Решение от 5 октября 2025 г. по делу № А56-47855/2025

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А56-47855/2025
06 октября 2025 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 22 сентября 2025 года. Полный текст решения изготовлен 06 октября 2025 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Капустина Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Орловой М.А.

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (адрес: Россия 443082, ФИО1, САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, УЛ. ВЛАДИМИРСКАЯ,Д.60, ОГРН: <***>);

ответчик: ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" (адрес: Россия 196006, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, ул Коли Томчака, д. 9 лит. А, ОГРН: <***>);

о взыскании денежных средств, при участии - от истца: представитель ФИО2 - от ответчика: представитель ФИО3

установил:

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к ГОСУДАРСТВЕННОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ- ПЕТЕРБУРГА" (далее - ответчик) о взыскании денежных средств в размере 18 313 636,99 рублей.

Определением суда от 03.06.2025 исковое заявление принято к производству суда, назначены предварительное и судебное заседание на 30.07.2025.

Протокольным определением суда от 30.07.2025 назначено судебное заседание на 01.09.2025.

Протокольным определением суда от 30.07.2025 рассмотрение дела отложено на 01.09.2025.

Протокольным определением суда от 01.09.2025 рассмотрение дела отложено на 22.09.2025.

В настоящее судебное заседание представитель истца явилась, поддержала доводы исковых требований в полном объеме.

Представитель ответчика в судебное заседание явилась, возражала против удовлетворения исковых требований в полном объеме по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, выслушав доводы сторон, суд приходит к следующему.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт- Петербурга» (далее – ТФОМС Санкт-Петербурга) в период с 2022 по 2024 годы в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС Самарской области) были выставлены на оплату 34 счета, содержащих 88 позиций, в том числе 68 позиций за оказанные медицинские услуги на общую сумму 14 634 264,99 руб. по специализированной медицинской помощи (без учета высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) по профилям «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)», «Акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий)», «Анестезиология и реаниматология», «Детская онкология», «Кардиология», «Медицинская реабилитация», «Неврология», «Нейрохирургия», «Онкология», «Пульмонология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Урология», «Хирургия», и 20 позиций на общую сумму 3 679 372 руб. за оказанные услуги по высокотехнологичной специализированной медицинской помощи по профилям «Нейрохирургия», «Онкология», «Ревматология», «Травматология и ортопедия», «Урология» для возмещения денежных средств за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями Санкт-Петербурга в период с 2022 по 2024 годы гражданам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области (Перечень спорных случаев оказания медицинской помощи на CD-диске прилагается).

При этом, в соответствии с 88 позициями указанных 34 счетов медицинскими организациями, направившими лиц, застрахованных на территории Самарской области на получение специализированной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, явились 36 медицинских организаций (АНО «ССМП «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ» (ИНН <***>), ГБУЗ «МЦ ДИНАСТИЯ» (ИНН <***>), ГБУЗ «СОЦОЗМП» (ИНН <***>), ГБУЗ ЛО «БОКСИТОГОРСКАЯ МБ» (ИНН <***>), ГБУЗ ЛО «ВСЕВОЛОЖСКАЯ КМБ» (ИНН <***>), ГБУЗ САМАРСКАЯ СМП (ИНН <***>), ГБУЗ СК «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 2» Г.СТАВРОПОЛЯ (ИНН <***>), ГБУЗ СО «БОГАТОВСКАЯ ЦРБ» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «САМАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «САМАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 6 ПРОМЫШЛЕННОГО РАЙОНА» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «ФИО4 2» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СГБ № 4» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СГП № 1» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СГП № 3» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СГП № 4» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СЫЗРАНСКАЯ ГБ № 2» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СЫЗРАНСКАЯ ГБ № 3» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СЫЗРАНСКАЯ ГП» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «СЫЗРАНСКАЯ ЦРБ» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «ТГКБ № 5» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «ТГКП № 3» (ИНН <***>), ГБУЗ СО «ТГП № 4» (ИНН <***>), ГБУЗ СОДКБ ИМ.Н.Н.ИВАНОВОЙ (ИНН <***>), ООО «АВА-ПЕТЕР» (ИНН <***>), ООО «МЕДКЛУБ» (ИНН <***>), СОКБ им. В.Д. Середавина (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГМПБ № 2» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 26» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ МАРИИНСКАЯ

БОЛЬНИЦА» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 114» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 38» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 48» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ (ИНН <***>), ФГБОУ ВО СПБГПМУ МИНЗДРАВА РОССИИ (ИНН <***>), ФГБУ «НМИЦ ИМ. В.А. АЛМАЗОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ (ИНН <***>), ЧУЗ «КБ «РЖД- МЕДИЦИНА» Г. С-ПЕТЕРБУРГ» (ИНН <***>)), которые застрахованные лица на территории Самарской области не выбирали и к которым застрахованные на территории Самарской области лица не прикреплены на основании заявления.

