Решение № 2-2318/2019 2-2318/2019~М-1875/2019 М-1875/2019 от 17 декабря 2019 г. по делу № 2-2318/2019

Дело № 2-2318/2019 КОПИЯ

ЗАОЧНОЕ
РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

17 декабря 2019 года г. Новосибирск

Калининский районный суд г. Новосибирска

в с о с т а в е :

Председательствующего судьи Белоцерковской Л.В.,

С участием прокурора Лаптева В.В.,

при помощнике судьи Сидоровой Ю.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «Страховая компания МетЛайф» о признании случая страховым, взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратился в суд с иском к АО «Страховая компания МетЛайф» о признании случая страховым, взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа.

В обоснование исковых требований ФИО1 указал, что 18 марта 2014 года между ЗАО «МетЛайф» и ФИО1 был заключен договор страхования (полис №) с дополнительными программами («Положение об индексации», Страхование от несчастных случаев и болезней и телемедицина», «Об освобождении от уплаты страховых взносов»). ДД.ММ.ГГГГ заключено дополнительное соглашение (Дополнительная программа страхования от несчастных случаев «Ваш бонус») к полису №. ДД.ММ.ГГГГ заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса) по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса) по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ. Предметом договора выступали следующие страховые риски: смерть, наступившая в результате несчастного случая, постоянная полная нетрудоспособность в результате несчастного случая, переломы или ожоги (только в результате несчастного случая), хирургическое вмешательство в результате несчастного случая, госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая. Срок действия договора определен с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Согласно условиям договора страхования - п. 1.1.1 по договору страхования страховщик обязуется ….. при наступлении страхового события в отношении жизни застрахованного лица, выплатить страховое обеспечение, указанное в спецификации полиса, при признании события страховым случаем. В период действия договора ДД.ММ.ГГГГ наступил страховой случай. Его наступление повлекло следующее событие: истец получил травму: резанная рана нижней третьей правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы, в связи с чем истец был госпитализирован и ему была проведена хирургическая операция, что подтверждается медицинской картой № стационарного больного ГБУЗ НСО «Городская больница №» и медицинской картой пациента № ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №», листком нетрудоспособности. ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного договором, приложив все необходимые документы. Однако выплата не была произведена, страховая компания дополнительно для начисления страховой выплаты просило предоставить сначала полную выписку с 2010 года из Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес>. ДД.ММ.ГГГГ за № истцу была предоставлена полная выписка об обращении в медицинское учреждение за период с 2010 года по дату предоставления выписки. Информационное письмо было направлено в страховую компанию. Далее, страховая компания отправила истца в АО Медицинский центр «Авиценна» с целью подтверждения полученной травмы. ДД.ММ.ГГГГ истец прошел осмотр в АО Медицинский центр «Авиценна» у врача травмотолога –ортопеда высшей категории ФИО2 Согласно выписке поставлен диагноз: <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ данную выписку истец предоставил в страховую компанию. Далее страховая компания отправила истца на прохождение магнитно-резонансной томографии. ДД.ММ.ГГГГ в МРТ Эксперт провели исследование мягких тканей правой голени, выдано заключение следующего содержания: <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ данное заключение передано в страховую компанию. Ответчик отказал в выплате страхового возмещения, что подтверждается письмом от ДД.ММ.ГГГГ исх. № мотивируя свой отказ следующим: согласно предоставленным сведениям МРТ исследования мягких тканей голени от ДД.ММ.