Решение № 2-1689/2025 2-18/2026 2-18/2026(2-1689/2025;)~М-514/2025 М-514/2025 от 11 марта 2026 г. по делу № 2-1689/2025

Дело № 2-18/2026(2-1689/2025)

76RS0016-01-2025-000845-04

изготовлено 12.03.2026.


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

12 февраля 2026 г. г. Ярославль

Дзержинский районный суд г. Ярославля в составе

судьи Ю.А. Шумиловой,

при помощнике ФИО1,

с участие прокурора Соболевской Ю.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к Государственному автономному учреждению здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 9" (ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9") о взыскании компенсации морального вреда,

установил:

Истец обратился в суд с иском к ответчику (ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9") о взыскании компенсации морального вреда –2 000 000руб. В обоснование требований указано следующее.

04.06.2023 в плановом порядке истец поступил во 2-е хирургическое отделение ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» для выполнения лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря).

09.06.2023 был прооперирован врачом - хирургом ФИО3 Во время операции возникло осложнение, требовалось изменение хирургической тактики, а именно так называемой конверсии на лапаротомию с целью проведения санации брюшной полости, ФИО3 должна была учитывать объективное состояние с целью минимизации рисков, возникновения угрожающих жизни осложнений, заканчивал операцию профессор ФИО4 Желчный пузырь разорвался, вынули его пустым, все камни и желчь оказались в брюшной полости. Ни ФИО3, ни ФИО4 не было принято решение о незамедлительной санации брюшной полости. Невыполнение санации привело к гнойным осложнениям в виде образования абсцесса в брюшной полости, что потребовало повторного вмешательства. Истец каждодневно испытывал сильную физическую боль в нижней части брюшной полости. Пошли побочные осложнения.

23.06.2023 произошло кровоизлияние в желудок. истец неоднократно просил зав.2-го х/о профессора ФИО5 сделать полостную операцию и вычистить от желчи и камней брюшную полость. В одном из отверстий было уплотнение, что очень беспокоило. Пойдя на очередную перевязку, санитарка увидела прямо на перевязке лежали 2 камешка. Камни выходили сами по себе через отверстия.

17.07.2023 было принято решение сделать 2-ю операцию и вновь проколами. Вынули 7-мь камней. Истец страдал от того, как относится персонал, ничего не делает для облегчения его состояния. Был период, когда при мочеиспускании испытывал страшную боль, т.к. с мочой выходили мизерные камешки (в виде крупного песка). Истец испытывал моральные страдания, считает что его довели до абсцесса и сепсиса.

03.08.2023 истцу сделали полостную операцию, истец 8 дней находился в коме в крайне тяжелом состоянии.

15.09.2023 истец был выписан из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения, дообследования и лечения в поликлинике № 5 по месту жительства. Выписали истца с незажившей язвой в левой пяточной области, пролежнями и свищем на передней брюшной стенке.

В период с 22.09.2023 по 29.07.2024 истец находился на листе нетрудоспособности.

В период с 30.09.2023 по 06.10.2023 истец находился на больничном у невролога ФИО6, однако она не нашла никаких заболеваний, непосредственно касающихся специальности «неврология», перенаправив истца на лечение к хирургу. ФИО6 никаких направлений на обследования не давала, в то время как у истца был зажим седалищного нерва.

В период с 07.10.2023 по декабрь 2023 истец находился на лечении у хирурга ФИО7, получил лечение: ванночки в марганцовке, перевязки с бонеоцином.

19.12.2023 на приеме в ГБУЗ ЯО «КБ им. Н.А. Семашко» сердечно-сосудистым хирургом ФИО8 был установлен диагноз: Атеросклероз артерий конечностей. Окклюзия артерий левой голени. Трофическая язва левой стопы. Пролежень (170.2). В заключении ФИО8 указал, что лечение по месту жительства не эффективно и дал свои рекомендации.

До настоящего времени истец испытывает на себе последствия перенесенных операций, у него резко ухудшилось состояние здоровья, он лишен возможности работать по предыдущей профессии, оказывать услуги такси, лишился дополнительного заработка, участилась депрессия, имели место резкий скачки показаний сахара.

Требования в иске сформулированы в порядке ст. 41 Конституции РФ, ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ», ст.ст. 151,1064,1968,1101,1099 ГК РФ.

В судебном заседании истец участия не принимал, в его интересах адвокат Шевченко А.С. дала пояснения в пределах доводов заявленных исковых требований, не оспаривая выводы проведённой по делу судебной экспертизы, просила принять во внимание возраст, наличие у истца хронического заболевания, тяжесть заболевания, а также длительность лечения и обстоятельства, в силу которых истец был длительное время в крайне тяжелом послеоперационном состоянии, его жалобы на боли, загноение, не были учтены врачами, он сильно потерял в весе, появились пролежни, оперативное вмешательство было запоздалым, без учета индивидуальных особенностей истца как пациента, он на протяжении всего лечения испытывал сильную физическую боль, страх за свою жизнь, до настоящего времени не может вести полноценный образ жизни, вынужден был уволиться по состоянию здоровья, также указала, что в отсутствие протоколов и конкретных методических рекомендацией врачу следовало выбрать иную тактику лечения в виде полосной операции, выводы судебного эксперта, а также показания врача-хирурга эти обстоятельства подтверждают, поскольку врач в каждом конкретном случае сам должен определять вид и тактику лечения именно принимая во внимание все индивидуальные особенности пациента, во избежание неблагоприятных рисков и последствий для пациента.

В судебном заседании представители ответчика по доверенностям ФИО9 и ФИО10 по доводам исковых требований возражали согласно письменных возражений и дополнений к ним, выводы проведенной по делу судебной экспертизы не оспаривали, полагали их правильными, обоснованными.

В судебном заседании третьи лица – ФИО4, ФИО3, ФИО11, ФИО5 участие не принимали, о времени и месте слушания дела уведомлены надлежаще, в предыдущем судебном заседании 19.06.2025г дали суду пояснения согласно письменных отзывов.

Врач ФИО7, письменные пояснения которого приобщены к материалам дела, исключен из числа третьих лиц ввиду смерти.

В судебном заседании представитель третьего лица - АО «СК «СОГАЗ-Мед» по доверенности, исковые требования полагала подлежащими удовлетворению, поддержав письменные пояснения и дополнения к ним.

В судебном заседании 19.06.2025 допрошена свидетелем ФИО16, супруга истца, которая суду указала, что 18.03.2023 г. на скорой помощи истца увезли в <данные изъяты>

В судебном заседании остальные третьи лица участие не принимали, направили в суд истребуемые документы.

