Решение от 17 ноября 2023 г. по делу № А28-8438/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А28-8438/2022

17 ноября 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 08 ноября 2023 года

В полном объеме решение изготовлено 17 ноября 2023 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Кулдышева О.Л.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев материалы дела по заявлению

Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медикобиологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610027, <...>)

к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610000, <...>)

о признании недействительным решения от 14.04.2022 № 249

и встречное исковое заявление

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования

к Федеральному государственному бюджетному учреждению науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медико-биологического агентства»

о взыскании 153 139 рублей 70 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований -

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области – (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 236003, Россия, г.Калининград, Калининградская область, Московский проспект, д.174)

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя (по первоначальному иску) – ФИО2 по доверенности от 19.01.2022,

от ответчика (по первоначальному иску) – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023

от третьего лица - не явился, извещен надлежащим образом

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медикобиологического агентства» (далее Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России, учреждение, медицинская организация) обратилось в арбитражный суд с заявлением к государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (далее Фонд) о признании недействительным решения от 14.04.2022 № 249.

Ответчик заявленные требования не признал в полном размере.

Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратилось в арбитражный суд с встречным заявлением к Федеральному государственному бюджетному учреждению науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медико-биологического агентства» о взыскании убытков в размере 153 139 рублей 70 копеек.

Встречное исковое заявление принято к производству и рассмотрению одновременно с первоначальным заявлением в соответствии со статьей 132 АПК РФ.

Институт гематологии заявленные требования по встречному иску не признал в полном размере.

Третье лицо представило письменное мнение по делу, поддержало позицию Фонда.

Заслушав доводы сторон, оценив представленные доказательства, судом установлены следующие фактические обстоятельства.

Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России в течение 2020года неоднократно оказывал высокотехнологичную медицинскую помощь пациенту, имеющему постоянное место регистрации и страховой медицинский полис в Калининградской области, а именно: пациент был госпитализирован с 03.08.2020 по 18.09.2020, с 01.10.2020 по 09.11.2020 с диагнозом Е83.1 (нарушение обмена железа), с 10.11.2020 по 01.12.2020 с диагнозом Е83.1, с 02.12.2020 по 18.12.2020 с диагнозом D60 (приобретенная чистая красноклеточная аплазия), с 22.12.по 20.12.2020 с диагнозом С92.0 (острый миелоидный лейкоз), а затем в течение 2021года пациент проходил стационарное лечение еще 10 раз с различными повторяющимися диагнозами ( С92.0, D80.8, М31.1).

По каждому случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи, законченному случаю оказания медицинских услуг, Учреждением выставлены счета Фонду на оплату медицинской помощи, которые оплачены Фондом в полном размере в соответствии с установленным размером тарифов оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

01.02.2021 через подсистему межтерриториальных расчетов от ГНФКУ Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования в ТФОМС Калининградской области поступил на оплату счет от 29.01.2021 на сумму 299 324рублей 11копеек за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020года застрахованным лицам Калининградской области за пределами территории, на которой они застрахованы, при этом по счету от 29.01.2021 № АСТ_27000-2020-28 по периоду госпитализации пациента с 10.11.2020 по 01.12.2020 на основании акта территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области от 29.01.2021 № АСТ_27000-2020-28 сделаны вводы о наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения.

На основании приказа руководителя ГНФКУ Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования от 02.02.2021 № 107 проведена медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии с актом медико-экономической экспертизы от 19.02.2021 № ТФ22020/21.МТР-230 по случаю оказания медицинской помощи за период госпитализации пациента с 01.10.2020 по 09.11.2020, нарушений не выявлено, признана обоснованной оплата лечения по тарифу на сумму 153 139рублей 70копеек.

В акте экспертизы № ТФ22020/21.МТР-230 указано следующее: медицинская карта стационарного больного № 20С2053, код по МКБ-10 (Е83.1) нарушения обмена железа, подразделение МО – отделение трансплантации костного мозга и химиотерапии, специальность медицинского работника – гематология, код вида высокотехнологичной медицинской помощи – 6, модель пациента – (Е83.1) цитопенический синдром, перегрузка железом, цинком и медью, метод лечения – комплексное консервативное и хирургическое лечение, включающее эфферентные и афферентные методы лечения, противовирусную терапию, метаболическую терапию, хелаторную терапию, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, заместительную терапию компонентами крови и плазмы.

