Постановление от 22 января 2019 г. по делу № А21-2400/2018

/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А21-2400/2018
22 января 2019 года
г. Санкт-Петербург


Резолютивная часть постановления объявлена 17 января 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме 22 января 2019 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Горбачевой О.В.

судей Будылевой М.В., Загараевой Л.П.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Климцовой Н.А.

при участии:

от истца (заявителя): Кириллова А.В. – доверенность от 02.08.2018

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица:1) не явился, извещен 2) не явился, извещен


рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-32290/2018) ООО "Быстрая Помощь" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 10.08.2018 по делу № А21-2400/2018 (судья Д. В. Широченко), принятое


по иску АО "Страховая компания "Согаз-Мед"

к ООО "Быстрая Помощь"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, ГБУЗ Калининградской области "Городская станция скорой медицинской помощи"


о взыскании штрафа



установил:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) в лице Калининградского филиала (далее - истец, страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» (ИНН 3906211334, ОГРН 1093925029219) (далее - ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 404 774,30 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 11 095,49 рублей.

Определением суда от 28.05.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (236022, г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 49) и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи» (236022, г. Калининград, ул. Мусоргского, д. 74) (далее - третьи лица).

Решением суда первой инстанции от 10.08.2018 требования истца удовлетворены.

В апелляционной жалобе Ответчик, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы ее податель ссылается на отсутствие вины Ответчика в нарушении условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, поскольку вывод о наличии вины сделан экспертами без учета передачи ГССМП принятого вызова непосредственно в адрес Ответчика.

В судебном заседании представитель истца с доводами жалобы не согласился, просил решение суда оставить без изменения.

Ответчик, Третьи лица, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте судебного заседания, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в силу статьи 156 АПК Российской Федерации не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы без их участия.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, между истцом (страховой медицинской организацией) и ответчиком (медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.03.2013 № 101 (далее - договор), в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).

Пунктом 5.4 Договора закреплена обязанность Медицинской организации в числе прочего представлять Страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию).

На основании пункта 2.2 договора, при выявлении нарушений установленных договором обязательств страховая медицинская организация (истец) вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно пункту 9 договора (в редакции дополнительного соглашения от 02.03.2015) медицинская организация несет ответственность в соответствии с частями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ, согласно размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26.01.2015 (Приложение № 12 к Тарифному соглашению от 26.01.2015) и размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26.01.2015 (Приложение № 12.1 к Тарифному соглашению от 26.01.2015).

Истцом в 2015 году был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены допущенные ответчиком нарушения оказания медицинской помощи и выданы соответствующие 7 предписаний на оплату штрафных санкций на общую сумму 404 774,30 рублей, а именно:

- предписание № 86 от 20.04.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 428 от 20.04.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 57 824,90 рублей;

- предписание № 116 от 20.05.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 545 от 20.05.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 49 564,20 рублей;

- предписание № 117 от 20.05.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 546 от 20.05.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260,70 рублей;

- предписание № 118 от 20.05.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 551 от 20.05.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 33 042,80 рублей;

- предписание № 142 от 20.06.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 707 от 20.06.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 16 521,40 рублей;

- предписание № 143 от 20.06.2015; в соответствии с реестром актов МЭЭ № 706 от 20.06.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 231 299,60 рублей;

- предписание № 271 от 17.12.2015; в соответствии с актом ЭКМП № 3102 от 17.12.2015 предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260,70 рублей.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на 2015 год, установлен Тарифным соглашением от 26 января 2015 года (Приложение № 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26 января 2015 года).

Результаты осуществленного контроля указаны в следующих актах соответственно:

- от 20.04.2015 № 428, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20.05.2015 № 545, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20.05.2015 № 546, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20.05.2015 № 551, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20.06.2015 № 707, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 20.06.2015 № 706, код дефекта медицинской помощи/нарушения 1.1.3.1;

- от 17.12.2015 № 3102, код дефекта медицинской помощи/нарушения 3.2.3.

