Приговор № 1-116/2024 1-3/2025 от 23 января 2025 г.

Дело №

27RS0008-01-2022-002014-38


П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г.Комсомольск-на-Амуре 24 января 2025 года

Судья Ленинского районного суда г.Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края Щербинин И.В.

при секретаре Щауловой А.В.,

с участием государственных обвинителей – помощников прокурора г.Комсомольска-на-Амуре Филипповой Т.В., ФИО1, ФИО2,

подсудимой ФИО4,

защитника - адвоката Ворончихиной И.А., представившей ордер № от ДД.ММ.ГГГГ и удостоверение №,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке уголовное дело в отношении

ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, гражданки РФ, образование высшее, не замужем, работающей заместителем главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, военнообязанной, зарегистрированной по адресу: <адрес>, проживающей по адресу: <адрес>, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4, являясь должностным лицом, совершила халатность, повлекшую по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека, при следующих обстоятельствах.

Приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № ФИО4 назначена на должность главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края с ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем между министерством здравоохранения Хабаровского края и ФИО4 был заключен трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ. На основании распоряжения Правительства Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № «О реорганизации краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения» и распоряжения министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ №, КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края реорганизовано в форме присоединения к нему КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края и переименовано в КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее по тексту - КГБУЗ «<данные изъяты>» либо Учреждение). Приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ №, ФИО4 с ДД.ММ.ГГГГ является главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, в связи с чем между министерством здравоохранения Хабаровского края и ФИО4 заключено дополнительное соглашение от ДД.ММ.ГГГГ к трудовому договору от ДД.ММ.ГГГГ. В силу занимаемой должности ФИО4 обязана руководствоваться в своей деятельности: Конституцией Российской Федерации; действующим законодательством Российской Федерации; Уставом КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, утвержденным распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № (с учетом изменений, внесенных в Устав распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ №; трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительным соглашением к нему от ДД.ММ.ГГГГ; должностной инструкцией главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, утвержденной и.о. министра здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ.

Так, в соответствии с пунктом 2.1 Устава КГБУЗ «<данные изъяты>», Учреждение создано в целях реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Хабаровского края в сфере охраны здоровья граждан. В соответствии с пунктами 3.1, 3.2, абз.6 пункта 3.4, п.п.«р» пункта 3.5 Устава КГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО4 обязана исполнять и соблюдать нижеследующие должностные обязанности: - возглавлять КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края; - осуществлять свою деятельность на основе единоначалия, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом; - издавать приказы и распоряжения, давать поручения и указания, обязательные для исполнения всеми работниками Учреждения; - выполнять обязанности, установленные законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края, Уставом Учреждения. В соответствии с пунктами 6 и 7, п.п.4, 6, 10, 11 пункта 8, п.п.1, 2, 3, 5 пункта 9 Трудового договора ФИО4, будучи главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>», является единоличным исполнительным органом Учреждения, самостоятельно осуществляет текущее руководство его деятельностью, и наделена следующими полномочиями и обязанностями: - осуществлять в установленном порядке прием на работу работников Учреждения, заключать, изменять и расторгать трудовые договоры с ними; - утверждать в установленном порядке структуру и штатное расписание Учреждения, принимать локальные нормативные акты, утверждать положение о структурных подразделениях Учреждения; - издавать приказы и распоряжения, поручения, указания, обязательные для исполнения работниками Учреждения; - решать вопросы, отнесенные законодательством Российской Федерации, Уставом учреждения и трудовым договором к компетенции руководителя; - соблюдать при исполнении должностных обязанностей требования законодательства Российской Федерации; - обеспечивать эффективную деятельность учреждения и его структурных подразделений, организацию административно-хозяйственной, финансовой и иной деятельности Учреждения; - обеспечивать планирование деятельности Учреждения); - обеспечивать своевременное и качественное выполнение всех договоров и обязательств Учреждения. В соответствии с пунктами 1.5, 1.6, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.8, 2.10 Должностной инструкции главного врача, ФИО4 в своей деятельности обязана руководствоваться Уставом КГБУЗ «<данные изъяты>», должностной инструкцией, должна знать Конституцию Российской Федерации, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, теоретические основы организации здравоохранения, системы управления и организацию труда в здравоохранении, основы трудового законодательства, основы организации труда и управления, а также обязана: - осуществлять руководство деятельностью Учреждения в соответствии с Уставом Учреждения, трудовым договором и должностной инструкцией; - организовывать работу коллектива Учреждения по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг населению; - обеспечивать организацию лечебно-профилактической, административно-хозяйственной и финансовой деятельности Учреждения; - утверждать структуру и штатное расписание Учреждения; - совершенствовать организационно-управленческую структуру, планирование и прогнозирование деятельности, формы и методы работы Учреждения, осуществлять подбор кадров, их расстановку и использование в соответствии с квалификацией; - принимать меры по обеспечению выполнения работниками Учреждения своих должностных обязанностей. Кроме того, ФИО4 обязана руководствоваться в своей деятельности: - частью 1 ст.20, частью 1 ст.41 Конституции Российской Федерации - каждый имеет право на жизнь, охрану здоровья и медицинскую помощь; - пунктами 1, 2, 5, 6, 7 ст.4 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; - пунктом 15 ч.1 ст.2, частью 1 ст.70 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - лечащий врач (врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения) назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации).

Таким образом, главный врач КГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО4, являлась должностным лицом, поскольку на постоянной основе выполняла организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции в указанном государственном учреждении. Вместе с тем, ФИО4 не исполнила, а также не надлежаще исполнила, указанные выше должностные обязанности и положения законодательства Российской Федерации, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью ФИО14, с последующим наступлением по неосторожности смерти последней.

Так, ФИО4 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, являлась главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>», расположенного по адресу: Хабаровский край, <адрес>, осуществляла руководство указанным Учреждением, созданным в целях реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Хабаровского края в сфере охраны здоровья граждан.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка ФИО14, в связи с выраженными признаками хронической сердечной недостаточности, поступила на стационарное лечение в структурное подразделение Учреждения - отделение <данные изъяты>», расположенное по адресу: <адрес>, руководство которым, на основании приказа главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ № о поручении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ дополнительной работы (организации работы в отделении) в порядке совмещения должности «заведующий отделением» осуществляла врач-терапевт участковый Свидетель №5

При этом Свидетель №5 осуществляла свою деятельность на основании должностной инструкции врача-терапевта участкового КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденной главным врачом ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, и на основании должностной инструкции заведующего отделением КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденной главным врачом ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с пунктом 6 которой на время отсутствия заведующего отделением (командировка, отпуск, болезнь и пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное приказом главного врача больницы.

Лечащим врачом ФИО14 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ являлась Свидетель №5, при этом до ДД.ММ.ГГГГ наблюдение и тактика ведения пациентки ФИО14 являлись верными, регулярными, со своевременной коррекцией лечения с учетом полученных результатов, согласно коморбидной патологии, и каких-либо признаков, свидетельствующих о наличии у пациентки клиники хронической ишемии нижних конечностей или симптомов острого тромбоза магистральной артерии левой нижней конечности, не имелось.

Однако, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач пациентки ФИО14 – Свидетель №5 отсутствовала на своем рабочем месте ввиду временной нетрудоспособности на период болезни, о чем своевременно ДД.ММ.ГГГГ поставила в известность главного врача ФИО4

Вместе с тем, ФИО4, достоверно зная, что Свидетель №5, являющаяся по совместительству заведующим отделением <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ отсутствует на своем рабочем месте ввиду временной нетрудоспособности, и осознавая, что отделение района осталось без непосредственного руководства, а пациенты отделения, в том числе и ФИО14, лечащим врачом которых до ДД.ММ.ГГГГ являлась Свидетель №5, нуждаются в лечении и в регулярном врачебном наблюдении, в нарушение части 1 ст.20, части 1 ст.41 Конституции Российской Федерации; подпункта 15 ч.1 ст.2, пунктов 1, 2, 5, 6, 7 ст.4 и части 1 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; пунктов 2.1, 3.1, 3.2, абз. 6 пункта 3.4, подпункта «р» пункта 3.5 Устава КГБУЗ «<данные изъяты>»; пунктов 6, 7, подпунктов 4, 6, 10, 11 пункта 8, подпунктов 1, 2, 3, 5 пункта 9 Трудового договора; пунктов 1.5, 1.6, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.8, 2.10 Должностной инструкции главного врача, находясь по месту своей работы по адресу: <адрес>, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, имея возможность исполнять свои обязанности, обладая необходимым уровнем профессиональной подготовки, соответствующим опытом, в отсутствие обстоятельств, препятствующих выполнению служебных функций, фактически бездействуя, не приняла мер по организации работы отделения <данные изъяты> по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг лицам, нуждающимся в получении таких услуг, в том числе пациентке ФИО14

