Решение от 3 октября 2022 г. по делу № А71-1572/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426011, г. Ижевск, ул. Ломоносова, 5

http://www.udmurtiya.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А71- 1572/2022
03 октября 2022 года
г. Ижевск




резолютивная часть решения объявлена 26 сентября 2022 г.

решение в полном объеме изготовлено 03 октября 2022 г.


Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи Бушуевой Е.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья», г.Ижевск об оспаривании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, г.Ижевск,

при участии в судебном заседании представителя заявителя по доверенности от 28.06.2022 ФИО2, представителей ответчика - ФИО3 по доверенности от 10.01.2022, ФИО4 по доверенности от 28.03.2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» обратилось в Арбитражный суд Удмуртской Республики с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.11.2021 по результатам рассмотрения претензий медицинский организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.

Ответчик требование заявителя не признал по основаниям, указанным в отзыве и в письменных пояснениях.

Из материалов дела следует, что филиалом ООО «Капитал МС» в Удмуртской Республике (страховая компания) была проведена экспертиза качества медицинском помощи, оказанной обществом с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» (ООО «РЦЗ»).

По итогам экспертизы были составлены заключения от 03.08.2021 № 133003, № 132953, № 132988. №132949, на основании которых к обществу с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» применены финансовые удержания в размере 35 554 руб. 84 коп.

Не согласившись с результатом экспертизы, ООО «РЦЗ» обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики с претензией на экспертизу страховой компании.

Ответчиком была проведена реэкспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой было составлено заключение повторной экспертизы качества медицинской помощи от 11.10.2021 № 0739/05-14, в котором меры, применяемые страховой компанией к ООО «ЦРЗ», признаны обоснованным.

01.11.2021 ответчиком вынесено решение по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию на территории Удмуртской Республики, которым меры, применяемые ООО «РЦЗ» признаны обоснованными.

Несогласие заявителя с указанным решением послужило основанием для его обращения в арбитражный суд.

В обоснование требования заявитель указал, в частности, что до 31.12.2021 оказание медицинской помощи должно осуществляться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями, с учетом стандартов медицинской помощи. Использование клинических рекомендации до 01.01.2022 носит рекомендательный характер, не является обязательным к применению для медицинских организаций, в связи с этим применение Клинических рекомендаций «Женское бесплодие» в ходе проведения экспертизы и вынесения решения является незаконным.

Ответчик указал в отзыве, в частности, что Федеральным законом об основах охраны здоровья граждан предусмотрены организация и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций, в связи с чем доводы заявителя о том, что клинические рекомендации подлежат применению лишь с 1 января 2022 г., несостоятельны.

Оценив представленные по делу доказательства, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, ответственность.

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (Порядок № 231).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона № 326-ФЗ, пункты 82 - 85 Порядка № 231).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляется решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Заявитель, оспаривая решение ответчика, считает, что до 31.12.2021 использование клинических рекомендации носит рекомендательный характер, не является обязательным, в связи с чем, применение в оспариваемом решении клинических рекомендаций «Женское бесплодие» является неправомерным.

Согласно пункту 23 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (введен Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ и действует с 1 января 2019 г.) клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, до 31 декабря 2021 г.

Пункт 4 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ предусмотрено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу данного федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, но не позднее 31 декабря 2021 г.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с названной статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 14 статьи 37 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

Данный вывод согласуется с выводами Верховного суда Российской Федерации, изложенными в решении от 16.12.2019 № АКПИ19-790, апелляционном определении от 19 марта 2020 г. № АПЛ20-25. В указанных судебных актах имеется вывод о том, что действующая редакция Федерального закона об основах охраны здоровья граждан, регулируя вопросы организации медицинской помощи, в пункте 4 части 1 и части 14 статьи 37 предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций, в связи с чем являются необоснованными доводы о том, что клинические рекомендации являются обязательными только с 1 января 2022 г.

Учитывая изложенное, применение в оспариваемом решении Клинических рекомендаций «Женское бесплодие» является правомерным, соответствующие доводы заявителя судом отклоняются.

Судом отклоняются и доводы заявителя об отсутствии нарушений, указанных в оспариваемом решении.

В оспариваемом решении выявлены два вида нарушений, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (приложение № 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

1) по коду нарушения 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»: пациент с полисом № ...076 и пациент с полисом № ...468.

2) по коду нарушения 4.2 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи»: пациент с полисом ...060 и пациент с полисом …363.

Согласно п. 11.4 Клинических рекомендаций «Женское бесплодие» (письмо Минздрава от 15.02.2019 № 15-4/и/2-1217) и п. 1.4 Клинических рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии...» (письмо Минздрава от 05.03.2019 № 15-4/И/2-1908) перед переносом эмбрионов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.

Согласно карте пациента с полисом № …076 (перенос эмбриона 24.03.2021) УЗИ перед переносом эмбриона отсутствует, последнее УЗИ сделано 26.02.2021.

Согласно карте пациента с полисом № …458 (перенос эмбриона 19.04.2021) УЗИ перед переносом эмбриона отсутствует, последнее УЗИ сделано 26.03.2021.

Согласно карте пациента с полисом № …060 (перенос эмбриона 09.04.2021) имеется протокол УЗИ от 09.04.2021, но без указания необходимых параметров для проведения процедуры - длина цервикального канала и полости матки.

Согласно карте пациента с полисом № …363 (перенос эмбриона 01.04.2021) имеется протокол УЗИ от 01.04.2021, но без указания необходимых параметров для проведения процедуры - длина цервикального канала и полости матки.

Указанные обстоятельства заявителем не опровергнуты.

Доводы заявителя о том, что размеры цервикального канала не влияют на качество оказания медицинской помощи, поскольку клинические рекомендации не содержат указаний на это, судом отклоняются. Оспариваемым решением заявителю не вменяется нарушение, повлиявшее на качество оказания медицинской помощи.

Доводы заявителя об иных нарушениях, указанных в оспариваемом решении (отсутствие подписи или расшифровки подписи врача, отсутствие данных ИМТ, не заполнение листа диагностики), судом не оцениваются, поскольку как следует из объяснений ответчика, данные обстоятельства не учитывались при вынесении оспариваемого решения, а указаны в нем дополнительно в качестве замечаний.

Таким образом, суд полагает, что не имеется оснований для вывода о несоответствии оспариваемого решения нормам действующего законодательства.

Согласно ч.3 ст.201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Учитывая изложенное, заявленное требование удовлетворению не подлежит.

На основании ст.110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000руб. относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

РЕШИЛ:

отказать в удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Центр репродуктивного здоровья» о признании незаконным, несоответствующим Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» решения Территориального фонда медицинского страхования Удмуртской Республики от 01.11.2021 по результатам рассмотрения претензий медицинский организаций к страховым медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Удмуртской Республики.


Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики.



Судья Е.А. Бушуева