Постановление от 24 февраля 2025 г. по делу № А60-13705/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

пр-кт Ленина, стр. 32, Екатеринбург, 620000 http://fasuo.arbitr.ru
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е № Ф09-336/25

Екатеринбург 25 февраля 2025 г. Дело № А60-13705/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 25 февраля 2025 г. Постановление изготовлено в полном объеме 25 февраля 2025 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе: председательствующего Кравцовой Е.А., судей Гавриленко О.Л., Ященок Т.П.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – фонд, заинтересованное лицо) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 06.08.2024 по делу № А60-13705/2024 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2024 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

фонда – ФИО1.(доверенность от 28.12.2024);

акционерного общества «Астрамед-МС» (далее – общество, страховая медицинская организация, заявитель) – ФИО2 (доверенность от 09.01.2024).

Страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с заявлением к фонду о признании незаконным решения фонда об уплате штрафа в общей сумме 3 012 480 руб. 22 коп. (в том числе штраф 170 841 руб. 57 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 113 случаям с летальным исходом; штраф 13 587 руб. 67 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 9 случаям химиотерапевтического лечения в КСС; штраф 438 953 руб. 15 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 279 случаям химиотерапевтического лечения в СЗП; штраф 2 389 097 руб. 83 коп. за нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи по 552 случаям с летальным исходом), содержащееся пунктах 5.3.1. и 5.5. раздела

«Соблюдение СМО порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ЗЛ, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н», а также в пункте 7 раздела «Выводы» Акта от 20.12.2023, и в ответе (п. 3) на возражения на акт проверки от 11.01.2024 исх. № 20-04-03/9 в части суммы излишне предъявленных штрафов в общем размере 2 611 819 руб. 22 коп. (в том числе штраф в части 50 002 руб. 09 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 113 случаям с летальным исходом; штраф в части 13 587 руб. 67 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 9 случаям химиотерапевтического лечения в КСС; штраф в части 175 293 руб. 55 коп. за нарушение сроков проведения медико-экономической экспертизы по 279 случаям химиотерапевтического лечения в СЗП; штраф в части 2 372 935 руб. 91 коп. за нарушение сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи по 552 случаям с летальным исходом) (с учетом уточнения требований, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 06.08.2024 заявленные требования удовлетворены, решение фонда в оспариваемой части признано недействительным. На фонд также возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2024 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит указанные судебные акты отменить в части признания недействительным решения фонда в сумме 147 764 руб. 34 коп., ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы аналогичны доводам, приводимым фондом при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции. Кассатор полагает, что результатом экспертной работы в части медико-экономической экспертизы является не заключение эксперта, а документ, составляемый страховой медицинской организацией по итогам работы эксперта - заключение о результатах медико-экономической экспертизы. В обоснование доводов фонд ссылается на отсутствие нормативно утвержденной формы экспертного заключения (протокола) медико-экономической экспертизы, а также на порядок дальнейшего документооборота в части использования результатов экспертной работы для применения санкций к медицинским организациям. С учетом изложенного фонд делает вывод о нарушении обществом сроков проведения контрольных мероприятий. Кроме того, фонд отмечает, что судом при вынесении решения был не учтен тот факт, что заявитель при предоставлении доказательств приобщил к материалам дела документы, озаглавленные как заключения по результатам проведенных экспертиз. Судом не учтен тот факт, что помимо тех случаев, по которым заявителем признано проведение

экспертных действий с нарушением срока, имеются иные подтвержденные факты нарушения сроков. Что касается заключения по результатам медико-экономической экспертизы № 4/380372/68134 в отношении ГАУЗ СО «Красноуфимская РБ» при вынесении решения судом не учтено, что обществом в материалы дела предоставлено заключение № 4/380372/68134 от 02.11.2023, а также копия письма в адрес Фонда от 12.12.2023 № 07/827, согласно которому в нарушение положений пункта 65 Порядка, вместо проведения медико-экономической экспертизы, страховой медицинской организацией были сформированы и направлены в медицинскую организацию финансовые санкции с кодом дефекта 2.12. (непредоставление медицинской документации), 07.12.2023 группой экспертов проведена экспертиза на территории ГБУЗ СО «Красноуфимская РБ», то есть, по сути, страховая медицинская организация фактически подтверждает, что собственно медико-экономическая экспертиза проведена в декабре 2023, то есть с нарушением установленного законом срока, данный факт подтверждается материалами дела, предоставленными медицинской организацией письмом от 03.06.2024 б/н, а также письмом медицинской организации в адрес Фонда от 28.11.2023 № 4145, доказательств обратного страховой медицинской организацией не предоставлено. Общая сумма санкций исходя из представленных заявителем документов по проведенным медико-экономическим экспертизам составляет 532 263 руб. 42 коп.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, считая их законными и обоснованными.