Так, ФИО4, осознавая, что ввиду отсутствия заведующего отделением <данные изъяты> (то есть отсутствия руководителя подразделения медицинской организации) пациенты, в том числе и ФИО14, лечащим врачом которых до ДД.ММ.ГГГГ являлась Свидетель №5, остались без фактического лечения и регулярного динамического врачебного наблюдения, в нарушение возложенных на нее должностных обязанностей, не исполняя и ненадлежащим образом исполняя их, не обеспечила должной организации исполнения должностных обязанностей заведующего отделением <данные изъяты> иными подчиненными должностными лицами, не собрала сведения о диагнозах госпитализированных больных, тяжести их состояния и его опасности для жизни пациентов, не назначила нового лечащего врача пациентам, в том числе и ФИО14, и самоустранилась от выполнения указанных функций, при этом не предвидела возможности наступления общественно-опасных последствий своего бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в силу занимаемой должности, своего опыта и медицинского образования, должна была и могла предвидеть их наступление, тем самым проявила преступную небрежность, в результате допущения небрежности в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО14 произошел острый тромбоз левой подвздошной артерии, который ввиду отсутствия лечащего врача и, как следствие, отсутствия регулярного врачебного наблюдения и диагностических мероприятий, явившихся результатом неисполнения и ненадлежащего исполнения ФИО4 своих должностных обязанностей, не был своевременно диагностирован, что способствовало его прогрессированию и наступлению обтурирующего тромбоза и обусловило развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии и гангрены в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева. При этом, обтурирующий тромбоз наступил не мгновенно, а нарастал постепенно, суживая просвет сосуда, диагностика в этот самый ранний период являлась оптимальной для консервативного лечения. А именно, ввиду того, что лечащего врача в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО14 не было, последняя лечащим врачом не осматривалась; каких-либо диагностических мероприятий ей не проводилось; результаты эффективности лечения в обратимых стадиях острого тромбоза не исследовались; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) раз в 24 часа не исследовалось; эффективность лечения гепарином лабораторно по показателям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и по клиническим признакам на левой нижней конечности не оценивалась; консультация сосудистого хирурга в первый день клинических проявлений с оценкой тяжести состояния, транспортабельности, дополнительных методов исследования для выработка тактики лечения, не организовывалась; сосудистые вмешательства, в том числе самые малотравматичные - эндоваскулярные вмешательства, не проводились; отклонения в состоянии здоровья пациентки не регистрировались, оценка им (боль, нарушение функции и в чем это выражалось, чувствительность, пульсация и ее уровни в динамике, причины лейкоцитоза, сгущения в анализах крови и попытка их объяснения) не давалась; классические клинические симптомы (боль, бледность, парестезии, паралич, отсутствие пульса в определенных местах конечности, снижение температуры кожи на несколько градусов) не регистрировались, последовательности наступления указанных симптомов для определения стадии ишемии не оценивалась. Таким образом, отсутствие у пациентки ФИО14 лечащего врача не позволило регистрировать и анализировать вышеуказанные данные для постановки диагноза, своевременной диагностики острого тромбоза, установления степени ишемии и своевременного принятия мер по предупреждению и лечению возникших у нее осложнений (тромбоза, ишемии, гангрены), что не препятствовало: - прогрессированию тромбообразования и наступлению обтурирующего тромбоза левой подвздошной артерии (то есть прогрессированию тромбоза до полной окклюзии просвета сосуда); - ухудшению состояния ФИО14 в виде развития у нее 3-й необратимой стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева и возникновения гангрены нижней левой конечности и передней брюшной стенки слева; - развитию полиорганной недостаточности. При этом, в случае рассмотрения лечащим врачом на начальной стадии острой ишемии (1-2 стадии) левой нижней конечности самого малотравматичного эндоваскулярного способа хирургического вмешательства на артериях, шанс на спасение жизни пациентки был возможен, однако был упущен ввиду несвоевременного диагностирования острого тромбоза левой подвздошной артерии, по причине отсутствия лечащего врача, регулярного врачебного наблюдения и диагностических мероприятий, обусловившего развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева. Обтурирующий тромбоз привел к гангрене, полиорганная недостаточность развилась после наступления обтурирующего тромбоза через ишемию, отек, сдавление мышц в мышечных футлярах, разрушению их, высвобождению миоглобина, закрытию миоглобином канальцев почек с формированием острой почечно-печеночной недостаточности, прогрессированию сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности, гангрены, усилению интоксикации, формированию недостаточности желудочно-кишечного тракта, дыхательной недостаточности, отека легких. Фатальным для больной стал обтурирующий тромбоз в стадии некротических изменений и развившейся полиорганной недостаточности. ДД.ММ.ГГГГ ФИО14 осмотрена врачом-терапевтом Свидетель №5, приступившей к своим обязанностям в этот же день, и ввиду выявления серьезного осложнения и ухудшения состояния здоровья пациентки, ФИО14 незамедлительно госпитализирована в КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края с необратимой 3-й некротической стадией заболевания (ишемии), где ДД.ММ.ГГГГ, ввиду непредотвратимости неблагоприятного исхода, наступила смерть последней. Причиной смерти ФИО14 явилась полиорганная недостаточность (мозговая, печеночная с высокими уровнями общего и прямого билирубина; почечная с высоким уровнем креатинина и клинической анурией; желудочно-кишечная с острыми язвами и кровоизлияниями в его слизистой оболочке; сердечно-сосудистая с наличием гипертрофии и фрагментации кардиомиоцитов; отека, разволокнения липидоза и неравномерного полнокровия стромы, стазов и диапедезных кровоизлияний), развившаяся в результате имевшихся у нее гангрены левой голени и стопы и обширных некрозов мягких тканей левого бедра и передней брюшной стенки слева, которые реализовались вследствие высокого тромбоза левой подвздошной артерии.

Таким образом, ФИО4, имея реальную возможность предотвратить причинение тяжкого вреда здоровью и наступление смерти пациентки ФИО14 в случае исполнения и надлежащего исполнения своих должностных обязанностей, действуя по неосторожности, проявив небрежность, выразившуюся в неисполнении и ненадлежащем исполнении своих обязанностей по должности, не организовала должным образом работу отделения <данные изъяты> по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг лицам, нуждающимся в получении таких услуг, в том числе ФИО14, а именно не обеспечила должной организации исполнения должностных обязанностей заведующего отделением <данные изъяты> иными подчиненными должностными лицами, не назначила нового лечащего врача пациентам отделения <данные изъяты>, в том числе и ФИО14, для осуществления регулярного врачебного наблюдения и принятия своевременных адекватных мер по предупреждению и лечению осложнений, и самоустранилась от выполнения указанных функций, что в случае с пациенткой ФИО14 привело к: - несвоевременной диагностике острого тромбоза левой подвздошной артерии; - прогрессированию тромбообразования и наступлению обтурирующего тромбоза левой подвздошной артерии; - неоказанию своевременного эндоваскулярного хирургического вмешательства; - возникновению у ФИО14 3-й необратимой стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева и возникновению гангрены нижней левой конечности и передней брюшной стенки слева; - развитию полиорганной недостаточности и, как следствие, смерти ФИО14 В связи с этим, медицинская помощь, оказанная ФИО14 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в условиях отделения <данные изъяты> явилась несвоевременной и ненадлежащей, напрямую обусловила ухудшение состояния ФИО14 в виде возникновения у нее гангрены нижней левой конечности и передней брюшной стенки слева с последующим наступлением неблагоприятного исхода вследствие допущенных вышеперечисленных дефектов организационного и лечебно-диагностического характера. При этом ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, по медицинским критериям расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, по признаку угрожающего жизни состояния.

Между дефектами оказания медицинской помощи ФИО14 организационного и лечебно-диагностического характера и наступившим у нее ухудшением состояния с последующим неблагоприятным исходом (смертью) имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку шанс на спасение жизни пациентки мог быть при возможном и успешном эндоваскулярном вмешательстве в 1-2 стадии острой ишемии левой нижней конечности, который по причине не назначения главным врачом ФИО4 лечащего врача, как следствие, отсутствия регулярного врачебного наблюдения и диагностических мероприятий, был упущен ввиду несвоевременного диагностирования острого тромбоза левой подвздошной артерии, обусловившего развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева, гангрены в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева, причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, по признаку угрожающего жизни состояния и последующее наступление по неосторожности смерти. При этом ФИО4, как должностное лицо, на которое государством возложена обязанность обеспечивать гражданам охрану здоровья, не только существенно нарушила права и законные интересы ФИО14, закрепленные в статьях 20 и 41 Конституции Российской Федерации, согласно которым каждый имеет право на жизнь, на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и существенно нарушила охраняемые законом интересы общества и государства, поскольку, не исполнив свои должностные обязанности, действовала в разрез задачам, стоящим перед ней и возглавляемым ею медицинским учреждением, по организации качественного и своевременного оказания медицинской помощи населению, и, тем самым, дискредитировала государственные учреждения здравоохранения, подорвав их авторитет у населения.

Таким образом, между неисполнением и ненадлежащим исполнением главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО4 своих обязанностей вследствие недобросовестного и небрежного отношения к обязанностям по должности и причинением по неосторожности тяжкого вреда здоровью ФИО14, опасного для жизни человека, по признаку угрожающего жизни состояния с последующим наступлением по неосторожности смерти последней, существенным нарушением прав и законных интересов ФИО14, а также охраняемых законом интересов общества и государства имеется прямая причинно-следственная связь. При этом, ФИО4 не предвидела возможности наступления указанных выше общественно опасных последствий своей халатности ввиду недобросовестного и небрежного отношения к обязанностям по должности, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла их предвидеть.