ГГГГ каких-либо посттравматических, послеоперационных изменений в проекции сухожилия икроножной мышцы –не выявлено. В связи с чем указали на то, что повреждений не было, а значит, госпитализация в стационар также не была обоснована. Истец считает отказ необоснованным, поскольку все предоставленные первоначально документы, а также медицинские документы, предоставленные дополнительно на основании запросов страховой компании, указывают на наличие страхового случая. Согласно спецификации полиса № предусмотрены следующие страховые риски, в том числе: хирургическое вмешательство в результате несчастного случая, госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая. Истец в результате несчастного случая получил резанную рану нижней третьей правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы, что подтверждается медицинскими документами, в связи с чем истец просит признать данный случай страховым. Согласно спецификации полиса № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительным программам к нему страховая выплата по хирургическому вмешательству в результате несчастного случая составляет № руб. Согласно п.4 Дополнительным полисным условиям «Страхование от несчастных случаев и болезней и телемедицина» страховым случаем является свершившиеся событие предусмотренное Дополнительной программой страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести выплату страхового обеспечения (п. 4.1), п.4.2 говорит о том, какие случаи являются страховыми, а именно п. 4.2.6 –проведение застрахованному лицу хирургической операции, наступившей в результате несчастного случая, а также п. 4.2.8 госпитализация застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая. П.9 Дополнительных полисных условий указывает на порядок выплаты страхового возмещения, а также 4.2.8 госпитализация застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая. П.9 дополнительных полисных условий указывает на порядок выплаты страхового возмещения, согласно п. 9.1.2 при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 4.2.3-4.2.7 Дополнительных полисных условий -% от страховой суммы, указанный в условиях и таблицах размеров выплат страхового обеспечения в Приложении № настоящих дополнительных полисных условий в зависимости от тяжести телесных повреждений, переломов, степени ожогов, а также вида хирургических процедур. Согласно Приложению № п.6 указаны условия выплат по риску «Проведение хирургической операции Застрахованному лицу», в таблице № в графе «хирургическая ортопедия» <данные изъяты> определена выплата в размере 25% от страховой суммы по данному риску. Итого на хирургическое вмешательство размер страхового обеспечения составил: № руб. В результате несчастного случая, истца госпитализировали и в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на стационарном лечении в ГБУЗ НСО «Городская больница №». Согласно спецификации полиса № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного соглашения к договору страхования, госпитализация в результате несчастного случая составляет № руб. в день, согласно медицинским документам, истец был госпитализирован и находился в лечебном учреждении 14 дней: № руб.- составила страховая выплата. Так же в дополнительном соглашении от ДД.ММ.ГГГГ к договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ предусмотрена дополнительная программа страхования «Госпитализация в результате несчастного случая «Хранитель», согласно условиям которого, при наступлении страхового события страховая сумма составит № руб. за каждый день, начиная с 3-ого дня. Период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составил 12 дней: № руб. Итого страховая выплата по дополнительной программе «Хирургические операции в результате несчастного случая» составила № руб., страховая выплата по дополнительной программе «госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая» составила № руб., страховая выплата по дополнительной программе «Госпитализация в результате несчастного случая «Хранитель» составила № руб., всего-№ руб. истец считает, что страховая компания необоснованно отказала ему в выплате страхового премии, в связи с чем, требование о взыскании штрафа обоснованно. Кроме того, в результате неправомерных ответчика по невыплате истцу страхового возмещения истец испытывает нравственные и моральные страдания, находясь в состоянии стресса с момента передачи пакета документов на выплату страхового возмещения по настоящее время. Истец, доказывая наличие повреждения, по указаниям страховой компании, несмотря на то, что при передвижении испытывает боль, проходит дополнительные исследования, предоставляет лично в офис медицинские документы для получения страховой суммы. Чувствует себя униженным, так как доказывает такие очевидные вещи, а в ответ получил письменный отказ с несуществующей формулировкой документа. На основании ст.15 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О защите прав потребителей» с ответчика должна быть взыскана компенсация морального вреда, которую истец оценивает в размере № руб. Истцом также были понесены материальные расходы на нотариальные услуги, юридическую помощь общей стоимостью № руб., которые подтверждаются нотариальной доверенностью, квитанцией к приходному кассовому ордеру от ДД.ММ.ГГГГ, договором на оказание юридических услуг от ДД.ММ.ГГГГ9 года и распиской об уплате стоимости юридических услуг от ДД.ММ.ГГГГ.

