Решение от 6 августа 2021 г. по делу № А60-8949/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-8949/2021
06 августа 2021 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 06 августа 2021 года

Полный текст решения изготовлен 06 августа 2021 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.И. Ремезовой при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Фоминой К.В. рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Свердловской области,

о признании незаконными распоряжений от 18.02.2021 №12-Р, 13-Р,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации по Свердловской области.

В судебном заседании участвовали:

от заявителя: ФИО1, представитель, доверенность от 01.08.2020, паспорт, диплом;

от заинтересованного лица: ФИО2, представитель, доверенность № 59 от 02.12.2019, паспорт, диплом;

от третьего лица: не явился; извешен.

Объявлен состав суда. Права и обязанности разъяснены. Отводов суду не заявлено.

Заявитель требования поддержал, заинтересованное лицо требования не признает.

Третье лицо представило отзыв, решение вопроса по заявлению ГБУЗ СО «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» оставляет на рассмотрение суда, просит рассмотреть дело в отсутствии представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие третьего лица.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

В Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» поступило письмо ТФОМС Свердловской области от 19.02.2021 № 42-01-01/1042-конф «О запросе первичной медицинской документации» для проведения ЭКМП (3088 историй болезней) в соответствии с распоряжением ТФОМС от 18.02.2021 № 13-Р.

В соответствии с данным письмом ТФОМС затребовал у учреждения первичную медицинскую документацию в соответствии с планом-заданием за 2018, 2019 гг., октябрь 2020 года, направленным в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи ViPNet.

Распоряжением ТФОМС Свердловской области от 18.02.2021 № 13-Р назначено проведение тематической экспертизы качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода (далее - МД ЭКМП) в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» пациентам со стенокардией, инфарктом

миокарда и нарушениями сердечного ритма за 2018-2019 гг. и октябрь 2020

года в соответствии с планом-заданием и рекомендациями по проведению экспертных мероприятий с указанием ее порядка организации и проведения.

В Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» поступило письмо ТФОМС Свердловской области от 19.02.2021 № 42-01-01/1043-конф «О запросе первичной медицинской документации» для проведения ЭКМП (3088 историй болезней) в соответствии с распоряжением ТФОМС от 18.02.2021 № 12-Р.

В соответствии с данным письмом ТФОМС затребовал у учреждения первичную медицинскую документацию в соответствии с планом-заданием за 2018, 2019 гг., октябрь 2020 года, направленным в адрес медицинской организации по защищенному каналу связи ViPNet.

Распоряжением ТФОМС Свердловской области от 18.02.2021 № 12-Р назначено проведение тематической медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» пациентам со стенокардией, инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма за 2018-2019 гг. и октябрь 2020 года в соответствии с планом-заданием и рекомендациями по проведению экспертных мероприятий с указанием ее порядка организации и проведения.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области "Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи "УРАЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области с требованием о признании незаконными распоряжений от 18.02.2021 № 12-Р, 13-Р.

Позиция заявителя сводится к тому, что оспариваемые распоряжения изданы на основании недействующего в настоящее время Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, далее - Порядок); письмо Управления ФСБ по Свердловской области т 12.01.2021 № 120/3/6-187 не может являться основанием для проведения спорной проверки; требования оспариваемых распоряжений противоречат п.8 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", п. 20, 65 Порядка.

Изучив и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ доводы и возражения сторон, суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании подп.8 п.8, подп.19 п.9 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011г. № 431-ПП, а также в силу ч.11 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ТФОМС в порядке, установленном Федеральным фондом, в соответствии с «Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденным приказом ФФОМС от 01.10.2010г. №230 действовал до 28.06.2019г. проведена проверка за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно п.3 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 4 Порядка объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.5. Порядка целями контроля являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Согласно п. 6. Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 17. Порядка объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре -8%. При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев. При оказании медицинской помощи вне медицинской организации -3% от числа поданных на оплату случаев.

В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Согласно п. 39. Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Согласно п. 40 Порядка задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Согласно представленным в материалы дела документам, письмами от 19.02.2021 № 42-01-01/1042-конф «О запросе первичной медицинской документации» в соответствии с распоряжениями ТФОМС от 18.02.2021 №12-Р, 13-Р, имеет целью получение Фондом от Заявителя первичной медицинской документации за 2018-2019 гг. и октябрь 2020 года, необходимой для проведения ЭКМП.

В качестве незаконности действий Фонда Заявитель указывает на то обстоятельство, что постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 контроль за деятельностью СМО территориальными фондами ОМС до конца 2020 года приостановлен. Данные доводы судом не принимаются в виду следующего:

1) под контролем за деятельностью СМО прежде всего следует понимать проведение Фондом в отношении СМО контроля в виде ревизий и проверок в порядке, предусмотренном пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС (утв. приказом ФФОМС от 16.04.2020 № 73). Такой контроль в отношении СМО действительно был приостановлен Фондом до конца 2020 года;

2) проведение повторной ЭКМП является заочной проверкой качества экспертной работы СМО. Данный контроль осуществляется Фондом по первичной медицинской документации, полученной от медицинских организаций и без непосредственного участия представителей СМО;

3) на сегодняшний день данное постановление утратило свою силу (по причине окончания срока действия) и, следовательно, данного «препятствия» для проведения повторной ЭКПМ сейчас не существует.