В судебном заседании подсудимая ФИО4 вину свою в совершении преступления признала частично, указав, что на период 2020 года она работала главным врачом <данные изъяты>, в состав которой входило и отделение <данные изъяты>, обязанности заведующей которого на тот момент исполняла Свидетель №5, она же являлась врачом-терапевтом. Пациентка ФИО14 поступила ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом - хроническая ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, была осмотрена врачом-терапевтом ФИО54. Назначенное лечение ФИО57 получала. Дальше произошло ухудшение состояния пациентки, по данным истории болезни она 8 и 9 декабря осматривалась врачом-неврологом, а 11 декабря происходит ухудшение состояния в виде развития острого тромбоза подвздошной артерии слева и дальнейшая транспортировка пациентки в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре, где 13 декабря пациентка скончалась. Согласно распечатке звонков, ФИО54 ей звонила 11 декабря и сообщила, что есть пациентка, которая нуждается в консультации сосудистого хирурга, консультация была проведена, отказано в госпитализации в краевую больницу, даны рекомендации по лечению. Так как в стационаре отделения <данные изъяты> нет специализированных методов лечения сосудистой патологии, то по маршрутизации пациенты подобного профиля, направляются в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре, что и было сделано. Диагностическое обследование на уровне отделения районной больницы провести невозможно. Лечение ФИО232 с самого начала было назначено комплексное, правильное, сточки зрения выставленных диагнозов. Далее, в период ухудшения состояния, после осмотра неврологом, лечение было скорректировано, были добавлены специальные препараты, которые назначаются всегда специалистами при остром нарушении мозгового кровообращения и то, что данное нарушение у ФИО58 было, она не сомневается. У нее полностью складывается картина, что действительно, были зафиксированы проявления острого нарушения мозгового кровообращения, и лечение было назначено в соответствии с правилами, порядками и стандартами оказания медицинской помощи. В рамках своих диагнозов, в рамках терапевтического отделения, где ФИО59 находилась, она получала лечение в полном объеме. Если в отделении нет определенного врача, дежурный врач осматривает пациента и выставляет диагноз, его можно назвать предварительный, если это вновь поступивший больной, а если это пациент, который уже лечится, и возникли новые симптомы, то и дежурный врач может высказать свое мнение, основываясь на жалобах, на осмотре пациента, и откорректировать лечение, если это требуется. При этом дежурный врач обязан поставить лечащего врача в известность о внесенных в лечение коррективах. По ее мнению, исход заболевания, который наступил у пациентки не состоит в причинно-следственной связи, потому что заболевание, которое развилось у пациентки является тяжелым, быстро прогрессирующим, требующим огромного арсенала манипуляций, которые недоступны на территории Хабаровского края до настоящего времени, тем более, с учетом тяжести заболевания, прогноз был неблагоприятный. В отделении <данные изъяты> сотрудником, который всегда исполнял обязанности отсутствующего заведующего и врача-терапевта, являлся Свидетель №2, который, на ее взгляд, был достаточно компетентным специалистом, врачом-неврологом. Она часто сталкивалась с ним по специфике своей работы, проверяла истории болезни и каких-то замечаний по лечению, ведению пациентов, указать не может. Такого не может быть, чтобы невролог ФИО53 во время осмотра ФИО60, мог не увидеть каких-то признаков тромбоза. Симптомы, даже первые, острого тромбоза, это очень сильная боль, резкое похолодание конечностей, именно на это начинают жаловаться пациенты, потому это резкая закупорка, отсутствие движения крови к органу, похолодание и сильнейшая боль, то есть эти больные по сути кричат от боли. Но ни по жалобам, ни по описанию статуса, это не отражено, а 9 декабря выставляется - острое нарушение мозгового кровообращения. У нее нет сомнений, что написано все объективно, так было на самом деле. Если бы это было, ФИО53 увидел бы, этого нельзя не увидеть. Это основы осмотра, объективного анализа состояния, весь третий курс этому учат. Что касается экспертиз, где говорится, что признаки появились с 9 по 11 число, она не эксперт, но, тем не менее, заключения экспертов она подвергает сомнению, потому что не согласна с ними, считает, что эксперты не во всем правы, и в этой части рецензия, которая сделана организацией г.Новосибирска, все очень правильно расставляет на свои места и раскладывает по полочкам где, что, почему и как произошло у этой пациентки, что на самом деле было тяжелое сосудистое заболевание, которое молниеносно, очень быстро, тяжело протекало и привело к летальному исходу. Тогда как экспертизы по делу проводились не сосудистым хирургом, а врачом хирургом, который имеет свои определенные взгляды на это, указывая на то, что пациентку необходимо было направить на инвазивные методы исследования, прекрасно зная, что операции по экстракции тромба из подвздошной артерии даже в г.Хабаровске не проводятся. У ФИО61, как специалиста, может опыт и не такой большой, как у эксперта, но эксперт врач-хирург и он эксперт именно в общей хирургии, но здесь мы говорим не про общую хирургию, а про сосудистую, и, наверное, мнение сосудистого хирурга ФИО62, может перевесить мнение даже эксперта, но не специалиста в этой области. Хирургия и сосудистая хирургия, это две разные вещи, их нельзя объединить и сказать, что специалист по хирургии может сделать компетентное заключение по сосудистой хирургии. Она не может вспомнить, чтобы от ФИО54 поступал звонок именно 3 декабря, входящих звонков от ФИО54 не было ни на один из двух ее сотовых телефонов. Единственный звонок, это 11 числа, когда ФИО54 звонила ей по поводу тяжелого состояния больной ФИО63, сообщила мнение сосудистых хирургов о необходимости транспортировки больной, на что она дала свое согласие, издав приказ от ДД.ММ.ГГГГ. При этом ФИО54 всегда звонила со своего сотового телефона, никогда не звонила по WhatsApp, она не любит, когда звонят по WhatsApp и старается, чтобы все разговоры, особенно производственные, проходили в рамках обычного телефонного звонка. В любом случае, по ее мнению, разговор по WhatsApp отразился бы в распечатке телефонных звонков. ФИО54, возможно, ее оговаривает из личной неприязни. Конфликтов между ней и ФИО54 не было, но стиль поведения и общения у ФИО54 очень своеобразный. Возможно, ФИО54, как и некоторые сотрудники отделения <данные изъяты>, были недовольны тем, что в свое время, это отделение, было присоединено к <данные изъяты>. Возможно, у человека были какие-то планы, амбиции. Она помнит, что ей (ФИО4) несколько раз звонила старшая медсестра ФИО64 но разговоры были по поводу родственников ФИО3 - мужа, который серьезно заболел, сестры, которая болела ковидом и умерла, ФИО3 попросила отпуск на несколько дней с выездом. Поняв всю ситуацию, она дала согласие, при этом не интересовалась у ФИО3, согласовала ли она этот вопрос с заведующим отделением, а отпустила в отпуск без визы заведующего отделением, поскольку была экстренная, нестандартная ситуация, ускорив процесс. При этом в ходе разговора, наверное, 6 или 7 декабря ФИО3, возможно вскользь упомянула про отсутствие заведующей отделением, тогда она попросила «кадры» выяснить ситуацию. Также она звонила ФИО53, который был недоступен. ФИО54 она не звонила, так как поняла, что та на больничном, и ничего ей сказать не сможет. Когда 11 декабря ФИО54 ей звонила, то сказала, что произошло какое-то недоразумение, ФИО53 должен был за нее работать, поэтому ни у кого не возникло никаких вопросов, что не будет руководителя, об этом узнали поздно. Как старшая медсестра, ФИО3 ведет табель учета рабочего времени и должна ежедневно контролировать нахождение того или иного специалиста на рабочем месте. Но она не помнит, чтобы какая либо старшая медсестра информировала ее по таким вопросам, как правило, она общается с заведующими отделений, оперативно решая все вопросы. При не согласии ФИО53 на замещение должности заведующего отделением, она бы искала другого сотрудника, но в любом случае ею издается приказ на замещение. В отделении круглосуточно дежурит фельдшер скорой помощи, который всегда полностью отражает в истории болезни картину, которую видит по пациенту - жалобы пациента, данные осмотра, если считает нужным, указывает лечение, которое он дополняет, обследования, которые нужно, на его взгляд, добавить и все это обязательно отражает в истории болезни, а при возникновении сложной ситуации вызывает врача. Если в истории болезни нет записей с 3 по 7 декабря, то ФИО65 не осматривали. Она признает себя виновной в том, что не проконтролировала ситуацию, которая возникла в отделении <данные изъяты>, в части отсутствия заведующего. Она должна была это знать, предвидеть это и отреагировать. В этом есть ее вина, и ее упущение. Но она не согласна с тем, что это повлияло на смертельный исход, потому что у пациентки было очень тяжелое заболевание и спасти ее жизнь, к сожалению, было невозможно. Она признает себя виновной в недостаточном контроле, но то, что это привело к смерти ФИО66, не признает.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены в части показания ФИО4, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.226-235), из которых следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ Свидетель №5 находилась на больничном, о чем ей стало известно постфактум. Ей стало об этом известно, когда встал вопрос о транспортировке пациентки ФИО14 в г.Комсомольск-на-Амуре. Сообщала ли ей ФИО54 о том, что уходит на больничный, она не помнит. В отделении <данные изъяты>, за исполняющего обязанности оставался всегда ФИО15, поскольку только он мог исполнять обязанности врача, ведущего прием терапевтически больных. Со слов ФИО54 ей известно о том, что Свидетель №2 согласился исполнять обязанности на период ее отсутствия. Лечащим врачом ФИО67 являлась ФИО54, а в период нахождения последней на больничном, лечением ФИО68 занимался ФИО53, в связи с тем, что дал устное согласие ФИО54. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, то есть на период отсутствия ФИО54, должен был исполнять обязанности ФИО53, но фактически никто не исполнял. Старшая медсестра ФИО69., ведающая табель учета рабочего времени, не сообщала ей о том, что ФИО54 находится на больничном, и у нее нет входящих звонков от ФИО3. Руководитель подразделения должен сам ее проинформировать об уходе на больничный, но приказа об этом не имеется, это просто подразумевается по делопроизводству. Также должна была информировать старшая медицинская сестра ФИО3, которая ведет табель учета рабочего времени и контролирует местонахождение работника.

После оглашения показаний, данных в том числе в ходе очных ставок со свидетелями Свидетель №5 и ФИО70., ФИО4, подтвердив их полностью, указала, что о нахождении ФИО54 на больничном она действительно узнала не третьего числа, а позже, когда эта история уже стала разбираться, и ФИО3 ей в тот день не звонила, просто она в своих показаниях не уточнила дату, когда та ей звонила. ФИО54 11 декабря пригласила дежурная медсестра, так как поступил больной с инфарктом и необходимо было транспортировать его в г.Комсомольск-на-Амуре, и ФИО71 в тот же день показали ФИО54, которая с ней (ФИО4) созванивалась по данному вопросу. ФИО54 ей звонила именно 11 числа, что подтверждено распечаткой телефонных переговоров, а указание на 12 число в протоколе очной ставки является ошибкой, которую она позже уточнила.

Несмотря на частичное признание вины подсудимой ФИО4, ее вина в совершении преступления подтверждается следующими доказательствами по делу.

Потерпевшая Потерпевший №1, показания которой оглашены в судебном заседании с согласия сторон, на предварительном следствии (т.1 л.д.50-53) поясняла, что у ее матери ФИО14 имелись проблемы со здоровьем, и та постоянно жаловалась на боли в ногах, но какие именно заболевания имелись у матери, ей не известно. Примерно за полгода до смерти ФИО14, у той постоянно начали отекать и болеть ноги, но мать отказывалась съездить в больницу и пройти обследование. Лишь ДД.ММ.ГГГГ, когда к ним в <адрес> приехал врач-терапевт Свидетель №5, которая осуществляла прием граждан, ей удалось уговорить свою мать сходить на прием к данному врачу. В ходе осмотра врачом было принято решение о госпитализации ее матери, и в тот же день та была доставлена в больницу села <адрес>. В ходе разговоров по телефону мать сообщала ей о назначенном лечении, в результате которого через 2-3 дня после госпитализации спали отеки на ногах, мать стала себя лучше чувствовать. Однако, через несколько дней матери стало плохо, та стала жаловаться на тошноту и боли в печени, речь стала несвязной, мать плохо соображала, то есть плохо понимала обращенную к ней речь. Она попросила мать сказать своему врачу об ухудшении состояния, на что та пояснила, что ее врач находится на больничном. Она позвонила в больницу, где ей подтвердили, что лечащий врач ее матери на больничном, а врач Свидетель №2 пояснил, что он осмотрел ФИО72, однако, поскольку не является лечащим врачом последней, не может назначить или переназначить лечение. ДД.ММ.ГГГГ ФИО73 направили на лечение в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре, а ДД.ММ.ГГГГ ей сообщили, что мать умерла, поскольку ту привезли в очень тяжелом состоянии, без сознания, пульс почти не прощупывался, а также была гангрена ноги. Она считает, что смерть матери наступила из-за того, что вместо ушедшего на больничный врача-терапевта ФИО54 не был назначен другой лечащий врач, и матери не оказали надлежащее лечение. Также она считает, что ФИО54 было допущено халатное отношение при лечении ФИО74.