Дело постановлено судом рассмотреть при имеющейся явке.

Выслушав пояснения явившихся участников процесса, исследовав письменные материалы дела, оценив представленный по делу доказательства в их совокупности, с учетом заключения прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению с учетом принципов разумности и справедливости, суд установил следующее.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно части 3 статьи 3 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В статье 18 названного Федерального закона закреплено право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статьей 19 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг

В соответствии с частью 5 статьи 19 выше указанного закона пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со п. 9 ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПЛЕНУМА ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 28 июня 2012 г. N 17 «О РАССМОТРЕНИИ СУДАМИ ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ ПО СПОРАМ О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

В соответствии со ст. 4 Закона «О защите прав потребителей», продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

В соответствии со ст. 7 Закона «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

В соответствии со ст. 13 Закона «О защите прав потребителей», за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии со ст. 6 Федерального закона Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Исковые требования сформулированы об оказании медицинской помощи, не отвечающей нормам и стандартам качества.

19.06.2025г. определением Дзержинского районного суда г. Ярославля постановлено назначить комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, на разрешение которой поставить следующие вопросы:

Была ли оказана в ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9" медицинская помощь пациенту ФИО2 в соответствии с установленным законом порядком и стандартами оказания медицинской помощи, действовавшими в указанный период? Если нет, то какие нарушения (дефекты) и каким врачом допущены? В чем они заключались и к каким последствиям для здоровья ФИО2 привели?

Является ли лапароскопическая санация малоинвазивным и эффективным методом санации брюшной полости, улучшающим качество жизни пациента и способствующим профилактике послеоперационных грыж передней брюшной стенки?

Имеется ли связь между появлением мелких конкрементов в моче с выбранной хирургической тактикой лечения?

Могло ли проведенное оперативное лечение привести к декомпенсации сахарного диабета, а назначение инсулинов к резкому ухудшению здоровья?

Является ли эрозивный гастрит показанием к экстренной полостной операции с целью остановки желудочного кровотечения?

Является ли наличие инфильтрата брюшной полости абсолютным показанием к оперативному лечению или возможно проведение консервативной рассасывающей терапии?

Могла ли пятидневная комплексная предоперационная подготовка, направленная на нормализацию показателей гемодинамики и глюкозы крови негативно повлиять на течение послеоперационного периода?

8. Какие заболевания имеются у ФИО2?

9.Является ли обнаружение у истца при лапароскопической холецистектомии выраженного спаечного процесса в правом подреберье показанием к проведению ему открытой лапаротомии? Если да, то чем это обусловлено?

10.Является ли перфорация желчного пузыря с вытеканием желчи и выпадением конкрементов в брюшную полость при выполнении лапароскопической холецистэктомии истцу показанием к переходу (конверсии) эндоскопического вмешательства на открытую лапаротомию? Если да, то с чем была связана необходимость такой конверсии?

11.Что явилось причиной попадания желчи и конкрементов из желчного пузыря в брюшную полость?

Связано ли возникновение гнойных осложнений (абсцессов, свищей и т.д.) с попаданием желчи и конкрементов из желчного пузыря в брюшную полость после перфорации желчного пузыря во время операции 09.06.2023 г.?

13.Связано ли возникновение гнойных осложнений (абсцессов, свищей и т.д.) с неизвлечением и оставлением в брюшной полости части конкрементов во время операции 09.06.2023 г.?

14.Причинен ли вред здоровью истца в связи с перфорацией желчного пузыря во время операции 09.06.2023 г. в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9»? Если да, то какова его степень тяжести?

Причинен ли вред здоровью истца в связи с непроведением конверсии эндоскопического вмешательства на открытую лапаротомию и неизвлечением всех конкрементов, выпавших из желчного пузыря во время операции 09.06.2023 г.? Если да, то какой степени тяжести?

16.Связано ли проведение повторных операций, удлинение сроков лечения и нетрудоспособности с возникновением гнойных осложнений после операции 09.06.2023 г.?

17.Требуются ли в настоящее время какие-либо медицинские (в том числе реабилитационные) мероприятия истцу в связи с осложнениями проведенной ему операции 09.06.2023 г.?

18.Имеется ли причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи и причинением вреда здоровью (при установлении такового)?

Проведение экспертизы поручено экспертам СПб ГБУЗ «БСМЭ» (ИНН <***>), в распоряжение экспертов направлены медицинские документы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности.

Согласно заключения № 138-П-ПК, выполненного экспертами СПб ГБУЗ «БСМЭ», в период с 17.07.2025 по 23.12.2025, эксперты пришли к следующим выводам, ответы на вопросы экспертами изложены в иной последовательности.

По восьмому вопросу экспертами указано, что согласно данным представленной медицинской документации, у ФИО2 до июня 2023 г. были диагностированы следующие заболевания:

гипертоническая болезнь 3ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий); ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неизвестной давности), стенокардия напряжения 2 функциональный класс, хроническая сердечная недостаточность 2А-Б ст, 2 функциональный класс, нарушения ритма сердца (экстрасистолия), митральная и трикуспидальная недостаточность 1—2ст, стеноз аортального клапана 1ст; дислипидемия;

гинохромная анемия легкой степени тяжести;

сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия, диабетическая полинейропатия; хроническая болезнь почек С2;

желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, осложненный холсдохолитиазом и механической желтухой (купированы в ходе лечения в марте 2023 года); хронический гастрит;

дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, остеохондроз шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, артроз левого коленного сустава, плече-лопаточный периартроз справа.

Экспертами указано, что после стационарного лечения в июне-сентябре 2023 года диагностированы заболевания: пролежень (трофическая язва) левой стопы/пяточной области, диабетическая полинейропатия но типу дистальнго поражения невропатия левого малоберцового нерва с парезом левой стопы, атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей, послеоперационная вентральная грыжа.

По седьмому вопросу эксперты указали, что согласно данным медицинской карты №2126, пациент ФИО2 поступил в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9» для выполнения второго этапа хирургического лечения плановой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Проведение операции было запланировано на 05.06.2023. Ввиду артериальной гипертензии (АД 170/100мм рт.ст), выявленной врачом-анестезиологом непосредственно на операционном столе, принято решение об отмене операции. Данная тактика являлась обоснованной, ввиду высокого операционного и анестезиологического риска, обусловленного артериальной гипертензии (вплоть до летального исхода).

В последующем, как указано в заключении, с 05.06.2023 по 08.06.2023, пациенту проводились дополнительные обследования и коррекция антигипертензивной терапии, с учетом назначений врача-кардиолога. В результате была достигнута нормотензия (АД 120-130/80 мм рт.ст). Гипогликемическая терапия проводилась с момента поступления пациента (инсулинотерапия препаратами актранид и протафан). По достижении нормотензии было обоснованно принято решение о возможности проведения оперативного вмешательства 09.06.2023.

