Приговор № 1-19/2025 1-269/2024 от 4 марта 2025 г. по делу № 1-40/2024

Дело № 1-19/2025 (48RS0003-01-2024-000134-18)


П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г. Липецк 5 марта 2025 года

Правобережный районный суд г. Липецка в составе судьи Грабовской С.И., при секретарях: Чименевой А.В., Пшунетовой Д.Н., помощнике судьи Татариновой Е.Ю., с участием государственных обвинителей - помощников прокурора Правобережного района г. Липецка Романовой А.А., ФИО1, потерпевшего Потерпевший №1, подсудимого ФИО54 его защитников – адвокатов Иванова Н.Я., Гуркиной Н.В., рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

ФИО54 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца поселка <адрес>, гражданина Российской Федерации, с высшим образованием, женатого, работающего <данные изъяты>», зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК Российской Федерации,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО54 оказал услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшие по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека.

Преступление совершено им в городе Липецке, при следующих обстоятельствах:

Государственное учреждение здравоохранения «Липецкий областной перинатальный центр» (далее – ГУЗ «ЛОПЦ», Учреждение), расположенное по адресу: <...> «г», в силу: п. 1, 3, 4, 9, 11, 15, 23 ч. 1 ст. 2, п. 5 ст. 10, 18, 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; ст. 7 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610; п.п. 2.3, 2.4, 2.15, 3.3, 3.5 устава ГУЗ «ЛОПЦ», согласованного решением Управления имущественных и земельных отношений Липецкой области от 04.04.2016 № 367, утвержденного приказом Управления здравоохранения Липецкой области от 14.12.2015 № 1709 (с последующими изменениями и дополнениями); лицензии регистрационный номер Л041-01195-48/00331445 от 16.05.2019; положения о втором акушерском отделении, утвержденного главным врачом Учреждения от 12.05.2016, - является медицинской организацией, оказывающей пациентам гарантированный объем доступной и качественной медицинской помощи, включающий в себя предоставление безопасных для жизни и здоровья медицинских услуг, в том числе по обязательному медицинскому страхованию, в амбулаторных и стационарных условиях по профилю «Акушерство и гинекология».

Приказом главного врача ГУЗ «ЛОПЦ» № 510-л от 15.11.2012 ФИО54 с 15.11.2012 назначен на должность врача-акушера-гинеколога в родовое отделение Учреждения.

С 01.01.2014 ФИО54. на основании приказа главного врача Учреждения № 541-л от 31.12.2013 переведен на должность врача-акушера-гинеколога акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными и акушерскими бригадами Учреждения.

С 04.04.2016 на основании приказа главного врача Учреждения № 141-л от 04.04.2016 ФИО54 переведен на должность заместителя главного врача по медицинской части Учреждения.

С 01.01.2020 на основании приказа главного врача Учреждения № 706-л от 31.12.2019 ФИО54 переведен на должность врача-акушера-гинеколога акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными и акушерскими бригадами Учреждения по совместительству.

ФИО54 имеет диплом серии ИВ № 828594 от 27.06.1986 об окончании высшего государственного образовательного учреждения по специальности «Лечебное дело» с присвоением квалификации врача; удостоверение № 100 от 25.06.1987 о прохождении интернатуры по специальности «Акушерство и гинекология» и присвоении квалификации врача-акушера-гинеколога; сертификат специалиста № 48484 от 07.03.2019 о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Акушерство и гинекология»; удостоверение регистрационный № 90086 от 07.03.2019 о повышения квалификации по программе «Акушерство и гинекология». Приказом начальника управления здравоохранения Липецкой области от 19.06.2019 № 201 ФИО54. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Акушерство и гинекология».

Согласно п.п. 1.4, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1 должностной инструкции врача-акушера-гинеколога акушерского дистанционного консультативного отделения с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами ГУЗ «ЛОПЦ», утвержденной 12.05.2016 главным врачом Учреждения, ФИО54. должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации по профилю «Акушерство и гинекология»; обязан: оказывать медицинскую помощь по специальности «Акушерство и гинекология», используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; при отсутствии вызовов оказывать круглосуточную экстренную (в том числе оперативную) акушерско-гинекологическую помощь пациенткам, находящимся в стационаре и в отделениях акушерско-гинекологического профиля, которые являются структурными подразделениями ГУЗ «ЛОПЦ»; определять тактику ведения беременных, рожениц, родильниц в соответствии с установленными правилами и стандартами; имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения беременности, родов и послеродового периода в соответствии с установленными правилами и стандартами.

12.09.2019 у ФИО17 на сроке беременности 12-13 недель в ходе ультразвукового исследования плода выявлена патологическая локализация плаценты – расположение в нижнем маточном сегменте по передней и левой боковой стенки матки с полным перекрытием внутреннего зева шейки матки (далее – предлежание плаценты).

03.12.2019 ФИО17, имеющая страховой полис обязательного медицинского страхования № 3648700878000048, выданный 15.07.2019 Липецким филиалом ООО «ВТБ Медицинское страхование», поступила в ГУЗ «ЛОПЦ», где ей поставлен диагноз: «Беременность 24-25 недель. Полное предлежание плаценты. Угроза преждевременных родов. ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). Рубец на матке».

На основании договора № 2 от 09.12.2015, заключенного между ГУЗ «ЛОПЦ» и Липецким филиалом АО «ВТБ Медицинское страхование» (реорганизованное впоследствии в общество с ограниченной ответственностью), ГУЗ «ЛОПЦ» должно было оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках обязательного медицинского страхования, а страховая организация оплачивать такую медицинскую помощь.

В период с 03.12.2019 по 01 час 10 минут 13.02.2020 ФИО17 во втором акушерском отделении ГУЗ «ЛОПЦ» стационарно оказывались медицинские услуги по профилю «Акушерство и гинекология», в том числе 12.02.2020 в ходе ультразвукового исследования плода подтверждено предлежание плаценты.

13.02.2020 в 01 час 10 минут у ФИО17, находящейся во втором акушерском отделении ГУЗ «ЛОПЦ» по адресу: <...> «г», началось кровотечение из половых путей, в связи с чем к ней был вызван дежурный врач-акушер-гинеколог ФИО54 который принял на себя функции по организации и непосредственному оказанию ФИО17 качественной и своевременной медицинской услуги по профилю «Акушерство и гинекология». У него появилась профессиональная обязанность оказать ФИО17 комплекс медицинских услуг, отвечающих требованиям безопасности её жизни и здоровья. ФИО54 поставил ФИО17 диагноз: «Беременность 36 недель. Отслойка предлежащей плаценты. Кровотечение. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), длительный безводный период. Рубец на матке. Срочно на каталке в операционную» и принял решение о проведении ФИО17 экстренной операции «Кесарево сечение».

13.02.2020, в период с 01 часа 10 минут до 01 часа 30 минут, ФИО54 находясь в операционном отделении ГУЗ «ЛОПЦ», во время операции «Кесарево сечение» до вскрытия матки обнаружил у ФИО17 признаки патологического прорастания плаценты через все слои матки (далее – вращение плаценты).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – Приказ № 572н), а также клиническими рекомендациями (протоколом) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» у ФИО17, в связи с ранее диагностированным патологическим расположением плаценты в виде её полного предлежания в нижнем маточном сегменте, а также ввиду обнаруженных признаков вращения плаценты, имелись медицинские показания к выполнению придонного кесарева сечения с последующим иссечением рубца, оставлению плаценты на месте и удалению матки без придатков (яичников). Указанная последовательность действий позволяла не допустить повреждение плаценты, а также развития массивного кровотечения и необратимого геморрагического шока у ФИО17, о чём ФИО54 заведомо был осведомлен ввиду наличия у него профессионального медицинского образования, допуска к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Акушерство и гинекология», прохождения курса повышения квалификации по программе «Акушерство и гинекология», а также присвоения ему высшей квалификационной категории по указанной специальности.

Далее, 13.02.2020 в период с 01 часа 10 минут до 01 часа 35 ФИО54., находясь в операционном отделении ГУЗ «ЛОПЦ», в нарушение: п. 1 ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992, согласно которому услуга при обычных условиях её использования должна быть безопасна для жизни и здоровья потребителя, отвечать установленным законодательством требованиям безопасности; Приказа № 572н и вышеуказанных клинических рекомендаций, определяющих алгоритм действий врача-акушера-гинеколога при проведении операции «Кесарево сечение»; положений Отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» ОСТ 91500.01.0005-2001, утвержденного Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12, определяющего медицинскую услугу, как мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, а её безопасность, как отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба, не желая надлежащим образом выполнять свои профессиональные обязанности, осознавая, что оказание им ФИО17 медицинской услуги «Кесарево сечение», с учётом имеющегося у неё осложнения в виде предлежания плаценты и признаков вращения плаценты, при несоблюдении требований указанных нормативных актов может повлечь развитие массивного кровотечения и необратимый (декомпенсированный) геморрагический шок, который представляет реальную опасность для жизни и здоровья ФИО17, поскольку ведет к нарушению жизненно важных функций организма и наступлению смерти человека, предвидя наступление таких последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно, рассчитывая на их предотвращение, умышленно оказал ФИО17 медицинскую услугу «Кесарево сечение», представляющую реальную опасность для её жизни и здоровья, повлекшую по неосторожности причинение ФИО17 тяжкого вреда здоровью и её смерть, а именно, избрал противопоказанную в данном случае тактику родоразрешения, - вскрыл стенку матки с использованием поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, в связи с чем повредил плаценту, извлек живой плод сквозь плаценту и произвел её ручное отделение от стенки матки, в результате чего по неосторожности допустил развитие массивного кровотечения у ФИО17

После этого, 13.02.2020 в период с 01 часа 35 минут до 05 часов 27 минут ФИО54 находясь в операционном отделении ГУЗ «ЛОПЦ», продолжая ненадлежащим образом оказывать медицинскую услугу «Кесарево сечение», умышленно, в нарушение Приказа № 572н, согласно которому определен порядок остановки кровотечения: – наложение швов на матку по В-Линчу, перевязка маточной и яичниковых артерий, перевязка подвздошных артерий, экстирпация матки, применил неправильную в данном случае тактику остановки массивного кровотечения в виде наложения кровоостанавливающей петли на уровне внутреннего зева шейки матки, которая не привела к остановке массивного кровотечения у ФИО17, повлекла усугубление геморрагического шока до необратимого (декомпенсированного). В связи с продолжающимся массивным кровотечением ФИО54 принял решение об удалении ФИО17 матки, для чего при помощи ножниц и марлевой салфетки стал отделять мочевой пузырь от стенок матки и в результате своих действий по неосторожности (легкомыслию) причинил ФИО17 рану задней стенки мочевого пузыря, которая является дефектом оказания медицинской помощи и расценивается, как причинение тяжкого вреда здоровью человека по признаку опасности для жизни.

Затем, 13.02.2020 в период с 01 часа 35 минут до 05 часов 27 минут ФИО54., находясь в операционном отделении ГУЗ «ЛОПЦ», умышленно, в целях остановки развившегося у ФИО17 массивного кровотечения, продолжая ненадлежащим образом оказывать медицинскую услугу «Кесарево сечение», в нарушение клинических рекомендаций (протокола) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», согласно которым последним этапом хирургической остановки акушерского кровотечения является удаление матки с трубами, но без яичников, удалил ФИО17 правые и левые яичники, что является дефектом оказания медицинской помощи. Указанные действия ФИО54 по неосторожности (легкомыслию) привели к последствиям в виде потери производительной способности ФИО17 и по этому признаку расцениваются, как причинение тяжкого вреда здоровью человека.

В результате умышленного ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей ФИО54 выразившегося в ненадлежаще оказанной медицинской услуге «Кесарево сечение» у ФИО17 13.02.2020, в период с 01 часа 30 минут до 05 часов 27 минут, развилась острая массивная кровопотеря, которая привела к декомпенсации геморрагического шока, а затем, 21.02.2020 в 15 часов 30 минут, после проведения комплекса реанимационных мероприятий в ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» по адресу: <...> «а», к наступлению её смерти.

Смерть ФИО17 наступила от декомпенсации геморрагического шока с явлениями полиорганной недостаточности вследствие острого массивного кровотечения.

Между действиями ФИО54 приведшими к развитию острой массивной кровопотери у ФИО17, и последствиями в виде её смерти усматривается прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, ФИО54 умышленно оказал медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья ФИО17, повлекшую по неосторожности причинение ФИО17 тяжкого вреда здоровью и её смерть. При этом, ФИО54 предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде тяжкого вреда здоровья и смерти ФИО17, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на их предотвращение.

Стоимость услуги «Кесарево сечение», не надлежаще оказанной ФИО54., по обязательному медицинскому страхованию составила 32 036 рублей 95 копеек, которые выплачены ГУЗ «ЛОПЦ» медицинской страховой организацией ООО «ВТБ Медицинское страхование».

ФИО54 осознавал, что избранный им способ оказания медицинской услуги «Кесарево сечение» и остановки кровотечения не соответствует требованиям безопасности жизни и здоровья ФИО17, и желал оказать медицинскую услугу именно таким способом, будучи осведомленным о неправомерности своих действий с учетом очевидности опасности, наличия у него профессионального медицинского образования и высшей квалификационной категории по специальности «Акушерство и гинекология».

Подсудимый ФИО54 вину в совершении преступления не признал, в полном объеме подтвердил показания, данные в ходе предварительного и судебного следствия, согласно которым, в период с 16:00 12.02.2020 года по 08:00 13.02.2020 года он исполнял обязанности дежурного врача акушера - гинеколога, согласно графику дежурств в качестве ответственного дежурного врача ГУЗ «ЛОПЦ». Во втором часу ночи у находившейся во втором акушерском отделении центра ФИО17 началось кровотечение из половых путей и его вызвали к ней в палату. После осмотра ФИО17 им был поставлен диагноз: «Беременность 36 недель. Отслойка предлежащей плаценты. Кровотечение. Преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный период. Рубец на матке» и в связи с состоянием пациентки и реальной угрозой ее жизни и жизни плода им было принято решение о проведении ей операции «кесарево сечение» в экстренном порядке. Он осознавал, что время идет на минуты, поскольку длительная борьба с имеющимися патологиями ослабила организм пациентки. Алгоритм проведения этой экстренной операции был им определён с учётом ранее выявленной у Киватицкой патологии в виде полного предлежания плаценты и сопутствующих негативных факторов: начавшегося кровотечения в связи с отслойкой предлежащей плаценты; длительного безводного периода (около 2-х месяцев); имевшегося рубца на матке; высокой вероятности гибели плода в связи с начавшимся кровотечением.