В соответствии с актом медико-экономической экспертизы от 19.02.2021 № ТФ22020/21.МТР-238 по случаю оказания медицинской помощи за период госпитализации пациента с 10.11.2020 по 01.12.2020, сделаны выводы о выявлении нарушения, соответствующего пункту 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В соответствии с Заключением от 21.02.2022 о внесении изменений в акт медико-экономической экспертизы от 19.02.2021 № ТФ22020/21.МТР-238 по случаю оказания медицинской помощи за период госпитализации с 10.11.2020 по 01.12.2020, указано о том, что не подлежит оплате сумма 153 139рублей 70копеек.

В Акте экспертизы № ТФ22020/21.МТР-238 указано следующее: медицинская карта стационарного больного № 20С2297, код по МКБ-10 (Е83.1) нарушения обмена железа, сроки оказания медицинской помощи с 10.11.2020 по 01.12.2020, подразделение МО - отделение трансплантации костного мозга и химиотерапии, специальность медицинского работника – гематология, код вида высокотехнологичной медицинской помощи – 6, модель пациента – (Е83.1) цитопенический синдром, перегрузка железом, цинком и медью, метод лечения – комплексное консервативное и хирургическое лечение, включающее эфферентные и афферентные методы лечения, противовирусную терапию, метаболическую терапию, хелаторную терапию, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, заместительную терапию компонентами крови и плазмы.

На основании указанных Актов экспертиз, проведенных Фондом, руководителем Фонда вынесено решение от 14.04.2022 № 249 «О результатах медико-экономической экспертизы», в соответствии с которым выявленное нарушение соответствует пункту 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36: -стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией, а именно: случай оказания медицинской помощи в период с 01.10.2020 по 09.11.2020 и случай оказания медицинской помощи в период с 10.11.2020 по 01.12.2020 являются одним законченным случаем заболевания, лечение проводилось непрерывно в одном подразделении одной медицинской организации с аналогичными кодом вида высокотехнологичной медицинской помощи, модели пациента и методов лечения, медицинская организация искусственно завысила стоимость медицинской помощи застрахованному лицу, формально разделив один случай оказания медицинской помощи на два, поэтому размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 100% размера тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом 148 Правил ОМС (в редакции, действовавшей на момент спорных правоотношений) в сумме 153139рублей 70копеек.

В пункте 3 Решения указано на уменьшение Фондом оплаты медицинской помощи, оказанной заявителем, на 153139рублей 70копеек.

В обоснование встречного иска ответчик указал, что в связи с тем, что с 01.01.2021года финансирование деятельности медицинской организации осуществляется из федерального бюджета, необоснованно выплаченные территориальным Фондом в 2020году медицинской организации денежные средства на оплату лечения пациента в сумме 153139рублей 70копеек являются убытками и подлежат взысканию с медицинской организации в судебном порядке.

В обоснование заявленных требований заявитель пояснил, что пациент проходил терапию после проведенной ранее трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в 2018году, лечение в ходе госпитализации за период с 01.10.2020 по 09.11.2020 отличалось от лечения за другой период с 10.11.по 01.12.2020, и отличалось от последовавшего за ними нового случая госпитализации с 02.12.по 18.12.2020 и с 22.12.2020 по 30.12.2020.

За период госпитализации с 10.11.2020 применялось лечение и по другому основному диагнозу с кодом М31.1, также относящегося к высокотехнологичной медицинской помощи и подлежащей оплате в том же самом размере.

Заявитель пояснил, что никакой повторной оплаты одной и той же медицинской услуги пациенту, не было.

Подробное изложение своих доводов представлено заявителем в письменных пояснениях по делу.

В обоснование своих возражений ответчик пояснил, что Фондом по результатам проверки применены к Медицинской организации санкции по пункту 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, а именно: стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Данное нарушение относится к подразделу 5.7 Перечня оснований: нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи. В ходе проверок установлено, что в обоих случаях оказания медицинской помощи одному и тому же пациенту, в период с 01.10.2020 по 09.11.2020 и в период с 10.11.2020 по 01.12.2020, совпадают:

1) диагноз и код по МКБ-10: (Е83.1) нарушения обмена железа,

2) подразделение МО – отделение трансплантации костного мозга и химиотерапии,

3) специальность медицинского работника – гематология,

4) код вида высокотехнологичной медицинской помощи – 6,

5) метод лечения – комплексное консервативное и хирургическое лечение, включающее эфферентные и афферентные методы лечения, противовирусную терапию, метаболическую терапию, хелаторную терапию, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, заместительную терапию компонентами крови и плазмы.