В данном случае дефекты медицинской помощи согласно Тарифному соглашению на 2015 года, выявленные при проведении экспертного контроля, по следующим Разделам:

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. 1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: 1.1.3. Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, ожидание скорой медицинской помощи (более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий) – 1.1.3.1 «Не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания», влечет назначение штрафа в размере ста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи. 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: 3.2.3. Приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, прогрессированию имеющегося заболевания, либо возникновению нового заболевания, связанного с имеющимся (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), влечет назначение штрафа в размере пятидесяти процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, ста процентов возмещения документально подтвержденных, расходов (при их наличии) на лечение застрахованного лица; ста процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Поскольку направленная истцом претензия с требованием об уплате штрафов в сумме 404 774,30 руб. оставлена ответчиком без удовлетворения, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании со страховой организации указанной суммы штрафа.

Суд первой инстанции, удовлетворил требования Истца, указав на их обоснованность, как по праву, так и по размеру.

Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалобы не находит оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе применять к медицинской организации санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ (пункт 2.3 договора).

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленными правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно Приложению № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности указанной Комиссии, она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области принимает тарифное соглашение на каждый календарный год.

Тарифное соглашение утверждает Порядок организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий оказания населению Калининградской области медицинской помощи и устанавливает Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Тарифное соглашение носит обязательный характер для участников ОМС на территории Калининградской области и подлежит применению к правоотношениям сторон, вытекающим из договора.

Указанная правовая позиция отражена в Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа по делу № А21 -7563/2014.

Согласно пункту 55 главы 8 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, норматив времени для выезда и прибытия к пациенту (на место происшествия), установлен не более 20 минут.

Актами медико-экономической экспертизы установлены нарушения нормативов времени для выезда и прибытия к пациенту.

Пунктом 78 Порядка и способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее - Порядок на 2015 год) предусмотрено, что штрафные санкции, применяемые к медицинской организации, рассчитываются исходя из подушевого норматива финансирования в расчете на одного жителя в год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8 260,70 рублей.

Согласно расчету Истца, представленному в материалы дела, размер штрафа определен исходя из размера норматива, установленного в спорном периоде (8 260,70 руб.). Расчет суммы штрафа судом проверен и признан обоснованным.

Доводы подателя жалобы о том, что во всех случаях, по которым был проведен экспертный контроль, время с момента поступления в адрес медицинской организации сведений о наличии жалобы до момента приезда по адресу пациента составляло менее 19 минут, а время ожидания скорой помощи превышено по причине отсутствия оперативной передачи сведений о поступившем вызове со стороны Городской станции скорой медицинской помощи в адрес ООО «Быстрая помощь», отклоняются апелляционным судом.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

Приказом Министерства здравоохранения Калининградской области от 15.01.2015 № 11 «Об организации скорой и скорой специализированной медицинской помощи на территории Калининградской области в 2015 году» (далее - Приказ) утвержден Регламент взаимодействия государственных и негосударственных медицинских организаций при оказании скорой и скорой специализированной медицинской помощи в системе ОМС на территории Калининградской области в 2015 году (далее - Регламент).

Согласно подпункту 1 пункта 10 Регламента при получении вызова обеспечивается немедленный выезд и прибытие бригады СМП к пациенту в пределах установленного норматива времени в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению Калининградской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Пунктом 5 Регламента установлено, что все вызовы скорой медицинской помощи подлежат учету и регистрации в ИССМП.

Согласно подпункту 1 пункта 55 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2015 год и на плановый период 2017 и 2019 годов, утвержденной Постановлением Правительства Калининградской области от 22.12.2014 № 872, на территории Калининградской области в 2015 году был установлен общий норматив ожидания скорой медицинской помощи в любой форме не более 20 минут (без ссылки на экстренную форму).

Подпунктом 2 пункта 2 Приказа медицинские организации Калининградской области, участвующие в оказании СМП в системе ОМС на территории Калининградской области обязаны обеспечивать непрерывное, круглосуточное оказание скорой медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области количеством дежурных бригад СМП не менее, чем указано в соответствии с приложением N 2 к приказу.