После вскрытия брюшной полости при осмотре состояние нижнего маточного сегмента расценено, как признак предлежание плаценты. Разрез на матке выполнен на 7 см выше старого рубца (не затрагивая рубец на матке, где, гипотетически, могло быть вращение), т.е., фактически, произведено корпоральное кесарево сечение поперечным разрезом. Доступ в матку через плаценту при ее предлежании не является противопоказанием, обеспечил в данной ситуации быстрое извлечение плода. После извлечения живого плода на фоне кровотечения произведена попытка отделения плаценты, что предусмотрено Национальным руководством по акушерству (Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2015г., стр. 857). Однако, эта попытка, ввиду диагностированного на этом этапе операции осложнения в виде вращения плаценты, оказалась безуспешной. Учитывая массивное кровотечение, которое продолжалось, невозможность остановки его другими способами, с целью снижения риска неблагоприятных последствий для жизни матери, им были приняты меры с целью остановки кровотечения: расширение объема операции с удалением матки без придатков и перевязкой внутренних подвздошных артерии, что предусмотрено в Клинических рекомендациях (протоколе) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014г. «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях». Удаление матки сопровождалось продолжающимся кровотечением. Был приглашен сосудистый хирург для перевязки сосудов, питающих органы малого таза. После проведения им перевязки сосудов (ВПА), интенсивное кровотечение приостановилось, но приобрело характер диффузного за счет присоединившегося в связи с потерей факторов свертывания ДВС-синдрома. Лечение ДВС-синдрома проводилось реаниматологами. Реаниматолог сообщил о начале сердечно-легочной реанимации, операция была приостановлена. После восстановления эффективного сердечного ритма операция продолжена. Потребовалось проведение хирургического гемостаза путем наложения дополнительных швов. При ревизии органов малого таза было выявлено ятрогенное повреждение мочевого пузыря, для ушивания которого был приглашен дежурный уролог ЛОКБ, им была восстановлена целостность пузыря. При проведении окончательной ревизии малого таза выявлено кровотечение из параметриев (тканей вокруг удаленной матки), в связи с чем было произведено удаление придатков и достигнут полный хирургический гемостаз.

Диагноз «врастание плаценты» - жизнеугрожающее осложнение беременности, являющееся причиной массивного кровотечения, гистерэктомии, материнской заболеваемости и смертности. На тот период времени (2019 год) не существовало четких рекомендаций по технике операции при вращении плаценты (применение временного компрессионного гемостаза), особенно осложнившейся как в данном случае, уже состоявшимся и продолжающимся кровотечением. Согласно письму Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2- 3190 Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода". Приложение 4. Техника кесарева сечения. Пункт 7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу: «После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов». Но этот вариант только для планового оперативного лечения при отсутствии отслойки плаценты. Показанием для кесарева сечения с разрезом матки по Фритчу является установленное ранее вращение плаценты и возможность обеспечить доступ к нижнему сегменты матки.

Умысла на причинение во время операции вреда здоровью ФИО17, что могло повлечь её смерть, у него не было. Им, как хирургом, в создавшейся неординарной ситуации были приняты все возможные меры для сохранения жизни ребёнка и матери, чем и было продиктовано решение по ходу операции, которое основывалось на действующих рекомендациях (регламентах) и собственном многолетнем опыте.

Утверждение о том, что описанное в протоколе операции от 13.02.2020 года значительное выбухание и багрово-синюшная окраска нижнего сегмента беременной матки являются, по мнению экспертов Воронежского бюро СМЭ, главным и основным признаком вращения плаценты, является ошибочным. Указанные признаки свидетельствуют о наличии предлежания плаценты и не могут быть признаком её вращения. Признаков маточной грыжи, в данном случае, не было, т.е. область послеоперационного рубца не отличалась от окружающих тканей нижнего сегмента (он был увеличен равномерно за счет предлежания плаценты). Приращение и плотность прикрепления плаценты к стенке матки в данном случае была определена только в процессе попытки её отделения (ручного отделения) уже после излечения живого плода. До родов при проведении инструментального обследования (многократные УЗ-исследования) признаков вращения плаценты не определялось. В начале операции (при принятии решения о характере рассечения стенки матки) не было никаких данных о наличии такой патологии плаценты, как её приращение. Указание в протоколе операции записи о «полном предлежании плаценты с прорастанием в предпузырную клетчатку» было сделано по окончании операции и исследования плаценты (т.к. всегда протокол операции формируется врачом по результатам хирургического вмешательства).

В условиях имеющейся у него информации о предлежании плаценты он руководствовался Национальным руководством по акушерству (Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2015г., стр. 857), где в главе 52, раздел 52.1.1 «Предлежание плаценты» указано, что «в случае трансплацентарного доступа хирург должен быстро произвести разрез в нижнем маточном сегменте, рассечь плаценту и, не отслаивая её, извлечь плод, после чего произвести ручное отделение плаценты». Что и было выполнено им в процессе операции ФИО17

Основным методом рассечения матки (доступа в полость матки) в ГУЗ «ЛОПЦ» за 2019-2021гг при предлежании плаценты является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте, т.е. трансплацентарный доступ. Донное кесарево сечение проводилось только в случаях диагностированного на дородовом этапе приращения плаценты. В упомянутых клинических рекомендациях (протоколе) № 15- 4/10/2-3881 от 29.05.2014г. «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» не содержится рекомендаций по тактике хирургического вмешательства при предлежании и вращении плаценты, а также по выбору объема операции при проведении гистерэктомии. Напротив, в разделе 2 «Алгоритм действий при послеродовом кровотечении» указано, что «Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется «клинической ситуацией». В данном случае, проведение экстирпации матки без придатков и перевязка внутренних подвздошных артерий не привели к достижению гемостаза («кровотечение из параметриев»), что и потребовало перевязки яичниковых артерий (удаления придатков с обеих сторон). После чего хирургический гемостаз был достигнут. Расширение объема операции (удаление придатков) было им предпринято с целью достижения гемостаза и спасения жизни женщины.

В тексте информированного согласия на кесарево сечение (Приложение 3 клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение» № 15-4/10/2-190) указано, что перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве, среди которых повреждения мочевого пузыря возможны в 1 - 5 случаях на 1000 операций. В разделе «Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми» указаны: гистерэктомия, переливание крови и восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении». Данное информированное согласие на кесарево сечение было подписано ФИО17 собственноручно. Риск указанных осложнений многократно возрастает при наличии патологии плаценты и повторных операциях на матке. В данном же случае ранение мочевого пузыря произошло на этапе перехода к гистерэктомии при смещении пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря, что является обязательным этапом при экстирпации матки. Данное осложнение имело определенные предпосылки (кесарево сечение в анамнезе), было диагностировано в процессе операции и устранено немедленно профильными специалистами (урологами ГУЗ «ЛОКБ»). Полагает, что данное осложнение не является дефектом в оказании медицинской помощи ФИО17

Подозрение на приращение плаценты возникло на этапе ручного отделения плаценты только после извлечения плода в ходе операции кесарева сечения на фоне продолжавшегося интенсивного кровотечения, и у него не было возможности изменить или остановить ход операции на этом этапе.

В данном клиническом случае массивное акушерское кровотечение было остановлено, проведено полноценное восполнение кровопотери и восстановление системы гемостаза (купирование ДВС-синдрома), восстановление практически всех жизненно важных функций и ФИО17 решением консилиума была на 4-е сутки после операции в тяжелом, но стабильном состоянии переведена в реанимационное отделение ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница». Исход полиорганной недостаточности, которая является неизбежным следствием перенесенного кровотечения и массивной гемотрансфузии, определяется не только объемом оказанной медицинской помощи, но и индивидуальными особенностями и внутренними резервами организма пациентки.

Кроме того, в утверждённых 22.05.2023 Минздравом РФ Клинических рекомендациях (протоколе) «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты) в пункте 1.2 отмечено, что этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены. Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне воспалительных процессов эндометрия.

Пункт 1.6. указанного Протокола гласит, что клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) в виде предлежания/врастания плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков, то есть эти заболевания не имеют характерных признаков, однозначно указывающих на определённую болезнь, основу для постановки диагноза. При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части. Основное проявление - маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время кесарева сечения. Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки.

Пункт 2.3. Лабораторные диагностические исследования. План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" и "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" - всем пациенткам рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар, перед операцией и не позднее 72 часов после оперативного родоразрешения. Обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов, анемия перед оперативным родоразрешением достоверно увеличивает частоту осложнений у матери. Согласно пункта 3.3. при врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия. При предлежании плаценты или при плотном её прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии.

Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объема оперативного вмешательства. При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия. При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии. Указанные Рекомендации отмечают, что выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник.

В данном клиническом случае он полностью осознавал, что наличие у пациентки ФИО17 длительного безводного периода (более 2 месяцев) и полного предлежания плаценты с кровотечением является очень сложным и опасным для жизни осложнением беременности. Он действовал на основании установленного клинического диагноза, подтвержденного неоднократными УЗ-исследованиями (предлежания плаценты), в полном соответствии с рекомендациями Национального руководства по акушерству и клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» № 15-4/10/2-3190, и считает свои действия в данной сложной клинической ситуации оправданными и правомерными. Сожалеет о летальном исходе, принес соболезнования потерпевшей стороне. (т.7 л.д.46-50, 119-123, 204-206, т.9. л.д.7-13)

Показания подсудимого ФИО54 о невиновности, отсутствии умысла на совершение преступления суд расценивает, как избранный им способ защиты от предъявленного обвинения.

При непризнании вины подсудимым в совершении преступления, его виновность в содеянном, при обстоятельствах, изложенных в описательной части приговора, полностью установлена совокупностью относимых, допустимых и достоверных доказательств, исследованных в судебном заседании и достаточных для разрешения данного дела. К такому выводу суд приходит, исходя из анализа и оценки в совокупности показаний подсудимого в суде о периоде его работы в указанном выше медицинском учреждении, специфики занимаемой должности, показаний потерпевших, свидетелей, других исследованных в судебном заседании доказательств: протоколов следственных действий, проведенных в соответствии с требованиями УПК РФ, заключений экспертов, в выводах которых у суда нет оснований сомневаться ввиду их полноты и аргументированности, иных документов, а также вещественных доказательств по делу.

Согласно выписке из реестра лицензий, ГУЗ «ЛОПЦ», расположенное по адресу: <...>, имеет лицензию регистрационный номер Л041-01195-48/00331445, выданную 16.05.2019 года Управлением здравоохранения Липецкой области на оказание медицинской деятельности, - услуг по профилю «Акушерство и гинекология». (т.7 л.д.186-192, т. 5 л.д. 119-124)

Уставом Учреждения, согласованного решением Управления имущественных и земельных отношений Липецкой области от 04.04.2016 № 367, утвержденного приказом Управления здравоохранения Липецкой области от 14.12.2015 № 1709 (с последующими изменениями и дополнениями) определено, что целью создания ГУЗ «ЛОПЦ» является охрана здоровья матери и ребенка. Для достижения указанных целей, согласно п.п. 2.3, 2.4, 2.15, 3.3, 3.5 ГУЗ «ЛОПЦ» за счет бюджетных средств, поступающих в рамках государственного задания, вправе выполнять основные виды деятельности, указанные в лицензии, в том числе: оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по акушерству и гинекологии; оказывать все виды экстренной и реалибилитационной медицинской помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей; вправе сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к основным видам деятельности, для граждан и юридических лиц за плату и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях, а также в рамках доведенных объемов медицинской помощи по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Липецкой области бесплатной медицинской помощи; осуществлять в соответствии с государственными заданиями и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг, относящихся к его основным видам деятельности; в своей деятельности учитывает интересы пациентов, обеспечивать качество работ, услуг. (т.5 л.д.100-118)

Положением об организации деятельности акушерского отделения № 2 ГУЗ «ЛОПЦ» от 12.05.2016 определено, что целью данного отделения является оказание круглосуточной плановой оперативной и экстренной специализированной акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам. В отделении ведение родов происходит в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. (т.5 л.д.125-128)

Предметом договора № 2 от 09.12.2015, заключенного между ГУЗ «ЛОПЦ» и Липецким филиалом АО «ВТБ Медицинское страхование» (реорганизованное впоследствии в общество с ограниченной ответственностью), является оказание ГУЗ «ЛОПЦ» необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках обязательного медицинского страхования. Страховая организация обязана оплатить оказанную медицинскую помощь. (т.5 л.д.96-98)

ФИО54 в 1986 году окончил высшее государственное образовательное учреждение Воронежский государственный медицинский институт им. Н.Н. Бурденко по специальности «Лечебное дело» с присвоением квалификации врача, что подтверждается копией диплома серии ИВ № от ДД.ММ.ГГГГ. (т.2 л.д.71)

В 1987 году ФИО54 прошел обучение в интернатуре Рязанского медицинского института по специальности «Акушерство и гинекология», с присвоением квалификации врача-акушера-гинеколога, удостоверение № 100 от ДД.ММ.ГГГГ2 л.д.72)

Согласно записям в трудовой книжке и приказу главного врача ГУЗ «ЛОПЦ» № 510-л от 15.11.2012, ФИО54 с 15.11.2012 назначен на должность врача-акушера-гинеколога высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология» в родовое отделение ГУЗ «ЛОПЦ» (т.2 л.д.80, т. 5 л.д. 132-142).

На основании приказа главного врача ГУЗ «ЛОПЦ» № 541-л от 31.12.2013, ФИО54 с 01.01.2014 переведен на должность врача-акушера-гинеколога, высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология» акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными и акушерскими бригадами (т.2 л.д.81).

На основании приказа главного врача ГУЗ «ЛОПЦ» № 141-л от 04.04.2016, ФИО54. с 04.04.2016 переведен на должность заместителя главного врача по медицинской части Учреждения (т.2 л.д.82).

