Решение от 28 декабря 2023 г. по делу № А73-16062/2023

239/2023-261227(2)

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16062/2023
г. Хабаровск
28 декабря 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 декабря 2023 года. Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В. Бутковского, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01; 680000, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681013, Хабаровский край, г. Комсомольск-на- Амуре, ул. Димитрова, 4)

о взыскании 1 214 677 руб. 40 коп. при участии:

от истца – ФИО2 по дов. от 01.04.2023 № Д377/2023,

от ответчика – не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания, страховая медицинская организация) обратилось в суд с иском к КГБУЗ «Городская больница № 7» (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 214 677 руб. 40 коп.

В судебном заседании представитель истца поддержала исковые требования в полном объеме.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, отзыв на иск не представил.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика на основании части 3 статьи 156 АПК РФ.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ

Сторонами на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Федеральный закон) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) от 20.11.2018 № 44, по условиям

которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В порядке пункта 2.1 договора страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенном договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Пунктом 2.2 договора закреплено, при выявлении нарушений условий договора страховая медицинская организация вправе не оплачивать или оплачивать не полностью затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи; требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326- ФЗ).

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым ФОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации (пункт 5.4 договора).

В силу пункта 6 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

25.01.2021 между сторонами заключен аналогичный договор № 44/08-21.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты с указанием кодов дефектов и размера штрафов:

№

Решение

Код дефе кта

Акты

Экспертный вывод

Кол-во случ.

Расчет

Штраф, руб.

1.

2414 от 20.11.2020

4.1

МЭЭ № 270053/2-

011779

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

322

1618,60 руб.*1,0*322

521189,20

4.6.2

МЭЭ № 270053/2-

011779

Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту

34

1618,60 руб.*1,0*34

55032,40

2.

2415 от 20.11.2020

4.1

МЭЭ № 270053/2-

011787,011780

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

2

1618,60 руб.*1,0*2

3237,20

3.

2479 от 18.12.2020

4.6.1

ЭКМП № 270053/6-

000024

Некорректное применение тарифа

2

19486,84 руб.*0,3*2

11692,10

4.

2480 от 18.12.2020

4.1

МЭЭ № 270053/2- 011773, 270053/2011781,

270053/5-000024, 270053/5-000026, 270053/5-000028, 270053/5-000030

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

58

1618,60 руб.*1,0*58

93878,80

5.

2481 от 18.12.2020

4.6.2

МЭЭ № 270053/2-

011777

Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту

10

1618,60 руб.*1,0*10

16186,00

4.1

МЭЭ № 270053/2-

011777

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

272

1618,60 руб.*1,0*272

440259,20

6.

2482 от 18.12.2020

1.1.3

МЭЭ № 270053/2-

011775

Нарушение условий оказания медицинской помощи, отсутствует информация о постановке пациента на диспансерный учет

3

1618,60 руб.*0,3*3

1456,74

4.1

МЭЭ № 270053/2-

011775

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, без объективных причин

3

1618,60 руб.*1,0*3

4855,80

7.

2483 от 18.12.2020

1.2.1

МЭЭ № 171

Необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, не повлекший ухудшения

1

1618,60 руб.*1,0*1

1618,60

8.

2484 от

18.12.2020

1.1.3

МЭЭ № 117, 159

Нарушение условий оказания медицинской помощи: сроков ожидания

2

1618,60 руб.*0,3*2

971,16

9.

2485 от

18.12.2020

3.7

ЭКМП №

270053/4-000092

Необоснованная госпитализация

2

19486,84 руб.*0,3*2

11692,10

10.

2600 от

19.02.2021

3.12

ЭКМП №

270053/4-000095

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов второй категории

1

19486,84 руб.*1,0*1

19486,84

11.

2601 от

19.02.2021

3.7

ЭКМП №

270053/4-000108

Необоснованная госпитализация

2

19486,84 руб.*0,3*2

11692,10

12.

1405 от

20.04.2021

3.12

ЭКМП №

270053/4-000081

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов второй категории

1

19486,84 руб.*1,0*1

19486,84

1.1.3

ЭКМП №

270053/4-000197

Нарушение условий оказания медицинской помощи: сроков ожидания

4

1618,60 руб.*0,3*4

1942,32

Решения об уплате штрафов с указанными актами экспертиз направлены ответчику, что подтверждается материалами дела. Нарушения установлены по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, акты по которым также направлены ответчику.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх. № 8202 от 18.08.2021) об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основаниям для обращения истца в суд с настоящим иском.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно положениям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 6 (далее – Порядок № 36), действовавшего спорный период, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи

(уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с пунктами 26, 27, 50, 51 Порядка № 36, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона ОМС).

Пунктом 88 Порядка № 36 установлено, что уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила ОМС, действующие с 28.05.2019. Пунктом 149 указанных Правил утверждены формулы для расчета штрафов, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи в условиях стационара, в амбулаторных условиях, при оказании скорой медицинской помощи.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашениях о тарифах на 2020, 2021 годы в виде соответствующих перечней (приложения № 31, № 29 к соглашениям).

В соответствии со сложившейся практикой суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов по кодам 4.6.1, 4.6.2, а именно, за непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Коды дефектов 4.6.1, 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложения 8 к Приказу № 36, объединяющим в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Суду не представлены достаточные доказательства того, что указанные нарушения (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 1 146 330 руб. 70 коп.) в рассматриваемом случае связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть относятся к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Выявленные истцом нарушения при оформлении медицинской организацией медицинских карт связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, являются устранимыми. К медицинской организации применена мера ответственности в виде неоплаты медицинской помощи. Доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества не представлены.

При таких обстоятельствах, у суда не имеется оснований в отсутствие доказательств считать, что медицинская помощь не была оказана больницей, несвоевременно оказана либо оказана ненадлежащего качества. Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актами экспертиз) подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком, в связи с чем требования истца о взыскании штрафа в размере 68 346 руб. 70 коп. (по кодам нарушений 1.1.3, 1.2.1, 3.7, 3.12) являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы истца по уплате государственной пошлине в размере 2 128 руб. 42 коп. относятся на ответчика пропорционально размеру удовлетворенных требований. В остальной части государственная пошлина относится на истца.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать КГБУЗ «Городская больница № 7» (ОГРН <***>) в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>) 68 346 руб. 70 коп. штрафов, а также расходы по уплаченной государственной пошлине на сумму 1 414 руб. 96 коп.

В остальной части в иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья А.В. Бутковский