В соответствии с пунктом 2.22.2 Правил оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области, являющихся приложением № 1 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2020 год от 24.01.2020) оплата случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего также методы лечения), включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. Учитывая, что лечение проводилось непрерывно в одном подразделении одной медицинской организации с аналогичными кодами вида высокотехнологичной медицинской помощи, диагнозами и методами лечения, первый рассматриваемый случай оказания медицинской помощи и спорный случай оказания медицинской помощи нельзя считать обособленными законченными случаями оказания медицинской помощи, поэтому выставление заявителем счета за повторный случай оказания одной и той же медицинской помощи за период с 10.11.2020 по 01.12.2020 является неправомерным, необоснованным и указанный счет не подлежит оплате. Поскольку оплата Фондом данного счета произведена, по мнению ответчика, в соответствии со статьей 15 ГК РФ указанные убытки в сумме 153139рублей 70копеек подлежат взысканию с заявителя.

Подробные доводы представлены ответчиком в письменных отзывах на заявление и пояснениях по встречному иску.

Третье лицо – ТФОМС Калининградской области в отзыве на заявление указало, что в ходе медико-экономического контроля счета, представленного на оплату из Фонда Кировской области, были установлены нарушения и основания для неоплаты указанного счета в полном размере на сумму153 139рублей 70копеек, а именно нарушения пунктов 3.5, 5.1.4, 5.2.2 и 5.4.2 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), указанных в Приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.

Заслушав доводы сторон, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

В силу части 1 статьи 37 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и отражает сведения реестров-счетов об оказанной застрахованному лицу с онкологическим заболеванием медицинской помощи на информационном ресурсе территориального фонда в соответствии с пунктом 251 Правил.

Согласно пункту 163 Правил территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля и в соответствии с пунктом 169 Правил не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

В соответствии с пунктом 168 Правил при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Фондом Кировской области оплачен спорный случай оказания медицинской помощи, и на основании акта ТФОМС Калининградской области от 29.01.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения от 29.01.2021 № АСТ_27000-2020-28, проведена медико-экономическая экспертиза спорного случая оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 14 Порядка, медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 28 Порядка экспертиза качества медицинской помощи это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 2.22.2 Правил оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области, являющихся приложением № 1 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2020 год от 24.01.2020) оплата случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего также методы лечения), включенного в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Согласно примечанию 3 к перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи приведены без учета районных коэффициентов и других особенностей субъектов Российской Федерации, в которых расположены медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, и включают в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств.

Код диагноза E83.1 по МКБ-10 в соответствии с приложением № 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610, отнесен к группе «Гематология» раздела 1, и установлен норматив финансовых затрат в сумме 150034рублей 00копеек.

Тариф оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), входящей в группу 6 ВМП, согласно пункту 3 приложения № 4 к Тарифному соглашению на 2020 год составляет 153139рублей 70копеек.

Из Акта медико-экономической экспертизы и оспариваемого решения установлено, что Фондом Кировской области по результатам проверки применены к медицинской организации санкции по пункту 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36), а именно: «стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией».

В обоснование своих доводов Фонд указал, что в обоих случаях оказания медицинской помощи одному и тому же пациенту в период с 01.10.2020 по 09.11.2020 и в период с 10.11.2020 по 01.12.2020, совпадают диагноз и код по МКБ-10: (Е83.1) нарушения обмена железа, подразделение МО – отделение трансплантации костного мозга и химиотерапии, специальность медицинского работника – гематология, код вида высокотехнологичной медицинской помощи – 6, метод лечения – комплексное консервативное и хирургическое лечение, включающее эфферентные и афферентные методы лечения, противовирусную терапию, метаболическую терапию, хелаторную терапию, антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, заместительную терапию компонентами крови и плазмы.