В 2019 году ФИО54. прошел повышение квалификации В ФГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» по программе «Акушерство и гинекология» - удостоверение о повышении квалификации № от ДД.ММ.ГГГГ и, решением экзаменационной комиссии допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «Акушерство и гинекология» - сертификат специалиста № № от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.73 -74).

В период повышения квалификации с 11.02.2019 по 07.03.2019 по специальности «Акушерство и гинекология» в ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России ФИО54 освоил темы: «Патологическое акушерство», «Кесарево сечение в современном акушерстве», «Кровотечения в акушерстве. Шок и терминальные состояния в акушерстве и гинекологии», «Операции на матке», изучил приказ № 572 н от 01.11.2012 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»; клинические рекомендации (протокол) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях»; клинические рекомендации (протокол) № 15-4/10/2-3190 от 06.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». В сооветствии с экзаменационной ведомостью ФИО54 сдал экзамен по результатам повышения квалификации на «отлично». (т.3 л.д.215-249)

19.06.2019 приказом начальника Управлением здравоохранения Липецкой области № 201 ФИО54 присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Акушерство и гинекология». (т.2 л.д.98, т.4 л.д.18).

С 01.01.2020 ФИО54 переведен на должность врача-акушера-гинеколога акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными и акушерскими бригадами Учреждения по совместительству (выписка из приказа главного врача ГУЗ «ЛОПЦ» № 706-л от 31.12.2019, (т.2 л.д.89).

Согласно п.п. 1.4, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1 должностной инструкции врача-акушера-гинеколога акушерского дистанционного консультативного отделения с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами ГУЗ «ЛОПЦ», утвержденной 12.05.2016 главным врачом Учреждения, ФИО54 должен был, в том числе:

знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю «Акушерство и гинекология»;

обязан оказывать медицинскую помощь по специальности «Акушерство и гинекология», используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; при отсутствии вызовов оказывать круглосуточную плановую, экстренную (в том числе оперативную) акушерско-гинекологическую помощь пациенткам, находящимся в стационаре и в отделениях акушерско-гинекологического профиля, которые являются структурными подразделениями ГУЗ «ЛОПЦ»; определять тактику ведения беременных, рожениц, родильниц в соответствии с установленными правилами и стандартами;

имеет право: самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Определять тактику ведения беременности, родов и послеродового периода в соответствии с установленными правилами и стандартами. (т.2 л.д.90-95)

Согласно графику рабочего времени ГУЗ «ЛОПЦ» за февраль 2020 года ФИО54 с 15 часов 48 минут 12.02.2020 до 08 часов 00 минут 13.02.2020 находился на дежурстве. (т.5 л.д.146)

Таким образом, ФИО176. являлся врачом-акушером-гинекологом ГУЗ «ЛОПЦ», обладал специальными познаниями в области «акушерства и гинекологии» и, в силу занимаемой должности, должен был надлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, находясь на дежурстве в ночь с 12 на 13 февраля 2020 года.

Потерпевшая ФИО20 показала, что ее дочь ФИО17 с 03.12.2019 года проходила стационарное лечение в ГУЗ «ЛОПЦ», поступив туда с диагнозом: беременность 24-25 недель, полное предлежание плаценты, угроза преждевременных родов, ИЦН, рубец на матке». В ночь с 12 на 13 февраля 2020 у ФИО17 открылось кровотечение, врачами была проведена экстренная операция «кесарево сечение», в результате которой был извлечен плод женского пола, ФИО17 потеряла много крови, впала в кому и 21.02.2020 скончалась, не приходя в сознание. (т.6 л.д.28-32).

Потерпевший Потерпевший №1 дал показания о нахождении его супруги ФИО17 на стационарном лечении в ГУЗ «ЛОПЦ» с 03.12.2019 года, проведении ей в ночь с 12 на 13 февраля 2020 экстренной операции «кесарево сечение» и смерти последней 21.02.2020, ввиду большой кровопотери. (т.6 л.д.6-8, 10-15)

Согласно заявлению от 26.02.2020 Потерпевший №1 просил провести проверку и привлечь к уголовной ответственности медицинских работников, виновных в смерти его супруги ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ года рождения после родов в ГУЗ «ЛОПЦ». (т.1 л.д. 99-100)

Свидетель Свидетель №1 показала, что находилась на стационарном лечении в ГУЗ «ЛОПЦ» одновременно с ФИО17 с 13.12.2019 по 06.01.2020 г. Со слов ФИО17 ей было известно, что у последней «текли воды» и ей сохраняли беременность, а также, что по результатам УЗИ ей было известном о низком расположении плаценты. 12.02.2020 примерно в 02:00 ей позвонила Потерпевший №1, сообщила, что у нее открылось кровотечение и что ей предстоит операция «кесарево сечение». Позже ей стало известно, что Потерпевший №1 находилась в коме, после большой кровопотери в ходе родов, а затем скончалась (т.6 л.д. 49-51)

Свидетель Свидетель №3 - врач отделения патологии беременных ГУЗ «ЛОПЦ», показала, что 03.12.2019 в отделение патологии беременности поступила ФИО17, которой был выставлен диагноз: «Беременность 24-25 недель, полное предлежание плаценты, угроза преждевременных родов, ИЦН (несостоятельность шейки матки), рубец на матке». ФИО17 была госпитализирована под особое наблюдение, у нее были взяты необходимые анализы, проведен осмотр специалистами, выполнено УЗИ, проводилось лечение. 15.12.2019 ФИО17 был выставлен диагноз: «преждевременный разрыв плодных оболочек», проводилось лечение. За время нахождения ФИО17 в ГУЗ «ЛОПЦ» неоднократно проводились консилиумы с целью коррекции лечения и определения сроков родоразрешения. По результатам консилиума, состоявшегося 12.02.2020, с ее участием, а также с участием врачей ФИО54 и Свидетель №7 поставлен диагноз: «беременность 35-36 недель, ПРПО с 15.12.2019, полное предлежание плаценты, рубец на матке». Рекомендовано родоразрешить ФИО17 14.02.2020 путем операции «кесарево сечение». После этого 12.02.2020 ФИО17 осмотрена заведующим анестезиолого-реанимационным отделением Свидетель №5 В 20 часов 30 минут этого же дня ФИО17 осмотрена на вечернем обходе ответственным дежурным врачом ФИО2, ее состояние было удовлетворительным. Утром 13.02.2020 ей стало известно, что ФИО17 проведена экстренная операция «кесарево сечение», в связи с начавшимся кровотечением (т.6 л.д.52-54).

Свидетели Свидетель №2 – врач-акушер-гинеколог ГУЗ «ЛОПЦ», Свидетель №4 - заведующая акушерским отделением патологии ГУЗ «ЛОПЦ», Свидетель №7 - врач-акушер-гинеколог ГУЗ «ЛОПЦ», относительно периода нахождения ФИО17 в отделении патологии беременности, установленного последней диагноза, проводимых обследований, лечения и решения принятого на консилиуме врачей 12.02.2020, дали аналогичные показания, что и свидетель Свидетель №3 (т.6 л.д.82-84, л.д.55-57, л.д. 79-81)

Свидетель Свидетель №6 -акушерка отделения патологии беременности ГУЗ «ЛОПЦ» показала, что примерно в 00:00 часов 13.02.2020 из палаты ФИО17 поступил тревожный звонок. Она и акушерка ФИО21, прибыв в палату, обнаружили у Потерпевший №1 кровянистые выделения, о чем сообщили дежурному врачу ФИО54 принявшему после осмотра пациентки решение о проведении операции. При этом ею у ФИО17 было измерено давление, пульс, сердцебиение, указанные показатели были в норме. По указанию ФИО54 Потерпевший №1 на каталке была доставлена в операционную, где уже находились врачи-анестезиологи-реаниматологи, врачи-акушеры-гинекологи, все было готово к проведению операции. Они переложили Потерпевший №1 на операционный стол, она находилась в сознании, после чего она покинула операционную. (т.6 л.д.73-75)

Свидетель Свидетель №5 - заведующий анестезиолого-реанимационным отделением ГУЗ «ЛОПЦ» показал, что 12.02.2020 было проведено очередное УЗИ ФИО17 и на консилиуме в составе ФИО54, Свидетель №7 и лечащего врача Свидетель №3 ей был выставлен диагноз: «Беременность 35-36 недель, ПРПО с 15.12.2019, полное предлежание плаценты, решено родоразрешить путем операции «кесарева сечение» 14.02.2020. 13.02.2020 в ночное время у пациентки началось кровотечение, ставшее причиной для проведения экстренной операции. В операционной он опросил пациентку и принял решение о применении спинномозговой анастезии. Во время операции по поводу отслойки предлежания плаценты кровотечение продолжилось и усилилось после извлечения плода в 1:30. Состояние пациентки ухудшилось. Кровопотеря, как массивная, была оценена им на основе резкого падения артериального давления, развития бледности кожных покровов и значительного излития крови из операционной раны. В связи с этим им была усилена инфузионная терапия и начат протокол массивной кровопотери. В 02 часа 35 минут у ФИО17 произошла остановка сердечной деятельности. После проведения реанимации операция продолжена, диагностировано повреждение мочевого пузыря, дежурным урологом произведено его ушивание. Операция длилась около 3-4 часов и была окончена в 05 часов 27 минут. В конце операции ФИО17 перевели в реанимацию, на вентиляцию легких. В отделении ФИО17 оказывали синдромную и симпатическую терапию, боролись с проявлением перенесенной кровопотери, геморрагическим шоком. Это продолжалось в течении нескольких дней, затем ее передали в областную больницу в тяжелом, но стабильном состоянии. По данным медицинской документации и результатам проведенного осмотра у ФИО17 отсутствовал дефект свертывающей системы крови и клинические проявления шока. (т.6 л.д.61-69)

Свидетель Свидетель №10 – врач-анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «ЛОПЦ», относительно хода операции и проведения реанимационных мероприятий ФИО17 13.02.2020 года, дал аналогичные показания, что и свидетель Свидетель №5 Кроме того показал, что он, как врач-реаниматолог, принял ребенка, оценил его состояние по шкале Апгар для новорожденных на 7 баллов. (т.6 л.д. 98-105)(т.9 л.д. 33-36)

Свидетель Свидетель №9, с учетом показаний, данных в ходе предварительного расследования, оглашенных в судебном заседании, показала, что работает врачом-акушером-гинекологом ГУЗ «ЛОПЦ». С 16 часов 12.02.2020 по 08 часов 13.02.2020 находилась на дежурстве. Ответственным дежурным врачом являлся ФИО54. В ночное время она была приглашена в операционную для ассистирования врачу ФИО54 при проведении им операции «кесарево сечение». Решения о выполнении конкретных манипуляций в ходе операции принимал исключительно ФИО54 Состояние матки пациентки на момент операции не помнит, однако может пояснить, что значительное выбухание и багрово-синюшная окраска нижнего сегмента матки может являться признаками вращения плаценты. В ходе указанной операции 13.02.2020 в 01 часа 30 минут извлечен живой плод. При отделении плаценты выявлены признаки её вращения в стенку матки. Учитывая продолжающееся массивное кровотечение и невозможность его остановки, ФИО17 была удалена матка. Несмотря на предпринимаемые меры у ФИО17 наступила остановка сердечной деятельности. Проведены реанимационные мероприятия, после чего операция продолжена. Обнаружено повреждение мочевого пузыря. Примерно в 05 часов 30 минут операция окончена при достижении удовлетворительного гемостаза.

Свидетель ФИО25 - сердечно-сосудистый хирург ГУЗ «ЛОКБ», показал, что 13.02.2020, между 2 и 3 часами ночи, он был вызван в операционную, где выполнялось оперативное лечение ФИО17 по поводу массивного кровотечения в послеродовом периоде. Состояние пациентки было крайне тяжелое. Он выполнил перевязку внутренних подвздошных артерий с обоих сторон, что способствует остановке профузного кровотечения, когда другие методы и способы неэффективны. Общее кровотечение было остановлено. (т.6 л.д.147-149)

Свидетель Свидетель №13 – врач-уролог ГУЗ «ЛОКБ», показала, что 13.02.2020 она была приглашена в операционную, поскольку во время операции «кесарево сечение» произошло ранение мочевого пузыря пациентки размером 7-8 см. Ею была ушита рана задней стенки мочевого пузыря ФИО17 (т.6 л.д.153-158).

Свидетели Свидетель №8, Свидетель №11, каждая медсестра-анестезист отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ «ЛОПЦ», показали, что в ночь с 12.02.2020 на 13.02.2020 в ходе дежурства в ночное время в операционную была доставлена ФИО17, у которой наблюдались кровянистые выделения из половых путей. Дежурным врачом ФИО54 было принято решение о проведении операции «кесарево сечение». В операции участвовал анестезиолог-реаниматолог Свидетель №5 При вскрытии матки кровотечение у ФИО17 усилилось и не прекращалось, в связи с чем ей удалили матку. В ходе операции ФИО17 ими вливалась плазма и кровь. (т.6 л.д. 85-87,112-114).