Для ООО «Быстрая помощь», согласно приложению № 2 к Приказу, установлено минимальное количество бригад СМП круглосуточного дежурства - 4 (3 по Гурьевскому району и 1 по Балтийскому району).

Из актов МЭЭ видно, что в ряде случаев время передачи вызова занимает некоторый временной интервал, однако, задержка передачи вызова в этих случаях вызвана тем, что в нарушение Приказа ответчик не обеспечил необходимое количество дежурных бригад для оказания скорой медицинской помощи в своей зоне обслуживания, так как диспетчер ООО «Быстрая помощь» снимал бригады, которые должны обслуживать вызовы, поступающие в системе ОМС и направлял их на обслуживание «своих», то есть, платных вызовов.

Так в акте МЭЭ к реестру актов МЭЭ № 707 от 20.06.2015 в отношении пациента с полисом ОМС № 3948040869000062 (№ 6 в реестре актов МЭЭ № 707 от 20.06.2015 ) указано время вызова 20.50, время передачи вызова 21.57, время прибытия 22.10. Время ожидания вызова 1 час. 20 мин. Причина задержки передачи вызова из ГССМП - бригады № 57, 56 ,62 были сняты диспетчером, то есть свободной бригады, которой должен был быть передан вызов не было.

Из 4 бригад, которые должны находиться на линии, в наличии была только одна - 55 бригада, которая обслуживала другой вызов по ОМС.

Таким образом, задержка передачи вызова произошла по вине ООО «Быстрая помощь».

Кроме того, имеются случаи, когда время передачи вызова минимально, но время доезда бригады все равно превышает в два раза установленный норматив: акт МЭЭ к реестру актов МЭЭ № 545 от 20.05.2015, полис ОМС 3957330894000320 (№ 5 в реестре актов МЭЭ № 545 от 20.05.2015) - время вызова 13.14, время передачи вызова 13.15, прибытие к пациенту 14.00, время ожидания 46 мин., из них время доезда 45 мин.; акт МЭЭ к реестру актов МЭЭ № 545 от 20.05.2018, полис ОМС 3971940875000040 (№7 в реестре актов МЭЭ № 545 от 20.05.2015 ) время вызова 22.07,время передачи 22.09, прибыла бригада к пациенту в 23.00, таким образом, время ожидания скорой помощи составило 53 мин., из них время доезда бригады 51 мин., что превышает 100 % установленного норматива и является основанием для применения ответственности к медицинской организации по п. 1.1.3.1 Приложения № 12 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи в системе ОМС населения Калининградской области от 26.01.2015.

Указанные обстоятельства свидетельствуют об отсутствии оснований для освобождения Ответчика от ответственности, а также опровергают довод Ответчика о том, что Истцом при проверке не было учтено время передачи данных о вызове со стороны Городской станции скорой медицинской помощи в адрес ООО «Быстрая помощь».

В силу пункта 82 Порядка на 2015 год предусмотрено, что при установлении страховой медицинской организацией нарушений выполнения обязательств медицинской организацией, предусматривающих наложение штрафа, медицинская организация на основании акта и предписания уплачивает сумму штрафа путем перечисления на расчетный счет страховой медицинской организации не позднее 7 рабочих дней после подписания акта.

Доказательств уплаты сумм штрафов Ответчиком не представлено, равно как и доказательств наличия оснований для вывода о не правомерном их начислении.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования Истца в полном объеме.

Апелляционная жалоба не содержит доводов относительно математического расчета как размера штрафа, так и процентов за пользование чужими денежными средствами.

На основании изложенного, апелляционная коллегия полагает, что суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил в совокупности и взаимосвязи представленные сторонами доказательства, правильно применив нормы материального и процессуального права принял законное и обоснованное решение. Оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 10.08.2018 по делу N А21-2400/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.


Председательствующий


О.В. Горбачева


Судьи


М.В. Будылева


Л.П. Загараева