На основании указанных обстоятельств, Фондом сделаны выводы о наличии нарушения медицинской организацией, предусмотренного пунктом 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, а именно: стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Согласно тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год, утвержденному Решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 24.01.2020 N 1/1 (в редакции от 29.12.2020), оплата случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего также методы лечения), включенной в базовую программу ОМС, осуществляется по тарифам за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС (пункт 2.22.2.).

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения установленным в разделе 1 Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610) (далее - Перечень). В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий (пункт 2.22.3).

После оказания в МО, в том числе федеральной МО, высокотехнологичной медицинской помощи при наличии показаний пациент может продолжить лечение в той же МО в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ ( 2.22.4).

При оказании двух последовательных случаев высокотехнологичной медицинской помощи в одной или в разных МО оплата осуществляется за каждый вид высокотехнологичной медицинской помощи ( 2.22.5).

Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ), осуществляется в соответствии с приложением 4 "Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях" к настоящему тарифному соглашению. Оплата ВМП осуществляется за законченный случай лечения заболевания. Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в перечень видов ВМП, определяется с учетом: перечня видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, установленного разделом I приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункты 2.2.3.7 , 2.2.3.8., 2.2.3.8.1.1 Тарифного соглашения).

Согласно раздела 1.3. Термины и определения Решения комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области от 24.01.2020 N 1/1В, в тарифном соглашении используются следующие термины и определения:

Высокотехнологичная медицинская помощь - часть специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (далее - ВМП).

Законченный случай поликлинического обслуживания - объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, ограниченных временным интервалом и предоставляемых пациенту при его обращении в МО по поводу заболевания, при котором достигнута цель обращения.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, при котором осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования(1.3.41).

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - размер оплаты, включающий в себя расходы по статьям затрат, установленные Территориальной программой государственных гарантий, и определяющий уровень возмещения расходов МО по выполнению Территориальной программы государственных гарантий (1.3.43).

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (1.3.19).

Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации в соответствии с перечнем услуг, установленных Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи(1.3.2).

Как установлено из материалов дела, Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России в течение 2020года неоднократно оказывал высокотехнологичную медицинскую помощь пациенту, имеющему постоянное место регистрации и страховой медицинский полис в Калининградской области, а именно: пациент был госпитализирован, в том числе, с 01.10.2020 по 09.11.2020 с диагнозом Е83.1 (нарушение обмена железа), с 10.11.2020 по 01.12.2020 с диагнозом Е83.1 (нарушение обмена железа), с 02.12.2020 по 18.12.2020 с диагнозом D60 (приобретенная чистая красноклеточная аплазия), с 22.12.по 20.12.2020 с диагнозом С92.0 (острый миелоидный лейкоз).

Вместе с тем, судом установлено, что в спорные периоды госпитализации пациента с 01.10.2020 по 09.11.2020 с диагнозом Е83.1 (нарушение обмена железа) и с 10.11.2020 по 01.12.2020 с диагнозом Е83.1 (нарушение обмена железа), несмотря на один и тот же основной диагноз заболевания, указанный в медицинской документации и счете на оплату, медицинской организацией в спорные периоды госпитализации оказывались различные медицинские услуги, и использовались различные методы лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС.

Указанные обстоятельства подтверждаются представленными заявителем документами и пояснениями.

Заявитель представил сведения о том, что у пациента имелись другие заболевания, которые также могли быть указаны в качестве основных диагнозов, в том числе по кодам М31.1 либо D 70, и лечение в периоды с 01.10.2020 по 09.11.2020 и с 10.11.2020 по 01.12.2020 проводилось с разными характеристиками моделей пациента, применялась терапия, относящаяся к разным методам оказания ВМП, при этом указанный в счетах диагноз Е83.1 является сопутствующим диагнозом к основному диагнозу С92.0 (острый миелоидный лейкоз).

Указанные доводы заявителя ответчиком не опровергнуты.

Доводы ответчика о том, что медицинской организацией произведена повторная оплата одних и тех же медицинских услуг, поскольку в обоих случаях оказания медицинской помощи одному и тому же пациенту в период с 01.10.2020 по 09.11.2020 и с 10.11.2020 по 01.12.2020, совпадают диагноз (Е83.1) и код по МКБ-10, судом признаются необоснованными.

