Решение от 13 мая 2025 г. по делу № А82-13186/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, <...>  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-13186/2024
г. Ярославль
14 мая 2025 года
Резолютивная часть решения принята 16 апреля 2025 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Яцко И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Токаревой Т.А.,

рассмотрев в судебном заседании заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 21.03.2022 №13-09/888

третье лицо:  Ярославский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед",


при участии:

от заявителя – не явились,

от ответчика – не явились,

от третьего лица – не явились,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании:

- частично недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 21.03.2022 №13-09/888;

- незаконными акты экспертизы качества медицинской помощи от 12.08.2021 №001508/1-001508/11, №001508/13-001508/19, №001508/22-001508/46, №0011510/9, №001510/16, №001510/35, вынесенные Ярославским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", а также в порядке устранения нарушения прав и законных интересов учреждения, обязать Ярославский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" не применять к истцу санкции в виде удержания денежных средств по оспариваемым случаям.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 05.06.2023 производство по делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу №А82-9404/2022.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 05.04.2023 по делу №А82-9404/2022 акты экспертизы качества медицинской помощи акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 12.09.2020 №001313/2, №001313/4, №001313/5 признаны незаконными. Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 11.03.2022 №13-09/759 признано недействительным в части результатов экспертной оценки актов экспертизы качества медицинской помощи акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 12.09.2020 №001313/2, №001313/4, №001313/5.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 14.08.2023 решение Арбитражного суда Ярославской области от 05.04.2023 по делу №А82-9404/2022 изменено. Судебный акт вступил в силу.

Определением суда от 07.12.2023 назначено судебное заседание по рассмотрению вопроса о возобновлении производства по настоящему делу.

Определением суда от 10.01.2024 произведена замена судьи Украинцевой Е.П. на судью Яцко И.В. в деле №А82-10304/2022.

Определением суда от 17.01.2024 производство по делу возобновлено.

Заявителем в дело представлена подробная правовая позиция от 22.04.2024, в табличном варианте изложены доводы по вмененным нарушениям. В ходе рассмотрения спора заявитель в позициях 22.04.2024, 01.08.2024, в ходе заседаний  изложил позицию по всем нарушениям, замечаниям, изложенным в актах страховой компании, решении Фонда. Указал, что ответчиком и третьим лицом не отражено, каким именно порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартом медицинской помощи, либо иным нормативным актом они руководствовались, принимая решение о том, что конкретные действия (бездействие) больницы являются дефектом оказания медицинской помощи. Следовательно, соответствующие выводы, отраженные как в Актах, так и в Решении, лишены правового обоснования, в связи с чем не могут быть признаны законными. Решение содержит выводы о дефектах и нарушениях, допущенных заявителем, без указания на каком имеющем обязательную силу акте эти выводы и предложения основаны. Заявитель считает, что в отсутствие обязательных для применения правил основания для вывода о каких-либо нарушениях, а также о применении мер финансовой ответственности, у ответчика отсутствовали. О необходимости нормативного обоснования выводов о наличии дефектов оказания медицинской помощи следует из судебной практики. само по себе нарушение Больницей практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) («RUSSCO») без прямого указания закона на их обязательность для медицинской организации не влечет их безусловное применение медицинской организацией и определяется самостоятельным усмотрением медицинской организации с учетом всех значимых для пациента факторов. В данном случае медицинская услуга Учреждением оказана, претензий к качеству нет; спорные случаи являются качественно оказанными законченными случаями лечения, особенностей оплаты к которым Тарифным соглашением не установлено, поэтому они должны быть оплачены заявителю в полном объеме. В связи с чем, заявитель считает, что медицинское учреждение не допустило нарушений, предусмотренных вменяемым кодом дефекта, в этой связи неправомерно применение к нему финансовых санкций в виде неполной оплаты оказанной помощи.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 01.08.2024 по делу №А82-10304/2022 принят отказ государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" от заявленных требований о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи от 12.08.2021 №001508/1-001508/11, №001508/13-001508/19, №001508/22-001508/46, №0011510/9, №001510/16, №001510/35, вынесенные Ярославским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", а также в порядке устранения нарушения прав и законных интересов учреждения, обязании Ярославский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"; производство по делу в данной части прекращено. Удовлетворено ходатайство заявителя, привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, по требованию об оспаривании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 21.03.2022 №13-09/888 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Ярославского филиала, исключив его из состава ответчиков. Требование государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) - о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 21.03.2022 №13-09/888, третье лицо  Ярославский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выделено в отдельное производство с присвоением делу №А82- 13186/2024.