Данные 88 позиций 34 счетов были оплачены ТФОМС Самарской области на сумму 18 313 636,99 руб.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ, при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органов исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н).

В соответствии с пунктом 12 указанного Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление о выборе медицинской организации.

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Таким образом, лечащий врач – это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного лица в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованным лицом в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

То есть направить на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме может только врач медицинской организации, к которой гражданин прикреплен, что также следует из части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, согласно которой для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Несмотря на отсутствие правовых оснований у вышеуказанных 36 медицинских организаций выдавать направления застрахованным на территории Самарской области лицам, не прикрепленным к данным медицинским организациям, на получение специализированной медицинской помощи (включая высокотехнологичную медицинскую помощь), в счетах, выставленных в 2022-2024 годах, отражено, что врачами указанных медицинских организаций были выданы 88 направлений на получение специализированной медицинской помощи (СМП – 68, ВМП – 20) в 23 медицинские организации Санкт-Петербурга (АО «СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» (ИНН <***>), ГБУЗ «СПБ КНПЦСВМП(О)имени Н.П.Напалкова» (ИНН <***>), ЗАО «САНАТОРИЙ «ЧЕРНАЯ РЕЧКА» (ИНН <***>), ООО «АВА-ПЕТЕР» (ИНН <***>), ООО «КЛИНИКА «ИСТОЧНИК» (ИНН <***>), ООО «ЛДЦ МИБС» (ИНН <***>), ООО «МЕДКЛУБ» (ИНН <***>), ООО «МЕДСИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ» (ИНН <***>), ООО «СКАНФЕРТ», ООО «СТЕПМЕД КЛИНИК» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «БОЛЬНИЦА СВ. ГЕОРГИЯ» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГВВ» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГМПБ № 2» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 15» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 26» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 40» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 31» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ГОРОДСКАЯ МАРИИНСКАЯ БОЛЬНИЦА» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ДГБ СВ. ОЛЬГИ» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ «ЕЛИЗАВЕТИНСКАЯ БОЛЬНИЦА» (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ ГКОД (ИНН <***>), СПБ ГБУЗ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ (ИНН <***>), ЧУЗ «КБ «РЖД-МЕДИЦИНА» Г. С-ПЕТЕРБУРГ» (ИНН <***>)) гражданам, застрахованным на территории Самарской области и согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных и центрального регистра застрахованных, на дату выдачи направления на оказание специализированной медицинской помощи прикрепленным к иным медицинским организациям.

Таким образом, при отсутствии направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, 23 медицинские организации Санкт-Петербурга оказали медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории Самарской области, и в нарушение пункта 12 Порядка № 1342н неправомерно выставили счета ТФОМС Санкт-Петербурга для оплаты их за счет средств OMC.

При этом ТФОМС Санкт-Петербурга при проведении медико-экономического контроля, несмотря на нарушение пункта 12 Порядка № 1342н, не отклонил данные счета, а направил в ТФОМС Самарской области для оплаты.

Руководствуясь пунктом 170 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н, ТФОМС Самарской области полностью оплатил выставленные ТФОМС Санкт-Петербурга счета.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 (далее – Программа государственных гарантий на 2022 год).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 (далее – Программа государственных гарантий на 2023 год).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов утверждена

постановлением Правительства РФ от 28.12.2023 № 2353 (далее – Программа государственных гарантий на 2024 год).

В рамках Программ государственных гарантий на 2022-2024 годы установлены перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказания медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также базовая программа обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 165 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с Программами государственных гарантий на 2022-2024 годы в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказывается в том числе специализированная медицинская помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем в соответствии с частью 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с Порядком № 1342н получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для получения специализированной и плановой медицинской помощи застрахованными лицами в медицинской организации за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо.

Учитывая, что Порядок № 1342н регулирует отношения в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, медицинская помощь бесплатно оказывается только при соблюдении требований вышеуказанного порядка.

Вместе с тем в рассматриваемых случаях граждане, застрахованные на территории Самарской области, обращались в вышеуказанные медицинские организации Санкт-Петербурга без предусмотренного Порядком № 1342н направления лечащего врача надлежащей медицинской организации.

ТФОМС Самарской области в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга была направлена претензия от 07.03.2025 № Исх/1575 (копия прилагается), в которой в срок до 01.04.2025 ТФОМС Санкт-Петербурга предложено было произвести возврат средств в сумме 18 414 788,39 рублей.

