Решение от 18 июня 2018 г. по делу № А29-9306/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А29-9306/2017
18 июня 2018 года
г. Сыктывкар



Резолютивная часть решения объявлена 08 июня 2018 года, полный текст решения изготовлен 18 июня 2018 года.


Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Махмутова Н.Ш.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН:<***>)

к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третьи лица: Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице Филиала Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), Министерство здравоохранения Республики Коми (ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

о признании частично недействительным решения № 20 от 07.04.2017,

при участии:

от заявителя: ФИО2 (по доверенности от 01.06.2018), ФИО3 (по доверенности от 01.05.2018),

от ответчика: ФИО4 (по доверенности от 20.12.2017),

от третьего лица: ФИО5 (по доверенности от 25.01.2018),



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (далее - заявитель, ГБУЗ РК «КРПЦ») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о признании незаконным и отмене решения Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» № 20 от 07.04.2017 в части уменьшения оплаты медицинской помощи ГБУЗ Республики Коми «КРПЦ» по результатам экспертизы по 3 случаям оказания медицинской помощи на в размере 9138 рублей 91 копеек.

01 сентября 2017 года от ответчика поступил отзыв от 25.08.2017 № 03-62/3779, в котором он указывает на отсутствие доказательств незаконности принятого решения № 20 от 07.04.2017 и просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленных требований.

11 сентября 2017 года от заявителя поступили возражения на отзыв от 08.09.2017 № 01-12/2770, в которых также настаивает на заявленных требованиях.

Определением суда от 11 сентября 2017 года арбитражный суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице Филиала Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина».

Третье лицо считает не подлежащими удовлетворению заявленные требования, поддерживает позицию ответчика, доводы третьего лица изложены в отзыве от 02.10.2017 № 3810.

06 октября 2017 года от ответчика поступили дополнения к отзыву от 05.10.2017 № 06-62/4408, в которых также настаивает на своей позиции, просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленных требований.

13 октября 2017 года ГБУЗ РК «Коми республиканский перинатальный центр» представило возражения на дополнение к отзыву от 11.10.2017 № 01-12/3098 в которых не согласно с доводами ГБУ РК «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», считает, что ответчик подменяет понятия как роды – физиологический процесс и физиологические роды.

05 декабря 2017 года от ответчика поступил отзыв на возражения от 05.12.2017 № 03-62/5462, в котором указывает, что при родоразрешении с рубцом на матке вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной, то есть окончательное решение должна принимать сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения.

Определением от 11 декабря 2017 года арбитражный суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также Министерство здравоохранения Республики Коми.

15 марта 2018 года от Министерства здравоохранения Республики Коми поступил отзыв от 15.03.2018 № б/н, в котором поддерживает заявленные требования истца, считает довод ответчика о необходимости оформления информированного добровольного согласия на родоразрешение через естественные родовые пути противоречит законодательству.

30 марта 2018 года от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения поступило письмо от 20.03.2018 № 03-11668/18.

16 апреля 2018 года от ГБУ Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» поступили возражения на отзыв третьего лица от 04.04.2018 № 03-62/1727, в которых также поддерживает свою позицию, указывая что медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение.

В отзыве от 19.04.2018 № 03-17174/2018 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения указывает что отдельной формы информированного добровольного согласия на самостоятельные роды через естественные родовые пути Минздравом не утверждено.

В судебном заседании объявлялся перерыв до 08.06.2018, по окончании которого заседание было продолжено.

Исследовав материалы арбитражного дела, оценив представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению. При этом суд исходит из нижеследующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01 июля 1996 года № 6/8 «О некоторых вопросах применения части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что основанием для принятия судом решения о признании акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным является наличие двух оснований (одновременно): несоответствие ненормативного акта закону и другим правовым актам и нарушение ненормативным актом гражданских прав субъекта предпринимательской или иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела и установлено судом, Страховая медицинская организация (СМО) филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгоестрах-Сыктывкар-Медиципа» с 24.11. по 30.11.2016 провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ РК «КРПЦ» с 01.04.2016 по 31.10.2016, по результатам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) №1673 от 30.11.16г..

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи №1673 от 30.11.2016 экспертом качества медицинской помощи филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицинах) ФИО6 была проведена плановая экспертиза качества по 124 случаям стационарной помощи, в ходе которой были выявлены 9 случаев дефектов, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, оплата данных 9 случаев подлежит уменьшению на сумму 39180,16 руб., из них по коду дефекта 3.2.1- 4 случая на сумму 11547,69 руб., по коду дефекта 4.3- 3 случая на сумму 9138,91 руб., по коду дефекта 3.4.- 1 случай на сумму 15385,73 руб., по коду дефекта 4.2.- 1 случай на сумму 3107,83 руб.

