Решение от 13 апреля 2022 г. по делу № А05-10646/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело № А05-10646/2021
г. Архангельск
13 апреля 2022 года




Резолютивная часть решения объявлена 08 апреля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 13 апреля 2022 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,


рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; адрес: 163045, <...>)


к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163000, <...>)


третьи лица:


Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, пом.3.01; <...>)


Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163004, <...>)


о признании частично недействительным решения № 103 от 22.04.2021,


при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО2 (доверенность от 11.01.2020); ФИО3 (доверенность 22.11.2021) - до объявления перерыва в судебном заседании

ответчика – ФИО4 (доверенность от 18.09.2019)

третьего лица (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») – ФИО5 (доверенность от 01.04.2022)

третьего лица (Министерство здравоохранения Архангельской области) – не явился

установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС АО (далее – ответчик, фонд) № 103 от 22.04.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в сумме 188347руб.54коп. и применения штрафа в сумме 14446руб.30коп.

В судебном заседании 05.04.2022 представитель заявителя пояснила, что в отношении ФИО6 (п.2.14 иска) и ФИО7 (п.2.21 иска) была предъявлена категория выше, чем указана в протоколе прижизненного патолого-анатомического исследования (далее - ПАИ), в связи с этим уточнила заявленное требование, просит признать недействительным решение фонда № 103 от 22.04.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 187041руб.19коп. и применения штрафа в сумме 14446руб.30коп.

Уточнение заявленного требования принято судом согласно ст.49 АПК РФ.

Представитель заявителя поддержала заявленное требование, представила Номенклатуру медицинских услуг и Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Представитель ответчика с заявленным требованием не согласна.

Представитель третьего лица АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представил отдельные справочные расчеты сумм финансовых санкций в результате завышения сложности исследования и в результате завышения количества случаев исследования.

Представители сторон арифметических возражений по данным расчетам не заявили.

Также в заседании дала пояснения в качестве специалиста ФИО8 - врач-патологоанатом Патологоанатомического отделения стационара Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства».

В соответствии с ч.3 ст.156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие третьего лица (Министерства здравоохранения Архангельской области).


Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Между Учреждением (по договору – Организация) и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (по договору – Страховая медицинская организация) заключен договор № ОМС-29-19/4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п.2.2 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно п.4.3 договора Страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01 января 2019 года по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.9 договора).

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена медико-экономическая экспертиза (объект проверки – амбулаторно-поликлиническая помощь, проверяемый период с 01.01.2020 по 31.07.2020, в отношении 57 прижизненных патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала застрахованных лиц), в результате которой выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи уменьшен размер предъявленного к оплате счета на 273663,10 руб., составлен акт № 2 852 от 29.12.2020.

Учреждение направило протокол разногласий к данному акту, в результате сумма уменьшения составила 276754,86 руб.

Заявитель направил претензию в фонд, проведена повторная медико-экономическая экспертиза, составлен акт № 32 от 09.04.2021.

22.04.2021 ответчиком принято оспариваемое решение № 103, согласно пункту 2 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи филиалом СМО в сумме 189653руб.76коп. Пунктом 3 данного решения признано обоснованным применение филиалом СМО штрафа в сумме 14760руб.35коп.

Заявитель с данным решением не согласен в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 187041руб.19коп. и применения штрафа в сумме 14446руб.30коп., спор касается завышения количества случаев исследования и завышения сложности исследования.

Учреждение указывает, что к 47 случаям медицинской помощи применен код дефекта 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, предусматривающий оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, а также применение штрафа, исчисленного по формуле: РПА базовый X 0,3. По мнению фонда, фактическая категория сложности выполненных исследований не соответствует категории сложности исследований, предъявленных к оплате (завышена), противоречит «Правилам проведения патолого-анатомических исследований», утвержденных приказом Минздрава России от 24.03.2016 № 179н (далее – Правила № 179н).

Также заявитель указывает, что, по мнению ТФОМС АО, оплата гистологических исследований материала одного пациента вне зависимости от количества исследуемых блоков, стекол, подлежит оплате как за 1 единицу медицинской услуги, что также противоречит п.27 Правил № 179н.

Иммуно-гистохимические и гистохимические исследования не включены в установленные нормативы отдельных диагностических (лабораторных) исследований, т.е. выполнение этих исследований образуют прижизненные патолого-анатомические исследования пятой категории сложности.

Приложением № 1 «Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях» к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годы предусмотрена оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу в случае проведении гистологического исследования с целью выявления онкологических заболеваний.