Свидетель Свидетель №5 в судебном заседании пояснила, что она работает участковым врачом-терапевтом в <данные изъяты>», на период ноябрь-декабрь 2020 года исполняла обязанности заведующей терапевтическим отделением в стационаре. ДД.ММ.ГГГГ она выезжала в <адрес> для проведения приема, когда привезли ФИО14 с жалобами на отдышку, отеки нижних конечностей, приступы удушья по ночам, снижение толерантности к нагрузкам и общую слабость. В ходе осмотра ФИО75 был выставлен диагноз – декомпенсация ГСМ, гипертоническая болезнь, ХСН. Пациентка дала согласие на госпитализацию в стационар и в тот же день была помещена в терапевтическое отделение, где у той помимо этого были выявлены ожирение, рубцовые изменения по ЭКТ, то есть инфаркт миокарда неясной давности, а также выставлен диагноз – сахарный диабет второго типа, впервые выявленный. На фоне проводимой по ДД.ММ.ГГГГ терапии у пациентки наблюдалась существенная положительная динамика, ушли отеки, она начала спать ночами, самостоятельно передвигаться, посещала буфет, выходила на улицу, стала активнее. ДД.ММ.ГГГГ она ушла на больничный, о чем сообщила своему работодателю ФИО4 по телефону, сказав, что заболела, а остается за нее работать врач Свидетель №2, который всегда за нее оставался и много лет работал врачом-терапевтом. ФИО53 знал, что она ушла на больничный, поскольку лично выписывал ей больничный лист. Также об уходе на больничный она предупредила старшую медсестру ФИО76., которая занимается учетом и табелированием рабочего времени. На тот период полномочия заведующего отделением и врача стационара, возлагались на тех людей, которые уже состояли в должности. Кадры созванивались с претендентом на должность, и если претендент согласен, то он пишет заявление, которое передает старшей медицинской сестре, которое она направляет машиной в <данные изъяты>, затем приходит приказ, который все время подписывается задним числом и позже приходит. То есть передача больных другому врачу осуществляется по указанию ФИО4, при наличии определенного приказа, но кто вел в последующем ФИО77, ей не известно. ДД.ММ.ГГГГ у нее закончился больничный, это была пятница, а в субботу ей позвонил дежурный фельдшер скорой помощи и сказал, что привезли больного с подозрением на инфаркт. Она приехала в стационар, чтобы согласовать эвакуацию с центром медицины катастроф, а когда эвакуация была согласована, к ней подошла постовая медицинская сестра Свидетель №12, попросив посмотреть пациентку ФИО78, так как у той синяя нога. ФИО79 находилась без сознания, и у той действительно были признаки тромбоза и признаки нарушения мозгового кровообращения. Ранее ее осматривал врач-невролог ФИО53, который расписал лечение. Она позвонила в центр медицины катастроф, где ее отослали к сердечно-сосудистому хирургу первой краевой больницы, и дистанционно пациента была консультирована. С учетом острого нарушения мозгового кровообращения оперативное лечение было противопоказано, было рекомендовано вести ее консервативно. Позвонив повторно в центр медицины катастроф, она доложила результаты консультирования, где сказали незамедлительно вывозить ее в ближайший хирургический стационар, который находится за 400 километров, в г.Комсомольск-на-Амуре. Она оформила выписной эпикриз на пациентку, что именно ФИО80 получала со слов медицинской сестры и записей в истории болезни врача ФИО53, у ФИО81 были признаки введения гепарина подкожно, где-то 3-4 день, потому что уже был «цветущий» синяк. Изначально, как она поняла из осмотра невролога, у ФИО82 появилась клиника острого нарушения мозгового кровообращения, потом у нее появились признаки, со слов медицинских сестер, тромбоза нижних конечностей, что явилось причиной, она сказать не может, поскольку не осуществляла за ней наблюдения. Всех этих признаков ранее у ФИО83 не было, она была активной, самостоятельной, в полном сознании, в удовлетворительном состоянии. Она вообще не могла подумать, что у ФИО84 нет лечащего врача, потому что ФИО53 дал согласие, он все время за нее оставался. При отсутствии лечащего врача у пациента, обо всем должна была позаботиться старшая медицинская сестра. Выписной эпикриз ФИО85 она готовила ДД.ММ.ГГГГ, при этом ей многое пришлось восстанавливать, в том числе и анализы. Что касается отбора анализов, то она не думает, что средний персонал в курсе, что при принятии гепарина нужно мониторить клинический анализ крови, потому что гепарин может вызвать кровотечение, как и не думает, что кто-то это делал самостоятельно, все равно кто-то сказал брать кровь через день, просто так это не делается, это был человек с высшим образованием. При уходе на больничный лист она звонила со своего сотового телефона № на сотовый телефон ФИО4, телефонный разговор, возможно, был осуществлен в мессенджере WhatsApp, потому что в поселке очень плохая связь, а у них в отделении существовала рабочая группа по WiFi, которая обеспечивала хороший бесперебойный интернет. Общение посредством мессенджеров - это норма в <данные изъяты>, руководителем созданы группы для оперативной работы. Разговор между ней и Якушенко состоялся в присутствии участковой медицинской сестры.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №5, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.65-68, 69-71, 72-74, т.3 л.д.58-62), из которых следует, что она занимает должность врача-терапевта в отделении <данные изъяты>», а также замещает должность заведующей данного отделения. ДД.ММ.ГГГГ она осуществляла выезд на фельдшерско-акушерский пункт <адрес> с целью приема граждан, куда обратилась ФИО14, которая жаловалась на усиливающуюся при незначительных нагрузках отдышку, приступы кашля по ночам, слабость, утомляемость, отеки ног. Со слов ФИО233 стало известно, что она длительное время страдает гипертонической болезнью сердца, за медицинской помощью ранее не обращалась. Также ФИО86 пояснила, что длительное время курит по одной пачке в день. При осмотре пациентки были выявлены признаки застоя по обоим кругам кровообращения, обострение ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), предложено стационарное лечение. При поступлении ФИО87 в тот же день в терапевтическое отделение <данные изъяты> был установлен диагноз: ХСН (хроническая сердечная недостаточность), II Б (застой по обоим кругам кровообращения), ИБС (ишемическая болезнь сердца), под вопросом ПИК (постинфарктный кардиосклероз, не исключались рубцовые изменения в нижней стенке левого желудочка сердца по ЭКГ), обострение ХОБЛ (сухие хрипы, снижение сатурации), ожирение 3 степени и назначено лечение, в том числе ингибиторы АПФ (ангеопротекция – профилактика инсульта и инфаркта, нефропротеция, замедление развития гипертрофии миокарда левого желудочка), нитраты (расширение сосудов коронарного русла, снижение пред-нагрузки на сердце). В результате обследования также был впервые выявлен сахарный диабет II типа. Назначены пероральные сахаро-снижающие препараты (метформин) в результате чего удалось достичь компенсации гликемии (нормализация показателей глюкозы крови). На фоне терапии в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО88 улучшилось, а именно уменьшилась отдышка, приступов сердечной астмы не возникало, уменьшились отеки на нижних конечностях, стабилизировано артериальное давление, улучшились показатели сатурации крови. После первоначального лечения наступило улучшение состояния ФИО89, ее необходимо было выписывать и отправлять на обследование к врачу эндокринологу в г.Комсомольск-на-Амуре. Пациентку также перед выпиской необходимо было стабилизировать. Стабилизация происходит в среднем в течение 7-10 дней после поступления, в зависимости от индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. На момент ее ухода на больничный, то есть на шестой день лечения, ФИО90 еще не находилась в компенсации сердечной недостаточности, то есть был не до конца купирован отечный синдром, имелась отдышка при физических нагрузках. То есть на момент ее ухода на больничный, не имелось оснований для выписки ФИО91, ее состояние было стабильное, удовлетворительное. Направить больную на дальнейшее обследование в специализированные медицинские учреждения было последующим этапом после окончания курса лечения декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Когда она уходила на больничный, то в письменном виде об этом никого не информировала, так как у них в отделении было принято сообщать об этом посредством телефонной связи. ДД.ММ.ГГГГ она себя очень плохо чувствовала, плохо соображала, у нее имелся сильный кашель, сильная головная боль и очень высокая температура, но при уходе на больничный, она об этом в этот же день сообщила главному врачу ФИО4 лично посредством телефонной связи со своего номера. При этом, когда она звонила ФИО4, то находилась у себя в рабочем кабинете, где в этот момент также находилась медицинская сестра Свидетель №12, которая слышала этот разговор. В этот же день об уходе на больничный она сообщила и главной медицинской сестре ФИО92., так как та ведет учет рабочего времени работников отделения и составляет табели учета рабочего времени и также должна была сообщить об этом в приемную главного врача. Перед уходом она разговаривала с врачом неврологом Свидетель №2, который сказал, что согласен исполнять обязанности заведующего отделением на время ее отсутствия, о чем она также сообщила ФИО4 во время телефонного разговора ДД.ММ.ГГГГ, на что Якушенко сказала: «Хорошо» и больше ничего не пояснила по данному поводу. Однако ФИО53 так и не был назначен исполняющим обязанности заведующего отделением, по какой причине ей не известно. На больничном она (ФИО54), находилась по ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ была вызвана в отделение фельдшером СМП к пациенту. По прибытию в отделение дежурная медсестра попросила ее посмотреть пациентку ФИО93, которая продолжала находится на стационарном лечении в отделении. Согласно записи в истории болезни ДД.ММ.ГГГГ утром при подъеме с постели у ФИО94 возникла клиника острого нарушения мозгового кровообращения. Пациентка была проконсультирована неврологом ФИО53, и назначены препараты группы ноотропов (улучшающие мозговой кровоток, усиливающие доставку кислорода и глюкозы к клеткам мозга), микроцеркулянты, антикоогулянты (клиника ишемического инсульта), статины (подавление активности артериосклероза). С ДД.ММ.ГГГГ стал отмечаться цианоз левой голени. К лечению был добавлен пентоксифиллин (микроцеркулянт, вазодилатор – препарат для расширения сосудов и устранения тромбоза артерии левой конечности). На фоне лечения с ДД.ММ.ГГГГ отмечалось снижение температуры кожных покровов левой нижней конечности. При осмотре ею у ФИО95 обнаружены объективные признаки артеротромбоза артерий левой нижней конечности. Лечение тромбозов должно осуществляться в условиях хирургического отделения, однако хирурга на тот момент в отделении не было, поскольку он находился в командировке. В связи с этим, ФИО96 была проконсультирована дежурным сосудистым хирургом Краевой клинической больницы №1 г.Хабаровска. Учитывая тяжесть состояния (острый период инсульта) и невозможность реконструктивной операции на сосудах левой нижней конечности, было рекомендовано консервативное лечение в хирургическом отделении по месту жительства. При усилении ишемии, появлении признаков гангрены рекомендовано принятие решения об ампутации левой нижней конечности. В переводе пациентки в больницу г.Хабаровска было отказано. В Центре медицины катастроф г.Хабаровска, был рекомендован вывоз пациентки наземным транспортом на госпитализацию в хирургическое отделение <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре, оставлять пациентку на лечении в отделении района не рекомендовано. Вывоз ФИО97 был согласован с главным врачом <данные изъяты> ФИО4. При этом главной целью госпитализации в отделение на момент поступления пациентки ДД.ММ.ГГГГ являлась необходимость купирования декомпенсации хронической сердечной недостаточности, а именно разгрузить малый круг кровообращения, снизить риск отека легких, которые являлись жизнеугрожающими состояниями. Все предъявляемые пациенткой ФИО98 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ жалобы указаны в истории болезни, при этом жалоб, характеризующих нарушение кровообращения сосудов конечностей, пациентка не предъявляла, пульсация на артериях нижних конечностей была сохранена, пациентка передвигалась самостоятельно. При осмотрах пациентки ранних симптомов обтурирующего тромбоза подвздошной артерии так же обнаружено не было. В обязанности заведующего отделением, как и в обязанности любого другого работника, не входит поиск себе замены, в случае ухода на больничный. Работник должен сообщить об уходе на больничный своему работодателю, а тот должен подобрать лицо, замещающее данную должность. В данном случае она по своей инициативе обратилась к врачу неврологу ФИО53, чтобы тот замещал должность заведующего отделением, на что ФИО53 дал свое устное согласие, и она об этом сообщила ФИО4. Письменное согласие ФИО53 не давал, в <данные изъяты> принято, что главный врач сам созванивается с претендентом на должность, которую необходимо заместить и уже в ходе разговора согласовывает условия замещения. Если претендент согласен, то он пишет заявление на имя главного врача о таком согласии, о чем выносится приказ. О том, что заболела и уходит на больничный лист она информировала ФИО4 лично ДД.ММ.ГГГГ посредством телефонного разговора, а именно посредством телефонного звонка (аудиозвонка) в мессенджере «WhatsApp». В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, когда она находилась на больничном, ФИО4 звонила ей и интересовалась о ее здоровье. То что ФИО4 знала о том, что она (ФИО54) находится на больничном с ДД.ММ.ГГГГ, подтверждается в том числе приказом № от ДД.ММ.ГГГГ от имени ФИО4 о командировании работников отделения района в г.Комсомольск-на-Амуре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. То есть ФИО4 была осведомлена о работе отделения и о необходимости направления сотрудников в командировку, хотя заведующего отделением не было на этот момент, поэтому она не могла не знать о том, что в отделении отсутствует заведующий отделением. То, что работа отделения без заведующего отделением постоянно практикуется главным врачом ФИО4, подтверждается ее заявлением от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должности заведующего отделением, и приказом № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должности, согласно которому она назначена на совмещение должности заведующего отделением с ДД.ММ.ГГГГ. То есть с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ ФИО4, как главный врач не предприняла никаких действий к назначению временно исполняющего обязанности заведующего отделением <данные изъяты>. Так же имеется заявление медицинской сестры отделения <данные изъяты> Свидетель №3 от ДД.ММ.ГГГГ о предоставлении отпуска по семейным обстоятельствам. Заявление было направлено на официальную электронную почту главного врача ФИО4. И на этом заявлении нет резолюции заведующего отделением. То есть ФИО4, получив данное заявление без ее резолюции, как заведующего отделением, в первую очередь должна была поинтересоваться о том, почему на заявлении нет ее резолюции, хотя ее наличие обязательно. Это опять же свидетельствует о том, что ФИО4, как минимум с ДД.ММ.ГГГГ знала, что заведующего отделением нет, и что она (ФИО54) находится на больничном.