Истец просит признать резаную рану нижней третьей правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы - страховым случаем; взыскать в свою пользу с ответчика АО «Страховая компания МетЛайф» сумму в размере № руб. - за хирургическое вмешательство в результате несчастного случая, № руб. - страховую сумму за госпитализацию в результате несчастного случая, № руб. за госпитализацию в результате несчастного случая по программе «Хранитель», а всего № руб., штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере № руб., компенсацию морального вреда в размере № руб., судебные издержки, связанные с заключением договора на оказание юридических услуг и представлении интересов в суде в размере № руб., судебные издержки по оформлению нотариальной доверенности в сумме № руб., а всего взыскать № руб. (л.д.5-9).

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о дате судебного заседания извещен надлежащим образом (л.д.209), представил письменные пояснения.

Представитель ответчика – АО «Страховая компания МетЛайф» в судебное заседание не явился, был извещен надлежащим образом о месте и времени рассмотрения данного гражданского дела (л.д.210), представил возражения на исковое заявление, просил рассмотреть дело в отсутствии представителя (л.д. 64-66, 95-97).

Суд, исследовав письменные доказательства по делу, выслушав заключение прокурора, полагавшего, что иск подлежит удовлетворению частично, приходит к следующему выводу:

Как следует из п. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают: из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Отношения, вытекающие из договора страхования, регулируются Законом РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и нормами главы 48 ГК РФ «Страхование».

Согласно ч.1 статье 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму ( страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая ).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события ( страхового случая ).Перечень событий, являющихся страховыми случаями ( страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования ) (ч. 1 ст. 943 ГК РФ).

В силу положений ч. 2 ст. 942 ГК РФ под страховым случаем подразумевается характер события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование. Статья 9 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» устанавливает, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ЗАО «Страховая компания МетЛайф» заключен договор страхования № (л.д.10-11) из которого следует, что ФИО1 является страхователем и застрахованным лицом.

В соответствии с условиями вышеуказанного договора страхования ЗАО «Страховая компания МетЛайф» обязуется выплатить следующее страховое обеспечение: а) застрахованному лицу или выгодоприобретателю, при условии дожития застрахованного лица до окончания срока страхования, указанного в настоящей спецификации полиса,- страховую сумму по основной программе страхования; или б) выгодоприобретателю, указанному застрахованным лицом, в случае смерти застрахованного лица в результате несчастного случая в течение срока страхования,- страховую сумму по основной программе страхования; или в) выгодоприобретателю, указанному застрахованным лицом, в случае смерти застрахованного лица в результате естественных причин, -сумму уплаченных (не индексированных) взносов по основной программе страхования за вычетом относящихся к ним пошлин, налогов и сборов. Основной программой договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ является – дожитие до возраста 65 лет, с дополнительной выплатой в случае смерти, с правом на индексации, страховая сумма -№ руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно. Дополнительными программами договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ являются: 1) смерть в результате несчастного случая, с правом на индексацию, страховая сумма-№ руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; 2) постоянная полная/частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая, с правом на индексацию, страховая сумма -№ руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; 3) освобождение от уплаты страховых взносов, срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; 4) переломы или ожоги (только в результате несчастного случая), без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; 5) хирургическое вмешательство в результате несчастного случая, без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; 6) госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая, без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно.

Согласно Основным Полисным Условиям страхования жизни и от несчастных случаев и болезней (л.д.11-15) несчастный случай означает внезапное кратковременное внешне событие, повлекшее за собой телесное повреждение или смерть застрахованного лица, причиной которых не являются заболевания или врачебные манипуляции, если такие события произошли в период действия договора страхования независимо от воли страхователя и (или) застрахованного лица и (или) выгодоприобретателя.

Страховым случаем является свершившееся, предусмотренное договором страхования событие, с наступлением которого возникают обязательства страховщика произвести выплату страхового обеспечения застрахованному лицу или выгодоприобретателю (п.2.1).

