Решение от 14 декабря 2025 г. АС Республики Карелия

Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, <...>, тел./факс: <***> / 790-625

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №

А26-7808/2024
г. Петрозаводск
15 декабря 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 02 декабря 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2025 года.


Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Красовской М.Е., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Талановой А.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО"

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия"

о признании недействительным решения, оформленного письмом от 14.08.2024 № 05-21/02833,


при участии представителей:

заявителя, общества с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО", - ФИО1 (доверенность от 22.09.2025,посредством веб-конференции),

ответчика, Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", - ФИО2 (доверенность от 10.01.2025),

третьего лица, общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Ресо-Мед"; - ФИО3 (доверенность от 20.10.2025, посредством веб-конференция),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – заявитель, ООО "Центр ЭКО", Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия" (ОГРН <***>, ИНН <***>, далее – ответчик, ГУ ТФОМС РК, Фонд) о признании недействительным решения, оформленного письмом от 14.08.2024 № 05-21/02833 об отклонении претензии общества от 29.07.2024 №1 на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации Карельский филиал ООО "СМК Ресо-Мед" от 30.05.2024 №0224-853-Н-250-280524_1.

В обоснование заявленных требований Общество указало, что считает вынесенное Фондом решение незаконным, нарушающим права и законные интересы заявителя в виде недополучения им возмещения из бюджета средств за фактически оказанные медицинские услуги. Полагает, что ООО "Центр ЭКО" в полном объеме соблюдены требования по процедуре обжалования заключения, а ссылки ответчика при отклонении претензии на акт, не являющийся нормативным, несостоятельны. По мнению заявителя, в спорном случае Фонд должен был проверить обоснованность и достоверность заключения специалиста-эксперта путем назначения реэкспертизы.

В отзыве на заявление ответчик указал, что с предъявленными требованиями не согласен, а оспариваемое решение законно и обоснованно; доводы заявителя противоречат нормам действующего законодательства. По мнению Фонда, заявителем допущено нарушение порядка обжалования заключения страховой медицинской организации (далее – СМО) по результатам медико-экономической экспертизы, выразившееся в предоставлении первичной документации, которая, в свою очередь, не отвечала требованиям действующего законодательства по ОМС. При этом, по мнению ГУ ТФОМС РК, заявитель не был лишен права восполнить пакет документов недостающими сведениями, позволяющими организовать проведение повторных контрольных мероприятий. Просит в удовлетворении требований отказать.

Определением Арбитражного суда Республики Карелия от 11.03.2025 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Ресо-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>).

Третье лицо, общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Ресо-Мед", в письменных пояснениях в порядке статьи 81 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), опровергло позицию заявителя, поддержав мнение ответчика по имеющемуся спору. Указало, что решением ТФОМС РК законно отклонена претензия заявителя, ввиду нарушения им процедуры обжалования, включая отсутствие в прилагаемых документах даты подписания заключения СМО руководителем МО, формулировки о наличии разногласий и ссылок на протокол разногласий, что сделало невозможным исчисление сроков обжалования. Таким образом, по мнению страховой компании, действия Фонда полностью соответствуют нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н) и Порядка взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок КОСКУ), утвержденного межведомственным соглашением от 06.02.2024.

Представитель заявителя в судебном заседании требования поддержал в полном объеме с учетом представленных им дополнительных пояснений от 23.01.2025, 15.04.2025, 24.09.2025, 27.11.2025, помимо этого отразив, что заявителем поддерживается позиция, согласно которой отсутствие даты на заключении по результатам МЭЭ, а также даты его подписания со стороны страховой компании, является вопросом технического оформления документа и не может влиять на обязанность Фонда по организации и проведению реэкспертизы по поступившей претензии. По мнению заявителя, Фонд обязан был отменить санкции на основании этих нарушений и независимо от претензии Общества, также должен доказать наличие оснований для оставления в силе санкций по коду дефекта 2.16.3 "Некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации".

