Решение от 31 августа 2020 г. по делу № А31-4456/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-4456/2020
г. Кострома
31 августа 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 25 августа 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 31 августа 2020 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 17.02.2020;

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 14.01.2020;

рассмотрев заявление Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт», ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Кострома, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Кострома, о признании недействительными акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 472 от 03.12.2019 и заключения № 4950 от 27.01.2020 по акту экспертизы, и приложенные к заявлению документы,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» (далее – Общество, заявитель, медицинское учреждение), обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд, ТФОМС Костромской области) о признании недействительными акта экспертизы качества медицинской помощи страхового случая № 472 от 03.12.2019 и заключения № 4950 от 27.01.2020 по акту экспертизы.

В судебном заседании заявитель пояснил суду, что оспариваемый акт № 472 от 03.12.2019 вынесен по результату проведения Фондом экспертизы качества медицинской помощи страхового случая застрахованному лицу ФИО4, в ходе которой выявлено нарушение с кодом дефекта 3.2.1. по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица и отказано в оплате данного страхового случая на сумму 26360 рублей 60 копеек. Не согласившись с выводами, сделанными при проведении экспертизы, Общество направило в ТФОМС Костромской области протокол разногласий. Заявитель, посчитав незаконными акт экспертизы и заключение Фонда о рассмотрении протокола разногласий, обратился с настоящим заявлением в суд.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области не признал заявленные требования Общества, оспариваемый акт экспертизы и заключение считает законными и обоснованными.

В судебном заседании установлены следующие обстоятельства.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Мирт» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании приказа директора от 08.11.2019 г. № 1099 ТФОМС Костромской области была произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО4: № полиса обязательного медицинского страхования: 3549540833002055 (Вологодская область); пол: мужской; дата рождения: 16.010.1954; место оказания медицинской помощи: ООО «Медицинский центр «Мирт»; ФИО лечащего врача: ФИО5; медицинская документация: медицинская карта стационарного больного № 887/909; период оказания медицинской помощи с 15.062019 по 25.06.2019 (6 к.д.); номер счета за медицинские услуги № 35915 от 22.07.2019 поз. 80; стоимость всего: 263606 рублей (соответствует ТС на 2019, 46 группа ВМП Перечня); диагноз, установленный МЦ: а) основной: М99.4 Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Остеохондроз поясничного сегмента, грыжи дисков L4-5, L4-81 с компрессией корешка L5, 81. Радикулярный и вертебральный болевые синдромы; б) сопутствующий: Ожирение неуточненное. Гипертоническая болезнь. Риск 3. ХСН1.

По результатам проведенного контроля был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи страхового случая от 03.12.2019 № 472, в котором указано, что при проведении оценки оказания медицинской помощи выявлено нарушение: отсутствует осмотр невролога: код дефекта 3.2.1. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (ти) клиническим рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, к МО применяется коэффициент 0.1 неоплаты/неполной оплаты к размеру тарифа на оплату медицинской помощи, действующему на дату оказания медицинской помощи в сумме 26360 рублей 60 копеек, соответственно сумма оплаты составила – 237245 рублей 40 копеек, неоплата (неполная оплата) составила 26360 рублей 60 копеек.

Указанный акт экспертизы качества подготовлен на основании экспертного заключения эксперта ФИО6 от 24.11.2019, являющегося неотъемлемой частью акта.

Акт экспертизы был рассмотрен на заседании врачебной комиссии медицинского учреждения, результаты которой были отражены в протоколе № 30/1 от 09.12.2019 г.

Согласно указанного протокола, члены комиссии пришли к выводу, что при анализе медицинской документации случая оказания медицинской помощи ФИО4 в ООО «Медицинский центр «Мирт» нарушения качества оказания медицинской помощи не выявлено.

Поскольку ООО «Медицинский центр «Мирт» не согласилось с указанным актом экспертизы качества от 03.12.2019 № 472, руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 20, статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в адрес ТФОМС Костромской области на имя директора ФИО7 была направлена претензия (протокол разногласий) за входящим № 8110 от 17.12.2019 г., согласно которой Общество считает, что применение кода дефекта 3.2.1. необоснованно, поскольку Приказ Минздрава Российской Федерации от 07.11.2012 г. № 653 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга» распространяется на шифры МКБ М43.1, М48.0, М50, М51, Т91.4, 076,4, а пациенту ФИО4 медицинская помощь оказана по коду МКБ М 99.4.