Таким образом, заявитель считает, что при проведении медико-экономической экспертизы фонд неправильно квалифицировал спорные случаи патолого-анатомических исследовании по категориям сложности, а также ошибочно пришёл к выводу о том, что учётной единицей для оплаты гистологических исследований является не зона интереса биопсийного (операционного и диагностического) материала, т.е. стекло, блок, а «Пациент».

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование подлежит удовлетворению в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 139948руб.17коп., и признания обоснованным применения филиалом СМО штрафа в сумме 5338руб.85коп (то есть по оспариванию завышения сложности исследования).

В удовлетворении остальной части заявленного требования (в отношении оспаривания завышения количества случаев исследования) суд отказывает.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам, в частности, медико-экономической экспертизы удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч.4 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

В силу п.6 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), целями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п.14 Порядка № 36).

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (п.99 Порядка № 36).

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 36 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка).

В Приложении 8 Порядка № 36 отражён перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

- код дефекта 4.6.1 - Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Аналогичные коды дефектов содержатся в Приложении № 11 к Тарифному соглашению от 28.12.2018 в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее – Тарифное соглашение).

Сноской 4 к пункту 4.6.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению в спорный период было установлено, что в случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующее его замены, Страховая компания осуществляет оплату медицинской помощи с учётом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Пунктом 4.6.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий договора в спорный период был предусмотрен штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на дату проведения контрольно-экспертных мероприятий составлял 1046руб.83коп. (приложение № 23 к Тарифному соглашению в редакции дополнительного соглашения от 30.11.2020 № 10).

В соответствии с п.2 Правил № 179н патолого-анатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека.

В п.3 Правил № 179н указано, что патолого-анатомические исследования включают в себя:

1) прижизненные патолого-анатомические исследования по биопсийному (операционному) материалу (далее - прижизненные патолого-анатомические исследования);

2) патолого-анатомические вскрытия (посмертное патолого-анатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов).

Предметом прижизненного патолого-анатомического исследования является изучение макро- и микроскопических изменений фрагментов тканей, органов или последов (далее - биопсийный (операционный) материал) (п.8 Правил № 179н).

Взятие биопсийного (операционного) материала производится по медицинским показаниям в рамках оказания пациенту медицинской помощи соответствующего профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (п.9 Правил № 179н).

Биопсийный (операционный) материал направляется в патолого-анатомическое бюро (отделение) лечащим врачом или медицинским работником, осуществившим взятие биопсийного (операционного) материала, с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование по форме согласно приложению N 2 к настоящему приказу (далее - Направление), выписки из медицинской документации пациента, содержащей результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описания медицинских вмешательств (манипуляций, операций), диагноза заболевания (состояния) с указанием кода заболевания (состояния) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ) (п.11 Правил № 179н).

На основании п.13 Правил № 179н сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) биопсийного (операционного) материала на прижизненное патолого-анатомическое исследование вносятся в журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов прижизненных патолого-анатомических исследований по форме согласно приложению N 4 к настоящему приказу (далее - Журнал) и в пункты 1 - 16 протокола прижизненного патолого-анатомического исследования по форме согласно приложению N 3 к настоящему приказу (далее - Протокол).

Согласно п.15 Правил № 179н первичные учетные данные при прижизненном патолого-анатомическом исследовании (коды выполняемых медицинских услуг <1>, категория сложности исследования, дата и время проведения вырезки, количество вырезанных объектов, назначенные окраски (реакции, определения)) вносятся в пункты 17 - 21 Протокола.

Согласно п.19 Правил № 179н по окончании проведения прижизненного патолого-анатомического исследования врач-патологоанатом заполняет оставшиеся графы Протокола, включающие формулировку заключения (пункт 24 Протокола), код диагноза (состояния) по МКБ (пункт 25 Протокола), а также комментарии к заключению и рекомендации при их наличии (пункт 26 Протокола).