Представитель ответчика в судебном заседании заявленные требования не признала по обстоятельствам, изложенным в отзыве на заявление и дополнительных пояснениях, просила отказать в удовлетворении заявленных требований.

Заслушав пояснения представителей сторон и третьего лица, изучив материалы дела и оценив представленные доказательства, суд находит установленным следующие обстоятельства.

Основным видом деятельности ООО "Центр ЭКО" является деятельность больничных организаций; к числу дополнительных отнесены общая врачебная практика, специальная врачебная практика, деятельность в области медицины прочая.

ООО "Центр ЭКО" принадлежит лицензия от 17.12.2008 № Л041-01175-10/00590167 на осуществление медицинской деятельности; Общество включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Карелия.

09.01.24 между государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", страховой медицинской организацией (ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и и ООО "Центр ЭКО" (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель обязался, в том числе оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплачивать указанную медицинскую помощь.

По условиям договора ГУ ТФОМС РК вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе; страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленным договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного ГУ ТФОМС РК, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

ООО "Центр ЭКО" вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

ООО "СМК РЕСО-Мед" в целях контроля качества оказываемой медицинской помощи, проведена медико-экономическая экспертиза случаев, оказанных в ООО "Центр ЭКО" в 2024 году. Результаты проведенного контроля, на основании пункта 69 Порядка № 231н предоставлены страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

Заключением экспертизы один случай оказания медицинской помощи пациенту с полисом ОМС № 1054500894000100 на сумму 187 713, 79 руб. отклонен от оплаты с кодом дефекта 2.16.3 – "некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации".

05.07.2024 Общество направило в страховую медицинскую организацию протокол разногласий на заключение медико-экономической экспертизы № 0224-853-Н-250-280524_1 от 30.05.2024.

Письмом от 15.07.2024 года № 1064 медицинская организация, рассмотрев протокол разногласий по акту медико-экономической экспертизы медицинской помощи № 0224-853-Н-250-280524_1/3086 от 30.05.2024, разъяснила ООО "Центр ЭКО", что согласно Порядка КОСКУ, не может быть произведена оплата двух случаев оказания медицинской помощи, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно с пересечением сроков лечения.

Общество, не согласившись с результатом экспертизы, направило в Фонд претензию от 29.07.2024 № 1 на заключение по результатам медико-экономической экспертизы, подготовленного страховой медицинской организацией – Карельским филиалом обществом с организацией ответственностью "Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" № 0224-853-Н-250-280524_1 от 30.05.2024, по случаю оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, также был направлен пакет документов.

По результатам рассмотрения вышеуказанной претензии ГУ ТФОМС РК принято решение об ее отклонении по тем основаниям, что заявителем нарушен порядок обжалования заключения СМО по результатам медико-экономической экспертизы, выразившееся в предоставлении первичной документации, которая не отвечала требованиям действующего законодательства об ОМС, а также отсутствием в документации формулировки "подписано с протоколом разногласий", свидетельствующих о наличии возражений по заключению, что является обязательным требованием, указанном в 3 абзаце пункта 82 Порядка № 231н.

ООО "Центр ЭКО", полагая, что ненормативный правовой акт государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", выраженный в письме от 14.08.2024 № 05-21/02833 об отклонении претензии медицинской организации, не соответствует действующему законодательству, и нарушает его права и законные интересы, обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с настоящим заявлением о признании недействительным решения ТФОМС РК об отклонении претензии, оформленное письмом № 14.08.2024 № 05-21/02833, и об оставлении в силе финансовых санкций, ввиду того, что указанное решение не мотивировано и не содержит доводов, оценка которых указывала бы на нарушение заявителем конкретных требований действующего законодательства в сфере ОМС.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействий) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие(, а также устанавливает, нарушает ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Обязанность государственного органа по доказыванию соответствия оспариваемых действий (бездействий) закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми действия (бездействиями).

