 230.

Пунктом 9 Порядка установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что ООО «ВТБ МС» проведен медико-экономический контроль предъявленных на оплату счетов и оформлен акт медико-экономического контроля от 14.03.2018 № 0218_28_31 1701а в соответствии с приложением № 1 к Порядку.

Дополнительным соглашением от 09.01.2018 № 18 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № ОМС-713481/51, заключенном) между ООО «Мир Звуков» и ООО «ВТБ МС», на 1 квартал 2018 года установлены объемы медицинской помощи в размере 546 посещений с профилактическими и иными целями, 482 обращений по заболеванию, 126 случаев госпитализаций в круглосуточный стационар и 126 случаев лечения в условиях дневного стационара.

Дополнительным соглашением от 26.03.2018 № 20 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № ОМС-713481/51. заключенному между ООО «Мир Звуков» и ООО «ВТБ МС», произведена корректировка объемов медицинской помощи на 1 квартал 2018 года в части увеличения случаев госпитализаций в круглосуточный стационар до 228, и случаев лечения в условиях дневного стационара до 346.

Пунктом 128 Правил обязательного медицинского страхования. утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.02.2011 № 158н, установлено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Судом установлено, что ТФОМС МО после получения от ООО "Мир Звуков" претензии был составлен протокол 49 заседания Экспертной медико-экономической комиссии от 25.09.2018г. проведено заседание и протокол направлен в адрес заявителя.

Письмом от 18.05.2018г. № 06-02-27/5432 на обращение ООО "Мир Звуков" от 04.04.2018г. № 53/18 ТФОМС МО помимо прочего указал, что учитывая, что медико-экономический контроль проведен ООО «ВТБ МС» 14.03.2018, а корректировка объемов медицинской помощи произведена 26.03.2018 ООО «Мир Звуков» имело возможность повторно представить на оплату в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета, однако данной возможностью не воспользовалось.

Таким образом, суд пришел к выводу о том, что принятое Комиссией 25.09.2018г. (протокол № 49) решение соответствует положениям пункта 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, не нарушает право общества на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, предусмотренное положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в объемах, определяемых с учетом законодательно закрепленных критериев применительно к данному медицинскому учреждению.

Пунктом 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием. Заявителем не доказано, что оспариваемое решение нарушает его права и законные интересы в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, незаконно возлагает на него какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Суд исследовал все доводы заявителя и не нашел их обоснованными.

Поскольку совокупность обстоятельств: противоречие оспариваемого постановления требованиям законодательства, действовавшего в месте и на момент его вынесения, и нарушение оспариваемым решением прав и законных интересов заявителя, - в рассматриваемом случае отсутствует, оснований для удовлетворения заявленного обществом требования у суда не имеется.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ, в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования. Таким образом, суд пришёл к выводу, что оспариваемым решением не нарушаются требования норм действующего законодательства и права заявителя. Заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Требование заявителя о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области об отказе в удовлетворении претензии на акт медико-экономического контроля № 0218_28_311701а от 14.03.2018 года суд оставляет без рассмотрения, поскольку данные требования были рассмотрены судом в деле А41-11472/19.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 156, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований в части признания незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области об отказе в удовлетворении претензии на акт медико-экономического контроля № 0618_28_311701а от 18.07.2018 года - отказать.

В части требований о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области об отказе в удовлетворении претензии на акт медико-экономического контроля № 0218_28_311701а от 14.03.2018 года оставить без рассмотрения.

В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.



Судья Е.А. Морозова