В период действия договора страхования страхователь обязан известить страховщика в течение 30 дней с момента получения информации о наступлении страхового случая, а также предоставить страховщику в срок, указанный в договоре всю необходимую информацию и подтверждающие документы, позволяющие страховщику удостовериться в правомерном притязании (п. 6.2.3).

В период действия договора страхования застрахованное лицо имеет право получить страховое обеспечение (страховую сумму) при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования (п. 6.3.1).

В период действия договора страхования застрахованное лицо обязано (известить страховщика в течение 30 дней с момента наступления страхового события, а также предоставить страховщику в кротчайший срок, всю необходимую информацию и подтверждающие документы, позволяющие страховщику удостовериться в правомерности и обоснованности требования о выплате (п. 6.4.2).

В период действия договора страхования страховщик имеет право для принятия решения о выплате страхового обеспечения направлять, при необходимости, запросы в компетентные органы об обстоятельствах наступления страхового события, а также требовать от застрахованного лица (выгодоприобретателя) предоставления сведений и документов, подтверждающих факт наступления и причину страхового события (п. 6.5.4).

В период действия договора страхования страховщик обязан при наступлении страхового события и признании его страховым случаем произвести выплату страхового обеспечения в течение 60 дней после получения всех необходимых документов, либо отсрочить выплату или отказать в ней в случаях, предусмотренных договором страхования (п. 6.6.3).

Как следует из Дополнительных Полисных Условий страхования от несчастных случаев и болезней и телемедицина (л.д.17-23) госпитализация – размещение и последующее круглосуточное нахождение застрахованного лица в больнице на стационарном лечении в результате страхового случая. В соответствии с Дополнительными Полисными Условиями госпитализация не означает пребывание в больнице в целях реабилитации.

Хирургическая операция –медицинская процедура, осуществляемая посредством рассечения тканей тела квалифицированным хирургом в соответствии с общепринятыми медицинскими нормами, в том числе и хирургическое лечение, проводимое методом лапароскопии.

Страховыми случаями по Дополнительной программе страхования являются следующие события, если указаны в спецификации полиса: проведение застрахованному лицу хирургической операции, наступившей в результате несчастного случая (п. 4.2.6), госпитализация застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая (п. 4.2.8).

Выплата страхового обеспечения производится при наступлении предусмотренных Дополнительной программой страхования страховых случаев в размере, определяемом Дополнительными Полисными Условиями и иными положениями в Договоре страхования. Размер страхового обеспечения, подлежащего выплате, рассчитывается исходя из страховой суммы, установленной в дополнительной программе страхования по каждому из событий, указанному в п.4.2 настоящих Дополнительных Полисных Условий, в связи с каждым конкретным страховым случаем и определяется (п. 9.1) : при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 4.2.3-4.2.7 Дополнительных Полисных Условий -% от страховой суммы, указанный в условиях и таблицах размеров выплат страхового обеспечения в Приложении № настоящих Дополнительных Условий, в зависимости от тяжести телесных повреждений, переломов, степени ожогов, а также вида хирургических процедур (п. 9.1.2).

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ЗАО «Страховая компания МетЛайф» заключено дополнительное соглашение к договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ с дополнительной программой страхования от несчастных случаев «ВАШ БОНУС», страховая сумма № руб. (л.д.25).

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ЗАО «Страховая компания МетЛайф» заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса) по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому включены следующие дополнительные программы страхования: 1) переломы и ожоги (только в результате несчастного случая), без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ; 2) хирургические операции в результате несчастного случая без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ; 3) Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая без права на индексацию, страховая сумма № руб. в день, срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ; 4) обращение за медицинской консультацией по дополнительной программе страхования «Телемедицина», 2 консультации в год, срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год; 5) постоянная полная/частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая, без права на индексацию, «ВАШ БОНУС» в отношении застрахованного лица- застрахованное лицо по договору страхования, страховая сумма- № руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год; 6) госпитализация в результате несчастного случая, «Хранитель» (за каждый день, начиная с3-го дня), страховая сумма – № руб№ 1300 руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год (л.д.27).