Согласно протоколу очной ставки от ДД.ММ.ГГГГ между свидетелем Свидетель №5 и ФИО4 (т.4 л.д.13-19), свидетель подтвердила свои показания, пояснив, что ДД.ММ.ГГГГ ею был совершен звонок ФИО4, в ходе которого она ее поставила в известность, что уходит на больничный лист. Якушенко спросила, кто за нее останется, на что она сказала, что врач ФИО53 не против осуществить эту работу. Она настаивает на том, что она ставила в известность ФИО4 о своей временной нетрудоспособности, данному телефонному разговору были свидетели. Впоследствии она выходила на связь с ФИО4, когда закончилась ее нетрудоспособность, ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ, она медсестрой была вызвана в отделение к больному с инфарктом миокарда, которого она осмотрела. Затем медсестра, сказала, что нужно посмотреть и больную ФИО100, которую она осмотрела, проконсультировалась с первой краевой больницей и доложила ФИО4 о том, что пациентка нуждается в лечении в хирургическом отделении и согласовывала с ФИО4 вывоз пациентки в г.Комсомольск-на-Амуре. При этом ФИО4 пояснила, что она не может подтвердить показания свидетеля Свидетель №5, о том, что последняя уведомляла ее о своей временной нетрудоспособности, поскольку к ней ежедневно поступает масса телефонных звонков от разных людей, помнить абсолютно каждый день она не может, тем более, что это было уже год назад, и даже учитывая эту сложную ситуацию, она не может помнить этого, потому что звонков очень много, и что говорил ей каждый ее собеседник, это физически просто невозможно помнить.

После оглашения показаний Свидетель №5, подтвердив их полностью, указала, что до ее ухода на больничный лист, ФИО99 самостоятельно ходила в столовую, по отделению, на пост к медсестрам, выходила на улицу, то есть передвигалась самостоятельно, тогда как больной с тромбозом самостоятельно не передвигается, так как у него выраженный болевой синдром. Что касается временного промежутка с момента появления признаков тромбоза до пика заболевания, то она работает участковым врачом-терапевтом, с тромбозами сталкивается очень редко, это хирургическая патология. Все зависит от возраста, уровня нарушений, предпринятых мероприятий по лечению, то есть в зависимости от клинической ситуации. Тромбоз - это острое заболевание, в какой-то момент забивается сосуд и начинается нарушение питания нижних конечностей, с каждым днем все больше и больше. Люди с тромбозом не ходят. Что касается выполнения операции по удалению тромбоза в условиях их стационара, то насколько ей известно, у них в отделении вообще не проводится оперативное лечение, только малоинвазивная хирургия. В ходе консультации сосудистый хирург сказал, что с учетом нарушения мозгового кровообращения, нарушения сознания пациентки необходимое ей оперативное лечение противопоказано, поэтому следует лечить консервативно, а в случае усиления ишемии, появления признаков гангрены, необходимо решить вопрос об ампутации конечности. Результаты консультирования она доложила в центр медицины катастроф, где дежурный врач сказал незамедлительно вывозить пациентку в ближайший хирургический стационар, никакого лечения на месте, чтобы вечером доложили, что пациентка вывезена и доставлена в Комсомольск. Что касается приобщенного к материалам дела заявления ФИО3 об отпуске за свой счет, то на нем отсутствовала ее подпись, как заведующего отделением, на согласование. При том, что заведующий отделением должен поставить визу на заявлении, что он не возражает, есть кому работника заменить, и что он вообще в курсе, что данный человек освобожден от работы. Виза заведующего обязательна на документе. Это общепринятая практика.

Согласно заявлению от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д.66), поданному ФИО101 на имя главного врача больницы ФИО4, о предоставлении отпуска за свой счет, на нем отсутствует резолюция заведующего отделением <данные изъяты>.

Согласно приказу от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д.65), работники отделения <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ командированы в г.Комсомольск-на-Амуре для сопровождения пациентки ФИО14