Определением суд от 06.08.2024 судом назначены предварительное и судебное заседание по настоящему делу.

Ответчиком направлена в дело позиция от 27.09.2024, согласно которой Фонд повторно рассмотрел претензию заявителя. Указал, что Фонд считает обоснованными доводы     Заявителя    об оспаривании  Решения по выявленным дефектам (пункты 1-11, 13-33, 36-46), о том, что дефекты медицинской помощи, выявленные экспертом качества, поименованным в решении проводившим по поручению Фонда реэкспертизу, являются замечаниями, не влекущими за собой применений кода дефекта раздела 3.2 и финансовых санкций, так как не являются нарушением клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации, порядков и стандартов оказания медицинской помощи. В ходе рассмотрения спора ответчик пояснил, что все нарушения, поименованные в оспариваемом решении (указанные и не указанные в позиции 27.09.2024)  не являются основанием для применения кода дефекта 3.2, являются замечаниями, не влекущими применение финансовых санкций. РУССКО носили также рекомендательный характер. В отношении пунктов 12, 34, 35 решение как таковое не вынесено в связи с отсутствием первичной документации. Считает, что за выявленные нарушения в данном случае финансовые санкции не применимы по коду дефекта 3.2.1. Указал, что повторное решение не выносилось Фондом, поскольку спор в суде. Рассмотрение заявления учреждения оставил на усмотрение суда.

Третье лицо в судебном заседании ходатайствовало о приобщении дополнительной позиции – сведений по выявленным нарушениям в табличной форме, согласно которой по заключениям эксперта выявлены нарушения: отсутствует лист стратификации, невозможно определить какие показатели учитывались при риске ВТЭО; в истории болезни степень риска ВТЭО умеренный/средний, профилактика тромбоэмболии не назначена; не определен уровень Д-димера; отсутствует осмотр терапевта при госпитализации; не выполнен ряд лабораторных исследований в процессе проведения иммунотерапии Ниволумабом, Атезолизумабом, Пембролизумабом. Третье лицо полагает, что решение фонда не подлежит отмене, код дефекта за данные нарушение применен страховой компанией правомерно.

Заявителем направлены дополнения и подробная позиция по каждому пункту решения, приобщена в дело.

Судебное заседание откладывалось судом на настоящую дату.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв, сведения о перерыве размещены в КАД и на сайте суда, вынесено определение.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Дело рассмотрено судом в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции в отсутствии сторон, третьего лица в порядке статьи 156 АПК РФ.

Исследовав доказательства, материалы дела, позиции участников процесса, суд исходит из следующего.

Как следует из  заявления, в порядке тематической экспертизы качества медицинской помощи Ярославским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» произведена экспертиза качества медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница». По итогам экспертизы выявлены нарушения при оказании медицинской помощи и составлены акты 12.08.2021 №001508/1-001508/11, №001508/13-001508/19, №001508/22-001508/46, №0011510/9, №001510/16, №001510/35.

Не согласившись с указанными выводами страховой компании, Учреждение направило претензию в Фонд.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (Фонд) рассмотрел претензию Государственного бюджетного учреждения здравоохранении Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» к страховой медицинской организации Ярославскому филиалу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" от 15.11.2021 № 01-04/1402 по результатам экспертной оценки случаев медицинской помощи, направленных страховой компанией в адрес учреждения для рассмотрения, в форме актов экспертизы качества медицинской помощи.

Фондом рассмотрены страховые случаи оказания медицинских услуг лечебным учреждением пациентам в период с 18.03.2021 по 12.08.2021, в которых заключение экспертов страховой компании не совпало с заключением экспертов учреждения. Проведена экспертная оценка вопросов и оснований для претензии учреждения, первичной медицинской документации, рассмотрены материалы внутреннего контроля оказанной учреждения медицинской помощи, произведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав страхованных лиц.

