Решение от 15 января 2025 г. по делу № А82-18094/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-18094/2023
г. Ярославль
16 января 2025 года
Резолютивная часть решения оглашена  17 декабря 2024 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Коншиной А.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Безбородовой А.Г.,

рассмотрев в судебном заседании с применением системы Веб-конференции исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "ВАЛЕО" (ИНН <***>, ОГРН  <***>)

о   взыскании   47396.88  руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии:

от истца – ФИО1 – (онлайн) представитель по доверенности, диплом,

от ответчика – ФИО2 по доверенности, диплом,

от третьего лица - не явились,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" обратилось с исковым заявлением к  обществу с ограниченной ответственностью "ВАЛЕО" о  взыскании   47396.88  руб.

Определением суда от 07.05.2024 по делу произведена замена судьи Танцевой В.А. на судью Коншину А.Д.

Истец исковые требования в судебном заседании поддерживал в полном объеме.

Ответчик исковые требования не признавал в полном объеме, представил отзыв на иск.

Третье лицо извещено в порядке ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ надлежащим образом.

Заслушав представителей истца и ответчика, исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) на основании лицензии ОС №3837-01 от 11.05.2021, выданной Центральным банком Российской Федерации (ранее осуществляла деятельность на основании лицензий от 09.09.2019, от 08.10.2015 года).

ООО «СК «Ингосстрах-М» и ООО «ВАЛЕО» заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.12.2021 № 74 (далее - Договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Указанный договор распространял действие на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на 2022 год.

Обязанность по проведению СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в оказании медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - контроль) установлена статьями 39 -40 Закона об ОМС. Аналогичная обязанность предусмотрена пунктом 7.3 Договора, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

В спорный период проведение контроля было урегулировано Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок № 231н).

В 2022 году действовало Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области на 2022 год от 31.01.2022 (далее - Тарифное соглашение). В приложении 42 к Тарифному соглашению определены конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинской организацией обязательств условий Договора (перечень оснований), применяемые к медицинским организациям по результатам контроля санкции (включая штраф) и их размер (формула расчета и коэффициент к подушевому нормативу финансирования).

Согласно пункту 4.3 Договора СМО вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об ОМС, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

При проведении МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи ООО «Валео» были выявлены нарушения:

- с кодом 2.9., 7 случаев - «взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования». Результаты контроля оформлены заключением плановой медико-экономической экспертизы от 18.08.2022 №2717;

- с кодом 2.16.2, 2 случая - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно приложению № 42 к Тарифному соглашению выявление нарушения с кодом 2.9 влечет применение к медицинской организации санкций в виде штрафа (Сшт = РП х Кшт, Кшт = 1,0,), с кодом 2.16.2 - санкции в виде неоплаты и штрафа (Сшт = РП х Кшт, Кшт = 1,0).

Пунктом 155 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н (в редакции, действовавшей в спорный период) также предусмотрено, что штраф рассчитывается по формуле Сшт = РП х Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер подушевых нормативов финансирования (РП), используемых при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи  ненадлежащего   качества,   в  разрезе  видов  оказания   медицинской   помощи

Виды оказания медицинской помощи

Размер подушевого норматива (РП), руб.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

5266,32

Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь

5843,15

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

1555,36

Скорая медицинская помощь вне медицинской организации

818,49

По расчету истца подлежащий применению к медицинской организации общий размер штрафа составил 47 396,88 рублей.

В установленный законодательством срок указанный акт обжалован не был. Суммы неоплаты были удержаны страховой медицинской организацией в текущих расчетах с ООО «Валео», что медицинской организацией не оспаривалось.

В медицинскую организацию направлено решение об уплате штрафа от 18.08.2022 №2717ПЭ, которое не было медицинской организацией исполнено.

В 2023 году в адрес истца направлена досудебная претензия от 20.06.2023, в ответ на которую от ответчика получено письмо от 21.06.2021 № 05/06, по результатам рассмотрения которого в адрес ответчика направлена еще одна претензия от 13.07.2023 № 339, оставленная без ответа и исполнения.

Поскольку штраф медицинской организацией уплачен не был, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд считает требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В рассматриваемом по настоящему делу случае ответчику вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по кодам дефектов: 2.9., 2.16.2.

Вместе с тем, согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу № А34-16083/2020, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Указанный правоприменительный подход направлен на обеспечение баланса интересов сторон спорных правоотношений

Однако, доказательств того, что указанные ООО «Ингосстрах-М» в актах дефекты по кодам 2.9., 2.16.2. повлекли за собой фактическое не оказание медицинской помощи застрахованному лицу, ее оказание надлежащего качества материалы дела не содержат.

В пункте 85 Порядка № 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, а в приложении 8 к нему - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), из которых следует, что законодательством в сфере ОМС предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.

Следовательно, решающее значение при решении вопроса о возможности наложения штрафа имеет сама суть и характер допущенного нарушения.

Так, в частности, несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 2.16.2.) – касается исключительно ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом, безотносительно конкретной медицинской услуги, поэтому оснований для начисления штрафа по указанному коду дефекта не имеется.

В части дефектов по коду 2.9 - Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу, что ответчиком представлены доказательства, опровергающие доводы истца в части взимания платы с застрахованных лиц. Доказательств оплаты застрахованными лицами спорных услуг (кассовых чеков и т.п.) истцом не представлено. Наличие договоров на оказание платных услуг, заключенных ответчиком и застрахованными лицами, не подтверждает факта оказания спорных услуг на платной основе.

То обстоятельство, что ответчиком не были заявлены возражения своевременно, либо не оспаривались результаты проверок в порядке реэкспертизы в ТФОМС Ярославской области, не являются основанием к возложению на ответчика необоснованно начисленных штрафов по формальному основанию.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о необоснованности требований по кодам дефектов 2.9, 2.16.2.

На основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ госпошлина за подачу иска в суд относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 156, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ИНН <***>, ОГРН <***>) отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, - через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).


Судья

А.Д. Коншина