Указанная претензия была рассмотрена ТФОМС по Костромской области, и в адрес Общества за исх. № 4950 от 27.12.2020 было направлено заключение по акту экспертизы качества медицинской помощи от 03.12.2019 № 472, согласно которого возражения медицинского учреждения по акту не были приняты.

После рассмотрения заключения Общество в адрес ТФОМС по Костромской области была направлена повторная претензия (протокол разногласий) от 15.01.2020 за исх. № 18.

После рассмотрения повторных разногласий позиция ТФОМС по Костромской области не изменилась, что отражено в ответе от 27.01.2020 за исх. № 362.

Изучив представленные доказательства, выслушав доводы представителей сторон, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Исходя из положений статей 198-201 АПК РФ для признания незаконными действий (акта) должностных лиц органа государственной власти (местного самоуправления) необходимо наличие совокупности двух условий: несоответствия оспариваемых действий (акта) закону и нарушение ими прав и законных интересов заявителя по делу.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с положениями части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного со страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; на основании такого договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 7 статьи 5 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 вышеуказанной нормы).

Часть 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ указывает, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Статья 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ регулирует порядок обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 3.2.1 которого включено основание: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

ТФОМС Костромской области при проведении экспертизы качества медицинской помощи предоставленной застрахованному лицу, отказывая в оплате оказанных услуг на сумму 26360 рублей 60 копеек, сослался на факт ненадлежащего оказания медицинской помощи в виде отсутствия осмотра врача невролога, что является нарушением под кодом дефекта 3.2.1 согласно вышеизложенной норме.

В представленном отзыве ТФОМС Костромской области указал, что предмет нарушения выявленного экспертом «отсутствие осмотра невролога», установленного Приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 653н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга».

Из материалов дела усматривается, что медицинской организацией установлен клинический диагноз: М99.4 Дегенеративный стеноз позвоночного канала. Остеохондроз поясничного сегмента, грыжи дисков L4-5. L4-S1 с компрессией корешков L5, S1. Радикулярный и вертебральный болевые синдромы. Данные клинические диагнозы относятся к классу XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), согласно Международной классификации болезней МКБ-10.

Код М99.4, согласно МКБ-10, «Соединительнотканный стеноз неврального канала», относится к рубрике М99 «Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках», данная рубрика имеет примечание: «Эту рубрику не следует использовать, если состояние может быть отнесено к какой-либо другой рубрике». Следовательно, код М99.4 включает в себя исключительно диагноз «Дегенеративный стеноз позвоночного канала».

Однако из истории болезни следует, что общий клинический диагноз включает в себя и иные выявленные нарушения состояния здоровья пациента, один из которых «грыжи дисков L4-5, L4-81 с компрессией корешков L5, S1». Данное нарушение состояния здоровья пациента относится к коду М51 «Поражение межпозвоночных дисков других отделов», на который ссылается эксперт, выявляя код дефекта 3.2.1.

Код М51 относится к рубрике М40-М54 - дорсопатии (группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, основным проявлением которых является боль не висцеральной этиологии, чаще в спине или шее, иногда с иррадиацией в туловище, голову или конечности), который включает в себя также и «Остеохондроз позвоночника», код М42 по МКБ-10, равно как и все проявляемые боли вызванные данным состоянием позвоночника пациента (Радикулярный и вертебральный болевые синдромы).

На основании изложенного, эксперт качества медицинской помощи, а также эксперт ТФОМС Костромской области правомерно пришли к выводу о собирательном значении выставленного медицинской организацией кода М99.4, в связи с наличием отклонений и жалобами пациента, установленными клиническим диагнозом, которые не подпадают под код М99.4.

Код М51 относится к нозологиям при данном состоянии пациента.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарт специализированной медицинской помощи при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга, утвержденный Приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 653н, включает в себя код М51 и применим к конкретному страховому случаю. Данный стандарт предусматривает необходимость проведения осмотра невролога

Таким образом, факт отсутствии назначения и осмотра невролога является нарушением, соответствующему коду дефекта 3.2.1.

С учетом вышеизложенного суд приходит к выводу, что оспариваемые акты соответствуют положениям действующего законодательства и, как следствие, не нарушают права и законные интересы заявителя, не возлагают на него незаконно какие-либо обязанности, в связи с чем, в данном случае отсутствуют в совокупности условия, предусмотренные статьями 198, 200, 201 АПК РФ, необходимые для признания актов недействительным.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Л.А. Максименко