Таким образом, эксперты пришли к выводу о том, что комплексная медикаментозная предоперационная подготовка не могла негативно повлиять на течение послеоперационного периода, а, напротив, была направлена на снижение рисков операции и анестезиологического пособия.

По четвертому вопросу эксперты указали, что исходя из представленной документации, ФИО2 страдал сахарным диабетом 2 типа с 2009 года, получал таблетированную сахароснижающую терапию. По представленным медицинским документам видно, что удовлетворительного состояния углеводного обмена у ФИО2 не было достигнуто на протяжении многих лет. Так, в 2018 г. уровень глюкозы составлял 13-23 ммоль/л, гликированный гемоглобин 9,5% (мед.карта №). Тогда же ставился вопрос о назначении инсулинотерапии (при выписке из стационара рекомендовано «При стойкой гликемии решение вопроса о назначении инсулинов»), что не указывает о переходе сахарного диабета в форму инсулинзависимую. При сахарном диабете 2 типа инсулин назначают при определенных состояниях, например, при оперативных вмешательствах, травмах, тяжелых инфекциях, остром инфаркте миокарда, в условиях повышения глюкозы крови, как правило, временно на острый период. Также пациент с сахарным диабетом 2 типа может быть переведен на инсулинотерапию из-за стойкой декомпенсации (как ФИО2), при нарушении функции почек, печени и т.п.

Экспертами указано, что в период июнь 2022 - март 2023 у ФИО2 также отмечался неудовлетворительный контроль сахарного диабета: глюкоза 16-19,79 ммоль/л, гликированный гемоглобин 8,9% (при целевом уровне менее 7,5%).

Экспертами отмечено, что многолетняя декомпенсация сахарного диабета являлась фактором, способствующим развитию множественной коморбидпой патологии у ФИО2 (заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной системы).

Далее экспертами указано, что в мае 2023, незадолго до запланированного оперативного вмешательства (ЛХЭ), зафиксирован уровень глюкозы крови 25,9 ммоль/л (мед.карта №), ввиду чего ФИО2 был переведен на инсулинотерапию, что являлось обоснованным. В условиях высокого уровня глюкозы плановые оперативные вмешательства противопоказаны, в противном случае имеется риск развития тяжелых гипогликемических состояний и высокий риск послеоперационных гнойно-воспалительных процессов. После назначенной инсулинотерапии отмечено снижение уровня глюкозы до 9,4 ммоль/л (26.05.2023).

После первого оперативного вмешательства (ЛХЭ 09.06.2023), уровень глюкозы был в пределах 8,7-10,6 ммоль/л; после повторной операции (17.07.2023) - 15 ммоль/л, с последующим снижением до 7,0 ммоль/л. На фоне формирования абсцесса передней брюшной стенки (операция 03.08.2023) сохранялся высокий уровень глюкозы крови (18,7-23,6 ммоль/л), пациент был переведен на режим непрерывного введения инсулина инфузоматом под контролем глюкозы крови. Постепенно отмечалось снижение глюкозы до 10-8,5-6,7-7,7 ммоль/л.

Таким образом, как указано в заключении, назначение инсулинотерапии не привело к ухудшению состояния здоровья, но улучшило показатели углеводного обмена к моменту госпитализации в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9» 04.06.2023. В период стационарного лечения с июня по сентябрь 2023 г. неудовлетворительное состояние по сахарному диабету было обусловлено основной на тот момент патологией - хроническим калькулезным холециститом, самим оперативным вмешательством и возникшими послеоперационными воспалительными осложнениями.

Отвечая на второй вопрос, эксперты указали, что лапароскопическая санация брюшной полости при различных патологических состояниях, в том числе, при попадании в неё желчи и конкрементов желчного пузыря, является общепринятым способом санации, который в большинстве случаев оказывается эффективным. При этом, как указано экспертами, вероятность развития послеоперационных грыж после лапароскопической санации существенно ниже, чем после санации лапаротомным доступом.

Отвечая на пятый вопрос, эксперты указали, что 23.06.2023 ввиду жалоб пациента на черный стул, ему была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), при которой выявлен эрозивный антральный гастрит с признаками остановившегося кровотечения из эрозии (плоские эрозии в антральном отделе желудка, некоторые с налетом гемосидерина). Эрозивный гастрит не является показанием для экстренной полостной операции.

Далее, в заключении указано, что в связи с данной патологией пациенту была своевременно проведена консервативная терапия, в соответствии с общепринятыми подходами, отраженными, в том числе, в Национальных клинических рекомендациях «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (2014): гемо трансфузия, гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота), внутривенное введение ингибиторов протоновой помпы (омез внутривенно). Достигнут положительный эффект, кровотечение не рецидивировало.

При ответе на девятый вопрос эксперты указали, что согласно протоколу операции от 09.06.2023, в ходе ЛХЭ выявлено, что желчный пузырь находится в плотном рубцовом инфильтрате, включающем большой сальник, 12-перстную кишку и гепатодуоденальную связку, а также плоскостные спайки, затрудняющие визуализацию шейки желчного пузыря, пузырного протока и артерии.

Как указано экспертами, описанные патологические изменения (рубцовый инфильтрат, спайки) затрудняют выполнение лапароскопического вмешательства, однако не исключают возможность завершения операции без перехода па лапаротомию. Решение вопроса о необходимости конверсии нормативными документами строго не регламентировано, в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально («Выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельствах следует оставлял, за оперирующим врачом-хирургом». - Клинические рекомендации «Острый холецистит», 2021, стр. 20).

При ответе на десятый и одиннадцатый вопросы, экспертами указано, что согласно протоколу операции от 09.06.2023, в ходе разделения рубцового инфильтрата и отделения сальника произошла перфорация желчного пузыря (вскрытие просвета) с выделением камней и желчи в брюшную полость. Поэтому непосредственной причиной попадания желчи и конкрементов из желчного пузыря в брюшную полость является перфорация пузыря в ходе его выделения из рубцового инфильтрата.

Перфорация желчного пузыря с выделением камней и желчи в брюшную полость, как указали эксперты, не является абсолютным показанием к конверсии оперативного доступа переходу с лапароскопии па лапаротомию. В большинстве случаев возможно продолжить вмешательство лапароскопическим доступом, внимательно осмотреть брюшную полость, удалить камни, промыть брюшную полость большим количеством антисептика (что и было сделано Ответчиком), отмечено экспертами.