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ЗАО «Страховая компания МетЛайф» заключено дополнительное соглашение (спецификация полиса) по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому включены следующие дополнительные программы страхования: 1) хирургические операции в результате несчастного случая без права на индексацию, страховая сумма № руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ; 3) Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая без права на индексацию, страховая сумма № руб. в день, срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ; 4) обращение за медицинской консультацией по дополнительной программе страхования «Телемедицина», 2 консультации в год, срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год; 5) постоянная полная/частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая, без права на индексацию, «ВАШ БОНУС» в отношении застрахованного лица- застрахованное лицо по договору страхования, страховая сумма- № руб., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год; 6) госпитализация в результате несчастного случая, «Хранитель» (за каждый день, начиная с3-го дня), страховая сумма – №., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год; 7) госпитализация в отделение интенсивной терапии в результате несчастного случая, «Хранитель» (с 1-ого по 2-ой день), страховая сумма №., срок окончания -ДД.ММ.ГГГГ год (л.д.26).

ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 17 минут ФИО1 был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ НСО «Городская больница №» с травмой – резаная рана нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы, в связи с чем, ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ была проведена хирургическая операция; ФИО1 находился в ГБУЗ НСО «Городская больница №» 14 дней (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), что подтверждается медицинской картой стационарного больного № ГБУЗ НСО «Городская больница №» (л.д. 33-41,143-151), медицинской картой пациента № ГБУЗ НСО «Городская поликлиника №-ВЗРОСЛЫЕ» (л.д.28-31,152-161), листком нетрудоспособности от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.42).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в АО «Страховая компания МетЛайф» с заявлением на страховую выплату в связи с наступлением страхового события – резаная рана нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы, тем самым выполнив свою обязанность, предусмотренную п. 6.4.2 Основных Полисных Условий страхования жизни и от несчастных случаев и болезней.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в ответ на его заявление АО «Страховая компания МетЛайф» было предложено предоставить следующие дополнительные документы: полную выписку из Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по факту всех обращений за медицинской помощью с указанием кодов по МКБ-10, режимом пребывания и датами их диагностирования с ДД.ММ.ГГГГ (л.д.43).

ДД.ММ.ГГГГ Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области истцу была предоставлена информация об его обращениях в медицинские учреждения (л.д.44), указанная выписка была направлена истцом в адрес ответчика.

Также ФИО1 в адрес ответчика АО «Страховая компания МетЛайф» были направлены: выписка осмотра ФИО1 врачом травматологом-ортопедом высшей категории ФИО2 МЦ «Авиценна» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО1 установлен диагноз <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.45); результаты исследования Магнитно –резонансной томографии ООО «Мрт-Эксперт Новосибирск» от ДД.ММ.ГГГГ, из которой усматривается, что МР-картина зоны структурных изменений кожи, подкожной жировой клетчатки с распространением на поверхностный листок фасции и прилежащие отделы икроножной мышцы, более специфична для изменений фиброзного характера посттравматического генеза (л.д.46).

ДД.ММ.ГГГГ АО «Страховая компания МетЛайф» отказало ФИО1 в выплате страхового обеспечения с указанием на то, МРТ- исследование мягких тканей голени от ДД.ММ.ГГГГ в условиях ООО «МРТ-Эксперт Новосибирск» показало, что каких-либо посттравматических, послеоперационных изменений в проекции сухожилия икроножной мышцы –не выявлено; более того, повреждения в области мягких тканей голени имеют исключительно поверхностный характер, о чем свидетельствует глубина поражения, что свидетельствует о том, что каких-либо повреждений в области сухожилий икроножной мышцы голени, сухожилий двуглавой мышцы бедра, сухожилий пальцев стопы – не было, круглосуточная госпитализация в стационар так же была необоснованна (л.д.47).

Обращаясь с настоящими требованиями, ФИО1 ссылается на то, что полученная им травма – резаная рана нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы является страховым случаем по договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, отказ страховой компании в страховой выплате является незаконным и необоснованным.

