Решение от 12 августа 2021 г. по делу № А05-5536/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: arhangelsk.info@arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-5536/2021
г. Архангельск
12 августа 2021 года


Резолютивная часть решения объявлена 12 августа 2021 года

Решение в полном объёме изготовлено 12 августа 2021 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Сметанина К.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску частного учреждения здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (ОГРН <***>; адрес: 163060, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала в Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 115184, Москва, ул.Татарская Б., дом 13, стр.19; 163069, <...>, этаж 20),

с привлечением третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (163000, г.Архангельск, ул.Ч.-Лучинского, дом 39, корп.1)

о взыскании 1 311 668 руб. 80 коп.,

при участии в заседании представителей:

от истца: ФИО2 (доверенность от 12.01.2021),

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 21.10.2020),

от третьего лица: не явился (извещен),

установил:

Частное учреждение здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медиицинское Страхование" в лице филиала в Архангельской области (далее – ответчик) о взыскании 1 311 668 руб. 80 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-21.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – третье лицо, территориальный фонд).

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленное требование.

Представитель ответчика иск не признал, при этом подтвердил, что по состоянию на 31.12.2020 задолженность перед истцом составляет 1 081 346 руб. 21 коп., однако сослался на то, что источником финансирования оплаты медицинской помощи являются целевые денежные средства обязательного медицинского страхования, поступающие от территориального фонда; заявка ответчика от 01.03.2021 о выделении из нормированного страхового запаса средств для оплаты ответчику за оказанную медицинскую помощь в 2020 году территориальным фондом отклонена; по результатам медико-экономического контроля истцу отказано в оплате счета за ноябрь 2020 г. на сумму 230 322 руб. 59 коп. в связи с превышением запланированного объема оказания медицинской помощи; результаты экспертного контроля могут быть отменены только территориальным фондом.

Территориальный фонд, извещенный о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей в суд не направил, дело рассматривалось в его отсутствие на основании ч.5 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заслушав объяснения представителей сторон, ознакомившись с письменными доказательствами, суд приходит к следующему.

Между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 №2901/ЛПУ-21 (далее – договор № 2901/ЛПУ-21), по которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 9 договор №2901/ЛПУ-21 вступает в силу с 01.01.2020 и действует до 31.12.2020.

Согласно пункту 4.1 договора №2901/ЛПУ-21 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору №2901/ЛПУ-21), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

На основании пункта 4.3 договора № 2901/ЛПУ-21 ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Пункты 5.1, 5.2 договора № 2901/ЛПУ-21 обязывали истца обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 названного договора.

В ноябре 2020 года истец во исполнение своих обязательств по договору также оказал медицинские услуги застрахованным гражданам на общую сумму 461 250 руб. 27 коп., для оплаты которых выставил ответчику счет от 02.12.2020 № 3700-УС.

По результатам проведенного ответчиком медико-экономического контроля (МЭК), истцу отказано в оплате оказанных услуг на сумму 230 322 руб. 59 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта 5.3.2), о чем составлены акты МЭК от 04.12.2020 № 118953, от 20.01.2021 № 1188953.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений статьи 38, статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В рассматриваемой ситуации ответчиком отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в ноябре 2020 года в общей сумме 230 322 руб. 59 коп. на том основании, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

При этом ответчиком и третьим лицом не оспаривается, что услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом в ноябре 2020 года медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Указанная позиция согласуется с позицией Верховного суда, изложенной в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Довод ответчика о том, что надлежащим ответчиком при разрешении настоящего спора должен являться только территориальный фонд, поскольку оплата медицинской помощи от страховых организаций происходит после получения средств от территориального фонда, признается судом несостоятельным с учетом следующего.

Обязательства из договора № 2901/ЛПУ-21 возникли непосредственно между истцом и ответчиком.

Территориальный фонд привлечен судом к участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, на основании положений статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку судебный акт, которым заканчивается рассмотрение настоящего дела по существу, может повлиять на его права и обязанности.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

В этой связи ссылка ответчика на то, что отсутствуют основания для выделения страховой медицинской организации средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, также не может быть принята во внимание.

То обстоятельство, что акты медико-экономического контроля истцом не обжаловались в территориальный фонд, не лишает его права на судебную защиту. Также следует отметить, что в актах медико-экономического контроля указан исключительно код дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии). Факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, истцом по существу не оспаривался.

Что касается задолженности по договору № 2901/ЛПУ-21 в размере 1 081 346 руб. 21 коп. в отношении медицинских услуг, оказанных в пределах установленного объема, то она ответчиком не оспаривается и подтверждается подписанным сторонами актом сверки расчетов по оплате медицинской помощи за период январь – декабрь 2020 года.

При таких обстоятельствах заявленный иск на сумму 1 311 668 руб. 80 коп. подлежит удовлетворению в полном объеме.

По результатам рассмотрения дела и в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации понесенные истцом расходы по госпошлине относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>) в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая поликлиника «РЖД-Медицина» города Архангельск» (ОГРН <***>) 1 311 668 руб. 80 коп. задолженности и 26 117 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья К.А. Сметанин