По итогам рассмотрения решением Фонд признал, что претензия не содержит обоснованных возражений, квалификация нарушения по коду дефекта 3.2.1, применение финансовых санкций по оспариваемым случаям признано правомерным, вынесено решение от 21.03.2022 №13-09/888.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Оценив представленные документы, позиции лиц, участвующих в деле,  суд исходит из следующего.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, относящаяся к участникам ОМС, обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (пункт 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Проведение повторных экспертиз (реэкспертиз) осуществляется и в случае поступления в территориальный фонд ОМС претензии от медицинской организации на заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества, что также следует из определения Конституционного суда Российской Федерации от 27.12.2022 № 3391-О.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС 28.02.2019 N 36 (Порядок N 36, Порядок) и действовал до 24.05.2021.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н) начало действия редакции с 24.05.2021.

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании пункта 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В ходе рассмотрения спора по ходатайству учреждения привлечена в качестве специалиста ФИО1 (заведующий отделом, врач статистик отдела контроля качества медицинской помощи, ранее заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи), которая пояснила по каждому указанному в решении и актах нарушению позицию, указала, что медицинской организацией помощь пациентам оказана в полном объеме и качественно, при выборе тактики обследования и лечения врачи ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» используют действующие порядки, стандарты, клинические рекомендации в совокупности.

По нарушениям, послужившим основаниями для применения кода дефекта 3.2.1 специалист указал, расчет риска возникновения тромбоэмболических осложнений в ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» проводится по шкале Khorana, согласно которой учитываются локализация опухоли, уровень тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина а так же индекс массы тела. Возраст пациента не учитывается при расчетах по этой шкале. Наличие активного опухолевого процесса принято в расчет. В истории болезни пациентов риск ВТЭО оценен, находит свое подтверждение. Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у онкологических больных повышение уровня D-димера в крови не является признаком венозного тромбоза у онкологических больных, поскольку его повышение наблюдают при наличии злокачественных новообразований в послеоперационном периоде, у больных пожилого возраста, а также лиц, длительное время находящихся в стационаре. В клинических рекомендациях АОР нет рекомендации определять в рутинной практике уровень фибриногена и D-димера перед проведением лекарственной противоопухолевой терапии. Согласно разделу 3: профилактическое использование лекарственных средств для профилактики ВТЭО в процессе противоопухолевой терапии не рекомендуется. Применение клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России, и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии RUSSCO  в период оказания медицинской помощи обязательными не являлись. Следовательно, данное нарушение не может приводить к снижению платы за оказание медицинской помощи. В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказана своевременно, метод профилактики ВТЭО Учреждением выбран верно. Риск  ВТЭО  определен  верно  по  шкале Khorana,   нет  нормативно-правовых  актов, обязывающих  Больницу  вклеивать в медицинскую документацию бланк со шкалой.

Приказом   ГБУЗ  ЯО   «Клиническая онкологическая больница» от 06.11.2020 № 237  «Об утверждении бланка осмотра терапевта перед госпитализацией в условиях          сохранения новой коронавирусной инфекции COVID-19» утверждена  форма бланка осмотра, а не определен порядок осмотра терапевта. Осмотр терапевта требуется перед оказанием специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и не требуется в условиях дневного стационара. Полагает, Учреждение приняло все необходимые   меры    и исполнило обязательство перед пациентом по предотвращению негативных последствий при проведении противоопухолевой лекарственной терапии, лечение выполнено в полном объеме.

Относительно выявленных нарушений по невыполнению рядя лабораторных исследований, являющихся обязательными в процессе проведения иммунотерапии Ниволумабом, Атезолизумабом, Пембролизумабом - не выполнено исследование уровня электролитов (калий, натрий, хлор, кальций) и биохимических показателей крови (амилаза, липаза, альбумин, мочевая кислота, С-реактивный белок)» заявитель дал следующие пояснения.  Согласно п/п «е» п. 2.2 Приказа № 203н назначение    лекарственных препаратов   осуществляется с   учетом   инструкций   по применению лекарственных  препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания,  наличия   осложнений основного   заболевания   (состояния)   и сопутствующих заболеваний». Инструкции по применению лекарственных препаратов, размещенные на сайте Государственного реестра лекарственных средств (далее - ГРЛС), не содержат указаний на необходимость проведения лабораторных исследований, отраженных в результатах Заключения. В клинических   рекомендациях Ассоциации онкологов России (одобренным Минздравом РФ в 2021 году и применяемым начиная с 01.01.2022),   отсутствуют указанные экспертом рекомендации для выполнения ряда лабораторных исследований перед каждым введением препарата.