Ответчиком АО «Страховая компания МетЛайф» в суд представлены возражения на исковое заявление (л.д. 64-66, 95-97), в которых ответчик просит в исковых требованиях ФИО1 отказать в полном объеме.

Так, в ходе рассмотрения дела по ходатайству истца была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ООО «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации» (л.д.163-165).

Согласно заключению № № ООО МБЭКС от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1, № года рождения имелась травма правой голени, а именно- <данные изъяты> причинение данного повреждения ДД.ММ.ГГГГ не исключается, что подтверждается клиническими данными; не выявление повреждения сухожилия икроножной мышцы при проведении исследования МРТ обусловлено временным промежутком (около года) между датой травмы и датой проведения МРТ (ДД.ММ.ГГГГ), а также наличием незначительного повреждения сухожилия икроножной мышцы («частичное повреждение сухожилия икроножной мышцы»).

У суда не имеется оснований не доверять данному заключению эксперта, поскольку оно не противоречит собранным доказательствам по делу. Эксперт был предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, не имеется оснований полагать, что эксперт заинтересован либо некомпетентен.

Суд принимает указанное заключение эксперта в качестве относимого, достоверного и допустимого доказательства, соответствующего требованиям ст. 56, 59, 60 ГПК РФ.

Доказательств недопустимости указанного заключения сторонами в ходе судебного разбирательства не представлено, о некомпетентности экспертов не заявлено.

Таким образом, учитывая выводы проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, суд приходит к выводу, что полученная ДД.ММ.ГГГГ травма- резаная рана нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы отвечает всем признакам страхового случая, тем более, что истец не мог предвидеть и предотвратить событие, которое привело к расстройству его здоровья, в связи с чем, находит требования истца о признании полученной им ДД.ММ.ГГГГ травмы в результате несчастного случая- резаной раны нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы, страховым случаем законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Кроме того, ответчиком к представленным возражениям на исковое заявление приложены письменные доказательства по событию, произошедшему ДД.ММ.ГГГГ, в то время как истец просит признать страховым случаем событие, произошедшее ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 68-90, 100-137).

На основании ст. 56 ГПК РФ судом АО «Страховая компания МетЛайф» было предложено представить письменные доказательства по событию, произошедшему ДД.ММ.ГГГГ (л.д.93), однако письменные доказательства по указанному событию АО «Страховая компания МетЛайф» суду не были представлены, что подтверждается письменными материалами дела.

Согласно ч.1 статье 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму ( страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая ).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с ч.2 ст. 9 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ страховыми рисками являются: хирургическое вмешательство в результате несчастного случая, страховая сумма № руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно; госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая, страховая сумма № руб., срок действия по ДД.ММ.ГГГГ включительно.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ истец в результате несчастного случая получил травму- резаную рану нижней трети правой голени с повреждением сухожилия икроножной мышцы.

Как указано выше, согласно договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ, страховая выплата по хирургическому вмешательству в результате несчастного случая составляет № руб.

В соответствии с п. 4.1. Дополнительных Полисных Условий (л.д. 17-23) страховыми случаями по Дополнительной программе страхования являются следующие события: проведение застрахованному лицу хирургической операции, наступившей в результате несчастного случая (п. 4.2.6), госпитализация застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая (п. 4.2.8).

Выплата страхового обеспечения производится при наступлении предусмотренных Дополнительной программой страхования страховых случаев в размере, определяемом Дополнительными Полисными Условиями и иными положениями в Договоре страхования. Размер страхового обеспечения, подлежащего выплате, рассчитывается исходя из страховой суммы, установленной в дополнительной программе страхования по каждому из событий, указанному в п.4.2 настоящих Дополнительных Полисных Условий, в связи с каждым конкретным страховым случаем и определяется (п. 9.1) : при наступлении страховых событий, указанных в п.п. 4.2.3-4.2.7 Дополнительных Полисных Условий -% от страховой суммы, указанный в условиях и таблицах размеров выплат страхового обеспечения в Приложении №1 настоящих Дополнительных Условий, в зависимости от тяжести телесных повреждений, переломов, степени ожогов, а также вида хирургических процедур (п. 9.1.2).

