Решение от 2 октября 2020 г. по делу № А83-20547/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А83-20547/2019
г. Симферополь
02 октября 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 25 сентября 2020 года.

В полном объеме решение изготовлено 02 октября 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Куртлушаева М.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление:

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН <***>)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ИНН <***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»

о признании незаконным решения

с участием представителей:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности от 13.03.2019., личность установлена паспортом гражданина РФ;

от заинтересованного лица – ФИО3, представитель по доверенности №146 от 09.01.2020., личность установлена служебным удостоверением;

иные участники процесса явку не обеспечили.


УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее – Фонд, ТФОМС), согласно которого просит признать незаконным решение ТФОМС Республики Крым от 20.08.2019 № 106.

Требованиям мотивированы следующим.

1. Отсутствие заключения терапевта (ПОМС №8558710869000300 ИА № 1-059/139) в спорном страховом случае не может быть основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных кодом дефекта 4.2., п. 4.2. Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), а также действующего с 29.06.2019 Порядка № 36, и приложения № 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год, поскольку данное диагностическое мероприятие не проводилось ООО «Компания «Этель» в спорном периоде.

2. Применение кода дефекта 3.12. по страховым случаям ПОМС № 8556320880000248 ИА № 1-059/164 сумма неоплаты 17 916, 76 руб., ПОМС № 8576060841000129 ИА № 1-059/221 сумма неоплаты 9 528, 46 руб., ПОМС № 8574940830000127 ИА № 1-059/240 возможно было бы в случае:

- необоснованного назначения лекарственной терапии;

- одновременного назначения лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Однако заявитель считает, что таких оснований не имелось, так как вопросы, связанные с целесообразностью назначения того или иного лекарственного средства могут быть проверены при проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом включенным в соответствующий реестр.

То есть, по указанным страховым случаям экспертиза проведена с нарушением порядка и превышением полномочий специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы.

Выводы о соответствии оказанной медицинской помощи порядкам и стандартам не входят в компетенцию специалиста-эксперта, поскольку медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи это два разных понятия, два различных по сути вида экспертизы, проводить которые вправе лица с разным объемом полномочий.

Фонд и Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ИНН <***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» (далее – Крыммедстрах) относительно заявленных требований возражали, предоставив отзывы, согласно которых решение в полной мере отвечает требованиям действующего законодательства. В частности отметили, что в рамках проводимой медико-экономической экспертизы, эксперт действовал в пределах своих полномочий.

Будучи надлежащим образом извещенным, третье лицо явку своего представителя в итоговое судебное заседание не обеспечило.

Учитывая то, что неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (ч. 3, ч. 5 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд рассмотрел дело в отсутствие указанного представителя, по имеющимся в материалах дела документам.

Судом установлены следующие обстоятельства.

01.09.2015 между Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинской страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее – Договор).

В соответствии пунктом 1 Договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пункт 3 Договора установил, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с п. 4.3 Договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 ФЗ «Об ОМС», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В целях проверки исполнения Обществом своих обязательств по Договору, Крыммедстрах провел медико-экономическую экспертизу, по результатам которой, в частности, составлены индивидуальные акты: № 850150-МЭЭ-1-059/139 от 18.07.2019; № 850150-МЭЭ-1-059/164 от 18.07.2019; № 850150-МЭЭ-1-059/221 от 18.07.2019; № 850150-МЭЭ-1-059/240 от 18.07.2019.

По результатам медико-экономической экспертизы к Заявителю применены следующие коды дефектов Приложения № 41 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год и предъявлены финансовые санкции:

- в связи с отсутствием в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 4.2 Приложения № 41 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год).;

- за необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или удорожанию лечения (пункт 3.12 Приложения № 41 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год).

Сумма неоплаты по указанному выше акту составила 51 334, 23 руб.

Заявителем 02.08.2019 в адрес ТФОМС РК была направлена претензия № 024/08 о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной Крыммедстрах, а именно с применением страховой медицинской организацией кодов дефектов и уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 51 334, 23 руб.

В соответствии с п. 62, 63 Порядка № 36 страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации. Получив Акт реэкспертизы ТФОМС РК, послуживший основанием для принятия оспариваемого решения, а именно акт № 44/08/19-ОРЭ/МЭЭ/Пр от 20.08.2019 ООО «Компания «Этель» направила в установленный срок в ТФОМС РК указанный акт с отметкой о несогласии и протоколом разногласий.

Однако, как указывает заявитель положения п. п. 62-63 Порядка № 36 выполнены не были, так как ТФОМС РК указанный акт реэкспертизы с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон не рассмотрен.

20.08.2020 ТФОМС РК проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт реэкспертизы № 44/08/19-ОРЭ/МЭЭ/Пр от 20.08.2019 года (далее - акт реэкспертизы) и принято решение № 106 от 20.08.2019 о признании претензии необоснованной.

Так, нарушение кода дефекта 4.2 Приложения № 41 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее по тексту – Соглашение) в действиях Общества выражено в следующем.

Согласно Приложению № 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением случаев использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н определен базовый спектр обследования в амбулаторных условиях, а именно: предоперационная подготовка больных с гинекологическими заболеваниями включает в себя обязательный минимум обследований гинекологических больных. Анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография, а также Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).