Данная претензия оставлена ТФОМС Санкт-Петербурга без удовлетворения (копия письма ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.04.2025 № 1367/ТФ прилагается).

Проанализировав письмо ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.04.2025

№ 1367/ТФ, ТФОМС Самарской области не включает в сумму исковых требований позицию 190 счета № 12177 от 14.12.2024 на сумму 101 151,40 рублей и просит взыскать с ответчика в свою пользу 18 313 636,99 рублей.

Возражая против удовлетворения требований, ответчик в отзыве указал, что в силу ч. 8 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории

субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи (Ответчиком) на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальным фондом ОМС субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее – территориальный фонд по месту страхования) (Истцом). Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), определяется правилами ОМС. Такой порядок установлен главой X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с п. 164 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (Ответчик) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (Ответчик) в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль (далее – МЭК) предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования (Истцу).

Таким образом, МЭК счетов, предъявленных к оплате, проводит только территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, то есть Ответчик.

Территориальный фонд по месту страхования (Истец) осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи (Ответчику) не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 164 Правил ОМС).

Следовательно, отказ территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в возмещении денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках межтерриториальных расчетов, действующим законодательством в сфере ОМС не предусмотрен.

Руководствуясь вышеуказанными положениями нормативных правовых актов, Ответчик на основании предъявленных медицинскими организациями Санкт-Петербурга к оплате счетов и после проведения контроля данных счетов в строгом соответствии с требованиями законодательства в сфере ОМС оплатил оказанную медицинскую помощь и предъявил данные счета Истцу для возмещения.

В свою очередь Истец возместил денежные средства по всем случаям оказания медицинской помощи в 2022-2024 годах, которые являются предметом настоящего искового заявления, в полном объеме, то есть в сумме 18 313 636,99 руб. Возмещение денежных средств свидетельствует о том, что Истец согласен с необходимостью оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в Самарской области, и считает такую оплату обоснованной. В связи с этим указание ТФОМС Самарской

области в исковом заявлении на неправомерное выставление Ответчиком счетов в рамках межтерриториальных расчетов по спорным случаям необоснованно, поскольку выставление счетов к оплате осуществлено, как это было указано выше, в соответствии с главой Х Правил ОМС. Более того, согласие Истца возместить денежные средства за оказанную помощь подтверждает правомерность такой оплаты.

Однако лишь в конце 2024 года Истец направил в адрес Ответчика письмо от 12.11.2024 № Исх/МТР/348 (Приложение № 1) с указанием на неправомерную оплату Ответчиком медицинской помощи, в том числе по случаям, которые являются предметом настоящего спора, и неправомерное выставление счетов за указанную помощь в адрес Истца по основаниям, повторяющим доводы, изложенные в исковом заявлении. В данном письме ТФОМС Самарской области просил представить в его адрес «копии направлений, выданных медицинскими организациями Самарской области, на плановую госпитализацию, оформленные по форме № 057/у». Письмом от 28.12.2024 № 4016/ТФ ТФОМС Санкт-Петербурга направил ответ в адрес Истца (Приложение № 2), в котором указал, что «требование территориальных фондов ОМС субъектов РФ о предоставлении копий направлений на госпитализацию законодательством об ОМС не предусмотрено, на что неоднократно обращал внимание и Федеральный фонд ОМС в своих письмах».

Затем Истец направил в адрес Ответчика претензию от 07.03.2025 № Исх/1575 (копия претензии приложена к исковому заявлению) с требованием произвести возврат в ТФОМС Самарской области средств ОМС, уже возмещенных Истцом за медицинскую помощь, оказанную в 2022-2024 годах. Однако ТФОМС Санкт-Петербурга ответом на указанную претензию от 07.04.2025 № 1367/ТФ проинформировал Истца об отсутствии правовых оснований для такого возврата. В последующем ТФОМС Самарской области обратился в суд с исковым заявлением.

Ответчик считает исковое заявление не подлежащим удовлетворению.

Разрешая заявленные требования, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных Гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов установленном названным Кодексом.

В соответствии с положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществил определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС, но в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления ОМС установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди которых - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы

обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

При этом, положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона № 326 установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н (действовавшего в редакции в спорный период) утверждена Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования - не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами 108н, вступивших в силу с 27.05.2019 и действовавших в спорный период.

Согласно части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из положений частей 1, 2, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 167 Правил № 108н (действовавших в спорный период) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 168 Правил № 108н при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 169 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Согласно пункту 170 Правил № 108н территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медикоэкономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

По смыслу указанных положений Правил № 108н полномочиями по осуществлению медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в отношении медицинской организации обладает территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана соответствующая помощь.

