Резолютивная часть решения от 7 декабря 2020 г. по делу № А15-6758/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ (резолютивная часть)

Дело № А15-6758/2019
07 декабря 2020 г.
г. Махачкала


Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Батыраева Ш.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН <***>, ИНН <***>)

-о признании незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 № 10 в части утверждения пунктов 3,4,5 акта повторной медико- экономической экспертизы от 27.08.2019 № 1,

- обязании принять решение об удовлетворении требований заявителя, содержащихся в претензии от 13.05.2019, в части опровержения пунктов 3,4,5 акта повторной медико- экономической экспертизы от 27.08.2019 № 1,

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении следующих актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицнское страхование" с применением кода 4.1. дефектов оказания медицинской помощи:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-1 от 03.12.2018, страховой полис № 0593799744000407; 2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-3 от 03.12.2018, страховой полис № 0552440848000121; 3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис № 0594189769000350; 4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468; 5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464; 6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256; 7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263; 8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106; 9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222; 10. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис № 0554840897000120; 11. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис

№ 0100594189768000211;

12. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис № 0547310885000888; 13. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис № 0558200880000775; 14. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис № 0555510879000625; 15. № МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500897000526; 16. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис № 0556130881000205; 17. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис № 0592189743000437; 18. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис № 0550600870000149; 19. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573;

20. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573; 21. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис № 0550020871000552; 22. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис № 0556800898000196; 23. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис № 0549640868000085; 24. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис № 0547700868000527; 25. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис № 0591289787000318; 26. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018, страховой полис

№ 0100548920880000144;

27. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис № 0558510823000389; 28. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360; 29. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360; 30. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис № 0548500869000602; 31. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис № 0553440898000418; 32. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис № 0556230884000085; 33. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис № 0558540885000092; 34. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 35. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 36. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 37. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668; 38. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668; 39. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис № 0548130882000262; 40. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис № 0554530890000538; 41. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис № 0547330878000190; 42. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис № 0671150882000138; 43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис № 0552530884000181; 45. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис № 0551230874000256; 46. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500883000787; 47. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис № 0587289720000405 и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 47 актов медико- экономической экспертизы;

- о признать незаконным бездействия, выразившегося в непринятии решения и непроведении повторной экспертизы в отношении актов медико- экономической экспертизы страхового случая дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинское страхование":

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис № 0547040892000361; 2. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-129 от 03.12.2018, страховой полис № 0551830892000319; 3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-154 от 03.12.2018, страховой полис № 0548730879000553; 4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис № 0570050884000311; 5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис № 7852040871004008; 6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис № 0548240883000029; 7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис № 0552600883000241; 8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис № 0654530869000394; 9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис № 0587299729000579; 10. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис № 0574050884000416; 11. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис № 0555810838000280; 12. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079; 13. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079; 14. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис № 0571160824000120; 15. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261; и об обязании провести повторную экспертизу в отношении указанных 15 актов медико- экономической экспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в неуведомлении заявителя о предстоящей реэкспертизе не позднее чем за 5 рабочих дней до начала проведения реэкспертизы;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не направлении претензии в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании частичного удовлетворения претензии заявителя решением территориального фонда обязательного медицинского страхования республики Дагестан, оформленным протоколом № 10 заседания согласительной комиссии ТФОМС РД от 25.09.2019 об утверждении акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019;

- об обязании направить претензию в ООО "ВТБ Медицинское страхование" на основании проведенной реэкспертизы и принятого решения;

- о признании незаконным бездействия, выразившегося в не рассмотрении протокола разногласий от 23.10.2019;

- об обязании рассмотреть протокол разногласий от 23.10.2019 и принять решение по нему,

руководствуясь статьями 49, 110, 156, 167, 170, 176, 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

принять к рассмотрению уточнения требований заявителя от 23.11.2020 и от 07.12.2020.

Заявление общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно- диагностический центр «Здоровье» удовлетворить частично.