Так же заявитель указывает на невозможность проведения повторной ЭКМП по причине несоответствия периода выборки случаев, подлежащих экспертизе (2018, 2019 год), имеющему место ограничению срока проведения повторной ЭКМП — 1 год. Данное утверждение является несостоятельным в силу следующего.

Правило пункта 60 определяет, что «в течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях». При этом данное правило не содержит ограничения периода, из которого могут быть выбраны случаи, подлежащие повторному контролю, тем более, что поводы (причины) для такого контроля могут появиться и за пределами «одного календарного года». Например, при выявлении Фондом нарушений в деятельности СМО при организации первичной ЭКМП или поступлении жалобы застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи (пункт 57 Порядка). В рассматриваемом случае поводом для проведения повторной ЭКМП послужило следующее:

1) в соответствии с пунктом 46 Порядка в случаях оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации, проводится мультидисциплинарная тематическая ЭКМП. В соответствии с подпунктом 3 пункта 45 Порядка тематическая ЭКМП проводится на основании результатов предыдущего контроля, «свидетельствующих о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания». По результатам мультидисциплинарной ЭКМП случаев медицинской помощи, оказанной Заявителем в 2019 году, и организованной Фондом в рамках контроля за деятельностью СМО, выявлены дефекты, в том числе качества медицинской помощи, во всех 10 случаях оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом. По данной причине Фонд расширил объем выборки мультидисциплинарной тематической ЭКМП до 115 аналогичных случаев оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом. (Здесь следует особо отметить, что проведение повторной ЭКМП, согласно постановлению Правительства РФ от 03.04.2020 № 432, в течение 2020 года не подпадало под ограничения, установленные данным нормативным правовым актом);

2) согласно пункту 5.3.9. Тарифного соглашения по ОМС на территории Свердловской области на 2019 год случай лечения в стационаре включает совокупную стоимость медицинских услуг, оказанных пациенту в период его нахождения в стационаре, в том числе при оказании специализированной медицинской помощи в профильном отделении (отделениях) по стоимости КСГ, при оказании услуг диализа, при оказании пациенту ВМП по нормативам стоимости ВМП. Все случаи применения двух тарифов (КСГ, ВМП) в период одной госпитализации подлежат обязательной экспертизе.

Судом установлено, что оспариваемые распоряжения приняты в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», главой IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 17.05.2019 № 108, п. 46 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, запросом Управления Федеральной службы безопасности России по Свердловской области от 12.01.2021 № 120/3/6-187.

Таким образом, действия Фонда по изданию и направлению спорных распоряжений являются законными и обоснованными, предпринимаемыми Фондом в рамках собственных нормативных полномочий и не нарушающими законные права и интересы Заявителя.

При таких обстоятельствах суд полагает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Доводы заявителя, связанные с действием Постановления Правительства РФ № 432 от 03.04.2020 года, судом не принимаются.

В соответствии с указанным постановлением, действовавшим в момент принятия оспариваемого распоряжения и письма, в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию.

Указанная норма постановления не содержит требования о запрете проведения экспертиз. Приостановление проведения экспертизы не препятствует её назначению и истребованию необходимых документов. О последнем свидетельствует указание на возможность предоставления медицинской документации медицинской организацией при наличии у последней такой возможности.

Кроме того, оспариваемые акты, с учетом действия указанного постановления содержат решение о назначении экспертизы и предложение о предоставлении документации.

Таким образом, в соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ именно результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 настоящего Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 27 Порядка N 36), согласно положениям пунктов 1, 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, то речь идет именно о взаимных обязательствах медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Ни Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, ни Приказом министерства здравоохранения от 19.03.2021 № 231Н не предусмотрено распространение их действия на отношения, возникшие до введения их в действие. Федеральный закон N 326-ФЗ также не содержит норм о придании указанным актам обратной силы.

В соответствии с ч. 3 ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения требований у суда не имеется.

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (ст. 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны.

Принимая во внимание, что в удовлетворении требований отказано, государственная пошлина в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

3. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

4. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

По заявлению взыскателя дата выдачи исполнительного листа (копии судебного акта) может быть определена (изменена) в соответствующем заявлении, в том числе посредством внесения соответствующей информации через сервис «Горячая линия по вопросам выдачи копий судебных актов и исполнительных листов» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» либо по телефону Горячей линии (343) 371-42-50.

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».

Судья Н.И. Ремезова