Решение от 18 сентября 2020 г. по делу № А60-46536/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-46536/2019
18 сентября 2020 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 18 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 18 сентября 2020 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи И.В. Хачёва, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-46536/2019

по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медикосанитарная часть № 121 Федерального медико-биологического агентства» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области,

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требований относительно предмета спора, Страховую медицинскую компанию «Астрамед-МС» (АО) (ИНН <***>),

о признании незаконным решения № 42-12/2541-конф. от 13 мая 2019 года

при участии в судебном заседании:

от заявителя: представитель не явился, извещен

от заинтересованного лица: ФИО2, представитель по доверенности №68 от 02.12.2019, паспорт, диплом

от третьего лица: ФИО3, представитель по доверенности №2 от 10.03.2020, паспорт

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Федеральное государственное бюджетное учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 121 Федерального медико-биологического агентства" обратилась в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании незаконным решения № 42-12/2541-конф. от 13 мая 2019 года.

Заинтересованное лицо в судебном заседании 18.09.2020 ходатайствовал о приобщении к материалам дела дополнительных документов. Ходатайство судом рассмотрено и удовлетворено.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области проведена реэкспертиза, по результатам которой вынесено решение от 13.05.2019 №42-12/2541-конф., которым подтверждено применение кода 4.5 «Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отсутствия врача по причине отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)».

Не согласившись с указанным Решением, заявитель обратился в арбитражный суд.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

По смыслу ст.ст. 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из ч. 2 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч.1 ст.2 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010г. « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) законодательство об ОМС основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999г. №165 -ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 11 ст. 39 Закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355-н (далее-Договор).

В соответствии п.п. 2.2. Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, СМК в праве не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Согласно п.п. 5.17. Договора медицинская организация выполняет иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором.

В соответствии с п. 6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

В силу п. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно п. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии п. 4 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ 4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу п. 11 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу п. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно п. 127 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ № 158н) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614) (далее - порядок организации и проведения контроля), (в ред. Приказа Минздрава России от 06.08.2015 N 536н)

В соответствии с п. 127.1. Приказа № 158н В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, (п. 127.1 введен Приказом Минздрава России от 06.08.2015 N 536н)

Согласно п. 127.2. Приказа № 158н Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля, (п. 127.2 введен Приказом Минздрава России от 06.08.2015 N 536н)

В соответствии с п. 130. Приказа № 158н в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно п. 3 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее- Приказ № 230) } контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу п. 4. Приказа № 230 Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

П. 6. Приказа № 230 приказа предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно указанного приказа медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Согласно п 16. Приказа № 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а)характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б)объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в)частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Согласно п. 44 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

В силу п. 45 Приказа № 230 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

В соответствии с п 73. Приказа № 230 в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а)обоснование претензии;

б)перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в)материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

В силу п. 74 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Согласно п. 75 Приказа № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

В соответствии с п. 76 Приказа № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно п. 24 Приказа ТФОМС Свердловской области от 28.06.2019г. «Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее - Приказ № 252) (действовал до 20.08.2019г.) отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС организует проведение плановых повторных ЭКМП (при необходимости - МЭЭ), в т.ч. в порядке обжалования МО заключения СМО по результатам контроля, оформляя их результаты решением ТФОМС. Направляет решение и 3 экземпляра актов на согласование в МО через филиал ТФОМС, при получении из МО 2 экземпляров актов (один экземпляр остается в МО) согласовывает их с СМО, 1 экземпляр актов направляется в СМО, 1 - остается в ТФОМС.

В силу п. 25 Приказа № 252 организует проведение повторного контроля по случаям, направленным филиалом ТФОМС для ЭКМП, с дальнейшим согласованием актов с МО и СМО по алгоритму, указанному в п. 24.

П. 45 Приказа № 252 предусмотрено, что филиал ТФОМС проводит повторную МЭЭ (реэкспертизу) при обжаловании МО заключения СМО по результатам контроля с оформлением результатов реэкспертизы решением ТФОМС. Направляет служебную записку с приложением проектов решения ТФОМС по результатам реэкспертизы МЭЭ, акта реэкспертизы на согласование заместителю директора по медико-экспертной работе ТФОМС. При необходимости направляет дополнительные материалы (акт первичной МЭЭ СМО, претензию МО) по защищенному каналу ViPNet "Деловая почта" на адрес начальника (заместителя начальника) отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи. После согласования актов и решения ТФОМС направляет решение и 3 экземпляра актов на рассмотрение в МО, при получении из МО 2 экземпляров актов (один экземпляр остается в МО) согласовывает их с СМО, 1 экземпляр актов направляется в СМО, 1 - остается в филиале ТФОМС.

Если в ходе проведения МЭЭ (преимущественно по кодам дефектов 3.2.3, 3.2.4, 3.2.5, 3.3.2, 3.4, 3.5, 3.6, 3.14) при формировании экспертного заключения возникает необходимость решения вопросов, не относящихся к компетенции эксперта МЭЭ, возможен перевод случая на ЭКМП. В данном случае оформляется служебная записка на имя начальника отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи с конкретными вопросами, обосновывающими необходимость проведения ЭКМП вследствие отсутствия у эксперта МЭЭ специальных знаний клинических рекомендаций, протоколов лечения по конкретным нозологиям. При переводе МЭЭ на ЭКМП эксперт филиала оформляет отдельный акт МЭЭ, включающий случаи оказания помощи по одному профилю/специальности с кодом, аналогичным выявленному СМО, и указанием в экспертном заключении "случай переведен на ЭКМП по причине" с указанием конкретных вопросов, обосновывающих необходимость проведения ЭКМП. В подобных случаях отметка о проведении реэкспертизы МЭЭ в БД не ставится.

В соответствии с претензией Заявителя в связи с возникшими разногласиями между Заявителем и СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) по результатам медико-экономической экспертизы соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации специалистом -экспертом ФИО4 была проведена медико-экономическая реэкспертиза по 3 медицинским картам, которая подтвердила заключение экспертизы, проведенной экспертами СМО было вынесено решение ТФОМС от 42-12/2541-конф от 13.05.2019г.

Так, по медицинским картам № 2239, 2159, 2167 подтвержден код дефекта 4.5. «Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (по причине отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)» Кроме того, при повторной МЭЭ установлено выполнение СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) ЭКМП, в связи с чем, в соответствии с Приказом № 252 случай переведен на ЭКМП В Отдел организации контроля объемов и качества ТФОМС Свердловской области.

В свою очередь, Фондом, в лице эксперта качества медицинской помощи ФИО5 была проведена реэкспертиза, по результатам которой, подтвержден код дефекта 4.5., а также обосновано применение кода дефекта 4.2. (история болезни подана в реестр по стационар замещающей помощи, а оформлена как круглосуточный стационар).

При изложенных обстоятельствах, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

Судья И.В. Хачёв