Из таблицы № 5. Выплаты страхового обеспечения в случае «Проведения хирургической операции» Приложения №1 Дополнительных Полисных Условий в графе «Хирургическая ортопедия» усматривается, что по риску наложение шва на сухожилие или нерв определена выплата в размере 25% от страховой суммы (л.д.22 оборот).

ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО1 ввиду полученной травмы –<данные изъяты> был госпитализирован в ГБУЗ НСО «Городская больница №», где ему ДД.ММ.ГГГГ была проведена хирургическая операция (л.д. 33-41,143-151), период пребывания ФИО1 в ГБУЗ НСО «Городская больница №» - с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что составляет 14 дней.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что в пользу истца с ответчика по риску «хирургическое вмешательство в результате несчастного случая» подлежит взысканию страховое возмещение в размере №

Согласно договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ страховая сумма по риску «госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая» составляет № руб. в день, в связи с чем, суд приходит к выводу о том, что в пользу истца с ответчика подлежит взысканию страховое возмещение в размере №

Также, исходя из условий дополнительного соглашения от ДД.ММ.ГГГГ к договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ страховая выплата по программе по дополнительной программе «Госпитализация в результате несчастного случая «Хранитель» составляет № руб. в день, начиная с 3-го дня, в связи с чем, в пользу истца с ответчика за период пребывания в ГБУЗ НСО «Городская больница №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (12 дней), подлежит взысканию страховое обеспечение в размере №

Таким образом, на основании вышеизложенного, учитывая обстоятельства по делу, суд приходит к выводу о том, что требование истца о взыскании в его пользу с ответчика страхового возмещения в размере № подлежит удовлетворению в полном объеме.

В силу ст.151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В соответствии со ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Согласно п.45 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Истец ФИО1 просит взыскать с ответчика АО «Страховая компания МетЛайф» компенсацию морального вреда в размере № руб.

Суд приходит к выводу о том, что действительно неправомерными действиями ответчика истцу причинены нравственные страдания, так как длительное время в добровольном порядке ответчиком не были выполнены законные требования истца, для восстановления нарушенного права истец был вынужден обратиться в суд, однако, по мнению суда учитывая принципы разумности и справедливости, размер компенсации морального вреда необходимо определить в размере № руб.

Доказательств в силу ст.56 ГПК РФ, подтверждающих то обстоятельство, что истцу были причинены физические страдания суду представлены не были.

Исходя из положения ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

П. 46 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

На основании изложенного, учитывая то обстоятельство, что АО «Страховая компания МетЛайф» в добровольном порядке не выполнило требования ФИО1 об уплате страхового возмещения, что подтверждается наличием судебного спора, то в пользу истца с ответчика необходимо взыскать штраф в размере № руб.

Как следует из ст.94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг представителей, другие признанные судом необходимые расходы.

В силу ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Согласно ст.100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

В соответствии со ст.48 ГПК РФ граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей.

Таким образом, на основании ст.ст.94, 98, 100 ГПК РФ с учетом положений Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», в пользу истца ФИО1 с ответчика АО «Страховая компания МетЛайф» также необходимо взыскать расходы по оплате помощи представителя в размере № руб. (л.д. 48-49).

При определении размера взыскиваемой суммы по оплате помощи представителя суд учитывает положения ст.100 ГПК РФ, объем оказанной юридической помощи, длительность рассмотрения дела, сложность данного дела, которое не является делом большой сложности с учетом сложившейся судебной практики по делам данной категории, а также принципы разумности и справедливости.

Кроме того, истец просит взыскать в свою пользу с ответчика расходы по оформлению нотариальной доверенности в сумме № руб.