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Как установлено судами, фондом в отношении общества проведена выездная плановая комплексная проверка за период с 01.10.2022 по 30.09.2023, по результатам которой составлен акт от 20.12.2023.

В пунктах 5.3.1. и 5.5. раздела «Соблюдение СМО порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ЗЛ, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н», а также в пункте 7 раздела «Выводы» акта содержится решение фонда о наложении на общество штрафа в общем размере 3 012 480 руб. 22 коп. со ссылкой на пункт 9.2. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств как за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оспаривая выводы фонда и отмечая, что экспертные мероприятия в целях контроля проведены в установленные сроки, фактическим предметом претензий со стороны фонда является несоблюдение сроков загрузки результатов экспертиз в автоматизированную систему ИАС-4, сроки нормативно не установлены и санкций за их несоблюдение действующими

нормативными актами не предусмотрено, общество направило в адрес фонда соответствующие возражения.

Неудовлетворение требований общества послужило основанием для обращения последнего в суд с заявлением об оспаривании решения фонда в указанной выше части.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили заявление, придя к выводу о несоответствии решения фонда в обжалуемой части требованиям действующего законодательства, а также о нарушении прав и законных интересов общества.

Оснований для иных выводов, чем те, к которым пришли суды первой и апелляционной инстанций, коллегия судей не усматривает.

Оспариваемые в рамках кассационного обжалования суммы санкций, примененные фондом к заявителю в виде штрафа, предусмотренного пунктом 9.2 (ранее - п.11.2) Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, являются санкциями за нарушение, выразившееся «Нарушении сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля».

По мнению фонда, санкции в сумме 147 764 руб. 34 коп. применены правомерно, поскольку, исходя из содержания представленных документов, сроки проведения ряда экспертиз были нарушены.

Кроме того, в обоснование доводов фонд приводит данные о количестве экспертиз, проведенных с нарушением срока, при этом, по его мнению, указанным нарушениям соответствует сумма санкций в вышеуказанном размере.

Из положений статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом в соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации именно на фонд возложена обязанность предоставления доказательств законности и обоснованности принятия оспариваемого ненормативного правового акта.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских

организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее – Порядок № 255н).

Согласно пункту 1 Порядка № 255н территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

При этом пунктом 18.2. Порядка № 255н предусмотрено, что содержательная часть акта проверки должна быть объективной и обоснованной, четкой, лаконичной, доступно и системно изложенной. Результаты проверки излагаются в акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, в том числе акт проверки, суды пришли к выводу о том, что в нарушение указанных требований акт не содержит полного описания правонарушения, к акту не приложен ни персонализированный перечень случаев оказания медицинской помощи, по которым, по мнению фонда, не проведены экспертизы, ни копии соответствующих экспертных заключений, которые фонд полагает проведенными с нарушением сроков. Сведения о выполнении заявителем объемов экспертиз приведены лишь в обобщенной табличной форме.

При этом доказательства, подтверждающие достоверность отраженных в таблице данных, заинтересованным лицом в ходе судебных заседаний также не представлены.

Вновь озвученные доводы фонда о нарушении обществом сроков проведения контрольных мероприятий являлись предметом исследования судов обеих инстанций и мотивированно отклонены.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 указанного Закона)

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно Положению о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 (пункт 5.2.136), порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утверждается Минздравом РФ.

Вопреки доводам фонда срок проведения контрольных мероприятий определяется сроком составления заключения (выражения мнения) специалистом-экспертом по результатам контроля, а не совершением последующих мероприятий по использованию результатов контроля.

В соответствии с пунктом 3 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке

соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Согласно пункту 7 Порядка контроля контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом пункты 15, 16, 25 Порядка контроля прямо предусматривают следующие положения:

«15. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом- экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка...»

«16. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме: 1) плановой медико-экономической экспертизы; 2) внеплановой медико-экономической экспертизы».

«25. По итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом. На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества...».

Из анализа вышеуказанных положений следует, что лицом, непосредственно проводящим экспертизу, является специалист-эксперт, срок для проведения экспертизы установлен исключительно для работы такого специалиста-эксперта (а не для иных последующих мероприятий, выполняемых по результатам проведенного контроля).