Не согласившись с уменьшением оплаты оказанной медицинской помощи по 5 случаям на сумму 14965,88 руб., из них по коду дефекта 3. 3.2.1 - 2 случая на сумму 5826,97 руб., по коду дефекта 4.3 - 3 случая на сумму 9138,91 руб., ГБУЗ РК «КРПЦ» подписало акт экспертизы качества медицинской помощи №1673 от 30.11.2016 с разногласиями и направило его в страховую медицинскую компанию.

26.01.2017 ГБУЗ РК «КРПЦ» направило в адрес Сыктывкарского межрайонного филиала ГУ ТФОМС РК письмо исх. № 01-09/268, в котором выразило свое несогласие по некоторым позициям, указанным в акте ЭКМП №1673 от 30.11.2016 и к которому была приложена претензия на указанный акт.

ГБУ РК «Территориальный фонд обязательного медицинскою страхования Республики Коми» (далее - ТФОМС РК), получив претензию ГБУЗ РК «КРПЦ», приняло решение о проведении с 07.03.2017 по 27.03.2017 реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (плановой) филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» по акту ЭКМП №1673 от 30.11.2016, за период с 01.04.2016 по 31.10.2016, проведенной в ГБУЗ РК «КРПЦ» по профилю «Акушерство и гинекология» (приказ №139о от 07.03.2017).

По результатам проведения реэкспертизы был оформлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №15 от 27.03.2017 (л.д.20).

Из акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 15 от 27.03.2017 следует, что ГУ ТФОМС Республики Коми была проведена реэкспертиза 5 случаев выявленных страховой компанией нарушений, по 3 случаям (медицинские карты стационарного больного № 2791, 2993, 4008) экспертное заключение СМО совпало с экспертным заключением эксперта качества медицинской помощи ТФОМС, по 2 случаям (медицинские карты стационарного больного № 1820, 1817) экспертом качества медицинской помощи ГУ ТФОМС Республики Коми выявлено неправомерное отнесение экспертом СМО при ЭКМП данных случаев к случаям, имеющим дефекты оказания медицинской помощи.

К акту реэкспертизы приложены экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) ГУ ТФОМС Республики Коми по 5 случаям (по медицинским картам № 1820, 1817, 2791, 4008, 2993).

Эксперт качества медицинской помощи ТФОМС РК, проведя реэкспертизу, по 3 случаям оказания медицинской помощи (по медицинским картам № 2791; 4008; 2993) пришел к следующим выводам:

- по медкартам № 2791 и 2993 при формировании плана родов не взято информированное добровольное согласие беременной на самостоятельные роды через естественные родовые пуги при наличии рубца на матке. К указанным случаям оказания медицинской помощи правомочно применение пункта 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с коэффициентом неоплаты 0.1.

- по медкарте №4008 - не взято информированное добровольное согласие беременной на самостоятельные роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. К случаю оказания медицинской помощи правомочно применение пункта 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) с коэффициентом неоплаты 0.1.

Принятые решения по выше указанным 3 случаям Эксперт обосновал следующим образом: «Согласно клинических рекомендаций (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания. хирургическая техника, антибиотико-профилактика, ведение послеоперационного периода» (г.Москва, 06.05.2014 №15-4/10/2-3190) в показаниях к операции «Кесарево сечение» в пункте № 3 имеются показания при наличии операции на матке, однако, и указания на необязательность взятия информированного добровольного согласия беременной на самостоятельные вагинальные роды при наличии рубца на матке - не содержится.

В разделе «Техника разреза на матке» NB! - «при последующей беременности и в родах пациенты с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки». Из этого следует, что информированное добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке просто необходимо брать.».

ТФОМС РК рассмотрев акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №15 от 27.03.2017, приняло решение № 20 от 07.04.2017.

Решением ГУ «ТФОМС РК» № 20 от 07.04.2017:

- претензия ГБУЗ РК «КРПЦ» признана частично обоснованной (п.1).

- изменено решение страховой медицинской организации филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгоестрах-Сыктывкар-Медиципа» по акту ЭКМП №1673 от 30.11.2016 о неоплате, неполной оплате 9 случаев медицинской помощи ГБУЗ РК «КРПЦ» на сумму 39180,00 руб. (п. 2):

- страховой медицинской организации предписано уменьшить оплату медицинской помощи ГБУЗ РК «КРПЦ» по результатам реэкспертизы (по акту ЭКМП № 1673 от 30.11.2016) по 3 случаям оказания медицинской помощи на сумму в размере 9138.91 руб. (п. 3):

- исключить из размера неоплаты медицинской помощи ГБУЗ РК «КРПЦ» по результатам (по акту ЭКМП № 1673 от 30.1 1.2016) по 2 случаям оказания медицинской помощи сумму в размере 5826,97 руб. (п. 4).

ТФОМС РК письмом исх. № 07-18к/1000к от 10.04.2017 направило в адрес ГБУЗ РК «КРПЦ» решение № 20 от 07.04.2017, акт реэкспертизы № 15 и экспертные заключения к нему; истории родов №№ 1817, 1820, 2791, 2993, 4008; копию приказа от 07.03.2017 №139о.