Оценив обстоятельства дела и представленные по делу доказательства, суд считает, что предъявленные требования не подлежат удовлетворению ввиду следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, урегулированы Законом №326аконом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Статьей 9 Закона №326-Ф3 определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Вышеуказанным законом определено, что:

- обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

- страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

- территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункты 1, 5, 8 и 9 статьи 3).

К основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесено обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона №326-Ф3, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном Федеральным законом №326-ФЗ порядке.

Права и обязанности медицинских организаций в области медицинского страхования установлены статьи 20 Закона №326-Ф3, так согласно пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-Ф3, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона №326-Ф3 медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-Ф3, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Тарифное соглашение по ОМС — это региональный документ, который устанавливает порядок оплаты медицинской помощи, включая размеры тарифов, структуру затрат и условия их применения в рамках территориальной программы госгарантий, а также штрафы, и заключается между территориальным фондом ОМС, исполнительными органами власти (Минздравом) и страховыми медицинскими организациями. Оно определяет, как именно оплачиваются услуги врачей, анализы, стационары и другие виды помощи, основываясь на утвержденных нормативах финансирования, и может дополняться по ходу года.

Согласно тарифному соглашению, оплата двух стационарных случаев с пересекающимися сроками лечения по ОМС не производится в рамках одного тарифа или случая, так как это противоречит принципам учета и финансирования медицинской помощи. При этом, пересечение сроков часто указывает на неверное кодирование случаев или на необходимость выделения одного длительного стационарного случая, а не двух; одновременная оплата двух пересекающихся случаев невозможна, поскольку это нарушает правила ОМС, и система предусматривает оплату одного, правильно закодированного случая.

Письмом от 15.07.2024 года № 1064 медицинская организация разъяснила ООО "Центр ЭКО", ссылаясь на тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, о невозможности оплаты двух случаев оказания медицинской помощи, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно с пересечением сроков лечения.

Действительно, в соответствии с приложением к Порядку № 231н нарушение, квалифицируемое по коду 2.16.3, включено в перечень нарушений, выявляемых при проведении медико-экономической экспертизы.

Законодательством Российской Федерации, в том числе Порядком № 231н, не установлен запрет на выявление и фиксацию нарушения с кодом 2.16.3 в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, сам по себе дефект, квалифицируемый по коду 2.16.3 приложения к Порядку № 231н, хотя и подлежит выявлению при проведении медико-экономической экспертизы, но не требует от проверяющего лица каких-либо специальных познаний и заключается лишь в установлении факта несоответствия дат мероприятий в представленной документации.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6). Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Приказом №231н регламентирован Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) застрахованным лицам, а также порядок её финансового обеспечения, то есть, как и кем контролируется качество и количество медицинских услуг, оплачиваемых по полису ОМС. Этот приказ является основным документом, который определяет процедуру и критерии экспертизы качества медицинской помощи по ОМС в России, устанавливая правила для всех участников системы.

Пункт 69 Приказа № 231н является одним из основных в контроле за работой медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи эксперт территориального органа Фонда или страховой медицинской организации проверяет соответствие фактического объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установленным порядкам и стандартам, а также правильность оформления первичной документации, включая обоснование необходимости и целесообразности каждого случая оказания медпомощи, и правильность применения тарифа.

Пункт 71.1 Приказа № 231н устанавливает порядок и сроки проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а именно, что экспертиза проводится в течение 30 рабочих дней со дня получения информации о медицинской помощи, а срок оплаты медицинской помощи в случае выявления нарушений и взыскания (неоплаты) средств по результатам экспертиз ограничивается 10 рабочими днями с момента передачи акта экспертизы, что важно для контроля за расходами в системе ОМС.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 19.09.2022 №120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" утверждены формы документов, которые используют при контроле объемов, сроков и качества медпомощи по ОМС.