Указанные доводы ответчика являются формальными и не учитывают требования, предусмотренные пунктами 2.22.2, 2.22.3-2.22.5 приложения № 1 Правил оплаты медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области Тарифного соглашения на территории Кировской области на 2020год, в соответствии с которыми оплата случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего также методы лечения), включенной в базовую программу ОМС, осуществляется по тарифам за законченный случай госпитализации при использовании методов лечения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения установленным в разделе 1 Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610) После оказания в МО, в том числе федеральной МО, высокотехнологичной медицинской помощи при наличии показаний пациент может продолжить лечение в той же МО в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

При оказании двух последовательных случаев высокотехнологичной медицинской помощи в одной или в разных МО оплата осуществляется за каждый вид высокотехнологичной медицинской помощи ( 2.22.5).

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что при установлении обстоятельств оказания высокотехнологичной медицинской помощи, содержащей различные методы лечения, также относящихся к видам высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, оплата осуществляется по тарифам за каждый законченный случай госпитализации, в ходе которых использованы различные методы лечения, связанные с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС.

Суд приходит к выводу о том, что в данном спорном случае заявителем оказывалась различная по методам лечения высокотехнологичная медицинская помощь, оказывались иные, различные между собой медицинские услуги, которые обоснованно предъявлены медицинской организацией к оплате по счетам за самостоятельные и законченные случаи госпитализации пациента с 01.10.2020 по 09.11.2020 и с 10.11.2020 по 01.12.2020.

Доводы ответчика о том, что указанные периоды госпитализации являются фактически единым, непрерывным случаем оказания одной медицинской помощи, при данных установленных судом обстоятельствах, признаются необоснованными, поскольку ответчиком не представлены никакие доказательства в обоснование данного утверждения, и не опровергнуты доводы заявителя о том, что указанные случаи госпитализации пациента являются самостоятельными законченными случаями госпитализации.

Фонд не оспаривает следующие за спорными периоды госпитализации как самостоятельные и законченные, несмотря на то, что данные периоды госпитализации со 02.12.2020 также не имеют значительного временного промежутка.

Кроме того, суд приходит к выводу о том, что в данном случае отсутствует нарушение медицинской организацией пункта 5.7.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 5.7.3 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36,: основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является нарушение, связанное с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, которая была учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Как установлено из материалов дела, стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет за период госпитализации с 10.11.2020 по 01.12.2020 не была включена и учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги за период с 01.10.2020 по 09.11.2020, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

Из материалов дела установлено, что медицинские услуги за вышеуказанные спорные периоды оказаны не идентичные, отличающиеся между собой по видам оказания ВМП и методам лечения, что исключает их оценку как повторное включение одной и той же медицинской услуги в счет на оплату медицинской помощи, ранее предъявленной к оплате.

В соответствии со статьей 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Суд приходит к выводу об отсутствии доказательств причинения убытков ответчику, поскольку установлена правомерность оплаты Фондом представленного медицинской организацией счета на сумму 153 139рублей 70копеек.

Оценив представленные доказательства и пояснения сторон, суд удовлетворяет заявленные требования Кировского НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России и признает недействительным решение руководителя государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.04.2022 № 249 «О результатах медико-экономической экспертизы» об уменьшении оплаты медицинской помощи на сумму 153 139рублей 70копеек.

Суд отказывает государственному некоммерческому финансово-кредитного учреждению «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» в удовлетворении встречного иска.

В соответствии со статьями 110, 112 АПК РФ, судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000рублей 00копеек, подлежат взысканию в пользу заявителя с ответчика в полном размере.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

удовлетворить заявленные требования и признать недействительным решение руководителя государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.04.2022 № 249 «О результатах медико-экономической экспертизы» об уменьшении оплаты медицинской помощи на сумму 153 139рублей 70копеек.

Отказать государственному некоммерческому финансово-кредитного учреждению «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» в удовлетворении встречного иска.

Взыскать с ГНФКУ Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610000, Россия, <...>, а/я 211) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения науки «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови федерального медикобиологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 610027, <...>) судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в сумме 3000рублей 00копеек.

Исполнительный лист подлежит выдаче в порядке, предусмотренном главой VII Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Судья О.Л. Кулдышев