Также экспертами учтено, что возможность более тщательной ревизии и санации брюшной полости при переходе па лапаротомный доступ в данном случае могла сопровождаться увеличением риска гнойно-септических осложнений со стороны лапаротомной раны, с учетом имеющейся у пациента сопутствующей патологии (в первую очередь, сахарного диабета).

По третьему вопросу эксперты указали, что наличие конкрементов в моче обусловлено мочекаменной болезнью, а не калькулезным холециститом, которые представляют собой два разных заболевания; механизм формирования камней в желчном пузыре и в мочевыделительной системе также различный; попадание желчных камней (из брюшной полости) в мочевыделительную систему невозможно. Экспертами отдельно указано, что, что мочекаменная болезнь диагностирована у пациента задолго до оперативного вмешательства 09.06.2023 (не позднее 2004 года), по поводу чего проводилось её лечение (дистанционная литотрипсия, пиелолитотомия, нефростомия).

В связи с чем, эксперты пришли к выводу о том, что связи между «появлением мелких конкрементов в моче с выбранной хирургической тактикой лечения» не имеется. Экспертами отмечено, что что в медицинской документации из ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9» не указано об обнаружении(или отхождении) у пациента мелких конкрементов в моче в период стационарного лечения с июня по сентябрь 2023 г.

В ответе на шестой вопрос эксперты указали, что из вопроса не вполне ясно, о каком именно инфильтрате брюшной полости идет речь в данном вопросе. Если речь идет об изменениях на УЗИ от 14.07.2023 («жидкостное образование в воротах печени, инфильтрат с жидкостным компонентом в области послеоперационной раны»), то наличие жидкостного компонента является показанием к активной хирургической тактике. В связи с этим 15.07.2023 установлен дренаж в область гнойника, а 17.07.2023 выполнена операция ревизия раны, некрэктомия, санация и дренирование передней брюшной стенки. Эксперты указали, что до обнаружения инфильтрата на УЗИ 14.07.2023 показаний к оперативному лечению не было, возможно было вести пациента консервативно.

При ответе на двенадцатый и тринадцатый вопросы, эксперты указали, что возникновение гнойных осложнений возможно после выполнения любого оперативного вмешательства, в том числе и после ЛХЭ. Попадание желчи и конкрементов в брюшную полость повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Однако удаление всех конкрементов из брюшной полости не является обязательным, поскольку в большинстве случаев после выполнения санации оставшиеся «незамеченными» конкременты не вызывают каких-либо осложнений и не влияют на качество жизни. Риск развития осложнений повышается у пациентов с сопутствующей патологией (например, с сахарным диабетом). С учетом изложенного, эксперты указали, что возникновение гнойных осложнений у пациента ФИО2 обусловлено сочетанием факторов: наличием сахарного диабета 2 типа и попаданием конкрементов в брюшную полость, часть которых не была извлечена.

По первому вопросу эксперты указали, что при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» в 2023 г. следовало руководствоваться «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утв. Приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012г. №922п; Клиническими рекомендациями «Острый холецистит» (2021), положениями Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203п «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Эксперты пришли к выводу о том, что при анализе медицинской документации, нарушений указанных Приказов Минздрава РФ и Клинических рекомендаций не установлено.

Экспертами указано, что при первичном поступлении в ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» 18.03.2023, по результатам комплексного лабораторно-инструментального обследования установлен правильный основной диагноз «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Осложнение: Холедохолитиаз. Механическая желтуха»; проведена консервативная терапия и по показаниям выполнен первый этап оперативного лечения (эндоскопическая паниллосфинктеротомия с механической литоэкстракцией) с положительным эффектом. Рекомендован второй этап оперативного лечения (холецистэктомия) через месяц, стационар.

Пациент поступил для второго этапа оперативного вмешательства 04.06.2023. Ввиду выявленной артериальной гипертензии оперативное вмешательство 05.06.2023 было обоснованно отменено. По достижении нормотензии 09.06.2023 выполнена ЛХЭ.

В ходе ЛХЭ возникли технические трудности в связи с обнаруженным рубцовым инфильтратом желчного пузыря и плоскостными спайками, при выделении которого имело место вскрытие просвета пузыря с выделением желчи и конкрементов в брюшную полость. Оперирующими хирургами оснований для конверсии доступа не определено; выполнена холецистэктомия, визуализированные камни удалены, брюшная полость санирована 3 литрами асептического раствора и дренирована.

Как указали эксперты со ссылкой в ответах на вопросы № 9,10,11, переход на лапаротомный доступ при вышеуказанных изменениях в брюшной полости, излитии желчи и конкрементов в брюшную полость, строго не регламентирован, поэтому выполнение холецистэктомии лапароскопическим доступом у ФИО2 считать недостатком (дефектом) нельзя. Не извлечение всех конкрементов из брюшной полости также нельзя расценивать как недостаток (дефект), поскольку, как сказано выше (в ответе на вопросы №12,13) в большинстве случаев после выполнения санации оставшиеся незамеченными конкременты не вызывают каких-либо осложнений и не влияют па качество жизни.

Эксперты пришли к выводу о том, что тактика ведения пациента после операции 09.06.2023 являлась верной и обоснованной. Проводился лабораторный и УЗИ-мониторинг, комплексная медикаментозная терапия, в том числе антибактериальная, и терапия сопутствующих заболеваний, местное лечение гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки (перевязки, дренирование раны выпускником). При выявлении желудочно-кишечного кровотечения своевременно поведены диагностические (ФГДС) и лечебные мероприятия (гемострансфузия, системная гемостатическая терапия, ингибитор протоновой помпы (омез) внутривенно). При выявлении на УЗИ 14.07.2023 инфильтрата с жидкостным компонентом выполнено дренирование послеоперационной раны, а затем 17.07.2023 ревизия передней брюшной стенки с иссечением инфильтрата и некротических тканей. После выявления на УЗИ 02.08.2023 абсцесса передней брюшной стенки и поддиафрагмального абсцесса 03.08.2023 выполнено оперативное вмешательство (лапароскопия с переходом на лапаротомию, вскрытие абсцессов, дренирование). По результатам бакпосевов проводилась коррекция антибактериальной терапии. Ввиду тяжести состояния, объема оперативного вмешательства, наличия сопутствующей патологии пациент находился в ОРИТ на ИВЛ, а с 14.08.2023 наблюдался и получал лечение в профильном отделении. Продолжена комплексная медикаментозная терапия, выполнялись перевязки послеоперационной раны, обработка пролежней области крестца, левой голени и пяточной области. Консультирован специалистами эндокринологом, неврологом (ввиду развития нейропатии левого малоберцового нерва), которыми скорректирована медикаментозная терапия.