Свидетель Свидетель №12 в период с ноября 2018 по ноябрь 2021 года - главный врач ГУЗ «ЛОПЦ», показала, что ФИО17 поступила в Учреждение в декабре 2019 года с несколькими видами патологий: неправильное расположение плаценты, излитие околоплодных вод, длительный безводный период, около 2 месяцев. Сама беременность была достаточно проблемной, из анамнеза: всю первую половину беременности она провела в гинекологических отделениях на сохраняющей терапии, на сроке около 25 недель она поступила в ГУЗ «ЛОПЦ» для сохраняющей терапии с диагнозом «предлежание плаценты». Через 10-14 дней после госпитализации произошло излитие околоплодных вод. В соответствии с действующим протоколом о пролонгировании беременности, проводилось сохранение беременности с соответствующим контролем, антибиотиками, осмотрами до 36 недель. Ее родоразрешение было запланировано на 14.02.2020. В ночь на 13.02.2020 у нее началось кровотечение, отслойка предлежащей плаценты, она была прооперирована дежурным доктором ФИО54 с целью досрочного родоразрешения и остановки кровотечения, которое в процессе операции увеличилось. Операция была сложной, прошла с кровопотерей, поскольку патология была очень выраженная - дородовое излитие и предлежение плаценты. Ребёнок извлечён в нормальном состоянии. В процессе беременности ФИО17 неоднократно проходила стационарное лечение, ей неоднократно - более 10 раз и разными специалистами проводилось УЗИ, ни на одном из которых признаков приращения плаценты не было установлено. Диагноз «врастание плаценты» был поставлен в процессе отделения плаценты, после извлечения плода. Поставить данный диагноз на основании визуального осмотра матки невозможно. Есть признаки предлежания - это перерастянутый нижний сегмент, более густо окрашенный, чем тело матки, поскольку там больше сосудов. Степень прикрепления плаценты к матке можно определить только при отделении плаценты, не ранее. Кесарево сечение делалось ФИО17 повторно. ФИО54 произвел разрез на 7-8 см выше старого рубца. Данный прием позволяет уйти от ранения плацентарной ткани. Рассечение матки в нижнем сегменте позволяет быстрее извлечь плод, является общепринятым. Для расширения объема операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте создаются лучшие условия. При кесаревом сечении рассекается пузырно-маточная складка и пузырь спускается книзу для удаления матки, если таковое необходимо при экстремальной ситуации, - этот этап одинаков и для кесарева, и для удаления матки в последующем. Проведение операции по методике в нижним сегменте имеет определенные преимущества, особенно в условиях акушерского кровотечения. Поскольку у ФИО17 имело место приращение плаценты, она не отделялась рукой, то есть имелся дополнительный источник кровотечения, приведший к геморрагическому шоку и к осложнениям. Эта плацента отделиться не могла и попытка ее отделения была безуспешной. Решение было принято ФИО54., если плацента не отделяется, а кровотечение продолжается, то удаляется матка вместе с плацентой. Действия ФИО54. были абсолютно правильными в соответствии с той ситуацией, в которой он оказался. Она присутствовала при окончании операции, т.к. ситуация была нестандартной. Во время операции происходила остановка кровообращения, была клиническая смерть, реанимационные мероприятия были с эффектом, стабильную пациентку сняли со стола. Несколько суток она находилась в реанимации в «ЛОПЦ», затем была переведена в ГУЗ «ЛОКБ», где скончалась.

Свидетель Свидетель №14 - руководитель территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Липецкой области, показал, что в апреле 2021 года комиссией под его руководством проводилась внеплановая документарная проверка в отношении ГУЗ «ЛОПЦ». Исследовалась медицинская документация ФИО17 Проверкой установлено, что 13.02.2020 в ходе операции «кесарево сечение» извлечен живой плод. По результатам проверки сделаны следующие выводы: ведение пациентки ФИО17 на всех этапах ее пребывания в акушерском стационаре осуществлялось в полном соответствии с установленными диагнозами и клиническими протоколами. Выявлены недостатки в оформлении медицинской документации.

Свидетель ФИО23 - заместитель главного врача по организационно-методической работе ГУЗ «ЛОПЦ», главный внештатный специалист Управления здравоохранения Липецкой области по акушерству и гинекологии будучи допрошенным в ходе предварительного расследования показал, что ФИО17 довольно долго находилась в отделении патологии, подтекали околоплодные воды, она сохраняла беременность, и было подозрение на предлежание плаценты. На дежурстве ФИО54. у последней развилось кровотечение, хирург оперативным путем родоразрешил пациентку, были технические трудности при операции с кровотечением, ребенок остался жив, впоследствии женщина погибла. Он в силу занимаемой должностью главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологии осуществлял рецензирование первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной, обменная карта, история родов) по случаю оказания медицинской помощи в ГУЗ «ЛОПЦ» ФИО17 Грубых нарушений в оказании медицинской помощи, повлекших за собой негативные последствия не выявлено. Далее по факту рецензирования проводилась врачебная комиссии, членом которой он являлся. При этом установленные у ФИО17 клинико-анамнестические признаки могли свидетельствовать о предполагаемом вращении плаценты в область рубца на матке, внутреннего зева, параметральной (предпузырной) клетчатки. Описание в протоколе операции: «Матка увеличена до 36 нед. Нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает» может указывать на истинное вращение плаценты в стенку матки. (т.6 л.д.205-210)

После оглашения показаний свидетель ФИО23 показал, что следователь в ходе допроса неверно изложил его показания. Вращение плаценты у Потерпевший №1 невозможно было диагностировать и не было диагностировано до момента отделения плаценты. Предлежание плаценты было диагностировано. В каком сегменте матки делать разрез решает оперирующий хирург, это ничем не регламентировано. Набухание нижнего сегмента свидетельствует о варикозном расширении вен, о том, что там может располагаться плацента. Варикозное расширение вен может быть и вне плацентарного ложе. При вращении плаценты набухание может быть, а может и не быть, это зависит от глубины вращения, от того какой участок вращения плаценты: большой, маленький, до какого уровня доросла плацента. Вращение плаценты можно диагностировать до родоразрешения лишь при проведении УЗИ матки, врач может предположить, что возможно имеется вращение плаценты. (т.9 л.д. 46-48)

Оценивая показания ФИО23, данные им в ходе предварительного и судебного следствия, суд считает достоверными и кладет в основу обвинительного приговора показания данные им в ходе предварительного следствия, в части нахождения Потерпевший №1 в лечебном учреждении и установленного ей диагноза, а также признаках, описанных в протоколе операции, которые указывали на истинное вращение плаценты в стенку матки. Показания, данные свидетелем в суде, о том, что вращение плаценты у Потерпевший №1 невозможно было диагностировать до момента отделения плаценты, суд расценивает, как данные из ложного чувства товарищества, с желанием помочь своему коллеге ФИО54 избежать ответственности за содеянное.

Оснований не доверять показаниям свидетелей Свидетель №3, Свидетель №2, Свидетель №4, Свидетель №7, Свидетель №6, Свидетель №5, Свидетель №10, Свидетель №9, ФИО25, Свидетель №13, ФИО24, Свидетель №11, Свидетель №12, ФИО23 в части нахождения ФИО17 в период с 03.12.2019 по 01 час 10 минут 13.02.2020 на стационарном лечении во втором акушерском отделении ГУЗ «ЛОПЦ» по адресу: <...> «г», где ей оказывались медицинские услуги по профилю «Акушерство и гинекология», выставленном ей диагнозе, не имеется. На 12.02.2020 в ходе ультразвукового исследования плода подтверждено предлежание плаценты и в ходе консилиума врачей, в том числе с участием ФИО54 выставлен диагноз: «беременность 35-36 недель, ПРПО с 15.12.2019, полное предлежание плаценты, рубец на матке». Рекомендовано родоразрешить ФИО17 14.02.2020 путем операции «кесарево сечение».

13.02.2020 в 01 час 10 минут у ФИО17, началось кровотечение из половых путей, в связи с чем к ней был вызван дежурный врач-акушер-гинеколог ФИО54., наделенный профессиональная обязанность оказать ФИО17 комплекс медицинских услуг, отвечающих требованиям безопасности её жизни и здоровья. ФИО54 поставлен ФИО17 диагноз: «Беременность 36 недель. Отслойка предлежащей плаценты. Кровотечение. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), длительный безводный период. Рубец на матке. Срочно на каталке в операционную» и принял решение о проведении ФИО17 экстренной операции «Кесарево сечение».

Данные обстоятельства, помимо показаний вышеприведенных свидетелей подтверждаются медицинскими документами.

ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» по запросу органу предварительного расследования предоставлены: история родов № 4496 ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» в 2-х томах; история развития новорожденного № 4496 ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» медицинская карта пациентки ФИО17 (медицинская карта стационарного больного № 383/2 ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница»); протокол (карта) патологоанатомического исследования № 76/20 ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» и гистологические препараты от трупа ФИО17 на блоках и стеклах; медицинские карты № 15734, № 19608; медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ГУЗ «Городская поликлиника № 4»; медицинская карта стационарного больного № 6068 ГУЗ «Липецкая городская больница № 3 «Свободный Сокол»; индивидуальная карта беременной и родильницы № 69 женской консультации ЛГБ № 4; обменная карта № 69 женской консультации ЛГБ № 4 (т.1 л.д.137, л.д.140, л.д.143).

18.06.2021 в ГУЗ «ЛОКБ» изъяты гистологические препараты от матки и плаценты ФИО17 на блоках и стеклах (т.2 л.д.13-18).

Изъятые документы и препараты осмотрены, признаны и приобщены к материалам дела в качестве вещественных доказательств. (т.5 л.д.164-165)

В ходе осмотра документов (медицинских карт) от 19.10.2023 установлено, что на момент оказания ФИО17 медицинской помощи в ГУЗ «ЛОПЦ» по поводу родоразрешения и в ГУЗ «ЛОКБ» после родоразрешения у неё имелся страховой полис обязательного медицинского страхования №.

Из справки о перечне оказанных застрахованному лицу - ФИО17 в ГУЗ «ЛОПЦ» по программе ОМС медицинских услуг и их стоимости за период с 03.12.2019 по 17.02.2020 следует, что стоимость услуги «Кесарево сечение» по обязательному медицинскому страхованию составила 32 036 рублей 95 копеек (т.5 л.д.95).

Согласно истории родов № 4496 ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», ФИО17 поступила 03.12.2019. Диагноз при поступлении: «Беременность 24-25 недель. Полное предлежание плаценты. Угроза преждевременных родов. ИЦН. Рубец на матке». Впоследствии ФИО177 А.Н. неоднократно участвовал в консилиумах по поводу лечения и родоразрешения ФИО17, изучал результаты её анализов и УЗИ, в том числе о месте локализации предлежащей плаценты. Консилиум с участием ФИО54 проходил и 12.02.2020. С данными анамнеза и лабораторными показателями пациентки ФИО54 был ознакомлен. Принято решение на 14.02.2020 родоразрешение путем операции.

В 17 часов 12.02.2020 осмотрена Свидетель №5 Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика устойчивая. Давление 120 на 80.

12.02.2020 в 20 часов 30 минут осмотрена ФИО54 состояние удовлетворительное. Давление 120 на 70.

13.02.2020, в 01 час 10 минут, осмотрена ФИО54 Жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей. Состояние удовлетворительное. Выделения кровянистые, яркие, с примесью вод, примерно, 500 мл. Диагноз: «Беременность 36 нед. Отслойка предлежащей плаценты. Кровотечение. ПРПО. Значительной б/водный период. Рубец на матке. На каталке в операционную».

В медицинской карте имеется протокол ультразвукового исследования от 03.12.2019, согласно которому локализация плаценты: передняя, полностью перекрывает область внутреннего зева.

Во втором томе истории родов имеется протокол анастезии и протокол операции от 13.02.2020. Согласно протоколу анастезии:

В 01 час 15 минут ФИО17 осмотрена анестезиологом. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гемодинамика: артериальное давление 140 на 80 мм., пульс 80 в 1 мин.

После извлечения плода массивное кровотечение. В 01 час 35 минут артериальное давление 70-60/40-30 мм. В 02 часа 35 минут на фоне продолжающейся массивной кровопотери и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии остановка эффективной сердечной деятельности, начаты компрессии грудной клетки. В 02 часа 55 минут восстановление ритма. Гемодинамика на уровне АД 125-80/70-30 мм.рт.ст. Кровопотеря 7000 мл. Врач: Свидетель №10, Свидетель №5

Протокол операции: 13.02.2020 лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Экстирпация матки с придатками. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Ушивание мочевого пузыря. Дренирование брюшной полости и предпузырной клетчатки. Показания: Полное предлежание плаценты с прорастанием в предпузырную клетчатку. Кровотечение. Оперировал: ФИО54 Анестезиолог: Свидетель №5 Свидетель №10

Ход операции: начало - 01 час 27 минут; извлечение плода - 01 час 30 минут; конец операции - 05 часов 27 минут. В асептических условиях послойно вскрыта брюшная полость по старому рубцу. В брюшной полости выпота и крови нет. Матка увеличена до 36 нед. Нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает. На 7 см. выше старого рубца произведен разрез на матке, в разрезе плацентарная ткань. Через плаценту за головку извлечена живая, недоношенная девочка. При попытке отделения плаценты дифференцировать границу между мышцами и плацентарной тканью не представляется возможным. Наложена кровоостанавливающая петля на уровне внутреннего зева. С учетом продолжающегося обильного кровотечения более 1500 мл. принято решение об экстирпации матки. Вызваны главный врач ЛОПЦ Свидетель №12, сосудистый хирург ФИО25 Между зажимами рассечены и лигированы капроном - круглые, собственные связки яичников, маточные концы труб с обеих сторон. Плика спущена вниз (частично). Зажимы на маточные сосуды. Произведено выделение шейки с перевязкой сосудов. Матка с шейкой отсечены от сводов влагалища. Кровотечение продолжается, временная тампонада. Сосудистым хирургом ЛОКБ ФИО25 произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Операция приостановлена для проведения реанимационных мероприятий. После стабилизации гемодинамики ушита культя влагалища. При проведении дополнительного гемостаза, обнаружен дефект дна мочевого пузыря размерами 7 на 8 см. Вызван уролог. Кровотечения из мочевого пузыря нет. Устья визуализируются. Дефект ушит. Гемостаз предпузырной клетчатки, коагуляция, прошивание. При туалете органов малого таза отмечено кровотечение из параметриев. Учитывая тяжелое состояние женщины, для достижения окончательного гемостаза показана перевязка яичниковых артерий. Между зажимами рассечены и лигированы воронкотазовые связки с обеих сторон.