В силу ст. 98 Гражданского ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Согласно п. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Из материалов дела следует, что 21 июня 2019 года истец выдал нотариально удостоверенную доверенность на имя представителя ФИО3, расходы на оформление которой составили № руб., из которых № руб. по оплате государственной пошлины, № руб. за оказание правового и технического характера (л.д.51).

Из содержания доверенности, выданной истцом на имя ФИО3 усматривается, что полномочия последнего не ограничены представлением интересов истца рамками настоящего гражданского дела.

Между тем, в соответствии с п. 2 Постановления Пленума ВС РФ от 26 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" к судебным издержкам относятся расходы, которые понесены лицами, участвующими в деле, включая третьих лиц, заинтересованных лиц в административном деле (статья 94 ГПК РФ, статья 106 АПК РФ, статья 106 КАС РФ). Расходы на оформление доверенности представителя также могут быть признаны судебными издержками, если такая доверенность выдана для участия представителя в конкретном деле или конкретном судебном заседании по делу.

Поскольку указанным требованиям доверенность выданная истцом на имя ФИО3, не отвечает, у суда не имеется оснований для взыскания с ответчика в пользу истца расходов на оформление доверенности.

Согласно ст.103 ГПК РФ с учетом Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» с ответчика также необходимо взыскать в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3350 руб.

Согласно ст.85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 настоящего Кодекса.

Определением Калининского районного суда г.Новосибирска от 16 сентября 2019 по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза (л.д.163-165), проведение которой было поручено ООО «МБЭКС», оплата экспертизы была возложена на ФИО1

ФИО1 оплатил ООО «МБЭКС» за проведение судебной экспертизы по данному гражданскому делу № руб.

При таких обстоятельствах, с АО «Страховая компания МетЛайф» в пользу истца ФИО1 подлежат взысканию расходы по проведению экспертизы в размере № руб.

Также, на основании ст.ст.96, 98 ГПК РФ расходы на проведение экспертизы в размере № руб. подлежат взысканию с ответчика АО «Страховая компания МетЛайф» в пользу ООО «МЕЖДУНАРОДНОЕ БЮРО СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ ОЦЕНКИ И МЕДИАЦИИ «МБЭКС» (<адрес>, №

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ суд,

Р Е Ш И Л :

Иск ФИО1 удовлетворить частично.

Признать страховым случаем полученную ДД.ММ.ГГГГ года ФИО1 травму- <данные изъяты> в рамках страхового договора страхования №, заключенного Акционерным обществом «Страховая компания МетЛайф» с ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания МетЛайф» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере №., компенсацию морального вреда в размере № руб., штраф в размере № руб., расходы по оплате помощи представителя в размере № руб., расходы на проведение судебной экспертизы в размере № руб., а всего – № руб.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания МетЛайф» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере № руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания МетЛайф» в пользу ООО «МЕЖДУНАРОДНОЕ БЮРО СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ ОЦЕНКИ И МЕДИАЦИИ «МБЭКС» (<адрес>, № расходы за проведение судебной экспертизы в размере № руб.

Ответчик АО «Страховая компания МетЛайф» вправе подать в Калининский районный суд г.Новосибирска заявление об отмене решения суда в течение семи дней со дня вручения копии решения суда.

Заочное решение суда может быть обжаловано ответчиком в Новосибирский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда путем подачи апелляционной жалобы через Калининский районный суд г.Новосибирска.

Иные лица, участвующие в деле, вправе обжаловать решение суда в Новосибирский областной суд в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления путем подачи апелляционной жалобы через Калининский районный суд г.Новосибирска.

Судья: (подпись) Белоцерковская Л.В.

Заочное решение суда изготовлено в окончательном виде 24 декабря 2019 года.

Подлинник заочного решения суда находится в материалах гражданского дела №2-2318/2019г. Калининского районного суда г.Новосибирска.

УИД 54RS0004-01-2019-002313-85

Заочное решение не вступило в законную силу «___» ____________________20 г.

Судья: Белоцерковская Л.В.

Помощник: Сидорова Ю.С.