Таким образом, эксперты пришли к выводу о том, что при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи комиссией экспертов не выявлено.

При ответе на шестнадцатый вопрос о том, связано ли проведение повторных операций, удлинение сроков лечения и нетрудоспособности с возникновением гнойных осложнений после операции 09.06.2023г., эксперты пришли к выводу о том, что да, связано, указали, что развитие гнойно-воспалительных осложнений (со стороны мягких тканей и брюшной полости) после операции 09.06.2023 обусловило необходимость проведения повторных операций, что удлинило сроки лечения и нетрудоспособности.

При ответе на семнадцатый вопрос эксперты указали, что согласно данным медицинской документации (медицинская карта №54736), в апреле-мае 2024 г. у ФИО2 обнаружена послеоперационная вентральная грыжа, которая является последствием операции от 03.08.2023, предпринятой по поводу гнойных осложнений, развившихся после операции 09.06.2023. Послеоперационная вентральная грыжа является показанием для планового оперативного лечения.

При ответе на четырнадцатый, пятнадцатый и восемнадцатый вопросы эксперты указали, что с судебно-медицинских позиций, неблагоприятный исход оказания медицинской помощи и осложнение медицинского вмешательства, возникновение которых находится в прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи, оценивается как вред, причиненный здоровью человека (согласно п. 18,19 «Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утв.Приказом Минздрава России от 08.04.2025 №172н.).

Перфорация желчного пузыря с истечением желчи и конкрементов в брюшную полость является осложнением оперативного вмешательства, выполненного по показаниям и в соответствии с общепринятой методикой. А непроведение конверсии (переход с лапароскопического на лапаротомный доступ) и неполное извлечение всех конкрементов из брюшной полости не могут расцениваться как недостатки (дефекты).

Даже выполнение конверсии оперативного доступа при операции 09.06.2023 не исключало наступление неблагоприятных последствий (развития гнойно-воспалительных осложнений) в силу наличия у пациента сопутствующей патологии (в первую очередь, сахарного диабета 2 типа).

Таким образом, как указано экспертами, поскольку в рассматриваемом случае недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи ФИО2 в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9» экспертами не установлено, то причинно-следственная связь с развитием неблагоприятного исхода не определяется и вопрос о причинении вреда здоровью не решается.

Сторона ответчика выводы судебной экспертизы не оспаривала, полагала их обоснованными.

Сторона истца, не оспаривая выводы проведенной по делу судебной экспертизы, заявила ходатайство о допросе посредством ВКС судебного эксперта-хирурга, участвовавшего при проведении экспертизы, в связи с возникшими на стороне истца следующими вопросами.

Была ли возможность не перфорировать желчный пузырь, то есть чисто технически такое возможно? При эндоскопической холедохоэктомии желчный пузырь чаще перфорируется, чем при лапоротомии, или нет?

???Правильно ли мы поняли из ваших выводов, что эндоскопическая операция, в отличии от лапоротомии, влечет минимальный риск гнойно-септических осложнений? И поэтому именно она изначально была проведена ФИО2 и с неё не перешли на лапоротомию после перфорации?

???Таким образом, если учесть, что при эндоскопии риск гнойно-септических осложнений минимальный, то если бы при операции не возникла перфорация, то гнойно-септические осложнения вероятнее всего не возникли? по крайней мере такие, которые возникли. абсцессы и т.п.?

???Получается, что пусковым фактором развившихся у ФИО2 гнойно-септических осложнений явилась именно перфорация, а уже на исход её последствий негативным образом повлияли дополнительные факторы (сопутствующая патология, в т.ч. сахарный диабет)?

В клинических рекомендациях, на которые вы ссылаетесь, приводя лишь вод о том, что выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельствах следует оставлять за оперирующим врачом-хирургом, содержится следующая информация, служащая посылкой, процитирую ее: пациентам с ОХ рекомендуется выполнять холецистектомию из минилапаротомного доступа в качестве альтернативы лапароскопической холецистэктомии [70-75].Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий. В сравнительных исследованиях и мета-анализе не обнаружено существенных различий между обеими процедурами в отношении частоты осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. Открытая операция из широкого лапаротомного доступа - самый травматичный, но универсальный и надежный способ решения хирургических проблем при удалении желчного пузыря в технически сложных условиях и при возникших осложнениях. Выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельствах следует оставлять за оперирующим врачом-хирургом. Таким образом, при выборе способа операции, который безусловно осуществляет оперирующий хирург, следует ли ему ориентировать на тот факт, что открытая операция универсальный и надежный способ решения хирургических проблем при удалении желчного пузыря в технически сложных условиях и при возникших осложнениях, которые в данном случае и выявлены? Если брать во внимание тот факт, что у пациента возникли серьезные гнойно –септические осложнения (описаны в заключении – не отрицается), то как следует расценить выбор хирургом способа операции в данном конкретном случае?

6.По данному случаю АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по обращению застрахованного лица организована и проведена экспертиза качества медицинской помощи, проведены экспертные мероприятия врачами-экспертами качества медицинской помощи по специальности хирургия, анестезиология-реаниматология, неврология, включенными в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи, вынесены заключения экспертизы качества медицинской помощи от 23.01.2024 N? 000223-1 и от 23.01.2024 N? 000179-3.

Согласно экспертному заключению N? 000223-1 при оказании медицинской помощи ФИО2 в круглосуточном стационаре ГАУЗ ЯО «Клиническая больница N? 9» в период с 18.03.2023 по 15.09.2023 было допущено нарушение тактики проведения оперативного вмешательства 09.06.2023 г., что привело к удлиненным срокам стационарного лечения и необходимости повторных операций.

В соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению больных с калькулёзным холециститом 2021 г. ID324, лапароскопическая холецистектомия является операцией выбора при наличии у пациента сопутствующей патологии: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, но в случае выявления спаечного процесса, перфорации желчного пузыря с выпадением множества конкрементов в свободную брюшную полость возникают показания к конверсии (изменению) эндоскопического вмешательства на открытую лапаротомию (согласно Национального руководства по хирургии, многочисленных учебных и научных изданий по абдоминальной хирургии), что не было выполнено и привело к возникновению гнойных осложнений, ухудшению состояния пациента, значительному удлинению сроков пребывания в стационаре, потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств, искусственной вентиляции легких и в дальнейшем привело к длительному периоду нетрудоспособности и лечению в амбулаторных условиях в связи с пролежнем в левой пяточной области (согласно катамнеза).

Эксперты же в своем заключении, исследовав те же фактические обстоятельства, описав те же осложнения, пришли к прямо противоположенному выводу, чем это можно объяснить?