Придатки удалены. Культя перитонизирована частично. Общая кровопотеря: 6500-7000 мл. (т.5 л.д.147-163)

Исходя из установленного ФИО54 непосредственно перед операцией диагноза и записей в истории родов № 4496, а также из показаний свидетелей: Свидетель №6, Свидетель №5, Свидетель №10, Свидетель №9 следует, что в 01:10 объем кровянистых выделений с примесью вод у ФИО17 составлял примерно, 500 мл. и на момент ее осмотра анестезиологом в 01:15 ее состояние здоровья было удовлетворительное. Сознание ясное. Гемодинамика: артериальное давление 140 на 80, пульс 80 в 1 мин. В 1:27 началась операция, в 1:30 извлечен плод. При попытке отделения плаценты дифференцировать границу между мышцами и плацентарной тканью не представилось возможным. После извлечения плода началось массивное кровотечение. Исходя из показаний врачей Свидетель №5, Свидетель №10, именно в данный момент состояние пациентки ухудшилось. В 01 час 35 минут зафиксировано артериальное давление 70-60/40-30 мм. Кровопотеря, как массивная была оценена на основе резкого падения артериального давления, развития бледности кожных покровов и значительного излития крови из операционной раны. В связи с чем была усилена инфузионная терапия и начат протокол массивной кровопотери. То есть в течение пяти минут с момента извлечения плода и восьми минут с момента начала операции состояние Потерпевший №1 резко ухудшилось, ввиду массивной кровопотери. Была наложена кровоостанавливающая петля на уровне внутреннего зева. С учетом продолжающегося обильного кровотечения более 1500 мл. принято решение об экстирпации матки. Приглашенный в операционную сердечно-сосудистый хирург ФИО25 выполнил перевязку внутренних подвздошных артерий с обоих сторон. Исходя из его показаний в момент его нахождения воперационной состояние пациентки было крайне тяжелое. В 02 часа 35 минут на фоне продолжающейся массивной кровопотери и проводимой инфузионно-трансфузионной терапии зафиксирована остановка эффективной сердечной деятельности. В 02 часа 55 минут ритм восстановлен. АД 125-80/70-30 мм.рт.ст. Операция продолжена, ушита культя влагалища. Затем был обнаружен дефект дна мочевого пузыря размерами 7 на 8 см. Вызван уролог Свидетель №13, ушившая данную рану. Для достижения окончательного гемостаза принято решение п перевязке яичниковых артерий. Удалены придатки. Придатки удалены. Операция закончена в 05 часов 27 минут. Общая кровопотеря: 6500-7000 мл.

Согласно медицинской карты стационарного больного № ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница» на имя ФИО17: поступила 17.02.2020 в 12:25. Умерла ДД.ММ.ГГГГ Неврологическое отделение. Направлена ГУЗ «ЛОПЦ» перевод. Диагноз клинический: <данные изъяты>

Согласно протоколу (карты) патологоанатомического исследования № 76/20 ГУЗ «ЛОКБ»: дата смерти: ДД.ММ.ГГГГ Дата вскрытия: ДД.ММ.ГГГГ Заключительный диагноз и дата его установления: <данные изъяты>. (т.5 л.д.147-163)

Согласно выводам, изложенным в заключении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 12.21 от 23.11.2021, смерть ФИО17 наступила после проведения ей комплекса реанимационных мероприятий ДД.ММ.ГГГГ и была обусловлена декомпенсацией геморрагического шока с явлением полиорганной недостаточности вследствие острого массивного кровотечения.

Геморрагический шок, являясь закономерным следствием массивной кровопотери, характеризуется по мере увеличения потери объема циркулирующей крови (далее ? ОЦК), неуклонно-прогрессирующим течением, сопровождающимся сменой стадий от компенсированного обратимого до декомпенсированного необратимого с соответствующими клинико-лабораторными проявлениями.

При этом в стадии обратимого геморрагического шока (утрата крови до 50% ОЦК) организм способен самостоятельно возместить нарушение жизненно важных функций, а оказанная в этот период медицинская помощь способна прервать дальнейшее его течение с восстановлением нарушенных функций.

Потеря критического объема крови (более 50% ОЦК) приводит к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

ОЦК является одним из факторов, определяющих артериальное давление. Резкое уменьшение ОЦК влечет снижение артериального давления. При уменьшении ОЦК и снижении артериального давления происходит ухудшение тканевого метаболизма, развивается закисление крови (ацидос), нарушается гемодинамика и кровоток в органах (ишемия), а также возникают иные процессы, приводящие к гипоксии (кислородному голоданию), в результате которой в короткий промежуток времени происходит гибель (некроз, необратимое повреждение) наиболее чувствительных к кислороду тканей (головной мозг, сердце, почки и другие).

Смерть в случае потери более 90% ОЦК является закономерной, а любое лечение позволяет лишь отсрочить наступление смерти. После излития 6,5-7 литров крови летальный исход ФИО17 был закономерен.

Однако на современном этапе развития медицины существуют методы, достоверно позволяющие остановить кровотечение (обеспечить гемостаз) до приобретения им критического характера, тем самым предотвращая летальный исход.

Объем, характер и последовательность применяемых методов гемостаза зависит от причин, вызвавших кровотечение, у ФИО17 до родов была установлена патология плаценты, которая несет в себе высокий риск кровотечения (полное предлежание и кольцевидный характер).

Изучением представленных материалов установлен факт повреждения плаценты и мочевого пузыря в ходе оперативного вмешательства (выявление дефекта мочевого пузыря с его ушиванием в ходе кесарева сечения, описание ушитого дефекта мочевого пузыря по данным аутопсии, наличия в разрезе матки плацентарной ткани при извлечении плода). Факт повреждения мочевого пузыря подтвержден в ходе патологоанатомического исследования трупа. Локализация и размеры повреждения стенки мочевого пузыря позволяют считать, что оно образовалось в результате непосредственных действий акушера в ходе операции. Однозначно судить о конкретном механизме формирования данного повреждения (разрыв, повреждение острым хирургическим инструментом и др.) не представляется возможным.

Согласно представленным материалам, кровотечение у ФИО17 началось около 01:10 13.02.2020 (в объеме 500 мл кровянистых выделений с примесью вод, что соответствует не более 200-250 мл крови), однако значимый характер оно приобрело после извлечения плода в 01:30. При этом от момента начала «массивного» кровотечения до клинической смерти (в 02:35), обусловленной излившимся объемом крови, прошло около 1 часа.

Исходя из представленных документированных материалов, на момент установления признаков продолжающегося обильного кровотечения у ФИО17 (после извлечения плода) с объемом кровопотери более 1500 мл, развившееся состояние (с учетом веса пациентки и срока беременности ? около 30% ОЦК) соответствовало компенсированному геморрагическому шоку.

Несмотря на то, что на тот момент времени (время извлечение плода) объем кровопотери был патологический, он не являлся критическим, а происходящие изменения в организме, обусловленные массивным кровотечением, носили принципиально обратимый характер.

При этом у ФИО17 не усматривалось достоверных признаков дефекта гемостаза (состояния свертывающей системы крови) или иных патологий с тенденцией к кровотечениям до проведения операции и развития массивной кровопотери, которые являлись бы объективным препятствием для быстрой остановки кровотечения.

В силу изложенного, остановка кровотечения, непосредственное восполнение ОЦК и проведение мероприятий, направленных на восполнение нарушенных функций, достоверно позволяли прервать прогрессирование шока до необратимой стадии и тем самым предотвратить летальный исход.

В соответствии с п.п. 6.2.1 и п. 6.2.3 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24.04.2008, как острая массивная кровопотеря, так и геморрагический шок тяжелой степени (III-IV) представляют опасность для жизни человека, вызывают расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно, а у ФИО17 закончилось смертью.

Острая массивная кровопотеря и прогрессирование геморрагического шока развивались в ходе оказания медицинской помощи, такой объем кровопотери (6,5-7 литров) не подразумевался ни имевшейся патологией последа (отслойка и приращение), ни самим характером операции кесарева сечения, то есть не был неизбежным.

У ФИО17 имелась совокупность факторов, являющихся абсолютным показанием для проведения кесарева сечения (патология плаценты - аномалия формирования и крепления, начавшаяся отслойка плаценты с кровотечением (предпологаемая), наличие в анамнезе операций на матке (кесарева сечения).

Иными словами, риск развития негативных осложнений при естественных родах через родовые пути многократно превосходил риск от оперативного родоразрешения.

Законодателем риск признается обоснованным, если лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. В рассматриваемых обстоятельствах достаточными мерами для предотвращения вреда следует считать меры для недопущения повреждения органов и сосудов и обусловленное этим развитие острой массивной кровопотери.

Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о прорастании плаценты из матки в стенку мочевого пузыря и их плотное сращение, не установлено.

Локализация по задней стенке и дну и размеры 7х8 см повреждения стенки мочевого пузыря с учетом описания признаков (возможного) прорастания плаценты и использованного доступа в полость матки для извлечения плода (в нижнем маточном сегменте на 7 см выше «старого» рубца) позволяют считать, что оно образовалось в результате непосредственных действий ФИО54 в ходе операции.

Повреждение плаценты однозначно обусловлено применением вскрытия полости матки, поскольку вероятность её расположения в зоне примененного доступа, исходя из результатов УЗИ, была практически абсолютной (стремилась к 100%).

В силу этих обстоятельств локализация плаценты на передней стенке матки и в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание является показанием для продленной нижнесрединной лапоратомии и кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки (рассечение матки в зоне нескомпроментированной расположением плаценты) или высоким корпоральным (с учетом положения плаценты).

ФИО54 располагал объективными сведениями для прогнозирования риска развития негативного для здоровья пациентки события. Так, при неоднократных ультразвуковых исследованиях, в том числе и незадолго до хирургического вмешательства (12.02.2020) было выявлено полное предлежание плаценты с локализацией по передней и левой боковой стенке матки с полным перекрытием области внутреннего зева.

Таким образом, формирование травмы мочевого пузыря и повреждения плаценты следует рассматривать как вероятностное, а использование вскрытия матки в нижнем маточном сегменте ? как сопряженную с риском тактику.

В ходе операции у ФИО17 реализовался имевший место вероятный риск ? был поврежден мочевой пузырь и плацента.

На основании изложенного, риск, связанный с выбором способа кесарева сечения в нижнем маточном сегменте при наличии объективных оснований к иному методу оперативного доступа (эффективно позволяющему снизить риск формирования травмы мочевого пузыря и фактически исключить повреждение плаценты), нельзя признать обоснованным.

Необоснованность риска не позволяет признать «надлежащим» исполнение профессиональных обязанностей врачом, который его предпринял. В таком случае реализовавшийся риск ? возникновение травмы мочевого пузыря и плаценты следует считать состоящим в причинной связи с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей.

Наступление неблагоприятного события в виде повреждения мочевого пузыря и плаценты было связано с реализацией необоснованного риска, что с учетом положений п. 25 Медицинских критериев позволяет трактовать его как причинение вреда здоровью.

В соответствии с п. 6.1.21 Медицинских критериев повреждение мочевого пузыря квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, создающего непосредственную угрозу для жизни.

Установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью ФИО17 вследствие повреждения плаценты, не представляется возможным.

Согласно протоколу операции и карте анестезии после извлечения плода (в 01 час 30 минут) кровотечение не останавливалось. После извлечения плода кровотечение стало массивным, о чём свидетельствует резкое падение артериального давления и крайне быстрое ухудшение показателей крови. Это связано с повреждением плаценты и мочевого пузыря. При этом ФИО54 должен был осознавать и предполагать значимый объем кроповотери, а также понимать, что создание им дополнительного источника кровотечения (в первую очередь повреждения плаценты) приведет с учетом уже имевшей место кровопотери к её критическому объему, затруднениям по гемостазу.

В акушерской практике в силу часто возникающих массивных послеродовых кровотечений предусмотрен порядок мероприятий, реализация которых позволяет остановить кровотечение в течение короткого промежутка времени с усугубления кровопотери.

Так, в соответствии с данными медицинской документации на 01 час 35 минут объем кровопотери составил более 1500 мл ? с учетом веса пациентки и срока беременности около 30% ОЦК.

В таком варианте развития событий, предполагающем крайне высокий (молниеносный) темп кровотечения (6,5-7 литров за максимально короткий интервал времени) между началом кровотечения и достижения кровопотери критического объема (геморрагического шока IV) проходит крайне малый промежуток времени, как правило, не более 15-20 минут.

Надлежащие действия медицинских работников, направленные на остановку кровотечения в течение времени, сопоставимого с формированием тяжелых осложнений в связи с утратой большого объема крови (в течение 15-20 минут), приносят эффект и закономерно позволяют прервать цепь патологических процессов, в том числе увеличение еще большего объема утраты крови, ведущих к наступлению смерти.

В силу этого ключевое значение имеет скорость действий по остановке кровотечения: время между установлением факта острой массивной кровопотери и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано.

В условиях сложности визуализации оперативной зоны (в силу обильного покрытия кровью) реальное время на поиск конкретного источника кровотечения практически отсутствует, а обеспечить постоянный хирургический гемостаз (полную остановку кровотечения) возможно только высококвалицированному специалисту, имеющему опыт осуществления манипуляций с сосудами и другими структурами малого таза.

Именно поэтому в клинической практике предусмотрено использование принципа «контроля за повреждением», «сердцевиной» которого является проведение на 1-м этапе временной остановки кровотечения любым возможным способом (сдавлением, наложением зажимов, лигатур, пережатием аорты). Подобная тактика позволяет врачу, не обладающему соответствующими навыками по отдельным приема хирургической остановки кровотечения, обеспечить его временную остановку, анестезиолого-реаниматологу (на 2-м этапе) стабилизировать основные функции организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения.

После ликвидации шока (на 3-ем этапе) врач акушер-гинеколог (иной специалист) уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

Нормативно предусмотрен определенный порядок (последовательность мероприятий) остановки кровотечения (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»), также позволяющий его остановить: наложение швов на матку по В-Линчу - перевязка маточной и яичниковой артерий - перевязка подвздошных артерий - экстирпация матки (при неэффективности хирургического гемостаза).

Имеются объективные основания для вывода о том, что реализация вышеперечисленных мероприятий по остановке кровотечения была возможна в течение 15-20 минут и достоверно позволяла не допустить прогрессирование (декомпенсацию) геморрагического шока.

В данном случае ФИО54 был применен неэффективный для данной пациентки способ в силу повреждения плаценты (наложение кровостанавливающей петли на внутренний зев) и сразу принято решение об экстирпации матки. Каких-либо объективных причин, почему не был применен вышеизложенный порядок остановки кровотечения, из протокола операции и материалов дела не усматривается. Отсутствовала объективная необходимость затрачивания времени на постановку петли на шейку матки, поскольку в ходе операции уже была повреждена плацента, а истечение крови происходило не в следствие ее отслойки, а продолжении ее кровоснабжения, в том числе и по маточным сосудам.