Порядок оформления претензии медицинской организацией и перечень документов для обоснования возражений при разногласиях со страховой медицинской организацией регулируется Приказом № 231н. Медицинская организация подает письменную претензию в СМО в течение 15 рабочих дней с момента получения актов экспертизы, прилагая к ней медицинские документы, подтверждающие обоснованность возражений (выписные эпикризы, карты, результаты обследований), чтобы оспорить заключения экспертиз качества и медико-экономической экспертизы, опираясь на требования законодательства об ОМС и клинические рекомендации.

Вышеназванным приказом утверждена форма претензии, которую медицинская организация направляет в территориальный фонд ОМС, в случае не согласия, с результатами контроля (Приложение №8 к приказу), в которой указывают в числе прочего:

- номер заключения страховой компании; Ф.И.О. эксперта, номер в едином реестре (для экспертов качества); номер полиса застрахованного лица; сумму финансовых санкций; сумму санкций, которую считают необоснованной;

- а также приложение, состоящее из: обосновании претензии, перечня вопросов, материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На основании статьи 42 Закона №326-Ф3, пункта 82 Порядка №231н, пункта 12.1 Порядка КОСКУ, утвержденного 06.02.2024 межведомственным соглашением по КОСКУ заключенного между ГУ ТФОМС РК, Министерством здравоохранения Республики Карелия и страховыми медицинскими организациями Республики Карелия на 2024 год, медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Так, в соответствии с пунктом 12.3 Порядка КОСКУ к претензии в обязательном порядке прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности

медицинской деятельности по оспариваемому случаю;

4) медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иная первичную медицинскую документацию, подтверждающая факт оказания медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);

5) информация о дате поступления заключений СМО в медицинскую организацию;

6) копии заключений, подписанных руководителем МО «с протоколом разногласий» с указанием даты подписания;

7) копии экспертных заключений СМО;

8) копия протокола разногласий, направленного в СМО;

9) копия переписки между МО и СМО по оспариваемым вопросам (результаты рассмотрения протокола разногласий (при наличии)).

10) результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

Материалами дела и пояснениями лиц, участвующих в деле, подтверждено, что к письменной претензии была приложена копия заключения, подписанного руководителем МО без указания даты его подписания и ссылок на наличие каких-либо разногласий при подписании заключения СМО, в том числе отсутствовала формулировка "подписано с протоколом разногласий", что является обязательным требованием, указанном в 3 абзаце пункта 82 Порядка №231н.

Законодателем помимо порядка оформления претензии медицинской организацией утвержден перечень документов необходимых для подтверждения обоснованности возражений, которые должны отвечать требованиям действующего законодательства об ОМС, а прилагаемые документы и доводы МО должны соответствовать требованиям законодательства РФ об ОМС, нормативных актов Минздрава (включая Приказ № 231н), порядкам оказания медицинской помощи, стандартам и клиническим рекомендациям.

При указанных обстоятельствах, суд считает, что Обществом допущено нарушение порядка обжалования заключения СМО по результатам медико-экономической экспертизы, выразившееся в предоставлении первичной документации, которая не отвечала требованиям действующего законодательства об ОМС. Приложенная копия акта, подписанного руководителем МО без даты и без ссылок на разногласия, фактически лишила определение момента исчисления сроков, а отсутствие формулировки "подписано с протоколом разногласий" трактуется как согласие с заключением.

В случае предоставления медицинской организацией обязательных документов, оформленных с нарушениями, прилагаемых к претензии, Федеральный закон №326-Ф3, Порядок №231н, Порядок КОСКУ не содержат запрета на отклонение претензии МО территориальным фондом ОМС, в связи с обнаружением на первоначальном этапе рассмотрения претензии нарушений.

Таким образом, ГУ ТФОМС РК имеет право отклонять или возвращать претензии с нарушениями, так как это часть его контрольных функций, и ни один из указанных нормативных актов не обязывает его принимать к рассмотрению ненадлежаще оформленные документы.