Выразил несогласие с Решением ТФОМС ЯО в части дополнительно выявленных дефектов (в том числе: маммография больше года, нарушение сроков контрольного обследования, отсутствие плановой оценки эффективности ХТ, КТ ОГК давность 5 месяцев, без динамики, не проведено молекулярно-генетическое исследование мутаций, не проведено МРТ нижней конечности, уровень ПСА 4 месяца давности, нет рекомендаций по ортопедическому режиму..), поскольку правовое обоснование ля применения финансовых санкций по указанным экспертом нарушениями не имеется. Практические рекомендации RUSSCO в указанный период не были обязательными для применения, приведённые экспертом ссылки на Приказ № 203н (пп. г, д, е, з, ж, и, п. 2.2) не содержат требований к проведению маммографии, рентгенографии, сцинтиграфии и срокам контрольных обследований, молекулярно-генетических исследований. Обследование и оценка динамики происходит на амбулаторном этапе, в дневной стационар пациент поступает для введения препаратов. Пункт 3.2.12 приказа № 203н (1, 6, 7) относиться непосредственно к исследованиям на этапе установления диагноза (диагнозы были установлены ранее), к чему не относятся проверяемые истории болезни.

Подробные пояснения по каждому пункту решения и доводам третьего лица с приложением документов приобщены в дело. Также, отразил, что по пунктам 12, 34 и 35 решения, акты № 001508/13, 001508/37 и 001508/38 по ИБ 2101644/21, 2102482/21 и 2101933/21 фондом не проведена экспертная оценка первичной документации, результаты рассмотрения в решении не отражены.

Также, судом в качестве специалиста третьего лица к участию в процессе допущена ФИО2 (врач по специальности лечебное дело), которая в ходе заседаний поддержала доводы, изложенные в заключениях страховой компании, подробно ответила на вопросы сторон.

Согласно пункту 4 части 1 и части 14 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В части 3 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее – Закон № 489-ФЗ) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона № 323- ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года. Таким образом, Закон № 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

С 1 января 2022 года вступили в силу Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 (Правила).

Согласно Правилам переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2024 года (письмо Минздрава России от 28.07.2022 № 17-4/И/2-12321 «О применении Клинических рекомендаций»; Письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 174/И/1-7530 «О переходе медицинских организаций на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года»).

Клинические рекомендации применяются следующим образом:

- размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года, применяются с 1 января 2022 года;

- размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2023 года;

- размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года, применяются с 1 января 2024 года. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» (часть 13 статьи 37 Закона N 323-ФЗ).

Правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) законодательством и иными нормативно-правовыми актами не определен.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что в период оказания учреждением медицинских услуг и применения соответствующей схемы лечения по каждому случаю указанные ответчиком практические рекомендации не имели статуса клинических рекомендаций и не подлежали обязательному применению. При этом, суд исходит из того, что  лечение пациента организует лечащий врач.

В соответствии Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н  критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с подпунктом "е" пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, назначение лекарственных препаратов осуществляется с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

В силу части 3 статьи 48 Закона N 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Определяя тактику лечения, ход лечения, назначая тот или иной химиотерапевтический препарат, врачи руководствуется имеющимися рекомендациями, учитывают тяжесть заболевания, наличие иных заболеваний, инструкции препаратов,  возраст/ пол пациента, наличие осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний, таким образом, в совокупности принимают во внимание множество факторов.

Третье лицо, настаивая на некорректном определении факторов риска ВТЭО у застрахованных лиц, получающих противоопулеховую терапию, не учете показателей фибриногена, Д-димера, применение  которые не определялись в отделении и отсутствуют их результаты определения в истории болезни, не опроверг доводы заявителя о том, что на  момент оказания помощи не имеется нормативно-правовых актов, регламентирующих наличие листа стратификации риска ВТЭО в первичной медицинской документации; в клинических рекомендациях АОР нет рекомендации определять в рутинной практике уровень фибриногена и D-димера перед проведением лекарственной противоопухолевой терапии. Согласно разделу 3: профилактическое использование лекарственных средств для профилактики ВТЭО в процессе противоопухолевой терапии не рекомендуется; применение клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России, и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии RUSSCO  в период оказания медицинской помощи обязательными не являлись. Расчет риска возникновения тромбоэмболических осложнений в ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» проведен  в спорных случаях по шкале Khorana, верность данных расчетов не была предметом рассмотрения. Следовательно, данное нарушение не может приводить к снижению платы за оказание медицинской помощи.

В типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденную приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980, не указано, где конкретно и каким образом должны располагаться документы, не являющиеся приемным эпикризом и дневниками, но необходимые для полного отражения статуса пациента (эпидемиологический анамнез, данные лабораторных исследований, заключения о предыдущих госпитализациях пациента и т.д.). В связи с чем, место расположения в истории болезни вышеперечисленных документов, форма отражения результатов исследований не может повлиять на ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания.

При этом сторонами в материалы дела не представлено каких-либо доказательств наступления для пациентов неблагоприятных последствий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В медицинских картах стационарных больных по рассматриваемым спорным случаям оказания медицинской помощи имелась необходимая информация, характеризующие состояние больных в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию  лечения, данные объективных исследований и назначения, что позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса, жалоб у пациентов не зафиксировано, доказательств в подтверждение обратного не представлено.

При рассмотрении довода о нарушении - отсутствии осмотра терапевта при госпитализации, суд учитывает, что в соответствии со статьей 34 Закона № 323-ФЗ  специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь, оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара. Приказом Минздрава России от 29.05.2020 № 513н "О внесении изменений в приказ Министерства  здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н "О временном   порядке организации работы  медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике  и  снижению рисков распространения  новой  коронавирусной инфекции COVID-19" (Приказ МЗ РФ от 29.05.2020 № 513н) осмотр терапевта требуется перед оказанием специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

Довод третьего лица о том, что учреждением не выполнены ряд лабораторных исследований в процессе проведения иммунотерапии Ниволумабом, Атезолизумабом, Пембролизумабом, не влечен применение санкции по п. 3.2.1. При этом,  суд соглашается с позицией заявителя, учитывает, что по п/п «е» п. 2.2 Приказа № 203н назначение    лекарственных препаратов   осуществляется с   учетом   инструкций   по применению лекарственных  препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания,  наличия   осложнений основного   заболевания   (состояния)   и сопутствующих заболеваний». Инструкции по применению лекарственных препаратов, размещенные на сайте Государственного реестра лекарственных средств (далее - ГРЛС), не содержат указаний на необходимость проведения лабораторных исследований, отраженных в результатах Заключения. В клинических   рекомендациях Ассоциации онкологов России (одобренным Минздравом РФ в 2021 году и применяемым начиная с 01.01.2022),   отсутствуют указанные экспертом рекомендации для выполнения ряда лабораторных исследований перед каждым введением препарата.

Суд при рассмотрении дела, учитывает позицию ответчика, согласно которой, Фонд повторно рассмотрел возражения учреждения и считает обоснованными  доводы   заявителя    в    части    оспаривания    пунктов 1-11, 13-33, 36-46 Решения, о том, что дефекты медицинской помощи, выявленные экспертом качества, поименованным в решении проводившим по поручению Фонда реэкспертизу, не являются нарушениями, влекущими за собой применений кода дефекта раздела 3.2 и финансовых санкций. При этом, ответчиком не заявлено о признании иска в порядке АПК РФ.

При этом, отсутствие в оспариваемом решении Фонда в пунктах 12, 34 и 35 решения  результатов рассмотрения претензии больницы по актам заключениям страховой организации № 001508/13, 001508/37 и 001508/38 по историям болезни 2101644/21, 2102482/21 и 2101933/21 и мотивированной позиции экспертов по каждой истории болезни, не соответствует приведённому выше порядку рассмотрения претензии лечебного учреждения на решение Фонда, нарушает права заявителя, является основанием для признания решения недействительным в данной части.

Исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае имеется предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для удовлетворения заявленных учреждением требований.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что заявление учреждения о признании недействительным решения Фонда от 21.03.2022 №13-09/888 подлежит удовлетворению.

Доводы об обратном судом рассмотрены, отклонены, как основанные на неверном толковании норм права в период оказания медицинских услуг учреждением применительно к фактическим обстоятельствам настоящего  дела.

Заявителем при обращении в суд оплачена госпошлина в размере 3000 руб. платежным поручением № 4382 от 24.06.2022. В силу статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 21.03.2022 №13-09/888.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу  государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа, - через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).


Судья

И.В. Яцко