ГБУЗ РК «КРПЦ» не согласившись с п. 3 решения ГУ «ТФОМС РК» №20 от 07.04.2017 об уменьшении оплаты по 3 случаям оказания медицинской помощи (по медицинским картам № 2791, 4008, 2993) на сумму 9138.91 руб. (а именно с применением к ним п. 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (коэффициент неоплаты 0.1), поскольку оно необоснованно содержит к учреждению санкции финансового характера в виде недополучения денежных средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, обратилось в арбитражный суд.

В силу части 1 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Согласно п. 5 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под «медицинским вмешательством» понимаются «выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

В соответствии с ч. 1.7 ст. 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон № 323-ФЗ) дача информированного добровольного согласия гражданина пли его законною представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинскою вмешательства оформляется в письменной форме, подписываемся гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской докуметании пациента.

Понятие информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство Федеральным законом №323-ФЗ не определено.

Согласно ч. 8 ст. 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольною согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа он медицинскою вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т.е. Министерством здравоохранения РФ.

В настоящее время единая форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинскою вмешательства Минздравом РФ не утверждены (утверждены формы только для некоторых видов медицинских вмешательств).

Поскольку дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя па медицинское вмешательство является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, медицинский работник не вправе проводить медицинское вмешательство без предварительного информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н утверждена номенклатура медицинских услуг (далее -Номенклатура медицинских услуг).

Согласно пункту 3 Номенклатуры медицинских услуг перечень медицинских услуг включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

Перечень медицинских вмешательств, выполняемых при родоразрешении, в том числе через естественные родовые пути, установлен в разделе приложения № 5 «Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н.

Роды через естественные родовые пути является естественным физиологическим процессом и не являются медицинским вмешательством, и добровольное информированное согласие на них не требуется (законодательством не установлено иное).

В обоснование применения в отношении ГБУЗ РК «КРПЦ» финансовых санкций в виде снижения стоимости оплаты оказанной медицинской помощи эксперт ТФОМС РК сослался на Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотико-профилактика, ведение послеродовою периода» (письмо Минздрава РФ № 5-4/10/2-3190 от 06.06.2014), указав что:

- в показаниях к операции «Кесарево сечение» в пункте № 3 имеются показания при наличии операции на матке, однако, и указания на необязательность взятия информированного добровольного согласия беременной па самостоятельные вагинальные роды при наличии рубца на матке - не содержится.

- в разделе «Техника разреза на матке» NB! - «при последующей беременности и в родах пациенты с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки». Из этого следует, что информированное добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке просто необходимо брать.».

Однако, вывод эксперта о том, что информированное добровольное согласие беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо брать, поскольку пациентки с кесаревым сечением в анамнезе при последующей беременности и в родах угрожаемы по разрыву матки, суд считает необоснованным, поскольку, как указал заявитель, наличие рубца на матке не является абсолютным противопоказанием для проведения родов через естественные родовые пути, а также взятие такого информированного добровольного согласия беременной на роды через естественные родовые пути с рубцом на матке действующим законодательством не признано обязательным.

В случаях оказания медицинской помощи по медицинским картам №2791, 4008, 2993 все пациентки завершили роды естественным путем, у всех пациенток в анамнезе головное предлежание плода, одна операция кесарева сечения произведена более чем 2 года назад, послеоперационный период протекал без особенностей.

В медицинской документации указанных пациенток имеются их добровольные информированные согласия на проведение медицинских вмешательств, необходимость применения которых могла возникнуть в ходе течения родов через естественные родовые пути.

При указанных обстоятельствах, суд признает решение Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» №20 от 07.04.2017 недействительным в части уменьшения оплаты медицинской помощи ГБУЗ Республики Коми «КРПЦ» по результатам экспертизы (по акту ЭКМП №1673 от 30.11.2016) по 3 случаям оказания медицинской помощи на сумму 9138 рублей 91 копеек, в связи с чем, признает заявленные требования законными и обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы по оплате госпошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Излишне уплаченная госпошлина подлежит возврату заявителю из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 АПК РФ, суд



решил:

Заявление удовлетворить.

Признать недействительным решение Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» №20 от 07.04.2017 в части уменьшения оплаты медицинской помощи ГБУЗ Республики Коми «КРПЦ» по результатам экспертизы (по акту ЭКМП №1673 от 30.11.2016) по 3 случаям оказания медицинской помощи на сумму 9138 рублей 91 копеек.

Взыскать со Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) 3 000 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Коми республиканский перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) из федерального бюджета излишне уплаченную госпошлину в сумме 3000 рублей.

Выдать исполнительный лист и справку на возврат госпошлины после вступления решения в законную силу.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в апелляционном порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.


Судья Н.Ш. Махмутов