В медицинской документации формы 003/у по акту №850150-МЭЭ-1-059/139 от 18.07.2019 отсутствует заключение врача-терапевта.

С учетом изложенного, Крыммедстрах пришел к выводу, что применение кода дефекта 4.2 в спорном страховом случае полностью обосновано, а указание Заявителя в исковом заявлении о том, что «в первичной медицинской документации, формируемой в период оказания в ООО «Компания «Этель», за период предъявленный к оплате, имеются результаты всех проведенных обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» не соответствует действительности.

Относительно применения кода дефекта 3.12 Соглашения.

В инструкции к лекарственному препарату «Кеторол» (Кеторолак) в Государственном реестре лекарственных препаратов на официальном сайте https://grls.rosminzdrav.ru/ Кеторол (Кеторолак) в разделе способ применения и дозы указано: «продолжительность курса лечения не должна превышать 2 суток», однако, пациенту данный препарат был назначен на 5 дней, что Крыммедстрах считает недопустимым. Установлено, что информация в разделе «противопоказания», а именно: «препарат не применяют для обезболивания перед и во время хирургический операций из-за высокого риска развития кровотечения была проигнорирована Обществом. Исходя из листа назначения препарат «Кеторол» вводился в день проведения операции, а именно 07.05.2019 года. Данные обстоятельства, по мнению Крыммедстрах и Территориального фонда ОМС свидетельствуют о выявленных нарушениях и соответствуют примененному коду дефекта 3.12 Соглашения.

Указанные факты были зафиксированы в акте медико-экономической экспертизы №850150-МЭЭ-1-059/164 от 18.07.2019.

По результатам рассмотрения ТФОМС претензии Общества на данный акт посредством проведения реэкспертизы было принято оспариваемое решение № 106 от 20.08.2019, согласно которого претензия признана не обоснованной.

Не согласившись с указанным решением, Общество обратилось с заявлением в арбитражный суд.

Заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Медико - экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ, п. 14 Порядка № 36 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326 – ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно ч. 5 ст. 4 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 99 Порядка № 36 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 31 раздела Порядка № 36) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

К такому эксперту предъявляются требования, предусмотренные п. 104 Порядка № 36, в соответствии с которым экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 84).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При этом ТФОМС по мнению суда, ошибочно отнес выявленные коды дефектов к нарушению медицинской деятельности на предмет соответствия экономических показателей, поскольку в основу выводов эксперта положены вопросы, связанные непосредственно с качеством оказанных медицинских услуг, в частности необходимость получения консультации врача-терапевта, возникновение риска кровотечения при назначении лекарственного препарат «Кеторол».

То есть, установив дефекты, связанные с качеством оказания медицинской помощи, специалист-эксперт, в развитие выявленного привел выводы о несоответствии содержания первичной медицинской документации, поскольку отсутствовала запись о консультации врача-терапевта (код 4.2), а также о противопоказаниях одновременного назначения лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию, что связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения (код 3.12).

Код дефекта 4.2 Соглашения действительно предусматривает ответственность за отсутствие необходимых сведений, позволяющих оценить объем предоставленной медицинской помощи, однако в данном случае заявителем не указана запись о консультации врача-терапевта, поскольку она не была назначена и проведена, что свидетельствует о достоверности первичной медицинской документации.

При этом суд считает, что вопросы, связанные с необходимостью такой консультации должны быть рассмотрены в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Код дефекта 3.12 Соглашения по своему содержанию охватывает вопросы, как экономического характера, так и качества оказания медицинской помощи, поскольку ответственность за назначение лекарственных средств, которые создают риск для здоровья пациента предусматривает несоответствие качества медицинской помощи, а в случае если данное нарушение сопряжено с удорожанием лечения, то данные обстоятельства подлежат проверки в ходе медико-экономической экспертизы.

В судебном заседании представитель ТФ ОМС не отрицал, что факты удорожания медицинского лечения установлены не были.

Вместе с тем, согласно доводов представителя Общества порядок расчета стоимости оказанных медицинских услуг предусматривает фиксированную сумму не зависимо от объема предоставленных услуг, что иными участниками процесса опровергнуто не было, а напротив подтверждено реестром счетов с тарифом в твердой сумме – 20882 руб..

Следовательно, принимая во внимание установленные обстоятельства, суд приходит к выводу, что специалист – эксперт в ходе проведения медико-экономической экспертизы вышел за пределы своих полномочий, оценивая качество оказанной медицинской помощи, не имея соответствующего доступа, посредством включения в реестр экспертов качества медицинской помощи.

Однако данный факт ТФОМС оставил без внимания, а поэтому пришел к неверному выводу о нарушении заявителем требований Соглашения, ответственность за которые предусмотрена кодами дефекта 4.2 и 3.12, взяв за основу акт медико-экономической экспертизы № 850150-МЭЭ-1-059/164 от 18.07.2019.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ - арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Принимая во внимание изложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме, а оспариваемое решение признанию незаконным.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины следует взыскать с ТФОМС.

Руководствуясь, статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд именем Российской Федерации

Р Е Ш И Л:

1. Заявленные требования удовлетворить в полном объёме.

2. Признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 20.08.2019 № 106 незаконным.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН <***>) судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, в сумме 3000,00 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья М.И. Куртлушаев