Из материалов дела не усматривается объективных причин, по которым своевременно не были реализованы мероприятия, позволяющие не допустить неблагоприятный исход пациентки.

Исходя из изложенного, в рассматриваемой ситуации тактика обеспечения гемостаза ФИО54. как по времени исполнения, так и по методам и их последовательности, была объективно неправильной, противоречащей общепризнанным правилам медицины и предусмотренным нормативной и методической документацией.

Изложенное позволяет трактовать оказание медицинской помощи акушером-гинекологом, осуществлявшим кесарево сечение ФИО17, выразившееся в несвоевременности остановки кровотечения при наличии к тому объективной возможности, повлекших усугубление геморрагического шока, как ненадлежащее исполнение им своих профессиональных обязанностей.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей данным медицинским работником не позволило прервать закономерное течение патологического процесса с достоверно известным эффективным способом влияния на него, при этом последующая смерть пациентки явилась закономерным следствием указанной причины.

Учитывая тот факт, что надлежащее исполнение профессиональных обязанностей акушером предотвращало дальнейшее усугубление кровотечения с декомпенсацией геморрагического шока и тем самым летальный исход ФИО17, то между ненадлежащим исполнением и последствием в виде смерти усматривается прямая причинно-следственная связь.

Давность и соответственно последовательность образования повреждений соответствует датам проведения медицинских манипуляций, в результате которых они сформировались.

При этом, объем диагностических мероприятий, проведенных ФИО17 в период нахождения в ГУЗ «ЛОПЦ» до 13.02.2020 следует признать полным, поскольку он был объективно достаточен для: предвидения отслойки плаценты и развития массивного кровотечения в любой момент нахождения в стационаре; принятия решения по способу родоразрешения (методу кесарева сечения) в экстренном случае (т.2 л.д.119-187).

Согласно выводам, изложенным в заключении эксперта № 113/16-22/78-2-9/2022-27 от 12.04.2023, смерть ФИО17 наступила от острой массивной кровопотери вследствие преждевременной отслойки патологически измененной (проросшей через все слои стенки матки предлежащей, т.е. аномально расположенной с перекрытием внуреннего зева матки) плаценты, потребовавшего экстренного выполнения операции кесарева сечения и экстирпации матки с придатками для остановки продолжающегося кровотечения. Массивная кровопотеря вызвала развитие геморрагического шока, клиническую смерть во время оперативного вмешательства, что сопровождалось острой гипоксией мозга и его массивным некрозом (омертвением) веществаголовного мозга, что в дальнейшем вызвало развитие вторичных кровоизлияний в ткани головного мозга и стало непосредственной причиной смерти. Развившийся в послеоперационном периоде сидром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, способствовал развитию вторичных кровоизлияний в головном мозге и, косвенно, наступлению смерти.

Данный вывод подтверждается:

клиническими данными (общая кровопотеря 6500-7000 мл; снижение АД до 60/30 мм.рт.ст. и 60/0 мм.рт.ст., ЧСС снижение до 30 и 0 в минуту)

оперативными данными (удален препарат матки с придатками)

результатами патолого-анатомического исследования (головной мозг - рельеф борозд и жзвилин резко уплощен и сглажен, на разрезе вещество мозга тусклое, отечное, границы между слоями нечеткие, в области подкорковых ядер слева красноватое кровоизлияние, в левой лобной, ясочной, правой лобной и затылочных долях серовато-розоватые очаги, желудочки содержат жидкую кровь, миокард - на разрезе серовато-коричневый, тусклый; печень – на разрезе серовато-коричневая, на ощупь дряблая);

результами повторного судебно-гистологического исследования (некрозы коры головного мозга с мелкими очагами геморрагий с признаками организации; отек, полнокровие мозга, выраженный периваскулярныйглиоз; распространенные дисциркуляторные центролобулярные некрозы гепатоцитов, выраженная убыль липидов из клеток коркового слоя надпочечников).

Смерть ФИО17 согласно протоколу установления смерти человека наступила ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 30 минут, после проведения реанимационных мероприятий безположительного эффекта в течение 30 минут.

Согласно анализу данных протокола патологоанатомического исследования трупа и предоставленных истории родов и истории болезни ФИО17, все выявленные телесные повреждения (установка внутривенных катетеров, рана передней брюшной стенки при чревосечении во время абдоминального родоразрешения, отсутствие матки с придатками, кровоизлияния в клетчаточные пространства малого таза, рана передней поверхности шеи после трахеостомии) произошли прижизненно в процессе оказания ей медицинской помощи при родоразрешении, остановке кровотечения и реанимационных мероприятий.

Последовательность и давность образования повреждений соответствует датам и времени проведения медицинских манипуляций, в результате которых данные повреждения сформировались, согласно представленным медицинским документам (оперативное вмешательство 13.02.2020 - кесарево сечение в нижнем маточном сегменте).

Все вышеописанные повреждения причинены прижизненно, образовались в результате обоснованных (по показаниям) медицинских манипуляций и не привели к ухудшению состояния здоровья, а потому не рассматриваются как причинение вреда здоровью и не подлежат квалификации в судебно-медицинском отношении в соответствии с п.25 Медицинских критериев степени тяжести вреда здоровью.

Необходимо отметить, что плацента относится к произорным органам и ееповреждение в ходе оперативного родоразрешения, непосредственного отношения к телу ФИО17 не имеет. Однако, два повреждения (рана задней стенки мочевого пузыря и удаление яичников) возникшие во время кесарева сечения и сразу после него не относятся к категории оперативных вмешательств направленных на спасение жизни (родоразрешение, остановку кровотечения и реанимацию):

- ранение мочевого пузыря связано с техническими погрешностями при операциикесарева сечения в виду отсутствия других объективных причин объясняющихмеханизм образования дефекта органа (в том числе приращения плаценты[placentapercreta) с прорастанием хориальных ворсин в стенку мочевого пузыря);

- удаление яичников не входит в алгоритм хирургической остановки акушерского кровотечения, также в предоставленной медицинской документации отсутствуют данные об их патологическом изменении, в том числе онкологическом, что послужило бы обоснованным показанием к их удалению (в связи с последующим прогнозируемым развитием бесплодия, посткастрационного синдрома и т.д.).

Таким образом, причинение указанных повреждений является дефектом оказаниямедицинской помощи, что согласно положениям п. 25 Приказа № 194н «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» рассматривается как причинение вреда здоровью.

Таким образом, причиненное повреждение мочевого пузыря, является дефектом оказания медицинской помощи, что в соответствии с п.25 и п. 6.1.21 Приказа №194н «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека.

Удаление правых и левых яичников, также является дефектом оказания медицинскойпомощи, поскольку не было показаний, в соответствии с п.25 и п.п. 6.6.2 Приказа №194н«Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» привело к потере производительной способности, что квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью. Указанные повреждения сами не явились причиной острой массивной кровопотери и потому в причинно-следственной связи со смертью ФИО17 не состоят.

Оперирующим врачом была неверно выбрана тактика родоразрешения. При расположении плаценты в нижнем маточном сегменте по передней стенке матки в проекции рубца после кесарева сечения (как это было у ФИО17) показано «придонное кесарево сечение с последующим иссечением рубца» согласно клиническим рекомендациям (протоколу) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

Традиционное вскрытие стенки матки с использованием поперечного разреза в нижнем маточном сегменте и трансплацентарное извлечение плода (сквозь плаценту) заведомо ведет к повышенной кровопотере, что заведомо известно оперирующему врачу и является закономерной реализаций прогнозируемого риска. При наличии подозрения на истинное вращение плаценты (из протокола операции: «нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает») с целью недопущения повышенной кровопотери плаценту не отделяют, а переходят к этапу удаления матки с вызовом сосудистого хирурга. (т.3 л.д.31-161).

Эксперты ФИО27, ФИО45 подтвердили выводы, изложенные в вышеприведенных экспертных заключениях. (т.3 л.д.169-172, 173-177, 196-201).

Вышеприведенные заключения экспертов являются мотивированными и научно обоснованными. Заключения комиссионных экспертиз составлены комиссией из соответственно четырех и пяти высококвалифицированных экспертов, каждый из которых имеет стаж работы от 5 до 37 лет, обладающими специальными знаниями и имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе. Заключения соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, дополняют друг друга.

Исходя из показаний самого подсудимого ФИО54 свидетелей Свидетель №9, Свидетель №12, ФИО23, следует, что все решения по ходу операции принимались ФИО54., при этом он знал о выявленной у ФИО17 в ходе ультразвукового исследования плода патологической локализации плаценты – расположение в нижнем маточном сегменте по передней и левой боковой стенки матки с полным перекрытием внутреннего зева шейки матки – предлежание плаценты, а также видел визуальные признаки свидетельствующие о вращении плаценты, ввиду чего при проведении операции должен был руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», а также клиническими рекомендациями (протоколом) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» у ФИО17, и при наличии медицинских показаний, выполнить придонное кесарево сечение с последующим иссечением рубца, что позволило бы не допустить повреждение плаценты и развитие массивного кровотечения, и как следствие необратимого геморрагического шока у ФИО17

Таким образом, на основании совокупности вышеприведенных доказательств судом установлено, что ФИО54 располагал объективными сведениями для прогнозирования риска развития негативного для здоровья пациентки события.

Суд не принимает в качестве доказательства, опровергающего выводы вышеназванных заключений экспертов, установивших неверный выбор ФИО54 тактики родоразрешения потерпевшей, что в итоге привело к смерти ФИО17, представленное стороной защиты заключение специалиста ФИО28 от 20.05.2024 г. и ее показания от 04.04.2024 г., согласно которым на февраль 2020 года для акушера-гинеколога основными правовыми документами были 323 ФЗ и приказ Минздрава №572-н и действующие клинические протоколы. Наиболее точным инструментальным диагностическим методом исследования врастания плаценты является – ультразвуковое исследование, которое проводится всем женщинам с рубцом на матке и /или клиническими факторами риска врастания плаценты. При УЗИ определяются ультразвуковые маркеры предлежания/врастания плаценты. ФИО17 относилась к группе с факторами риска и отсутствием ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го планетарного скрининга, а также в 28-30 и 32-34 недели. Описание в протоколе операции ФИО17 от 13.02.2020 г. «нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает» является визуальным субъективным методом оценки. Признаками врастания плаценты или маточной грыжи являются объективные методы: УЗИ и заключение морфолога. Трактовка «значительно выбухает» не содержит упоминание о дополнительных сосудах, лакунах и аномальных структурах границы между маткой и подлежащими тканями, описание «нижний сегмент багрово-синюшный» может быть оценен как факт нахождения плацентарной площадки под рубцовой тканью. По имеющимся гистологическим заключениям не было описания, что это рубцовая ткань (матки), которая имела врастание плаценты. Гистолог не дал заключение, что это было врастание плаценты. Швы по В-Линчу накладываются только в момент кесарева сечения, когда наступает гипотоническое кровотечение, когда матка вся ушита и по какой-то причине плохо сокращается. Смысл этого шва - заставить матку более активно сокращаться. В этом случае не было гипотонического кровотечения, оно было другого характера: кровотечение из предлежания плаценты. На свойство тканей матки, ее сократительную способность и объем кровопотери оказывает роль длительный безводный период, анемия и длительный прием препаратов, влияющий на свертываемость крови. Анемия - это фактор, который повышает риск кровотечения, когда воды текут, меняются свойства к коагуляции, гипокоагуляция - тенденция к разжижению крови. Также предлежание - это уникальное сочетание, очень тяжелое. Все эти факторы повысили риск кровотечения. В момент доставки в операционную женщина уже потеряла достаточно большой объем крови. В 572 приказе описаны ориентиры, что если женщина с предлежаением плаценты, то следует ее немедленно родоразрешить оперативным путем. Там не написано, как именно будет выполняться этот оперативный путь, там написано: кесарево сечение. Не написано: нижний маточный сегмент, корпоральный, донное - все зависит от индивидуальных особенностей, статуса, хирургической техники и на каком уровне выполняется операция: 3, 2 уровень и т.д. Этот приказ был обновлен, теперь он № 1130-н, там есть ориентиры и указания. Шейка матки и перешеек во время беременности становится нижнематочным сегментом. Окончательно он формируется в 35-36 недель беременности. Его размеры 3-4 см (но есть и индивидуальные особенности, например, перерастянутый нижнематочный сегмент), зона нижнематочного сегмента хорошо видна во время операции. Разрез на матке выше на 7 см от рубца предыдущего кесарева сечения возможно отнести к корпоральному поперечному разрезу. Запись в протоколе операции «кесарево сечение в нижнем маточном сегменте» - дефект оформления медицинской документации. Объективно оценить, где был сделан разрез, может только врач, стоявший у стола. Тактика родоразрешения выбирается хирургом, каким методом он владеет. Нижний сегмент матки багрово-синюшный – это может указывать даже на несостоятельность рубца. В отношении выбухания - это, может быть, и перерастянутый нижний сегмент, эффект маточный грыжи. Лучше сделать корпоральное сечение, чем донное. При донном всегда больше кровопотеря, оно делается только тогда, когда есть 100% подтверждение врастания плаценты. У пациентки ФИО17 был 1 диагноз - «<данные изъяты> у нее не было диагноза - «врастание плаценты». В случае с ФИО17 ручное отделение плаценты от стенки матки было допустимо. Если это было бы только предлежанице плаценты, то в этом случае только ручное отделение, других вариантов нет. Никто не мог предположить, что это врастание, а это и не было врастанием, это было плотное прикрепление последа - это совершенно разные диагнозы. (т.8 л.д. 136-138, т. 9 л.д. 51-55)

В соответствии с ч. 1 ст. 58 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации специалист – лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

Из этого следует, что оценка материалов уголовного дела и заключений экспертов в компетенцию специалиста не входит, а потому суд приходит к выводу, что мнение специалиста не является убедительным и не основано на материалах дела.

Заключение специалиста ФИО28 от ДД.ММ.ГГГГ было получено по инициативе стороны защиты, при этом специалист не предупреждалась об уголовной ответственности по ст. ст. 306, 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, использовала в своем исследовании предоставленные стороной защиты копии документов, объем которых и достоверность не могут быть проверены судом, ввиду чего сделанные специалистом выводы, суд признает сомнительными, сделанными без объективного, всестороннего и полного исследования всех материалов дела.