В судебном заседании 12.02.2026 посредством ВКС был допрошен судебный эксперт, врач-хирург ФИО12, который выводы проведенного по делу экспертного исследования, проведенного на основании определения суда, поддержал в полном объеме, с учетом поступивших дополнительных вопросов со стороны истца, указал следующее.

Вопрос в подобной формулировке некорректен. Ретроспективно оценить, «была ли возможность не перфорировать желчный пузырь» в данном конкретном случае - невозможно. В целом количество осложнений при лапароскопической операции меньше, чем при открытой. Данные по сравнению частоты перфорации желчного пузыря при открытой и лапароскопической холецистэктомии мне неизвестны.

Да, риск гнойно-септических осложнений при лапароскопической операции меньше, чем при открытой.

Вопрос носит гипотетический характер. Отвечая с общемедицинских позиций - да, при отсутствии перфорации желчного пузыря риск развития осложнений был бы ниже.

4. Вопрос носит гипотетический характер. Вероятно - да, но полностью исключить развитие гнойно-септических осложнений невозможно при любом оперативном вмешательстве.

Данный вопрос исходит из того, что нам известен результат. При выборе хирургической тактики хирург имеет только ту информацию, которая доступна ему на момент принятия решения. Исходя из ситуации во время проведения операции и выявления перфорации желчного пузыря, следует заключить, что был избран один из возможных допустимых вариантов.

У ФИО2 имела место желчно-каменная болезнь, хронический холецистит. На момент оказания ему медицинской помощи в 2023г. Клин.рекомендаций в отношении ЖКБ, хр.холецистита (разработанных Рос.обществом хирургов) не было; имелись только клинические рекомендации по острому холециститу (2021-2023), на которые и дана ссылка в ответе на вопрос.

Не совсем понятно, о каком Национальном руководстве идет речь, если это «Клиническая хирургия. Национальное руководство» 2009 г., то этот источник указанных формулировок не содержит. А, например, в Клин.руководстве Абдоминальная хирургия (2021) содержится такая информация «Основная техническая трудность при выполнении малоинвазивной холецистэктомии — выделение желчного пузыря и сосудистых структур из инфильтрата. Поэтому окончательно возможность выполнения операции тем или иным способом устанавливают при осмотре и инструментальной пальпации зоны вмешательства.... При значительных трудностях и невозможности верификации элементов гепатодуоденальной связки в течение 1 ч целесообразен переход к лапаротомии».

Безымянные «многочисленные научные и учебные издания» как авторитетный источник рассматриваться не должны. Вывод комиссии основан на том, что хирургическая тактика в данном случае никак однозначно не регламентируется нормативными документами, принятое хирургами решение является допустимым, в большинстве случаев при отсутствии сопутствующей патологии такая тактика позволяет избежать развития последующих осложнений.

Также указал, что золотым стандартом операции является лапаротоскопическая. И при ней меньше последствий, чем при традиционной. Эта операция является золотым стандартом, и она выполняется всем пациентам, если нет противопоказаний для операции. Третий вопрос носит гипотетический характер. Осложнения возникают вне зависимости от оперативного вмешательства. И вероятность осложнений при данной операции признана более низкой чем при открытой операции. Гнойно-септическое осложнение возможно после любой операции, вероятность присутствует. Вскрытие желчи, безусловно повышает риск. В данном случае перфорация повысила риск развития осложнений. Выбор хирурга относительно врачебных вмешательств был оптимальным, поскольку является стандартом, наименее травматичным и опасным. В данном случае это не говорит о том, что неправильно. Это говорит о том, что ситуация была более сложной. Под осложнениями, которые развились при операции, предполагается большое количество возможных вариантов. Это кровотечение, это повреждение органов, и другое. Это ситуации, которые действительно однозначно требуют перехода на открытую операцию. Повреждение жёлчного пузыря имеет минимальную степень опасности, что хирурги стремятся устранить это без открытой операции. Хирурги поступают так, как поступают другие коллеги. Никаких нарушений он, как лечащий практикующий хирург, не усмотрел. Это происходит на каждой 5 операции. Ситуация связана не только с повреждением желчного пузыря, но и с другими неблагоприятными сопутствующими факторами, такими как сахарный диабет и так далее. Наличие диабета учитывается при ведении пациента, контролируется сахар, назначаются при необходимости препараты. Что касается хирургической практики, вопрос, что было бы, если бы делали лапаротомию, имеет гипотетический ответ. Эта ситуация при любом случае чревата осложнениями. Ничего необычного в действиях хирурга не было, поскольку такая тактика является общепризнанной и оптимальной. В любом случае связано с рисками, поэтому говорить о дефектах можно, если нарушены какие-то общепризнанные правила. В данном случае этого нет. Тактика хирургов является обычной. Осложнения при плановых операциях составляют 1-2%. Теоретическая возможность чуть раньше оказать помощь, конечно, существует. Эта теоретическая возможность открывается в каждой ситуации, когда потребовалась повторная операция. Эта ситуация не имеет четких критериев. Решение о повторной операции очень сложное. Решение о повторных операциях принимается коллегиально. Разлитие желчи и камней не является проблемой. Желчь стерильна, камни инкапсулируются и живут, никак себя не проявляют. Операция проведена была тогда, когда появились очевидные признаки необходимости проведения повторной операции. Отсутствуют объективные критерии, когда необходимо проводить операцию. Таких критериев не существует. Экспертиза страховых компаний основывается на незнакомых врачу нормативных документах. Клинические рекомендации близко к обсуждаемому вопросу, но не напрямую. Есть разные понятия. Есть оказание медицинской помощи надлежащего качества. Надлежащего качества медицинская помощь оказывается в соответствии с общепринятыми принципами и действующими руководствами, желательно с клиническими рекомендациями. А есть критерии качества помощи. Приказ Минздрава 203-Н, этот приказ содержал пункт, о том, что критерием качества операции является отсутствие гнойно-септических осложнений, сейчас этот пункт не действует, он исключен. Выводы судебной экспертизы врач поддержал. В данном случае поступали в соответствии с общим принятой практикой, не нарушая никакие нормативные документы. Врач основывался и на общем понимании, и на своем личном опыте. Дефектом является действие либо бездействие врача и причинно-следственная связь с наступившими неблагоприятными последствиями, и одним из основных признаков является нарушение тех или иных правил. Чтобы говорить о дефекте нужно иметь четко сформулированный регламент. Что касается конкретной ситуации, нет четких критериев. Он бы точно также поступал, и другие хирурги точно также поступают в большинстве случаев. Врач дефектов лечения не нашел, это связано с развившимися осложнениями. Про дефекты лечения не готов говорить, их не видит. Риск осложнений существует при любой операции. На риск осложнения влияет целый ряд факторов, включая наличие сопутствующих патологий: атеросклероза, ожирения, сахарного диабета, преклонного возраста и так далее. В данном случае эти факторы имели место, и, к сожалению, риск осложнений реализовался. То, что получил пролежень это не нормально, лечение пролежней амбулаторно если нет патологий. Это местное лечение, это перевязки, эпителизация, заживление по краям. Это не требует стационарного лечения. Если ретракт, если кровотечение, если заподозрено повреждение органов, которые однозначно требуют лапаротомию. Не относится к ним единственное событие - повреждение желчного пузыря. Эта ситуация требует продолжение лапаратоскопической операции. Эта операция не относится к ситуации, которая говорит о необходимости к переходу на открытую операцию. Спаечный процесс - чем больше операций, тем он больше.

