Решение от 29 ноября 2017 г. по делу № А56-62798/2017

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-62798/2017
30 ноября 2017 года
г.Санкт-Петербург



Резолютивная часть решения объявлена  29 ноября 2017 года.

Полный текст решения изготовлен  30 ноября 2017 года.


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Клиницкой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург" (адрес:  Россия 194354, <...>/ЛИТ А;  ОГРН:  <***>;);

ответчик: общество с ограниченной ответственностью Страховая Компания "Капитал-полис Медицина" (адрес:  Россия 190013, <...>/ЛИТ. З, ОГРН:  <***>);

третье лицо: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 196084, г Санкт-Петербург, <...>/лит "А", ОГРН:  <***>)

о взыскании задолженности


при участии

- от истца: ФИО2 по доверенности от 05.09.2017

- от ответчика: ФИО3 по доверенности от 15.12.2016

- от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 13.08.2017

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Центр Диализа Санкт-Петербург"  (далее – Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая Компания "Капитал-полис Медицина" (далее – Ответчик) о взыскании 360 441,09 руб. задолженности за ноябрь-декабрь 2015 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №П-142 от 11.01.2013.

Определением суда от 21.08.2017 исковое заявление принято к производству и рассмотрению в общем исковом порядке в соответствии с ч.3 ст. 127, ст.ст. 133-135, 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В порядке статьи 51 АПК РФ, по ходатайству Истца, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – Территориальный ФОМС, Третье лицо).

22.09.2017 в арбитражный суд от Территориального ФОМС (Третье лицо) поступил отзыв на исковое заявление, в котором он возражает против удовлетворения иска, считает, что Ответчик обоснованно отказал Истцу в оплате оказанной последним медицинской помощи сверх объема медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС), установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

05.10.2017 в арбитражный суд от Ответчика поступил отзыв на исковое заявление,  в котором Ответчик просит в удовлетворении иска отказать.

Истцом посредством системы «Мой арбитр» представлены письменные возражения на отзывы Ответчика и Третьего лица.

В судебное заседание 29.11.2017 стороны, Третье лицо явились.

Истец заявленные требования поддержал.

Ответчик возражал против удовлетворения иска по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему, просил в удовлетворении иска отказать.

Третье лицо подержало ранее выраженную позицию в отзыве, просило в удовлетворении иска отказать.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив представленные доказательства по правилам статей 65-71 АПК РФ, арбитражный суд установил следующее.

Как указывает Истец в исковом заявлении, 11.01.2013 г. между Истцом и Ответчиком  был заключен Договор N П-142 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), в соответствии с условиями которого Истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязался  оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как указывает Истец в исковом заявлении, в период с 01.11.2015 по 30.11.2015 Истцом в рамках Договора была оказана медицинская помощь в объеме 92 процедуры гемодиализа и оказано 8 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью на общую сумму 417 881,20 руб.

В период с 01.12.2015 по 31.12.2015 Истцом в рамках Договора была оказана медицинская помощь в объеме 109 процедур гемодиализа и оказано 10 услуг по амбулаторному ведению больного с хронической почечной недостаточностью на общую сумму 496 216,10 руб.

Однако оплату оказанных в ноябре – декабре 2015 года услуг по Договору Ответчик произвел частично в сумме 553 656,21 руб., задолженность за оказанные услуги составила 360 441,09 руб.

Истец в досудебном порядке обратился к Ответчику с претензией исх. N 31-03-3 от 31.03.2016 г. о погашении задолженности.

Неудовлетворение претензии в досудебном порядке явилось основанием для обращения Истца в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с настоящим иском.

Исследовав материалы настоящего дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив собранные по делу доказательства в порядке, предусмотренном ст. 71 АПК РФ, выслушав участников процесса, суд пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 ГК РФ).

В соответствии со ст.779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п.1 ст.782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что Истцом были оказаны медицинские услуги пациентам в рамках программы ОМС, доказательств оказания Истцом услуг, не входящих в программу ОМС, в материалы дела не представлено.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N ЮЗОн, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается факт заключения между Истцом и Ответчиком Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и факт оказания Истцом в рамках Договора бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам в рамках программы ОМС в период с ноября по декабрь 2015 года на сумму 914 097,30 руб., которые оплачены Ответчиком в сумме 553 656,21 руб.

Поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи Истец, по мотивам превышения установленных Комиссией объемов медицинской помощи, не мог.

Возражений относительно качества оказанных Истцом застрахованным лицам услуг, оказания услуг, не входящих в перечень территориальной программы ОМС Ответчиком не заявлено.

Таким образом, суд приходит к выводу, что Истцом были оказаны застрахованным лицам медицинские услуги в ноябре  - декабре 2015 года на сумму 914 097,30 руб., в связи  с чем задолженность Ответчика по Договору составляет 360 441,09 руб.

Поскольку Истец выполнил принятые на себя обязательства по Договору, оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой Истец отказать не вправе, то у Ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Указанная позиция находит свое подтверждение в сложившейся по данной категории дел  практике, в частности в Определении Верховного суда РФ№303-ЭС15-19633 от 13.01.2016, в Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 30.03.2015 по делу №А44-3908/2014.

Принимая во внимание, что Ответчик не представил доказательств надлежащего исполнения своих обязательств по договору, исковые требования подлежат удовлетворению.

Суд отмечает, что обжалование заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.2 ст. 42 Закона об ОМС  является правом медицинской организации и не препятствует обращению медицинской организации с требованием об исполнении условий договора страхования к страховщику.

В силу статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и объективном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Таким образом, требования Истца подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ  расходы по государственной пошлине относятся на Ответчика.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ в редакции Федерального закона от 23.06.2016 №220-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части применения электронных документов в деятельности органов судебной власти», вступившей в силу с 01.01.2017, решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью  Страховая Компания «Капитал-полис Медицина» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа Санкт-Петербург» 360 441  руб. 09 коп. страхового возмещения, 10 209 руб. расходов по оплате государственной пошлины.


Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.


Судья                                                              Клиницкая О.В.