Приводимые в обоснование доводов ссылки фонда на отсутствие составе типовых форм, используемых при проведении МЭЭ, форм экспертного заключения (протокола) обоснованно не приняты судами во внимание, поскольку данное обстоятельство не отменяет действие вышеприведенного пункта 25 Порядка контроля в части определения момента итога МЭЭ и не изменяет его содержание.

Приложением № 2 к Приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н утверждена форма заключения по результатам МЭЭ, которая содержит (в т.ч.) самостоятельные, не взаимосвязанные реквизиты:

- в виде подписи эксперта МЭЭ и даты совершения таковой подписи;

- в виде подписи страховой медицинской организации и даты совершения таковой подписи.

Таким образом, форма Приложения № 2 к Приказу ФФОМС от 19.09.2022 № 120н позволяет однозначно определить дату выражения специалистом-

экспертом экспертного мнения путем ее указания на заключении о результатах МЭЭ.

С учетом изложенного судами верно отмечено, что МЭЭ является завершенной в дату подписи эксперта МЭЭ, а не в дату подписания заключения о результатах МЭЭ страховой медицинской организацией.

Кроме того, Приказ ФФОМС от 19.09.2022 № 120н не содержит никаких указаний (требований) в части заполнения устанавливаемых им типовых форм документов, в том числе не устанавливает, что датой окончания МЭЭ является дата подписания страховой медицинской организацией заключения по результатам МЭЭ.

Вместе с тем в отсутствие утвержденной типовой формы экспертного заключения (протокола) МЭЭ заявитель применяет собственную форму заключения, формируемую посредством используемого заявителем специализированного программного обеспечения на основе плана-задания для эксперта, содержащую сведения об оказанных медицинских услугах и заключение эксперта (код нарушения, выводы и рекомендации).

При этом договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенные между заявителем и фондом, прямо разделяют собственно осуществление контроля в соответствии с Порядком контроля и предоставление отчета о результатах контроля, а также заключений по результатам проведенного контроля.

На основании вышеизложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о том, что применение фондом к заявителю санкций, установленных пунктами 11.2 и 9.2. Перечней санкций к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, неправомерно, поскольку срок проведения контрольных мероприятий согласно Порядку контроля относится только к деятельности специалиста-эксперта, а дальнейшее использование результатов контроля является самостоятельными процедурами информационного взаимодействия, не подпадающими под неправомерно примененную фондом к заявителю меру ответственности.

Оснований для перерасчета суммы штрафа по иным основаниям, приводимым фондом (заключения Заключение по результатам МЭЭ № 4/380247/67802, МЭЭ № 4/374889/63697, № 4/379596/67415 № 4/380345/68050, № 4/379376/669928) суды также не усмотрели, поскольку в соответствии с Порядком контроля итогом экспертизы является выражение мнения специалистом-экспертом, а не прохождение процедур использования результатов экспертизы.

В части заключения по результатам МЭЭ № 4/380372/68134 в отношении ГАУЗ СО «Красноуфимская РБ» доводы фонда также рассмотрены и отклонены судом апелляционной инстанции, как противоречащие Порядку контроля. Оснований для неприятия выводов суда апелляционной инстанции у суда округа отсутствуют. Судом отмечено, что экспертное заключение подписано специалистом-экспертом 01.11.2023, следовательно, месячный срок для проведения МЭЭ, исчисляемый с 01.10.2023, является соблюденным. В

связи с несогласием медицинской организации с примененным кодом дефекта была проведена повторная МЭЭ (пункт 71.4 Порядка контроля).

Кроме того, суд апелляционной инстанции обратил внимание, что фондом приводятся иные основания доначисления штрафов, чем в принятом фондом решении, являющегося предметом обжалования.

С учетом изложенного суды пришли к верному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований о признании оспариваемого решения недействительным в соответствующей части.

Доводы жалобы являлись предметом рассмотрения в судах первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку судов в оспариваемых судебных актах, в связи с чем признаются судом кассационной инстанции несостоятельными, поскольку по существу направлены на переоценку доказательств, которые суды оценили с соблюдением норм главы 7 Кодекса, не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность обжалуемых судебных актов либо опровергали выводы судов.

Иное толкование заявителем положений действующего законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствует о неправильном применении судами норм права.

Основания для отмены или изменения решения и постановления по приведенным в кассационной жалобе доводам отсутствуют. Нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (часть 4 статьи 288 Кодекса), не установлены.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 06.08.2024 по делу № А60-13705/2024 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.11.2024 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Е.А. Кравцова

Судьи О.Л. Гавриленко

Т.П. Ященок