Отсутствие у территориального фонда субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, полномочий на проведение медико-экономического контроля в отношения счета (реестра счетов) медицинской организации по месту оказания медицинской помощи, подтверждается также содержанием пунктов 167 - 170 Правил № 108н.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

В соответствии с пунктом 9 Порядка N 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам ОМС, объемам предоставления и

финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 11 Порядка контроля при медико-экономическом контроле оценивается:

1) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС);

2) соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ, объемам предоставления медицинской помощи (для медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ);

3) соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере ОМС и договорами по ОМС или договорами в рамках базовой программы;

4) действительность полиса ОМС застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц;

5) соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой ОМС и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС медицинской организации (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой ОМС в целях финансового обеспечения, осуществляемого в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона N 326-ФЗ, и распределенным данной медицинской организации в соответствии с порядком, утверждаемым Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы), видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным базовой программой ОМС, и лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности (для медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС);

6) наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере ОМС договора по ОМС и (или) договора в рамках базовой программы, во исполнение которого (которых) медицинской организацией предъявляются счета и реестры счетов;

7) корректность и обоснованность применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, установленных в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) или в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы ОМС);

8) корректность и обоснованность применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

Таким образом, медико-экономический контроль является первым этапом проведения контроля и его результаты могут быть основанием для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а санкции по результатам медико-экономического контроля являются самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 12 Порядка N 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении к Порядку.

Согласно пункту 156 Правил № 108н, действовавших в спорный период, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что 28.12.2024 № 4016/ТФ ответчиком в адрес истца направлено письмо, в котором ответчик указал на то, что в уведомление включено 100 случаев оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи лицам, застрахованным в Самарской области, в 2021-2024 годах в медицинских организациях, расположенных на территории Санкт-Петербурга, по направлениям медицинских организаций Самарской области , Санкт-Петербурга, других регионов РФ.

Также в письме ответчик дополнительно сообщил о том, что по 46 спорным случаям ТФОМС Санкт-Петербурга проведена медико-экономическая экспертиза, в том числе по 44 случаям по направления медицинских организаций Самарской области. Во всех проведенных случаях установлено соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации. Заключения по результатам медико-экономической экспертизы по случаям, включенным в уведомления, направлены в адрес истца.

Кроме того, 10 спорных случаев являются случаями с переводом пациента из другого ЛПУ или на другой профиль коек (в другое отделение) в рамках одной медицинской организации.

В материалы дела не представлено доказательств обращения истца к ответчику, после получения указанных выше уведомлений, с требованием о предоставлении дополнительных документов, либо с вопросами по представленным документами и ему было отказано.

Истцом представлен отчет Счетной палаты Самарской области о результатах экспертно-аналитического мероприятия Анализ межтерриториальных расчетов между бюджетами территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2022-2023 годах и истекшем периоде 2024 года.

14.08.2024 Прокуратурой Самарской области вынесено представление об устранении нарушений бюджетного законодательства.

Из содержания представления следует, что Прокуратурой области проведена проверка исполнения территориальным фондом ОМС Самарской области требований бюджетного законодательства.

В ходе проверки установлено, что расходование средств ТФОМС Самарской области на возмещение расходов ТФОМС Кировской области по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной КОГКБУЗ «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии», являлось неправомерным использованием бюджетных средств и не соответствовало государственным гарантиям бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в связи с отсутствием а то правовых оснований.

Однако ТФОМС Самарской области работа по взысканию в судебном порядке организована только в октябре 2024 года.

По аналогичным фактам также несвоевременно организована работа по взысканию задолженности с ТФОМС Санкт-Петербурга и др.

В материалах дела отсутствуют и суду не представлено доказательств обращения к ответчику с требованием о предоставлении дополнительных документов, либо с вопросами по представленным документами.

Кроме того, акты медико-экономического контроля ответчика являются ненормативными правовыми актами, которые подлежат обжалованию в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Обжалование акта медико-экономического контроля территориального фонда напрямую предусмотрено частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ.

Следовательно, истец не предпринял попыток для урегулирования выявленных нарушений путем информационного взаимодействия между участниками ОМС.

Не совершив указанные действия, Учреждение приняло на себя риск наступления последствий своего бездействия, выразившиеся в не реализации своего права на доработку, уточнение и представление в установленном порядке, что расценено судом как согласие истца с заключениями контроля и мерами, применяемыми к нему, в том числе с суммами, выставленных истцу,

При этом, обращаясь за судебной защитой, истец фактически пытается преодолеть выявленные Фондом нарушения, отраженные в заключении счетной палаты.

Между тем, осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением ответчика от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС

При таких обстоятельствах у суда не имеется оснований для удовлетворения исковых требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Капустина Е.В.