Решение от 1 августа 2019 г. по делу № А82-5322/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-5322/2019
г. Ярославль
01 августа 2019 года
Резолютивная часть решения оглашена 02.07.2019

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Розовой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Клевакиной Л.Н.,

рассмотрев в судебном заседании заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

при участии третьего лица – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала

о признании недействительным решения от 19.02.2019 № 461,

при участии:

от заявителя – ФИО1 – представителя по доверенности от 16.10.2018,

от ответчика – ФИО2 – главного специалиста юридического отдела по доверенности от 10.01.2019,

от 3- го лица – ФИО3 – представителя по доверенности от 03.04.2019,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница» (далее – Больница) обратилось в арбитражный суд о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского Ярославской области (далее – ТФОМС, Фонд) № 461 от 19.02.2019 об отказе в удовлетворении претензии к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ярославского филиала (далее – Страховая компания) от 29.01.2019 № 01-04/104.

Заявитель основывается на правовой позиции Верховного Суда РФ, изложенной в определении № 308-ЭС18-8218 от 18.09.2018, положениях ст.ст.309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, п.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст.1, 6, 38, 39, ч.5 ст.15, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.20101 № 230 (далее – Порядок организации и проведения контроля № 230). Медицинская помощь оказана в полном объеме, подтверждающие документы представлены, в связи с чем фактически оказанные медицинские услуги должны быть оплачены Страховой компанией. Больница не имеет права отказывать в оказании медицинской помощи всем выявленным больным, даже если превышаются утвержденные объемы медицинской помощи.

По мнению заявителя, при рассмотрении претензии Больницы к Страховой компании ответчиком неверно применены нормы ст.ст.309, 310 ГК РФ, ч.5 ст.15, ст.ст.1, 6, 38, 39 Закона № 326-ФЗ по взаимосвязи с пунктами 112.2 и 123 Правил ОМС, что привело к нарушению пунктов 5.43, 40, 41, 46 Порядка № 230 и принятию незаконного решения. ТФОМС обязан был провести реэкспертизу и установить, что отказ в оплате медицинской помощи со стороны Страховой компании был необоснованным.

Ответчик представил письменный отзыв, заявленное требование не признал, полагает, что оно не соответствует положениям ст.198 АПК РФ, так как оспариваемое решение не противоречит нормам действующего законодательства. Страховая компания и Фонд действовали строго в рамках закона, оплата оказанных медицинских услуг может быть произведена только в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2018 год. Решение комиссии об утверждении объемов медицинской помощи Больницей не оспорено. При таких условиях иного решения Фонд и Страховая компания принять не могли. Ответчик также считает, что заявителем выбран неверный способ защиты нарушенного права.

Третье лицо Страховая компания просит в удовлетворении заявления отказать, поддержала доводы ответчика.

Рассмотрев материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Оспариваемое решение было вынесено ТФОМС по претензии заявителя о несогласии с актом медико-экономического контроля № 6 от 11.01.2019 (далее - Акт МЭК), проведенного Страховой компанией в рамках Договора № 3 на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2016, заключенного между заявителем и третьим лицом и действовавшего в течение 2018 года.

Пунктом 4.1 Договора определено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно указанному Акту МЭК отказаны в оплате счета заявителя по 186 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 9 575 724,58 руб. по коду дефекта «5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ».

ТФОМС, вынося оспариваемое решение, установил, что согласно протоколу № 17 от 28.12.2018 комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом корректировки на 2018 год заявителю для оплаты лечения застрахованных лиц АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выделены следующие объемы медицинской помощи: круглосуточный стационар – 1208 законченных случаев лечения, дневной стационар – 924 законченных случаев лечения; на 11.01.2019 страховой медицинской организацией оплачено: круглосуточный стационар - 1208 законченных случаев лечения, дневной стационар - 924 законченных случаев лечения.

Указанные объемы медицинской помощи заявителем были выполнены и оплачены страховой медицинской организацией в полном объеме, что не оспаривается заявителем.

Дополнительные 186 случаев медицинской помощи предъявлены к оплате сверх распределенных комиссией по разработке территориальной программы.

Заявитель считает вынесенное решение ТФОМС неправомерным, указал следующее.

Согласно п.1 Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

В соответствии со ст.ст.309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.ст.1 и 6, ст.38 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией.

При этом в случае превышения установленного в соответствии с указанным Федеральным законом объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил обязательного медицинского страхования).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы.

Исходя из изложенного, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

Следовательно, основание для неоплаты медицинской помощи по пункту 5.3,2 приложения 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 у третьего лица в данном случае отсутствовало.

В связи с этим оказанные заявителем медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и, поскольку претензий к качеству оказания медицинских услуг у ответчика и третьего лица не имеется, подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Заявитель также указывает, что согласно п. 38 Порядка организации и проведения контроля N 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч.11 ст.40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п. 5.4 Порядка организации и проведения контроля № 230 целями контроля является, в том числе, проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно подп. «г» п. 41 Порядка организации и проведения контроля реэкспертиза (повторная экспертиза) проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI данного Порядка).

При этом, согласно подп.«а» п.40 данного Порядка, задачами реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта, первично проводившего медико-экономическую экспертизу.

Результаты реэкспертизы оформляются оспариваемым решением.

Согласно абз.3 п.46 Порядка организации и проведения контроля № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Таким образом, по мнению заявителя, при вынесении оспариваемого решения ответчиком неверно применены статьи 309, 310 ГК РФ, ч.5 ст.15, ст.ст.1, 6, 38, 39 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ во взаимосвязи с пунктами 112.2, 123 Правил ОМС. С учетом указанных норм права при рассмотрении претензии заявителя ответчик был обязан провести реэкспертизу и установить, что отказ в оплате медицинской помощи со стороны третьего лица является необоснованным.