Вместе с тем, вышеперечисленные акты содержат прямые указания на соблюдение участниками системы ОМС сроков подачи и рассмотрения претензий, протокола разногласий медицинской организации.

Суд разделяет позицию третьего лица о том, что Закон № 326-ФЗ и Порядок № 231н не запрещают отклонение некомплектных претензий, и считает, что в рассматриваемом случае, отклонение претензии Фондом явилось формой рассмотрения, а не возвратом без оценки, и соответствует императивным нормам контроля.

Нарушение порядка обжалования заключения СМО при МЭЭ, особенно путем несвоевременного предоставления или неполной подачи первичной документации, приводит к невозможности пересмотра решения, утверждению штрафных санкций, неоплате счетов, потере права на возмещение средств, а также необходимости инициировать новый этап экспертиз.

При таких обстоятельствах, неправильно оформленное обжалование фактически означает согласие с позицией СМО. Медицинская организация, пропустившая 15-дневный срок для обжалования или непредоставившая нужные документы, акт СМО становится окончательным.

В данном случае, отсутствие в заключении даты его подписания и ссылок о наличии у разногласий при подписании заключения СМО, привело к невозможности исчисления сроков, регламентированных пунктом 71.1 Порядка №231н, а также к нарушению статьи 42 Закона №326-Ф3, пункта 82 Порядка №231н, пункта 12.3. Порядка КОСКУ, а отсутствие в претензии формулировки о наличии разногласий и ссылок на протокол разногласий, сделало невозможным исчисление сроков обжалования и нарушило требования пункта 82 Порядка № 231н, пункта 12.3 Порядка КОСКУ и статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Суд отклоняет доводы Общества относительно того, что Порядок КОСКУ не является нормативным актом и ссылки на его положения со стороны ответчика неправомерны, поскольку данный порядок определяет правила взаимодействия СМО, МО и ГУ ТФОМС РК при проведении КОСКУ застрахованным лицам по ОМС, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, договором по ОМС, законодательными нормативными актами в системе ОМС, регламентирующими взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования при проведении КОСКУ, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность.

Касаемо доводов заявителя о реэкспертизе, суд приходит к следующим выводам.

Реэкспертиза при обжаловании в сфере ОМС является повторной экспертизой качества или медико-экономической экспертизой, проводимой другим врачом-экспертом для проверки выводов первичной экспертизы, например, когда медицинская организация не согласна с актом страховой медицинской организации.

Таким образом, реэкспертиза — это инструмент защиты прав медицинской организации, позволяющий пересмотреть решение, если первичная документация была предоставлена не в полном объеме или с нарушениями, исказившими результат экспертизы. Отказ в оплате медицинской помощи — это результат уже проведенной экспертизы при выявлении нарушений (некачественное оказание, несвоевременность), а не основание для отказа в самой экспертизе, которая эти нарушения устанавливает. Ошибки в ведении первичной документации, которые, по мнению ГУ ТФОМС РК, достаточны для отказа.

Следовательно, ГУ ТФОМС РК правомерно отклонил претензию на этапе проверки комплектности, без перехода к реэкспертизе.

Суд приходит к выводу, что Обществом в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлены доказательства, подтверждающие незаконность принятого оспариваемого ненормативного правового акта.

При указанных обстоятельствах, суд не усматривает оснований для удовлетворения заявления, доводы которого не опровергают правомерности выводов ответчика, а лишь выражают несогласие с ними, в связи с чем, не могут служить основанием для изменения оспариваемого решения.

Учитывая вышеизложенное, суд отказывает в удовлетворении требований заявителя.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных обществом с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО" требований о признании недействительным решения государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия", оформленного письмом от 14.08.2024 №05-21/02833 отказать.

2. Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, Санкт-Петербург, Суворовский проспект, 65) через Арбитражный суд Республики Карелия.


Судья

Красовская М.Е.