Кроме того, вышеназванное заключение специалиста противоречит заключениям комплексной судебно-медицинской экспертизы № 12.21 от 23.11.2021 БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» и комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 113/16-22/78-2-9/2022-27 от 12.04.2023 ФГКУ «Судебно-экспертный центр СК РФ», полученных в установленном уголовно-процессуальным законом порядке, согласно выводам которых оперирующим врачом была неверно выбрана тактика родоразрешения. При расположении плаценты в нижнем маточном сегменте по передней стенке матки в проекции рубца после кесарева сечения показано «придонное кесарево сечение с последующим иссечением рубца». Вскрытие стенки матки с использованием поперечного разреза в нижнем маточном сегменте и трансплацентарное извлечение плода (сквозь плаценту) ведет к повышенной кровопотере, что заведомо известно оперирующему врачу и является закономерной реализаций прогнозируемого риска. При наличии подозрения на истинное вращение плаценты ( «нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает») с целью недопущения повышенной кровопотери плаценту не отделяют, а переходят к этапу удаления матки с вызовом сосудистого хирурга.

Заключение же специалиста не может подменять собой заключение эксперта.

Из ответа на запрос ГУЗ «ЛОПЦ» от 06.10.2023 следует, что в 2019 году в ГУЗ «ЛОПЦ» медицинскую помощь получили 7 пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением, в 2020 году 14 пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением, в 2021 году 6 пациенток с предлежанием плаценты и кровотечением, при этом донное кесарево сечение в 2019 году не проводилось, в 2020 году проводилось только единожды ? 29.10.2020, а в 2021 году проводилось 3 раза (т.7 л.д.72-92).

Иные исследованные в судебном заседании государственным обвинителем документы не подтверждают и не опровергают виновность ФИО54. в совершении преступления.

Оценивая всю совокупность исследованных в судебном заседании доказательств, суд считает их допустимыми и достоверными, поскольку они получены с соблюдением норм уголовно-процессуального законодательства, а их совокупность - достаточной для вывода о том, что преступление имело место при обстоятельствах указанных в описательной части приговора.

Решая вопрос о правовой оценке действий подсудимого, суд исходит из следующего.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. (ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Согласно Отраслевому стандарту "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" ОСТ 91500.01.0005-2001, утвержденному приказом Минздрава России от 22.01.2001 N 12, медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

В силу п.1 ст. 7 ФЗ «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992 правом потребителя является получение услуги безопасной для его жизни, здоровья, отвечающей установленным законодательством требованиям безопасности.

Федеральным законом от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе применением порядков ее оказания и ее стандартов (пункт 4 части 1 статьи 10), учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (части 1 и 2 статьи 64).

Под медицинской помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 части 1 статьи 2); медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2); медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5 части 1 статьи 2); диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7 части 1 статьи 2); качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 части 1 статьи 2).

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37).

Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. (части 1-2 статьи 34).

Таким образом, из приведенных нормативных положений в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями.

Согласно выписке из приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»», настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности.

При осложнении родов и родоразрешении необходимо произвести объем следующих лечебных мероприятий: при расположении плаценты в нижнем маточном сегменте или при вращении плаценты в рубец на матке показано придонное кесарево сечение с последующим иссечением рубца.

При послеродовом кровотечении (кровотечение после рождения плода) хирургический гемостаз, установлен следующий порядок остановки кровотечения: 1. Лапаротомия, 2. Наложения швов по В-Линчу, 3. Перевязка маточной и яичниковой артерий, 4. Перевязкаподвздошныхартерий, 5. Экстирпация матки (при неэффективности хирургического гемостаза) (т.3 л.д.207-208).

В письме Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3190, Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (утв. Президентом Российского общества аккушеров-гинекологов), приведена техника кесарева сечения при локализации плаценты на передней стенке матки преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание - в виде продленной нижнесрединной лапаротомии и кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу (т.3 л.д.209).

В письме Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 № 15-4/10/2-3881 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», указано, что при послеродовом кровотечении последним этапом хирургической остановки акушерского кровотечения является удаление матки с трубами, но без яичников (т.3 л.д.210-212).

Данные положения ФИО54 при оказании медицинских услуг ФИО17 не соблюдены, поскольку исходя из показаний потерпевших, свидетеля Свидетель №1, описавших обстоятельства госпитализации беременной ФИО17 в ГУЗ «ЛОПЦ», свидетелей Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, ФИО24, Свидетель №9, Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, ФИО25, ФИО23, медицинских документов, заключений экспертиз, иных письменных доказательств, приведенных выше следует, что непосредственно перед началом операции жизненные показатели ФИО17 были в норме. До вскрытия ФИО54. матки кровотечение у ФИО17 не являлось массивным. Вскрытие матки и попытка ручного отделения плаценты ФИО54., привели к массивному кровотечению, когда скорость истечения крови стала выше, чем возможность её восполнения препаратами крови. Способ доступа в полость матки (выбор места разреза на матке) ФИО54 был определен не с учетом действовавших клинических рекомендаций (протоколов), а исходя из ранее практиковавшихся в ГУЗ «ЛОПЦ» способов, что подтверждено данными статистики донное рассечение матки в ГУЗ «ЛОПЦ» в 2019 году не применялось, в 2020 году использовалось единожды ? в октябре 2020 года.

Медицинская документация ФИО17, содержит подробные сведения о диагнозах, результатах проведенных исследований и осмотров пациентки, согласно которым: ФИО17 13.02.2020 произведена лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Экстирпация матки с придатками. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Ушивание мочевого пузыря. Дренирование брюшной полости и предпузырной клетчатки. Показания: Полное предлежание плаценты с прорастанием в предпузырную клетчатку. Смерть ФИО17 наступила ДД.ММ.ГГГГ, и была обусловлена декомпенсацией геморрагического шока с явлением полиорганной недостаточности вследствие острого массивного кровотечения.

Экспертами установлено, что у ФИО17 не усматривалось достоверных признаков дефекта гемостаза (состояния свертывающей системы крови) или иных патологий с тенденцией к кровотечениям до проведения операции и развития массивной кровопотери, которые являлись бы объективным препятствием для быстрой остановки кровотечения. Острая массивная кровопотеря и прогрессирование геморрагического шока развивались в ходе оказания медицинской помощи. Такой объем кровопотери (6,5-7 литров) не подразумевался не имевшейся патологией последа (отслойка и приращение), ни самим характером операции кесарева сечения, то есть не был неизбежным. Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о прорастании плаценты из матки в стенку мочевого пузыря и их плотное сращение, не установлено. Локализация по задней стенке и дну и размеры 7х8 см повреждения стенки мочевого пузыря с учетом описания признаков (возможного) прорастания плаценты и использованного доступа в полость матки для извлечения плода (в нижнем маточном сегменте на 7 см выше «старого» рубца) позволяют считать, что оно образовалось в результате непосредственных действий ФИО54. в ходе операции. Повреждение плаценты однозначно обусловлено применением вскрытия полости матки, поскольку вероятность её расположения в зоне примененного доступа, исходя из результатов УЗИ, была практически абсолютной (стремилась к 100%). ФИО54 располагал объективными сведениями для прогнозирования риска развития негативного для здоровья пациентки события. Так, при неоднократных ультразвуковых исследованиях, в том числе и незадолго до хирургического вмешательства (12.02.2020) было выявлено полное предлежание плаценты с локализацией по передней и левой боковой стенке матки с полным перекрытием области внутреннего зева. Формирование травмы мочевого пузыря и повреждения плаценты следует рассматривать как вероятностное, а использование вскрытия матки в нижнем маточном сегменте ? как сопряженную с риском тактику. Риск, связанный с выбором способа кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, при наличии объективных оснований к иному методу оперативного доступа (эффективно позволяющему снизить риск формирования травмы мочевого пузыря и фактически исключить повреждение плаценты), нельзя признать обоснованным. Тактика обеспечения гемостаза ФИО54 как по времени исполнения, так и по методам и их последовательности, была объективно неправильной, противоречащей общепризнанным правилам медицины и предусмотренным нормативной и методической документацией.

Таким образом, судом установлено, что в ходе оказания медицинской помощи ФИО17 на этапе родоразрешения допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи по вине подсудимого ФИО54

При расположении плаценты в нижнем маточном сигменте по передней стенке матки в проекции рубца после кесарева сечения показано «придонное кесарево сечение с последующим иссечением рубца». Традиционное вскрытие стенки матки с использованием поперечного разреза в нижнем маточном сегменте и трансплацентарное извлечение плода, которое было выполнено ФИО54 заведомо ведет к повышенной кровопотере. При подозрении на истинное вращение плаценты с целью недопущения повышенной кровопотери плаценту не отделяют, а переходят к этапу удаления матки. Указанный дефект оказал неблагоприятное влияние на течение имеющейся у ФИО17 патологии, привёл к ухудшению состояния её здоровья.

Так, в протоколе операции от 13.02.2020 указано: «Матка увеличена до 36 нед. Нижний сегмент багрово-синюшный, значительно выбухает» - таким образом, описана маточная грыжа ? главный и основной признак вращения плаценты, безотлагательно требующий изменения тактики родоразрешения. Учитывая наличие высокого риска вращения плаценты по клинико-анамнестическим данным и характерному изменению нижнего маточного сегмента во время кесарева сечения до разреза матки ФИО54 с учетом его квалификации, наличием необходимых знаний и навыков, обязан был заподозрить вращение плаценты. В любом случае при таком состоянии матки показано только придонное кесарево сечение, что является требованием приказа №572н.

При этом операционная тактика не меняется в зависимости от предлежания или вращения – показано придонное кесарево сечение. Однако, ФИО54 проигнорировал требования приказа №572н и выполнил вскрытие матки не в дне, а в месте, где по данным УЗИ проведенного перед операцией, локализовалась плацента.

Проводя оперативное вмешательство в соответствии с регламентом федерального клинического протокола № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Минздрава РФ «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» и Приказом № 572н от 01.11.2012 Минздрава РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», ФИО54 имел возможность не допустить ранение плаценты, следовательно у него была возможность оказать ФИО17 медицинскую помощь, не допуская ранения плаценты и увеличения уже имеющегося кровотечения, что ухудшило её состояние.

Ранение задней стенки мочевого пузыря, которое, согласно экспертному заключению, приведенному выше, расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью человека. Объективных причин его образования не имелось, это ранение обусловлено техническими погрешностями при выполнении ФИО54 операции «кесарево сечение». В том числе отсутствовало прирашение плаценты с прорастанием хориальных ворсин в стенку мочевого пузыря. В протоколе операции от 13.02.2020 отсутствует описание спаечного процесса в малом тазу и технических трудностей при отсепаровки пузырно-маточной складки. Результаты гистологического исследования, проведенного в рамках экспертизы, не подтверждают наличия прорастания хориальных ворсин в стенку мочевого пузыря.

Подписание информированного согласия пациенткой ФИО17 о возможных рисках, вопреки доводам подсудимого, не снимает с оперирующего врача ответственность за повреждение мочевого пузыря в ходе кесарева сечения.

Удаление правых и левых яичников, было проведено в нарушение клинических рекомендаций (протокол) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», поскольку согласно данному протоколу последним этапом хирургической остановки акушерского кровотечения является удаление матки с трубами, но без яичников. Удаление яичников, согласно экспертному заключению, расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО17

Наличие данных дефектов означает, что ФИО54., проводя операцию «кесарево сечение» ФИО17, в отсутствие объективных причин не смог качественно оказать медицинскую помощь ФИО17

При этом достижение хирургического гемостаза не требует перевязки яичниковых артерий на уровне воронко-тазовой связки, технически возможно провести перевязку более дистально (ниже), что могло сохранить яичники. В протоколе операции не указаны обстоятельства (показания), потребовавшие высокой перевязки артерий именно на уровне воронко-тазовой связки.

Согласно ФЗ № 322 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 37 и 79) «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи (Приказ МЗ РФ №572н), обязательными для исполнения на территории РФ, а также на основе Стандартов медицинской помощи (Приказ МЗ РФ №597н)».

Дефекты оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (п. 25 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные при оказании медицинской помощи 13.02.2020 года с 01:10 до 05:27 ФИО17 в ГУЗ «ЛОПЦ» повлекли тяжкий вред ее здоровью, опасный для жизни человека, поскольку вызвали расстройство жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано и закончилось смертью.

Между дефектами оказания медицинской помощи ФИО17 и развитием неблагоприятного исхода – наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

Доводы ФИО54. об отсутствии причинной связи между его действиями (бездействиями) и наступившими последствиями, отсутствии у него какого-либо преступного умысла, а также о том, что он не допускал нарушений законодательства и должностных инструкций приведших к смерти ФИО17, не могут быть признаны обоснованными и опровергаются вышеприведенными в приговоре доказательствами.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в постановлении от 25.06.2019 года № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или его работник.

Применительно к данному уголовному делу, исполнителем услуг по лечению ФИО17 являлось ГУЗ «ЛОПЦ», в лице врача-акушера-гинеколога (заведующего операционным отделением) ФИО2.

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07.02.1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», этот Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и исполнителями при оказании услуг, устанавливает права потребителей на получение услуг надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья потребителей, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 года № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи ФИО17, является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья.

Данный вывод подтверждается также правоустанавливающими документами ГУЗ «ЛОПЦ» (Уставом и лицензией, Положением об организации деятельности акушерского отделения № 2 ГУЗ «ЛОПЦ»), согласно которым ГУЗ «ЛОПЦ» разрешено осуществление медицинской деятельности - оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по акушерству и гинекологии; оказание всех видов экстренной и реалибилитационной медицинской помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации – умышленная вина по отношению к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, и неосторожная вина по отношению к причиненному вреду.

В данном случае, суд находит установленным то, что ФИО54 осознавал, что оказывает медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровью пациентки ФИО17, поскольку являясь дипломированным врачом – акушером-гинекологом высшей квалификационной категории, безусловно знал требования медицинских стандартов, рекомендаций, иных нормативных актов по профилю «Акушерство и гинекология», а также владел подходами лечения и базовыми алгоритмами оказания медицинской помощи.