Также, в материалы дела приобщены письменные пояснения врача, судебно-медицинского эксперта ФИО13, которая, отвечая на дополнительные вопросы стороны истца, указала следующее.

Вопрос №4, Как сказано в ответах на вопросы № 12,13 «Заключения эксперта № 13 8/вр-П-ПК», «Возникновение гнойных осложнений возможно после выполнения любого оперативного вмешательства, в том числе и после ЛХЭ. Попадание желчи и конкрементов в брюшную полость повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений. Однако удаление всех конкрементов из брюшной полости не является обязательным, поскольку в большинстве случаев после выполнения санации оставшиеся незамеченными конкременты не вызывают каких-либо осложнений и не влияют на качество жизни. Риск развития осложнений повышается у пациентов с сопутствующей патологией (например, с сахарным диабетом). С учетом изложенного, следует считать, что возникновение гнойных осложнений у пациента ФИО2 обусловлено сочетанием факторов: наличием сахарного диабета 2 типа и попаданием конкрементов в брюшную полость, часть которых не была извлечена».

Вопрос №6. Вывод комиссии экспертов основывался на том, что хирургическая тактика при перфорации желчного пузыря строго не регламентирована какими-либо нормативными документами; в ходе оперативного вмешательства, выполненного ФИО2 в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», врачами было принято одно из возможных допустимых решений.

Сопоставив выводы судебной экспертизы с установленными в судебном заседании фактическими обстоятельствами дела, во взаимосвязи с пояснениями допрошенных судебных экспертов, с учетом выводов страхового общества, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ст.2 ГПК РФ задачей гражданского судопроизводства является правильное и своевременное рассмотрение и разрешение гражданских дел.

Правильное рассмотрение и разрешение дела означает как установление с достоверностью фактов, обосновывающих требования и возражения сторон, а также других обстоятельств, имеющих значение для дела, так и точное применение норм материального права к установленным фактическим обстоятельствам.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003г. №23 «О судебном решении» разъяснено, что решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 -61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов. (п.2,3).

Из изложенных норм процессуального закона и разъяснений Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что выводы суда об установленных им фактах должны быть основаны на доказательствах, исследованных в судебном заседании. Выводы суда о фактах, имеющих значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 ГПК РФ). В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные ст.2 ГПК РФ.

Статья 10 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает презумпцию добросовестности действий участников гражданских правоотношений.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте положений п. 3 ст. 123 Конституции Российской Федерации и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В статье 67 ГПК РФ законодатель закрепляет дискреционное полномочие суда по оценке доказательств, необходимое для эффективного осуществления правосудия.

Согласно приведенной норме суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств; никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы; суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Оценивая заключение судебного эксперта, с учетом позиции представителя истца, занявшей позицию о том, что врачами была выбрана тактика лечения без учета всех физиологических особенностей истца, а также то, что отсутствие четких рекомендаций не может ставиться в зависимость для определения отсутствия дефекта оказанной медицинской услуги, суд находит доводы стороны истца о неполноте и вероятностных выводах судебной экспертизы заслуживающими внимания.

Из пояснений судебного эксперта в суде явно усматривается личное мнение практикующего врача-хирурга, который отстаивал свое мнение, отраженное в судебной экспертизе, именно в связи со своей врачебной практикой, при этом, неоднократно указывал, что ввиду отсутствия конкретных рекомендаций и нормативных актов, каждый лечащий врач принимает решение исходя из конкретной ситуации. Однако в данном случае конкретном случае, отсутствие тяжести наступивших последствий, в т.ч. летального исхода, не может расцениваться как отсутствие дефекта оказанной медицинской услуги.

Кроме того, в ответе на 9 вопрос в судебном заключении, экспертом указано следующее.

Согласно протоколу операции от 09.06.2023, в ходе ЛХЭ выявлено, что желчный пузырь находится в плотном рубцовом инфильтрате, включающем большой сальник, 12-перстную кишку и гепатодуоденальную связку, а также плоскостные спайки, затрудняющие визуализацию шейки желчного пузыря, пузырного протока и артерии.

Как указали эксперты, описанные патологические изменения (рубцовый инфильтрат, спайки) затрудняют выполнение лапароскопического вмешательства, однако не исключают возможность завершения операции без перехода па лапаротомию. Решение вопроса о необходимости конверсии нормативными документами строго не регламентировано, в каждом конкретном случае решение принимается индивидуально.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что оперирующими врачами не было учтено следующее.

Выбранный метод оперативного вмешательства нельзя признать оптимальным (в то время как действительно этот выбор возложен именно на оперирующего хирурга), как раз по наступившим последствиям очевидно, что все факторы риска для больного (сопутствующая патология, сахарный диабет) реализовались в полном объеме: удлинение сроков лечения, необходимость повторных операций, гнойные осложнения, абсцессы, пяточный пролежень.

Для проведения лапаротомии было несколько возможностей: изначальный выбор вида оперативного вмешательства, 09.06.2023 г. переход на лапаротомию из эндоскопического метода, и в после операционном периоде при ежедневном наблюдении состояния пациента в динамике (жалобы, болевой синдром, слабость, потеря веса, свищи, гнойные осложнения) конверсия проведена лишь 03.08.2023 года (состояние от «ближе к относительно удовлетворительному» до тяжелого). Это причинило дополнительные страдания пациенту – столь длительное наблюдение при очевидном ухудшении состояния до итоговой конверсии.