Свидетель Свидетель №2 в судебном заседании пояснил, что он работает врачом-неврологом в отделении <данные изъяты>». Сертификат врача-терапевта у него давно просрочен, поскольку, поработав намного, он в 1996 году переквалифицировался на врача-невролога. В 2020 году, дату не помнит, в стационар отделения поступила пациентка ФИО14 с диагнозом сахарный диабет, лечащим врачом которой являлась единственный в отделении врач-терапевт Свидетель №5, которая является и заведующим отделением. В тот период он выписывал ФИО54 больничный лист, у которой, насколько он помнит, был острый тонзилит, хроническое обострение. При этом ФИО54 сообщила ему, что поставит в известность администрацию районной больницы, помимо этого, как правило, старшая медицинская сестра отделения при уходе сотрудника на больничный лист обязана сообщить об этом. Позже он созванивался с ФИО54, которая подтвердила, что уведомила администрацию. При этом с предложением о ее замещении ФИО54 к нему не обращалась, согласия вести терапевтическое отделение он не давал. Обычно замещал ФИО54 он по приказу главного врача больницы, но в тот раз о наличии такого приказа его не уведомляли. Кто назначал лечение и анализы в отсутствие ФИО54, он не знает, но лечение и анализы назначаются лечащим врачом в основном на 5-7 дней, при этом по окончании медсестры просто могут автоматически назначить контрольные анализы, если их досрочно не назначит врач. ДД.ММ.ГГГГ он осматривал ФИО102 в связи с диабетической полинейропатией и энцефолопатией, поставив диагноз ишемический инсульт, поскольку слабость ФИО103 почувствовала с утра. Диагноз был выставлен на основании жалоб и осмотра пациента, поскольку в отделении специальных методов обследования нет. Что касается наличия тромбоза у ФИО104, то он не хирург, он их не обнаружил. Признаки тромбоза ему знакомы, и при их обнаружении, описал бы их. Признаков наступления у ФИО105 тромбоза не было, при тромбозе подвздошной артерии не будет так диссацироваться со спазмом, либо тромбозом головного мозга. После повторного осмотра ФИО106 ДД.ММ.ГГГГ сомнений в поставленном диагнозе у него не было, признаки тромбоза подвздошной артерии не наблюдались.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №2, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.75-80), из которых следует, что он состоял в должности врача-невролога в отделении <данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в отделение больницы поступила пациентка ФИО14 с диагнозом хроническая сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз неуточненной давности, гипертоническая болезнь, ожирение 3 степени, которая была помещена на лечение в стационар терапевтического отделения. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ лечение ФИО107 осуществляла врач-терапевт Свидетель №5, которая с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на больничном. ФИО54 так же являлась заведующей отделением <данные изъяты>, поэтому с ее уходом на больничный у ФИО108 не стало лечащего врача, а в отделении больницы не было заведующего, который мог бы назначить ФИО109 лечащего врача. Заведующий отделением отсутствовал, а главный врач КГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО4 никого не назначила на указанную должность, а так же не назначала и лечащего врача для ФИО110. Поскольку он на тот момент с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ периодически заступал на дежурства, то периодически проводил утренние осмотры (обходы) ФИО111 и ее консультации, а именно ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ. Насколько ему известно, после ухода ФИО54 на больничный, лечение ФИО112 производилось по назначенному ранее лечению, и это лечение не менялось. Указанное лечение было расписано на 10 дней, поскольку, как правило, курс лечения предусматривает лечение в течение 10 дней. ДД.ММ.ГГГГ при утреннем осмотре он выявил у ФИО113 признаки ишемического инсульта, в виде нарушения речи (не членораздельное произношение слов), слабости в правой кисти и стопе и чувства онемения в них. При этом ФИО114 была активна, контактна. Для оказания помощи ФИО115 им были назначены микроциркулянты, какие именно точно не помнит. С утра ДД.ММ.ГГГГ у ФИО116 наблюдалась синюшность кожных покровов левой нижней конечности, с уровня коленного сустава и до пальцев стопы. При осмотре ДД.ММ.ГГГГ неврологический статус без ухудшений (инсульт не прогрессировал), общее самочувствие больной улучшилось, больная жалобы на ноги не предъявляла, кроме слабости в правой кисти и стопе, чувство ползания мурашек в них. ДД.ММ.ГГГГ неврологический статус без ухудшений, сохранялась синюшность кожных покровов левой нижней конечности. ДД.ММ.ГГГГ наблюдалось снижение температуры левой нижней конечности, усиление синюшности левой голени и стопы, отсутствие пульсации артерии левой стопы, подколенной артерии, имел место умеренный отек левой голени. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении больницы врача-хирурга не было, так как тот находился в командировке, а именно на обучении, за пределами <данные изъяты>. Поскольку у ФИО117 с ДД.ММ.ГГГГ наблюдались признаки артеротрамбоза, то лечением ФИО118 должен был заниматься хирург. С ДД.ММ.ГГГГ больная получала консервативное лечение, принимая кроворазжижающие, тромболетические и тромборастворяющие препараты. ДД.ММ.ГГГГ с больничного вышла ФИО54, которая в этот же день, после осмотра ФИО119 незамедлительно стала решать вопрос о транспортировке больной в профильное отделение, и ФИО120 была перевезена в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре, где скончалась. Лечением ФИО121 он не занимался, и не имел права заниматься, поскольку не был назначен ее лечащим врачом, и ФИО122 имела заболевания, не касающиеся его медицинского профиля. Когда ФИО54 уходила на больничный, то сказала ему, что о своем уходе на больничный сообщила главному врачу ФИО4 по мобильному телефону. Когда заведующий отделением уходит на больничный, то он об этом сообщает главному врачу, заместителям главного врача или сотрудникам их замещающих. Данный порядок каким-либо документом не предусмотрен. О том, что сотрудник находится на больничном, главная сестра отделения вносит отметки в табель рабочего времени. Также, ФИО54 лечение ФИО123 никому не поручала и поручить кому-либо не могла, поскольку на тот момент была единственным врачом стационара. Лечащего врача ФИО124, во время отсутствия заведующего, мог назначить только главный врач.

После оглашения показаний Свидетель №2, подтвердив их, указал, что ДД.ММ.ГГГГ им были назначены гепарин, дезагреганты и другие препараты, в связи с подозрением на ишемический инсульт, а ДД.ММ.ГГГГ у ФИО125 наблюдалась синюшность кожных покровов левой ноги, в связи с чем им были назначены тромболитические, тромборастворяющие и тромборазжижающие препараты, а микроциркулянты ей были назначены до этого ФИО54. При инсульте разжижающие назначаются.

Свидетель Свидетель №7 в судебном заседании пояснил, что на конец 2020 года он являлся заместителя главного врача по клинико-экспертной работе <данные изъяты>, главным врачом которой была ФИО4, а структурное подразделение - отделение <данные изъяты>, возглавляла заведующая отделением Свидетель №5, которая так же являлась врачом-терапевтом. В поде проводимой по поступившему заявлению проверки ему стало известно, что госпитализированная в стационар отделения ФИО126 получала лечение, а при ухудшении состояния была вывезена в <данные изъяты>, где скончалась. При этом ФИО54 - лечащий врач ФИО127 была на больничном, а кто ее замещал, ему неизвестно, обычно это был ФИО53. Должностные обязанности лица, который уходит на больничный, обычно передаются лицу замещающему, назначенному приказом руководителя. В ходе проведения проверки ему стало известно, что никто не остался замещать ФИО54, ни как завотделением, ни как лечащего врача. Информация о том, что ФИО54 о своем уходе на больничный сообщила ФИО4, ранее ему известна не была, и он не уверен в достоверности данной информации. На основании собранной в ходе проверки медицинской документации было дано заключение о наступлении смерти в результате сахарного диабета. Начало развития тромбоза возможно выявить и при отсутствии специального оборудования, на основании косвенных признаков, подтвержденных лабораторными и специальными методами обследования, которые в условиях <данные изъяты> не возможны. Операция по удалению тромба является высокоспециализированной, которую и в некоторых городских больницах не проведут, поскольку требуются специальные навыки, умение и оборудование. Что касается периода с начала развития тромбоза до наступления летального исхода, то у всех пациентов может быть по-разному, у одних тромб отрывается и наступает смерть, а у других – происходит медленное тромбирование, все зависит от ситуации.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №7, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.116-121), из которых следует, что он является заместителя главного врача по клинико-экспертной работе КГБУЗ «<данные изъяты>», главным врачом которого является ФИО4 Структурным подразделением указанного учреждения является отделение <данные изъяты>, которое возглавляет заведующая отделением Свидетель №5, которая так же является и врачом-терапевтом данного отделения. ДД.ММ.ГГГГ в ФИО8 «ФИО9 межрайонная больница» поступила жалоба от Потерпевший №1 по факту смерти ее матери ФИО14, и им по данному факту проводилась проверка. По итогам рассмотрения жалобы был дан ответ, что сотрудники отделения выполняли действия в полном объеме. Ему известно, что ФИО128 ДД.ММ.ГГГГ была госпитализирована с диагнозом ишемическая болезнь сердца в отделение <данные изъяты>, а ДД.ММ.ГГГГ была переведена из отделения в КГБУЗ «<данные изъяты>» г.Комсомольска-на-Амуре для решения вопроса об ампутации нижней левой конечности. Уже в ходе проведения проверки, он общался с ФИО54, которая являлась лечащим врачом ФИО129, но потом ушла на больничный. Кто фактически исполнял обязанности заведующего отделением на время отсутствия ФИО54 и нахождения ее на больничном, ему достоверно неизвестно. Он никого не назначал на должность заведующего отделением в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, поскольку не имел таких полномочий. Кто был лечащим врачом ФИО130 на время отсутствия ФИО54, он также не знает. Подробности лечения ФИО131 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ему неизвестны, но со слов ФИО54 знает, что лечение ФИО14 осуществлялось согласно листку назначения. Занимался ли лечением ФИО132 врач Свидетель №2, он не знает. Лечащего врача ФИО133 во время отсутствия заведующего отделением, мог назначить только главный врач, сам он этого сделать бы не смог, так как не обладал такими полномочиями. Со слов ФИО54, о том, что уходит на больничный, она сообщала главному врачу. Он полагает, что ФИО54 не должна была сообщать, кто будет вместо нее исполнять обязанности заведующего отделением, она могла только внести предложение о том, кто будет замещать должность заведующего отделением. Назначение заведующего отделением входит в обязанности главного врача.

После оглашения показаний Свидетель №7, подтвердив показания, указал, что в полномочия заместителя главного врача больницы не входит назначение кого-либо.

Свидетель ФИО135 в судебном заседании пояснила, что она является старшей медицинской сестрой в отделении <данные изъяты>» и отвечает заведение табеля рабочего времени, в том числе за фиксирование нахождения медицинского персонала отделения, в частности на больничном. У поступившей в отделение в ноябре 2020 года ФИО136 лечащим врачом была ФИО54, которая в ДД.ММ.ГГГГ года пришла к ней (ФИО3) в кабинет и сказала, что уходит на больничный, о чем сообщила ФИО4, а вместо нее (ФИО54) остается ФИО53. Также ФИО54 сказала, что лечение у всех больных назначено на 10 дней. Когда ФИО54 вышла с больничного, ей неизвестно, так как с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась с больным мужем в онкоцентре. Перед отъездом она, возможно, и звонила ФИО4, так как та помогала ей в вопросе с ее больным мужем, советовалась. О том, что ФИО53 отказывается исполнять обязанности заведующего отделения, она ФИО4 не говорила. Она даже на успела об этом сообщить, так как 3 или ДД.ММ.ГГГГ ФИО54 ушла на больничный, а утром ДД.ММ.ГГГГ она уже уехала.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля ФИО137., данные на предварительном следствии (т.1 л.д.90-93, 94-97), из которых следует, что она состоит в должности старшей медицинской сестры в отделении <данные изъяты>». В ее должностные обязанности входят контроль работы и организация работы среднего и младшего медицинского персонала, контроль их деятельности, ведение учета рабочего времени работников отделения, составление графиков работы и табелей учета рабочего времени. Деятельности врачей она не касается, к непосредственному лечению больных отношения не имеет. О поступлении в отделение больницы ФИО14 ей известно только то, что она находилась на лечении в стационарном отделении больницы, затем ее увезли в больницу в г.Комсомольск-на-Амуре, где она скончалась. ДД.ММ.ГГГГ к ней обратилась заведующая отделением и врач терапевт стационарного отделения Свидетель №5, которая сообщила, что с ДД.ММ.ГГГГ уходит на больничный и, что договорилась с врачом-неврологом Свидетель №2, который согласился временно исполнять обязанности заведующего отделением. ФИО54 также сказала, что сообщила главному врачу ФИО4 о том, что заболела и с ДД.ММ.ГГГГ находится на больничном. На следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ она подошла к ФИО53, который сообщил, что отказывается писать заявление о временном исполнении обязанностей заведующего отделением. После данного разговора она сообщила ФИО4 о том, что ФИО53 отказался писать заявление. Каким именно образом она об этом сообщила (по телефону или смс-сообщением), не помнит. Все приказы, указания и распоряжения, поступающие из КГБУЗ «<данные изъяты>» в отделение <данные изъяты> проходят через нее, однако после ухода ФИО54 на больничный, в отделение каких-либо приказов о временном исполнении обязанностей заведующего отделением и о назначении лечащего врача для больной ФИО14, не поступало. Главный врач <данные изъяты>, была информирована о том, что в период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении отсутствует заведующий отделением. Приказов и распоряжений, автоматически перекладывающих полномочия заведующего отделением на другого работника или автоматически замещающего его должность, не существует.