В подтверждение наличия у ФИО54 мотива нежелания выполнять свои профессиональные обязанности в полном объеме, а также прямого умысла на оказание услуг, не соответствующих безопасности жизни и здоровью пациентки ФИО17, судом установлено, что учитывая многолетний стаж работы подсудимого по специальности "акушерство и гинекология", уровень его профессиональной квалификации, принимая во внимание наличие у него явных оснований предвидеть возможность развития у ФИО17 осложнений, с учетом имеющихся клинических признаков их проявления, а также явных оснований полагать, что ФИО17 показано придонное кесарево сечение и операционная тактика не меняется в зависимости от предлежания или вращения плаценты. Однако ФИО54 проигнорировал требования приказа №572н и выполнил вскрытие матки не в дне, а в месте, где по данным УЗИ проведенного перед операцией, локализовалась плацента, что привело к повышенной кровопотере, удалил правый и левый яичники, что проведено в нарушение клинических рекомендаций (протокол) № 15-4/10/2-3881 от 29.05.2014 Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», произвел ранение задней стенки мочевого пузыря, тем самым ставя под угрозу жизнь и здоровье пациентки, то есть оказал ей медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья, предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия) в виде ухудшения состояния здоровья потерпевшей и ее возможной гибели, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение этих последствий.

С учетом объема допущенных осужденным нарушений при оказании медицинской помощи ФИО17, принимая во внимание явное игнорирование им возможных рисков для жизни и здоровья пациентки, оснований полагать, что подсудимый не осознавал общественную опасность своих действий (бездействия), а именно, что избранный им способ оказания медицинской помощи, не соответствует требованиям безопасности жизни или здоровья пациентки и может поставить под угрозу ее жизнь и здоровье, в данном случае не имеется.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что ФИО54 желал оказать ФИО17 медицинскую помощь способом, который явно не отвечает требованиям безопасности жизни или здоровья.

Таким образом, данные действия ФИО54 суд расценивает как умышленные.

Согласно правовой позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, сформулированной в постановлении от 25.06.2019 года № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», уголовная ответственность по ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации наступает при условии, что опасность услуг для жизни и здоровья человека является реальной.

В данном случае, опасность для жизни и здоровья оказанной медицинской услуги пациентке ФИО17 являлась реальной, о чем свидетельствуют наступившие последствия в виде ее смерти.

Таким образом, суд приходит к выводу, что вследствие оказания подсудимым ФИО54 медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, им была создана реальная угроза жизни и здоровью потерпевшей ФИО17, повлекшая тяжкие последствия в виде ее смерти.

Данные выводы суда полностью подтверждаются заключениями экспертиз, установивших причину и давность образования телесных повреждений у потерпевшей.

Вопреки доводам стороны защиты у суда не имеется оснований не доверять заключениям экспертов, поскольку экспертизы проведены компетентными специалистами. Квалификация экспертов, обоснованность объективных, полных, аргументированных и не содержащих противоречий выводов, изложенных в них, сомнений у суда не вызывают. Эксперты не вышли за пределы своих специальных познаний, дали ответы в пределах своей компетенции на все поставленные перед ними вопросы, научно их обосновав. Заключения соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ.

Доводы стороны защиты о неправомерном изменении органом следствия статуса ФИО54 из свидетеля в обвиняемое лицо, переквалификации действий с ч. 2 ст. 109 УК РФ на п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, суд признает несостоятельными, поскольку именно следователь в рамках предоставленных ему полномочий в порядке ст. 38 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации наделен правом самостоятельно направлять ход расследования, принимать решения о производстве следственных и иных процессуальных действий. И, как следует из постановления от 12.05.2020 года (т. 1 л. д. 1-2) уголовное дело было возбуждено по ч. 2 ст. 109 УК РФ по факту оказания медицинскими работниками ГУЗ «ЛОПУ» и ГУЗ «ЛОКБ» медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности смерть ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

11.09.2023 года деяние в рамках возбужденного уголовного дела переквалифицировано на п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. (т.7 л.д.14-18) Ссылка в данном постановлении на Определение Конституционного суда РФ от 28.09.2023 на суть постановления не влияет и не свидетельствует о его изготовлении «задним» числом. Доводы защиты в данной части объективно не подтверждены.

Обвинение ФИО54 предъявлено 13.09.2023 года (т. 7 л.д. 23-31), что соответствует требованиям ст. ст. 171, 172 УПК РФ. Со всеми материалами дела ФИО54 и его защитники ознакомлены, при выполнении требований ст. 217 УПК РФ, нарушения права на защиту обвиняемого со стороны органа расследования не допущено.

Суд квалифицирует действия ФИО54 по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК Российской Федерации - оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, обстоятельства, смягчающие наказание, отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, влияние назначаемого наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.

В качестве данных о личности ФИО54 суд учитывает, что он ранее не судим (т.7 л.д.143, 145 - 146), женат, трудоустроен, в ГУЗ «ЛОНД» на учете не состоит (т.7 л.д.149); на стационарном лечении в ГУЗ «ЛОПБ» не находился (т.7 л.д.151); под диспансерным наблюдением в ГУЗ «Липецкая областная психиатрическая больница» не состоит (т.7 л.д.153); в КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» за медицинской помощью не обращался, на стационарном лечении не находился (т.7 л.д.155); по месту жительства начальником ОУУП ОП № 5 УМВД России по г. Липецку характеризуется посредственно, жалоб от соседей и родственников на него не поступало (т.7 л.д.148); коллегами: Свидетель №12, ФИО46, ФИО23, характеризуется положительно, как специалист высокого уровня и порядочный человек, по месту работы в ГУЗ «ЛОПЦ» характеризуется положительно (т.4 л.д.5, т.5 л.д.143); на основании приказа министра здравоохранения РФ № 459 п от 08.06.2018 награжден почетной грамотой за заслуги в области здравоохранения и многолетний добросовестный труд (т.2 л.д.96); в 2018 году являлся лауреатом областной премии имени Н.А. Семашко (т.2 л.д.97); с 19.06.2019 присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Акушерство и гинекология» (т.2 л.д.98, т.4 л.д.18); 14.02.2020 главой администрации Липецкой области объявлена благодарность за многолетнюю добросовестную работу в системе здравоохранения и в связи с 20-летием со дня образования Липецкого областного перинатального центра (т.2 л.д.99-100, 102); в 2020 году занесен на доску почета «Трудовая слава здравоохранения Липецкой области» (т. 2 л.д.101).

В качестве обстоятельств, смягчающего наказание, суд учитывает: состояние здоровья подсудимого и членов его семьи.

Отягчающих наказание подсудимого обстоятельств не имеется.

Правовых оснований для применения положений ч.1 ст.62 УК РФ по делу не имеется.

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивом преступления, ролью виновного, его поведением во время и после его совершения, а также других обстоятельств дела, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, по делу не имеется, в связи с чем оснований для назначения ФИО54 наказания с применением положений ст.64 УК РФ суд не находит.

Несмотря на наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание подсудимого обстоятельств, суд, принимая во внимание фактические обстоятельства, способ совершения преступления, мотив, цель, степень реализации преступных намерений, характер наступивших последствий, не усматривает оснований для применения положений ч.6 ст.15 УК РФ и изменения категории совершенного ФИО54. преступления на менее тяжкую.

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного подсудимым преступления, его поведения после его совершения, смягчающих наказание обстоятельств, при отсутствии отягчающих наказание обстоятельств, в целях восстановления социальной справедливости, исправления осужденного и предупреждения совершения им новых преступлений, суд считает необходимым назначить ФИО54 наказание в виде лишения свободы, которое, как вид наказания, будут являться не только соразмерными содеянному, но и окажет в целях исправления наиболее эффективное воздействие на виновного.

Принимая во внимание конкретные обстоятельства дела, с учетом совокупности приведенных смягчающих обстоятельств, связанных с целями, мотивами и характером преступления, других конкретных обстоятельств по делу, данных о личности ФИО54 суд считает возможным исправление подсудимого без реального отбывания наказания в виде лишения свободы и назначает ФИО54. основное наказание с применением положений ст. 73 УК РФ – условное осуждение.

Учитывая установленные по делу обстоятельства, характер и степень повышенной общественной опасности совершенного ФИО54. преступления, повлекшего смерть человека, суд считает необходимым назначить ФИО54 дополнительное наказание в виде штрафа.

С учетом личности подсудимого, а также того обстоятельства, что врачебная деятельность является единственной профессией подсудимого, суд считает возможным не применять к нему положения ч. 3 ст. 47 УК РФ.

Вместе с тем, в силу положений ст. 9 УК РФ преступность и наказуемость деяния определяются законом, действовавшим во время совершения этого деяния.

Исходя из требований ст. 10 УК РФ уголовный закон, устраняющий преступность деяния, смягчающий наказание или иным образом улучшающий положение лица, совершившего преступление, имеет обратную силу, то есть распространяется на лиц, совершивших соответствующие деяния до вступления такого закона в силу.

Федеральным законом от 28.12.2024 № 514 - ФЗ «О внесении изменений вУголовный кодекс Российской Федерации» статья 238 УК РФ была дополнена примечанием, согласно которому действие настоящей статьи не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи.

В судебном заседании ФИО54 настаивал на свей невиновности в совершении преступления, просил рассмотреть дело по существу.

В настоящий момент наказуемость за совершенное ФИО54 деяние устранена новым уголовным законом. При этом системное соотношение ст. 10 УК РФ, ч.2 ст. 24 УПК РФ свидетельствует о том, что осужденный подлежит освобождению от наказания.

Вместе с тем, в силу ч. 4 ст. 133 УПК РФ, а также п.5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2011 № 17 ( в ред. 28.06.2022) « О практике применения судами норм главы 18 УПК РФ, регламентирующих реабилитацию в уголовном судопроизводстве», правила настоящей статьи о реабилитации не распространяются на случаи, когда уголовного преследования продолжено, в связи с возражением лица против его прекращения по данным основаниям (принятие закона, устраняющего преступность или наказуемость деяния). С учетом этого ФИО54 реабилитации не подлежит.

При этом, согласно ч.2 ст. 86 УК РФ освобождение ФИО54 от наказания в связи с декриминализацией деяния влечет снятие с него судимости.

Потерпевшими Потерпевший №1 и ФИО20, каждым заявлены гражданские иски о взыскании с ФИО54 в счет компенсации морального вреда по 1 000 000 рублей.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в п.5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 13.10.2020 N 23 «О практике рассмотрения судами гражданского иска по уголовному делу» при рассмотрении уголовных дел о преступлениях, связанных с причинением вреда работником организации (юридического лица) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (например, о преступлениях, предусмотренных частью 2 статьи 109, статьями 143, 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, далее - УК РФ), к участию в деле в качестве гражданского ответчика привлекается юридическое лицо (статья 1068 ГК РФ).

В соответствии с п.20 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (п. 1 ст. 1068 ГК РФ).

Осуждение или привлечение к административной ответственности работника как непосредственного причинителя вреда, прекращение в отношении него уголовного дела и (или) уголовного преследования, производства по делу об административном правонарушении не освобождают работодателя от обязанности компенсировать моральный вред, причиненный таким работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Поскольку разрешение гражданских исков требует привлечения к участию в деле соответчика в лице работодателя виновного лица, то суд в силу положений ч.2 ст.309 УПК РФ признает за гражданскими истцами право на удовлетворение гражданских исков о возмещении морального вреда и передает вопрос о размере возмещения для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Судьба вещественных доказательств подлежит разрешению в порядке ст. 81 УПК РФ.

Процессуальных издержек по делу нет.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО54 виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, и назначить ему наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года, со штрафом в доход государства в размере 200 000 (двухсот тысяч) рублей.

На основании ст. 73 УК РФ назначенное ФИО54 наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком на 2 года.

Обязать ФИО54 не менять постоянного места жительства без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением условно осужденного, являться в указанный орган на регистрацию, в сроки и периодичностью установленные указанным органом, находиться по месту жительства в ночное время с 23:00 часов до 6:00 часов, за исключением случаев производственной необходимости.

Дополнительное наказание в виде штрафа исполнять самостоятельно, с перечислением по следующим реквизитам: УФК по Липецкой области (следственное управление Следственного комитета РФ по Липецкой области л/с <***>) ИНН <***>, КПП 482501001, р/с <***>, ОТДЕЛЕНИЕ ЛИПЕЦК г. ЛИПЕЦК, КБК 417 116 03125 01 0000 140, ОКТМО 42701000. УИН - 41700000000009414147.

На основании ст. 10 УК РФ, в связи с декриминализацией деяния Федеральным законом от 28.12.2024 № 514 – ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации» статью 238 УК РФ, ФИО54 от назначенного наказания освободить.

Действующую в отношении ФИО54 меру пресечения в виде подписке о невыезде и надлежащем поведении, отменить.

Признать за Потерпевший №1, ФИО20 право на удовлетворение гражданских исков о взыскании морального вреда, причиненного преступлением, и передать вопрос для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства:

8 гистологических кассет с парафиновыми блоками (маркированы «202тр/20»); 18 предметных стекол (маркированы «202/20 тр»); 9 гистологических кассет с парафиновыми блоками (с маркировками: «4044» - 4 штуки; «4430» - 3 штуки; «I 4430» - 2 штуки»); 17 предметных стекол (маркированы: «4430/20» - 12 штук; «4440/20» - 5 штук); медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ГУЗ «Городская поликлиника № 4»; медицинскую карту стационарного больного № 15734 ГУЗ «ФИО3 СМП № 1»; медицинскую карту стационарного больного № 6068 ГУЗ «Липецкая городская больница № 3 «Свободный Сокол»; медицинскую карту стационарного больного № 19608 ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи»; индивидуальную карту беременной и родильницы № 69 женской консультации ЛГБ № 4; обменную карту № 69 женской консультации ЛГБ № 4; история родов № 4496 ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр»; историю развития новорожденного № 4496 ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр»; медицинскую карту стационарного больного № 383/2 ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница»; протокол (карта) патологоанатомического исследования № 76/20 ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», - хранящиеся при уголовном деле – передать по принадлежности.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Липецкий областной суд путем подачи жалобы через Правобережный районный суд города Липецка в течение 15 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденный вправе ходатайствовать в ней о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья С.И. Грабовская