Данное обстоятельство привело при принятии оспариваемого решения к нарушению ответчиком п.5.4, 40, 41, 46 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Ответчик считает, что отсутствуют правовые основания для признания недействительным решения ТФОМС об отказе в удовлетворении претензии Больницы к Страховой компании, поскольку Акт МЭК об отказе в оплате принят в соответствии с действующим законодательством и условиями договора.

ТФОМС указал, что правоотношения между страховщиком и медицинской организацией в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Законом № 326-ФЗ, иными нормативными правовыми актами, а также заключаемыми между ними договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Форма указанного договора утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В случае отказа страховщиком в оплате персональных счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с частями 3 и 4 той же нормы территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда.

В спорной ситуации основания для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи отсутствуют, отказ в выделении средств произведен на иной стадии контроля – медико-экономического контроля (ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Ответчик не усматривает нарушения им порядка организации и проведения контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, а также нарушений в деятельности самой Страховой компании.

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций, а также проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с частью 10 статьи 39 № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по территориальной программе между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Положение о Комиссии утверждено приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н. Состав Комиссии утвержден постановлением Правительства Ярославской области от 22.12.2016 № 1331-п.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Порядок организации и проведения контроля № 230).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Коды дефектов предусмотрены приложением № 8 Порядка организации и проведения контроля № 230. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, применяемые по указанным приложением № 8 дефектам, установлен пунктом 127.4 Правил ОМС.

Согласно разделу 5 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 230 и пункту 127.4 Правил ОМС счета с дефектами по коду 5.3.2 оплате не подлежат в полном объеме.

Таким образом, Страховая компания в силу условий п.4.1 договора и указанных норм законодательства не могла принять иного Акта МЭК, кроме как об отказе в оплате. Соответственно, Фонд не мог признать этот акт, принятый в соответствии с законодательством, незаконным.

ТФОМС также указал, что в соответствии со сложившейся судебной практикой (определение Верховного Суда РФ № 308-ЭС18-8218 от 18.09.2018), медицинские учреждения обращаются с исками о взыскании со страховых медицинских компаний денежных средств либо о признании незаконными решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования об объемах предоставления медицинской помощи (в частности, дело № А82-7061/2018). Больница ни с иском о взыскании со Страховой компании денежных средств, ни с заявлением об оспаривании решения Комиссии об установлении объемов предоставления медицинской помощи в суд не обращалась. Ответчик считает, что заявитель выбрал ненадлежащий способ защиты нарушенного права.

Третье лицо поддержало доводы ответчика, Акт МЭК об отказе в оплате персональных счетов в системе ОМС сверх установленного объема вынесен правомерно в соответствии с нормативными актами и условиями договора.

Исследовав материалы дела и оценив доводы сторон, суд не находит правовых оснований для признания недействительным оспариваемого решения.

Согласно ч.1 ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в силу статей 198 и 200 АПК РФ для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствия их закону или иному нормативному правовому акту и нарушения прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Суд не усматривает несоответствия оспариваемого решения ТФОМС закону или иному нормативному правовому акту.

В соответствии с частью 1 статьи 15 Закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) оказывают медицинские учреждения любой предусмотренной законодательством организационно-правовой формы (в том числе индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Частью 1 статьи 39 названного Закона установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, деятельность медицинских организаций по реализации (введению в оборот) медицинских услуг как товара, в том числе в рамках обязательного медицинского страхования, является лицензируемой экономической деятельностью, осуществляемой на возмездной основе с заключением договоров, оплачиваемой страховыми медицинскими организациями за счет средств, выделяемых в рамках соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является приложением №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н.

Как установлено Положением, Комиссия разрабатывает проект территориальной программы; распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение; осуществляет иные полномочия.

О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями Комиссия информирует территориальный фонд, орган государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 9 Положения).

Указанная Комиссия создана постановлением Правительства Ярославской области от 22.12.2016 № 1331-п в соответствии с пунктом 9 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании.

Как следует из материалов дела и пояснений лиц, участвующих в деле, между Больницей и Страховой компанией в 2018 году действовал Договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2016.

Пунктом 4.1 Договора определено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Согласно протоколу № 17 от 28.12.2018 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом корректировки на 2018 год заявителю для оплаты лечения застрахованных лиц АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» выделены следующие объемы медицинской помощи: круглосуточный стационар – 1208 законченных случаев лечения, дневной стационар – 924 законченных случаев лечения.

Фактически Больницей оказаны медицинские услуги в большем объеме, дополнительные 186 случаев медицинской помощи на сумму 9 575 724,58руб. предъявлены к оплате сверх объемов, распределенных комиссией по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Порядок организации и проведения контроля № 230).

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Коды дефектов предусмотрены приложением № 8 Порядка организации и проведения контроля № 230. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, применяемые по указанным приложением № 8 дефектам, установлен пунктом 127.4 Правил ОМС.

Согласно разделу 5 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 230 и пункту 127.4 Правил ОМС, счета с дефектами по коду 5.3.2 оплате не подлежат в полном объеме.

Актом МЭК отказано в оплате счета заявителя по 186 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 9 575 724,58руб. по коду дефекта «5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ».

Таким образом, Страховая компания в силу указанных норм законодательства не могла принять иного Акта МЭК, кроме как об отказе в оплате. Соответственно, Фонд не мог признать этот акт, принятый в соответствии с законодательством, незаконным, в связи с чем отсутствуют основания для признания оспариваемого решения Фонда недействительным в соответствии со ст.198 АПК РФ.

Данный вывод суда не лишает заявителя возможности обращения в суд за взысканием денежных средств со страховой компании, то есть защитить свое нарушенное право иным способом.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110,167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении заявления отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Розова Н.А.