Согласно протоколу очной ставки от ДД.ММ.ГГГГ между свидетелем ФИО139 и ФИО4 (т.4 л.д.1-8), свидетель пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ пользовалась абонентским номером телефона №. ДД.ММ.ГГГГ в районе обеда к ней подошла Свидетель №5, которая сообщила, что уходит на больничный лист, что она уведомила ФИО4 и что вместо нее остается Свидетель №2, поэтому она не стала перезванивать, так как заведующая уже позвонила главному врачу, а она не может дублировать заведующую. ДД.ММ.ГГГГ она звонила ФИО4 и, так как прошло много времени, наверное, говорила про ФИО53, что он отказался писать заявление. Она подтверждает ранее данные ею показания в этой части. В ходе телефонного разговора они действительно обсуждали с ФИО4 болезнь ее (ФИО3) мужа и умирающую сестру, но также она сказала ФИО4 и то, что ФИО53 отказался писать заявление об исполнении обязанностей заведующего отделения, это она утверждает. Что ей в свою очередь ответила ФИО4, она не помнит, так как находилась в стрессовой ситуации. При этом ФИО4 пояснила, что об отсутствии заведующей отделением ФИО54 она узнала лишь тогда, когда та уже вышла с больничного ДД.ММ.ГГГГ, позвонив и сообщив, что увозит больную в город. Разговора между ней и ФИО3 о проблеме в отделении, об отсутствии заведующего и об отказе ФИО53, не было.

После оглашения показаний ФИО140 указала, что ранее данные показания она не помнит, но раз их подписала, то давала их и подтверждает. ДД.ММ.ГГГГ она точно звонила, но ФИО4 или Свидетель №7, не помнит, а ДД.ММ.ГГГГ могла звонить ФИО4 по своим личным вопросам.

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д.226-230), в ходе осмотра предоставленной ФИО4 детализации телефонных соединений абонентского номера №, находящегося в ее пользовании, за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, установлены телефонные с абонентским номером №, находящимся в пользовании ФИО141. (входящие телефонные звонки): ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 23 минуты и ДД.ММ.ГГГГ в 9 часов 33 минуты и в 10 часов 07 минут. Помимо этого за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ зафиксированы множественные интернет-соединения (internet.mts.ru). Детализация телефонных соединений признана и приобщена в качестве доказательства по уголовному делу (т.3 л.д.231-232).

Согласно ответу на запрос суда о предоставлении информации, компания ПАО «МТС» не обладает информацией о сообщениях и соединениях, произведенных через мобильные приложения «WhatsApp», «Viber» и «Telegram».

Свидетель Свидетель №12 в судебном заседании пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ она работала в должности участковой медицинской сестры терапевтического участка и подрабатывала в стационарном отделении <данные изъяты>». Когда она заступила не смену, ФИО142 уже находилась в стационаре. Состояние ФИО143 сначала было удовлетворительное, но примерно через две ее смены, то есть через 3-5 дней состояние ФИО144 ухудшилось. Когда она вышла на смену, ФИО145 уже находилась в тяжелом состоянии, и работа велась согласно листу назначения. Кто был лечащим врачом у ФИО146, она сказать не может, так как врач ФИО54 заболела и в какой-то момент ушла на больничный. Процедуры были назначены лечащим врачом, а если была консультация врача-невролога ФИО53, то тот мог дописать свое назначение. Осматривал ли при ней ФИО147 врач ФИО53, она не помнит. Осмотры проходят утром в будние дни, ее в это время на смене не было.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №12, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.81-86, 87-89), из которых следует, что она состоит в должности участковой медицинской сестры терапевтического участка в <данные изъяты>». В ее должностные обязанности входят помощь врачу при ведении приема пациентов, выписка рецептов, листков нетрудоспособности, работа на участке. Кроме того она заступала на дежурство палатной медицинской сестрой в стационарное отделение, замещая находившуюся с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года в отпуске медсестру ФИО16 Она дежурила с ДД.ММ.ГГГГ (с 17 до 9 часов) и с ДД.ММ.ГГГГ (с 9 до 9 часов). Поскольку она находилась в стационаре, ей известно, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в стационарном отделении на лечении находилась ФИО14, лечащим врачом которой была Свидетель №5, являющаяся также заведующей отделением. В целом состояние ФИО148 было удовлетворительное, однако в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у той произошел инсульт и ДД.ММ.ГГГГ ФИО149 увезли в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре. Лечение ФИО14 получала согласно листку назначения, а после того как у ФИО14 произошел инсульт, врач-невролог Свидетель №2 назначил дополнительное лечение, однако лечением не занимался. При этом ФИО54 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на больничном, кто был в этот период лечащим врачом ФИО150, ей не известно. ДД.ММ.ГГГГ ФИО54 была вызвана в больницу для консультации поступившего на скорой больного, в этот же момент она попросила ФИО54 посмотреть ФИО151, так как состояние последней ухудшалось. После консультации ФИО154 с хирургическим отделением Краевой клинической больницы №1, было принято решение о вывозе ФИО155 наземным транспортом. Позже ей стало известно, что ФИО156 умерла в больнице г.Комсомольска-на-Амуре. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО54 были недомогание, насморк, кашель, высокая температура. Также было подозрение, что у ФИО54 COVID, в связи с чем у той взяли мазок на анализ, который она направила на исследование. На больничный ФИО54 с явными признаками ОРВИ отправил врач-невролог ФИО53, после возвращения от которого ФИО54 сразу в ее присутствии позвонила по своему сотовому телефону главному врачу ФИО4, сообщив, что больна, у нее подозрение на COVID и она уходит на больничный с ДД.ММ.ГГГГ. Ей неизвестно, сообщала ли ФИО54 об уходе на больничный ФИО157., но думает, что она сделала это. В любом случае ФИО3 на планерке должна была увидеть, что ФИО54 нет на рабочем месте. На период отсутствия ФИО54 обязанности заведующего отделением никто не исполнял.

После оглашения показаний Свидетель №12, подтвердив показания, указала, что она лично не видела, чтобы ФИО53 осматривал ФИО158, возможно информацию ей передали по смене. В какой момент ФИО159 стало хуже, она сказать не может, поскольку даже не помнит, когда та поступила. Главному врачу <данные изъяты> ФИО54 звонила в рабочий день утром в ее присутствии, после того, как ФИО53 отпустил ее на больничный. Она лично брала у ФИО54 анализ, и при ней (Свидетель №12) ФИО53 пообещал выдать больничный.

Свидетель Свидетель №4 в судебном заседании пояснила, что на период ДД.ММ.ГГГГ года она являлась палатной медицинской сестрой в отделении <данные изъяты>». Лечащим врачом поступившей в стационар пациентки ФИО14 являлась врач Свидетель №5, которая в какой-то момент ушла на больничный, а кто после этого вел пациентку и кто заведовал отделением, она не знает. У пациентки был лист назначения (капельницы, инъекции, анализы), по которому они так и вели, она не помнит, чтобы были корректировки в лечении. ФИО160 до ухода на больничный осматривала ФИО54, а затем она не помнит, чтобы ее кто-то осматривал, работали по листу назначения, выполняя предписание врача, при этом для назначения анализов, осмотр пациента врачом не обязателен, их можно назначить по результатам анализов. Без назначения врача медсестра не могла направить пациента на анализы. Забор могут произвести и на следующий день после назначения анализа. Она работала сутки через трое. Первые две ее смены ФИО161 самостоятельно передвигалась, выходила курить на улицу, в третью смену - активность снизилась, ФИО162 выходила из палаты ненадолго, а что с ней случилось, когда ее увезли, этого она (Свидетель №4) не помнит. В случае ухудшения состояния больного, медсестры обязаны обратиться к лечащему врача, к заведующему отделением. В ее смену такого ухудшения состояния здоровья у ФИО163 не было.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №4, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.104-109), из которых следует, что она состоит в должности палатной медицинской сестры в отделении <данные изъяты>». В ее должностные обязанности входит выполнение листа назначения, выписанного врачом, уход за больными. В конце ДД.ММ.ГГГГ года в стационарное отделение поступила ФИО14 В ее дежурство с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ ФИО164 чувствовала себя нормально, состояние было удовлетворительное, стабильное, говорила, что ей стало легче. Но когда ФИО165 лежала в стационаре вторую неделю ей стало плохо, речь стала невнятной, было похоже, что у нее случился инсульт. Лечащим врачом ФИО166 являлась ФИО54, которая позже ушла на больничный. Назначался ли кто-то после этого врачом ФИО167, ей не известно. Утренний обход пациентов стационара, в том числе ФИО168, осуществлял ФИО53. После ухода ФИО54 на больничный, лечение ФИО169 продолжилось по листку назначения, а когда состояние после инсульта ухудшилось, ФИО53 немного изменил курс лечения по своему профилю. ДД.ММ.ГГГГ ФИО170 госпитализировали <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре.

После оглашения показаний Свидетель №4, подтвердив их, указала, что после ухода ФИО54 на больничный, единственным врачом в стационаре оставался ФИО53, поэтому она предположила, что тот осматривал ФИО171 и выдавал направления на анализы.

Свидетель Свидетель №9 в судебном заседании пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ года она как и сейчас являлась палатной медицинской сестрой в отделении <данные изъяты>, работает сутки через трое. В ее обязанности входит уход за больными, проведение процедур, согласно листу назначения. Когда она пришла на смену, больная ФИО172 уже находилась в стационаре в состоянии средней тяжести. Кто назначал ФИО173 лечение, она не помнит по прошествии времени. Лечение назначается на 5 или 10 дней, с возможной отменой в последующем. Анализы больному назначаются только врачом, результаты которых вклеиваются в карту. Осматривал ли в ее смену невролог ФИО53 больную ФИО174, она не помнит, как и не помнит, чтобы тот вел за ФИО54 пациентов. Через смену, то есть примерно через неделю, она, принимая смену от предыдущей медсестры, узнала об ухудшении состояния здоровья больной ФИО175.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №9, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.110-115), из которых следует, что она состоит в должности палатной медицинской сестры в отделении <данные изъяты>». В ее должностные обязанности входит прием больных, проведение процедур, исполнение листка назначения, раскладка лекарств, обслуживание пациентов. В конце ноября ДД.ММ.ГГГГ года в стационарное отделение поступила ФИО14, имеющая запущенные болезни, сильную отдышку, ожирение 3 степени, отекшие конечности. После начала лечения ФИО176 на некоторое время стала чувствовать себя хорошо, но потом ее состояние ухудшилось, и дошло до того, что она не смогла самостоятельно ходить, стала плохо разговаривать. Ухудшение состояние произошло примерно через 10 дней после ее поступления в стационар (примерно ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ). Лечащий врач пациентки ФИО54 перед этим ушла на больничный, и после этого лечащего врача у ФИО177 не было. Во время отсутствия ФИО54 лечение ФИО178 производилось согласно листку назначений, который, скорее всего, корректировался. Утренний обход пациентки осуществлялся врачом-неврологом ФИО53, который отказывался замещать должность врача-терапевта.