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, оформленное протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 № 10 в части утверждении пункта 3 и в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы № 1 от 27.08.2019, в отношении 120 страховых случаев по страховым полисам: 0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392;

0593589789000051; 0555130893000020; 0577150841000140; 0547310820000464;

0591289789000399; 158688000; 0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552.730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612; 170405997; 0557800896000585; 0588489719000023; 0574150879000262; 0574150879000262; 0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835; 0557700874000864; 0594499769000627; 0552020898000831; 0557400879000734; 0556900887000189; 0551930889000254; 0557230829000157; 170367925; 0547130892000519; 0557100834000403; 0588099737000853; 0557820838000493; 0556740897000245; 0547920881000391; 158711434; 0592189731000316; 0553040890000349; 0554400882000237; 0556340835000371; 0551130833000258; 549530873000446; 0552540898001190; 0552999785000386; 0554520884000032; 170304329; 0552110826000720; 0558010872000422; 0554840833000168; 6458730877042020;

0556610894000086; 0551610838000460; 0547200897000465; 0557030891000436; 0547540895000359; 0555400877000845; 0557100823000570; 0570940895000211; 0597489790000461; 0551040880000384; 0547440874000126; 0558000821000144; 0557330883000554; 0547930835000108.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в установленном законом порядке принять решение об удовлетворении претензии общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно- диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019 по 120 страховым случаям по страховым полисам: 0569160877000187; 0591389739000042; 0556640848000130; 0551240826000262; 0556520836000336; 0550240872000100; 0552600883000241; 0550610898000294; 0548040884000238; 0550930887000406; 0554240832000204; 0597989743000682; 0597789748000970; 0557820825000316; 0553230872000363; 0547320876000557; 0554430890000218; 0593989790000472; 0588589790000402; 0593589746000822; 0551430875000392; 0593589789000051; 0555130893000020; 0577150841000140;

0547310820000464; 0591289789000399; 158688000; 0577150841000140; 0553040898000275; 0556430832000043; 0558520898001303; 0549300882000799; 0552.730883000154; 0549010820000831; 0555900872000864; 0555540824000289; 0592189782000165; 0551700893000271; 0556020891000867; 0554530869000394; 0549630889000230; 0594289786000589; 0595489742000710; 0551400880000232; 0554730871000396; 0591489795000322; 0591389719000749; 0547420847000296; 0598099794000612; 170405997; 0557800896000585; 0588489719000023;

0574150879000262; 0574150879000262; 0558310898001135; 0556830878000197; 0589989741000056; 0555820884000423; 0554740825000228; 0547140890000452; 7852040871004010; 0550820872000356; 0547520872000382; 0547430873000185; 0555830875000373; 0550340889000265; 0567160891000173; 0555220885000516; 0551040873000417; 0556510869000618; 0557410822000053; 0555240824000393; 0554330835000317; 0549040887000549; 0549530832000263; 0550730880000332; 0555630897000835; 0557700874000864; 0594499769000627; 0552020898000831; 0557400879000734; 0556900887000189; 0551930889000254; 0557230829000157; 170367925; 0547130892000519; 0557100834000403; 0588099737000853;

0557820838000493; 0556740897000245; 0547920881000391; 158711434; 0592189731000316; 0553040890000349; 0554400882000237; 0556340835000371; 0551130833000258; 549530873000446; 0552540898001190; 0552999785000386; 0554520884000032; 170304329; 0552110826000720; 0558010872000422; 0554840833000168; 6458730877042020; 0556610894000086; 0551610838000460; 0547200897000465; 0557030891000436; 0547540895000359; 0555400877000845; 0557100823000570; 0570940895000211; 0597489790000461; 0551040880000384; 0547440874000126; 0558000821000144; 0557330883000554; 0547930835000108.

В удовлетворении требований о признания незаконным решения, оформленного протоколом заседания согласительной комиссии от 25.09.2019 № 10, в части утверждения выводов, изложенных в пункте 4 акта повторной медико-экономической экспертизы от 27.08.2019 № 1 в отношении 26 случаев, по которым страховой медицинской организацией необоснованно применен код дефекта 4.6, отказать.