Заключением судебной медицинской экспертизы описаны все наступившие для пациента неблагоприятные последствия, в т.ч. особенно обратить внимание на ответ на вопрос № 16 – развитие гнойно-воспалительных осложнений после операции 09.06.2023 обусловило необходимость повторных операций, что удлинило сроки лечения и нетрудоспособности; № 9 - выявлены рубцовый инфильтрат спайки на момент проведения эндоскопии; ответы № 10,11 - возможность более тщательной ревизии и санации при переходе на лапаротомный доступ сопряжена с увеличением риска гнойно-септических осложнений со стороны лапаротомной раны в связи с наличием сахарного диабета и сопутствующих патологий. Но мы видим по итогам лечения, что лапаратомная рана как раз заживала абсолютно нормально, тем более ее возможно наблюдать и санировать (объективное улучшение состояния только после итоговой операции из открытого доступа), а вот гнойные осложнения в брюшной полости из-за недостаточной санации, выпадения конкрементов не поддавались консервативному купированию в т.ч. терапией с применением антибиотиков (наименее эффективны при сахарном диабете).

Таким образом, следует оценивать доказательства по делу в их совокупности и принимать во внимание те объективные показатели здоровья пациента, которые описаны судебно – медицинским экспертным заключением, однако вывод экспертов о том, что все выявленные осложнения не говорят о неверном выборе метода оперативного вмешательства следует подвергнуть критике, как весьма субъективный, оценочного характера, наличие гнойных осложнений (проявленных максимально в данном случае) является объективным критерием качества медицинской помощи.

Более того, врачом-хирургом, не была дана объективная оценка таким критериям пациента как - пожилой возраст, ожирение, наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет 2 ст., хр. холицестит, гипертония, в связи с чем, суд приходит к выводу о том, что имелись все показания к проведению полосной операции, которая была выполнена только с третьего раза, и больной перенес ее хорошо, имел место длительный болевой синдром, больному дважды проведена лапороскопия, которая не принесла желаемого результата, только усилилась осложнениями. Эти обстоятельства судебными экспертами не были исключены, в связи с чем, суд приходит к выводу о том, что вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи в связи с ненадлежащим качеством оказанной истцу медицинской услуги и тяжестью и длительностью возникших осложнений не соответствует установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам дела.

Кроме того, суд принимает во внимание выводы, изложенные в экспертизе качества медицинской помощи, проведенной АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Согласно частям 1, 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с ч. 2 ст. 64 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 3 ст. 64 Закон № 323-ФЗ).

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при желчекаменной болезни (холелитиазе), холецистите (коды по МКБ-10: К80.1; К80.2; К80.8; К81.1; К81.8; К81.9) определены в п. 3.11.23 Раздела III Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (далее - Приказ № 203н), так критериями качества медицинской помощи в указанном случае являются отсутствие повторных хирургических вмешательств в период госпитализации (при хирургическом вмешательстве) (п. 6) и отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации (п. 8).

В рамках проверки был сделан вывод о том, что медицинской организацией выполнены не все критерии качества медицинской помощи, утвержденные в п. 3.11.23 Раздела III Приказа № 203н. В связи с чем, при оказании медицинской помощи ФИО2 допущены нарушения «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» (код нарушения/дефекта 3.2.2.) Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утверждённого Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231 н (далее - Приказ № 231 н).

Дополнительно указано, что медицинской организацией не соблюден пп. «а» п. 2.2 «Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара» Приказа № 203н, а именно отсутствует в медицинской документации информированное добровольное согласие (консилиум врачей) на гемотрансфузию 04.08.2023, что является кодом нарушения/дефекта 2.13) Приложения к Приказу № 231н.

Довод судебного эксперта ФИО12 о том, что с 01.09.2025г. действует новый Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.04.2025г. № 203н, в соответствии с которым, не считается дефектом оказания медицинской помощи повторное хирургическое вмешательство в период госпитализации, а также отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации, суд не принимает во внимание, поскольку в период проведения истцу оперативного вмешательства в 2023г. действовал Приказ Министерства здравоохранения РФ № 203н от 10.05.2017г, в соответствии с которым, вышеназванные критерии отнесены к дефектам качества оказания медицинской помощи.

Суд признает установленным нарушения прав пациента при оказании работниками ГАУЗ ЯО КБ № 9, медицинских услуг ненадлежащего качества.

В связи с установлением факта оказания пациенту некачественной медицинской помощи, истец в соответствии с положениями статей 151, 1101 ГК РФ имеет право на взыскание с ответчика компенсации морального вреда.

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда; отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункты 14 - 16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (п. 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Согласно разъяснениям п. 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Согласно позиции, изложенной в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В соответствии с разъяснениями п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Наличие не качественности оказания медицинской помощи в силу вышеприведенных положений статьи 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" является обстоятельством, свидетельствующим о наличии оснований для компенсации морального вреда.

Из содержания статьи 55 ГПК РФ следует, что предмет доказывания по делу составляют факты материально-правового характера, подтверждающие обоснованность требований и возражений сторон и имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу части 2 статьи 56 ГПК РФ суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

К числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите, относятся прежде всего право на жизнь (часть 1 статьи 20 Конституции Российской Федерации) как основа человеческого существования, источник всех других основных прав и свобод, и право на охрану здоровья (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации), которое также является высшим для человека благом, без которого могут утратить значение многие другие блага.

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

Из изложенного следует, что государство должно защищать право граждан на жизнь и здоровье, обеспечивать его реализацию, уделяя надлежащее внимание вопросам предупреждения произвольного лишения жизни и здоровья, а также обязано принимать все разумные меры по борьбе с обстоятельствами, которые могут создать прямую угрозу жизни и здоровью граждан.

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь, здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При определении размера компенсации морального вреда суд учитывает характер и степень причиненных истцу физических и нравственных страданий, фактические обстоятельства дела, характер и последствия нарушенного права, учитывая требования разумности и справедливости, имущественное положение сторон, требования о компенсации морального вреда подлежат удовлетворению частично в сумме 400 000руб., основания для возмещения размера причиненного ущерба в ином размере суд не усматривает.

С учетом изложенного, исковые требования подлежат частичному удовлетворению.

С ответчика подлежит государственная пошлина в доход государства в связи с удовлетворением иска.

Руководствуясь ст.ст 194-198,199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО2 (<данные изъяты>) к Государственному автономному учреждению здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 9" (ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9") (ИНН <***>) о взыскании компенсации морального вреда – удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 9" (ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9") в пользу ФИО2 в счет компенсации морального вреда – 400 000руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославской области "Клиническая больница № 9" (ГАУЗ ЯО "Клиническая больница № 9") (ИНН <***>) государственную пошлину в доход бюджета города Ярославля – 3 000 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ярославский областной суд с подачей жалобы через Дзержинский районный суд г. Ярославля в течение месяца со дня вынесения в окончательной форме.

Судья Ю.А. Шумилова