В силу п.25 Правил № 179н прижизненные патолого-анатомические исследования подразделяются на следующие категории сложности:

1) прижизненные патолого-анатомические исследования первой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с неосложненными формами неспецифического острого или хронического воспаления или дистрофическими процессами;

2) прижизненные патолого-анатомические исследования второй категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с осложненными формами неспецифического острого или хронического воспаления, дистрофическими процессами и пороками развития, последов;

3) прижизненные патолого-анатомические исследования третьей категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с инфекционными заболеваниями, в том числе сопровождающиеся гранулематозным воспалением, болезнями, связанными с нарушением обмена веществ, доброкачественными опухолями при наличии гистологической верификации, опухолеподобными процессами, неонкологическими заболеваниями глаза, соскобов эндометрия;

4) прижизненные патолого-анатомические исследования четвертой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с диспаластическими (неопластическими) процессами, пограничными, и злокачественными опухолями при наличии гистологической верификации, а также полученного при срочных интраоперационных или эндоскопических биопсиях;

5) прижизненные патолого-анатомические исследования пятой категории сложности - прижизненные патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала, полученного от пациентов с иммунопатологическими процессами, опухолями и опухолеподобными процессами при отсутствии гистологической верификации, болезнями системы крови и кроветворных органов, полученного при пункционных биопсиях, или любого иного биопсийного (операционного) материала, требующего применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 настоящих Правил.

Ответчик ссылается на то, что во всех спорных случаях мероприятия по изготовлению препаратов, включая иссечение кусочков органов и тканей, фиксацию их растворами, декальцинацию, изготовление замороженных блоков, обезвоживание, изготовление парафиновых блоков, изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание, окраску парафиновых срезов на предметном стекле, заключение их под покровное стекло и высушивание микропрепаратов, были проведены в иных медицинских организациях. Таким образом, по мнению фонда, нельзя считать правомерной оплату услуг по предъявленному тарифу в случае, когда проведение вышеназванных этапов прижизненного патолого-анатомического исследования фактически учреждением не осуществлялось.

По данному эпизоду заявленное требование судом удовлетворено.

На запрос суда Минздрав России письмом № 17-2/6015 от 30.12.2021 разъяснил, что результатом гистологической верификации диагноза новообразования следует считать данные, изложенные в пункте 24 Протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (приложение № 3 к приказу Минздрава России № 179н).

К 5 категории сложности относятся следующие прижизненные патолого-анатомические исследования:

гистологическое исследование материала, полученного при срочной интраоперационной биопсии от пациента без гистологической верификации;

гистологическое исследование материала, полученного от пациента с иммунопатологическими процессами без гистологической верификации, без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил;

гистологическое исследование материала, полученного от пациента с опухолями и опухолеподобными процессами без гистологической верификации, без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил;

гистологическое исследование материала, полученного от пациента с болезнями крови и кроветворных органов без гистологической верификации, без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил;

гистологическое исследование материала, полученного от пациентапри пункционных биопсиях без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил;

гистологическое исследование любого иного материала, не упомянутого выше в пунктах 2-6, с применением декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил;

гистологическое исследование материала, полученного от пациента с диспластическими (неопластическими) процессами без гистологической верификации, без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил.

Гистологическое исследование материала, полученного от пациента при эндоскопических биопсиях, без гистологической верификации, без применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил, относится к 5 категории сложности, если эндоскопическая биопсия выполняется для верификации новообразования или если материал требует применения дополнительных специальных методов при патолого-анатомическом исследовании.

Гистологическое исследование материала, полученного при цистоскопии и (или) эндоскопических операциях, относится к 4 категории сложности, при этом в случае если эндоскопическая биопсия выполняется для верификации новообразования или если материал требует применения дополнительных специальных методов при патолого-анатомическом исследовании - то его следует относить к 5 категории сложности.

В отношении определения категории сложности материала Минздрав России отметил, что, как правило, категория определяется на этапе регистрации/вырезки на основании данных Направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование. Повышение категории сложности возможно и допустимо, если для выполнения патолого-анатомического исследования потребовалось привлечение дополнительных ресурсов, дающих основание для повышения категории сложности.

Из содержания пункта 25 Правил № 179н, с учётом разъяснений Министерства здравоохранения Российской Федерации, следует, что уровень категории сложности исследования применительно к рассматриваемым случаям зависит от способа, обстоятельств и целей взятия биопсийного (операционного) материала, его патологических характеристик, а также применения декальцинации и (или) дополнительных методов, указанных в пункте 17 Правил № 179н.

Суд соглашается с выводом Страховой компании, что наличие или отсутствие гистологической верификации новообразования (опухоли и опухолеподобного процесса) связано с показаниями для назначения гистологического исследования, а не с последовательностью его проведения конкретным врачом-патологоанатомом.

Во всех спорных случаях целью проведения учреждением гистологических исследований являлось выявление онкологических заболеваний, а биопсийный (операционный) материал направлялся ему для верификации новообразования (подтверждения или уточнения диагноза в сложных клинических случаях).