Признать незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, выразившееся:

- в непроведении по претензии общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019 реэкспертизы по 47 актам медико- экономической экспертизы страховых случаев дагестанского филиала ООО "ВТБ Медицинской страхование" с применением кода 4.1 дефектов оказания медицинской помощи:

3. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-10 от 03.12.2018, страховой полис № 0594189769000350; 4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-14 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930886000468; 5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-25 от 03.12.2018, страховой полис № 0556300878000464; 6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-36 от 03.12.2018, страховой полис № 0554730896000256; 7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-44 от 03.12.2018, страховой полис № 0552930820000263; 8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-65 от 03.12.2018, страховой полис № 0558330893000106; 9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-75 от 03.12.2018, страховой полис № 0554430878000222; 10. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-112 от 03.12.2018, страховой полис № 0554840897000120; 11. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-175 от 03.12.2018, страховой полис

№ 0100594189768000211;

12. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-182 от 03.12.2018, страховой полис № 0547310885000888; 13. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-260 от 03.12.2018, страховой полис № 0558200880000775; 14. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-290 от 03.12.2018, страховой полис № 0555510879000625; 15. № МЕЕ_Р_18014940_050473/8-310 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500897000526; 16. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-312 от 03.12.2018, страховой полис № 0556130881000205; 17. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-313 от 03.12.2018, страховой полис № 0592189743000437; 18. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-343 от 03.12.2018, страховой полис № 0550600870000149; 19. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-359 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573; 20. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-358 от 03.12.2018, страховой полис № 0593389726000573; 21. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-381 от 03.12.2018, страховой полис № 0550020871000552; 22. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-394 от 03.12.2018, страховой полис № 0556800898000196; 23. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-413 от 03.12.2018, страховой полис № 0549640868000085; 24. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-416 от 03.12.2018, страховой полис № 0547700868000527; 25. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-444 от 03.12.2018, страховой полис № 0591289787000318; 26. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-462 от 03.12.2018,страховой полис

№ 0100548920880000144;

27. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-471 от 03.12.2018, страховой полис № 0558510823000389; 28. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-522 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360; 29. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-523 от 03.12.2018, страховой полис № 0548920838000360; 30. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-550 от 03.12.2018, страховой полис № 0548500869000602; 31. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-563 от 03.12.2018, страховой полис № 0553440898000418; 32. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-581 от 03.12.2018, страховой полис № 0556230884000085; 33. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-607 от 03.12.2018, страховой полис № 0558540885000092; 34. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-612 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 35. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-613 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 36. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-614 от 03.12.2018, страховой полис № 0573940870000092; 37. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-628 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668; 38. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-629 от 03.12.2018, страховой полис № 0556930876000668; 39. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-631 от 03.12.2018, страховой полис № 0548130882000262; 40. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-633 от 03.12.2018, страховой полис № 0554530890000538; 41. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-654 от 03.12.2018, страховой полис № 0547330878000190; 42. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-657 от 03.12.2018, страховой полис № 0671150882000138; 43. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-658 от 03.12.2018, страховой полис № 170367625;

44. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-659 от 03.12.2018, страховой полис № 0552530884000181; 45. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-662 от 03.12.2018, страховой полис № 0551230874000256; 46. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-670 от 03.12.2018, страховой полис № 0554500883000787; 47. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-682 от 03.12.2018, страховой полис № 0587289720000405 - в непринятии решения и в непроведении реэкспертизы по следующим 15 актам медико- экономической экспертизы страховых случаев дагестанского филиала ООО ВТБ МС:

1. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-100 от 03.12.2018, страховой полис № 0547040892000361;

4. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-189 от 03.12.2018, страховой полис № 0570050884000311; 5. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-227 от 03.12.2018, страховой полис № 7852040871004008; 6. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-472 от 03.12.2018, страховой полис № 0548240883000029; 7. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-482 от 03.12.2018, страховой полис № 0552600883000241; 8. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-511 от 03.12.2018, страховой полис № 0654530869000394; 9. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-514 от 03.12.2018, страховой полис № 0587299729000579; 10. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-528 от 03.12.2018, страховой полис № 0574050884000416; 11. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-533 от 03.12.2018, страховой полис № 0555810838000280; 12. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-553 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079; 13. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-555 от 03.12.2018, страховой полис № 0548210893000079; 14. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-639 от 03.12.2018, страховой полис № 0571160824000120; 15. № МЕЕ_Р_18014940_050473/6-671 от 03.12.2018, страховой полис № 0550740892000261

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан рассмотреть в установленном законом порядке претензию общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» от 13.05.2019 в отношении указанных 62 актов медико-экономической экспертизы и провести по ним в установленном законом порядке реэкспертизу.

В остальной части заявленных требований принять отказ общества от заявления, производство по делу в этой части прекратить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» судебные расходы по государственной пошлине в размере 6 000 руб.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно- диагностический центр «Здоровье» из федерального бюджета 9 000 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 10.12.2019 № 942.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течении месяца после принятия через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья Ш.М. Батыраев