Согласно разделу VIII Территориальной программы ОМС оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях за единицу объёма медицинской помощи - за медицинскую услугу используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, среди которых указаны не любые гистологические исследования, а только те, которые выполняются для выявления онкологических заболеваний.

Аналогичные положения установлены в пункте 1 Порядка оплаты медицинских услуг, являющемся приложением № 10 к Тарифному соглашению.

Гистологические исследования биопсийного (операционного) материала в диспансере, также как и в медицинских организациях по месту взятия этого материала, имели одинаковую цель по верификации выявленного новообразования, поэтому сам по себе факт того, что исследование в диспансере проводилось повторно, не может являться достаточным основанием для снижения его категории сложности по отношению к первичному исследованию. В противном случае, такое исследование не отвечало бы закреплённому в пункте 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ понятию страхового обеспечения в рамках обязательного медицинского страхования по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и её оплате медицинской организации.

В отношении спора по количеству случаев исследования доводы заявителя судом не принимаются.

Ответчиком в качестве учетной единицы принят один блок, вне зависимости от объема и количества срезов на предметном стекле.

Согласно п.26 Правил № 179н учет числа проведенных прижизненных патолого-анатомических исследований и связанных с ним показателей производится по числу случаев исследования на основании оформленных Протоколов. Под случаем понимается исследование биопсийного (операционного) материала, полученного от пациента в рамках одного посещения (обращения, госпитализации) по поводу одного заболевания, включающее все этапы, указанные в пункте 16 настоящих Правил, и дополнительные методы исследования, указанные в пункте 17 настоящих Правил (в случае, если данные методы назначены врачом-патологоанатомом).

В соответствии с п.28 Правил № 179н учет числа технологических операций, выполняемых в патолого-анатомическом бюро (отделении) медицинским работником со средним медицинским образованием (медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант), производится по следующим критериям:

1) при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один тканевой образец, залитый в один парафиновый или замороженный блок);

2) при окраске микропрепаратов (постановке реакций, определений) - по числу объектов, обработанных одной окраской (реакцией, определением).

По вопросу установления объекта прижизненного патолого-анатомического исследования Минздрав России в письме № 17-2/6015 от 30.12.2021 указал, что в соответствии с пунктом 28 Правил № 179н учет числа технологических операций при проведении патолого-анатомических исследований производится по следующим критериям:

1) при вырезке, проводке и микротомии - по числу объектов (объектом является один парафиновый блок вне зависимости от числа залитых в него тканевых фрагментов);

2) при окраске микропрепаратов - по числу объектов, обработанных одной окраской (то есть по числу микропрепаратов).

Согласно пункту 26 Правил учет числа проведенных прижизненных патолого-анатомических исследований и связанных с ним показателей производится по числу случаев на основании законченных протоколов, в связи с чем учет консультативных пересмотров также производится по числу случаев.

Как следует из материалов дела, в отношении каждого страхового случая (пациента) оформлен один протокол исследования, забор биопсийного (операционного) материала осуществлён в одну дату в рамках одного посещения (госпитализации, вмешательства) по поводу одного заболевания, следовательно, в спорной ситуации на один страховой случай приходится только одно исследование.

Суд согласен с третьим лицом, что заявляя о необходимости расчёта количества исследований, исходя из числа изученных им стёкол и применённых к ним дополнительных методов (реакций, определений), заявитель фактически отождествляет случаи патолого-анатомического исследования с технологическими операциями, указанными в пунктах 27 и 28 Правил № 179н.

Согласно Порядку оплаты медицинских услуг (приложение № 10 к Тарифному соглашению) оплата спорных исследований осуществляется именно за случай патолого-анатомического исследования, а не за отдельные технологические операции.

Оснований для освобождения учреждения от штрафа суд не установил.

В соответствии с п.8 договора от 01.01.2019 стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по договору, если это неисполнение явилось следствием непреодолимой силы.

На основании изложенного, используя составленные третьим лицом расчеты, оспариваемое решение подлежит признанию недействительным в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 139948руб.17коп. (187041,19 – 47093,02), и признания обоснованным применения филиалом СМО штрафа в сумме 5338руб.85коп. (14446,30 – 9107,45).


При обращении в суд заявителем уплачено 3000 рублей государственной пошлины платежным поручением № 85824 от 15.09.2021.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.


Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,


Р Е Ш И Л :


Признать недействительным, принятым в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 103 от 22.04.2021 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО в сумме 139948руб.17коп., и признания обоснованным применения филиалом СМО штрафа в сумме 5338руб.85коп.

В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.



Судья


А.А. Дмитревская