После оглашения показаний Свидетель №9, подтвердив их, указала, что ФИО53 просто отказался замещать ФИО54. При этом она указывала, что ФИО53 заходил в палаты, а не осуществлял обходы, возможно, просто заходил, если ФИО54 не было. Осматривал ли ФИО53 больную ФИО179 при заступлении ее (Свидетель №9) на дежурство с утра ДД.ММ.ГГГГ, ей неизвестно, поскольку медсестры на обход с врачами не ходят.

Свидетель ФИО17 в судебном заседании пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ года она работала палатной медицинской сестрой в отделении <данные изъяты>», заведующим которого являлась Свидетель №5 Где-то в конце ДД.ММ.ГГГГ в стационар поступила ФИО14, лечащим врачом которой была ФИО54 – единственный терапевт в отделении. Лечение больной проходило согласно листку назначений. Через некоторое время состояние ФИО180 улучшилось. Что касается нахождения ФИО54 на больничном, то она этого не помнит, но до госпитализации ФИО181 в г.Комсомольск-на-Амуре ФИО54 приходила каждый день и осматривала больную, так как та была «тяжелой». Осматривал ли ФИО182 врач ФИО53, она не видела, как и не видела, чтобы было изменено лечение. Что касается анализов, то не экстренно больным они делаются на следующее утро, после назначения.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля ФИО17, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.98-103), из которых следует, что она состоит в должности палатной медицинской сестры в отделении <данные изъяты>». В ее должностные обязанности, в том числе, входят осуществление ухода за больными, выполнение назначение врачей (по лечению пациентов). ДД.ММ.ГГГГ в стационарное отделение поступила ФИО14, которая с трудом передвигалась, имелась сильная отдышка. После того, как стали проводить лечение, ФИО183 сразу полегчало, в первых числах декабря та начала нормально ходить. Однако, уже через неделю после этого состояние ФИО184 ухудшилось, та почти престала говорить, речь была неразборчивой. Лечащим врачом ФИО185 являлась ФИО54, которая позже ушла на больничный, и кто осуществлял лечение ФИО186 в дальнейшем, ей не известно. Лечение ФИО187 осуществилось согласно листку назначения, по которому лечение и процедуры производятся в течение десяти дней. Насколько она помнит, назначение ФИО188 корректировалось, но кем из врачей, когда и каким образом, она не помнит. Она помнит, что в период отсутствия ФИО54, обход каждый день делал врач-невролог ФИО53.

После оглашения показаний ФИО17, подтвердив их, указала, что она видела как ФИО54 осматривала ФИО189 при поступлении, а также осматривала ее на следующий день. Она не помнит, произошло ли ухудшение состояние здоровья ФИО190 в ее дежурство, но ухудшения она сама видела. Когда пациенту действительно становиться плохо, то приходит фельдшер, который вызывает врача. Врачи сами делают обход пациентов. Назначение лечения ФИО191 производила ФИО54, а более она (ФИО192) ничего не видела. При ней назначения ФИО53 не делал, и она не помнит таких назначений. Но так всегда было, что за ушедшего в отпуск или на больничный врача остается другой врач. Кто назначал ФИО193 анализы ДД.ММ.ГГГГ, она не знает, но без указаний врача самостоятельно их выписать медсестра не может. Если надо брать анализы в определенные дни, врач расписывает их по датам. У ФИО194 был «сахар», значит надо было брать анализы по часам, но она точно не помнит.

Свидетель Свидетель №6 в судебном заседании пояснил, что в ДД.ММ.ГГГГ году, как и в настоящий момент, он является медицинским лабораторным техником в отделении <данные изъяты>», занимаясь исследованием медицинских анализов. Все фиксируется в журналах анализа клиники крови, анализа биохимии крови и анализа мочи. Направление на анализы выдают врачи, либо пишется в истории болезни. Результаты анализов он передает дежурной медсестре, которая некоторые анализы передает врачу, а некоторое – вклеивает в историю болезни.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №6, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.116-121), из которых следует, что он является медицинским лабораторным техником в отделении <данные изъяты>». В его обязанности входят проведение анализов (исследование) крови и мочи. ФИО14 сдавала анализы: - согласно журналу «Клинические анализы крови» - ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ; - согласно журналу «Биохимические исследования» - ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ; - согласно журналу «Исследования мочи» - ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

После оглашения показаний Свидетель №6, подтвердив показания, указал, что направление на анализ выдает врач, без направления которого медсестра выписать бланк не может.

Свидетель Свидетель №13 в судебном заседании пояснила, что в ДД.ММ.ГГГГ года она работала врачом-стоматологом в отделении <данные изъяты>». ФИО14 ей не знакома, поскольку она не работает стационаре, она лишь видела, как та сдавала анализы, поскольку ее кабинет расположен напротив лаборанта. Лично она никогда не замещала должность заведующего отделением. Ей известно, что врач-невролог Свидетель №2 несколько раз замещал Свидетель №5, но в тот ли период времени, она не знает.

Свидетель Свидетель №10, показания которой оглашены в судебном заседании с согласия сторон, на предварительном следствии (т.1 л.д.137-139) поясняла, что она состоит в должности врача акушера-гинеколога в отделении <данные изъяты>». ФИО14 ей не знакома, находилась ли последняя на лечении в стационарном отделении, кто являлся ее лечащим врачом ей так же неизвестно. Лечащий врач назначается стационарному больному заведующим отделением, либо главным врачом больницы. Кто был заведующим отделением в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, она не помнит. Она в указанный период времени данную должность не замещала. Насколько ей известно, каких-либо приказов, распоряжений и указаний, предусматривающих замещение должности заведующего отделением другим сотрудником, при временном отсутствии заведующего, в том числе перекладывающих полномочия заведующего отделением на другого работника, не существует. Полномочия заведующего отделением передаются только решением главного врача или его заместителей, и никак иначе.

Свидетель Свидетель №11, показания которой оглашены в судебном заседании с согласия сторон, на предварительном следствии (т.1 л.д.144-147) поясняла, что она состоит в должности участкового врача педиатра в отделении <данные изъяты>». О том, что ФИО14 находилась на лечение в стационарном отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ей известно не было. Кто был заведующим отделением в отсутствие Свидетель №5 в этот период, она не помнит. В ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ года обязанности заведующего отделением она (Свидетель №11) не исполняла и лечением ФИО195 не занималась.

Свидетель Свидетель №1, показания которой оглашены в судебном заседании с согласия сторон, на предварительном следствии (т.1 л.д.61-64) поясняла, что состоит в должности заведующей ФАП (фельдшерско-акушерский пункт) <адрес> КГБУЗ «<данные изъяты>» и ведет прием граждан. Поскольку в <адрес> больницы нет, то врачи периодически приезжают из <адрес> для осуществления приема граждан. ФИО14 она знает, та в 2019 году проходила диспансеризацию, и были выявлены гипертоническая болезнь сердца и ожирение. Кроме того, ФИО196 очень много курила. Во второй половине ДД.ММ.ГГГГ года, когда делали прививку от гриппа, медсестры выявили, что у ФИО197 имеются проблемы со здоровьем. Узнав об этом, она пригласила ФИО198 на прием к врачу и сообщила о необходимости срочно пройти осмотр у кардиолога, но та отказалась от посещения медицинского учреждения. Позже она узнала, что у ФИО199 стали болеть ноги, и той стало сложно передвигаться. ДД.ММ.ГГГГ ФИО200 привезли на прием к терапевту, была сделана электрокардиограмма, врачом-терапевтом Свидетель №5 был произведен осмотр пациентки, по результатам которого принято решение о госпитализации ФИО202 и проведении стационарного лечения. После этого ФИО201 увезли в больницу <адрес>, а примерно ДД.ММ.ГГГГ от жителей села ей стало известно, что ФИО203 умерла в больнице в г.Комсомольске-на-Амуре.

Свидетель Свидетель №8 в судебном заседании пояснила, что в настоящее время она является консультантом отдела государственной службы и кадров Министерства здравоохранения Хабаровского края. После реорганизации и перехода медицинских учреждений в краевую собственность, в 2013 году при назначении на должность главного врача <данные изъяты> ФИО4 в обязательном порядке была ознакомлена с приказом и с приведенной в соответствие должностной инструкцией. Позже были объединены <данные изъяты> и <данные изъяты>, и образована <данные изъяты> со структурным подразделением – <данные изъяты>. Главным врачом <данные изъяты> являлась ФИО4. При этом должностная инструкция главного врача разрабатывалась ранее, при переходе в краевую собственность. При уходе на больничный заведующий отделением должна любым способом, в том числе и по телефону, предупредить об этом главного врача больницы, которая в свою очередь должна произвести замену и направить туда специалиста с его согласия, издать приказ. В любом случае главный врач должен найти выход из этой ситуации, поскольку он обязан проводить все необходимые мероприятия для того, чтобы медицинская помощь населения оказывалась в сроки и в полном объеме. Специалист, замещающий заведующего отделением – врача-терапевта, должен иметь сертификат о допуске к работе как врач-терапевт. Врач-невролог, возможно, может иметь сертификат на терапию, если у него первичная специализация «врачебное дело», то есть терапевт, а после этого он прошел переподготовку на невролога.

В связи с имеющимися противоречиями в судебном заседании с согласия сторон оглашены показания свидетеля Свидетель №8, данные на предварительном следствии (т.1 л.д.154-157), из которых следует, что она исполняет обязанности начальника отдела кадровой и наградной работы управления юридической и кадровой работы документационного обеспечения Министерства здравоохранения Хабаровского края. Согласно приказу № от ДД.ММ.ГГГГ и.о. министра здравоохранения Хабаровского края, ФИО4 назначена на должность главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>». С данным приказом и должностной инструкцией главного врача ФИО4 ознакомлена лично под роспись ДД.ММ.ГГГГ. Согласно Распоряжению Правительства Хабаровского края № от ДД.ММ.ГГГГ произведена реорганизация краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения, в результате которой КГБУЗ «<данные изъяты>» путем присоединения КГБУЗ «<данные изъяты>» реорганизована в ФИО8 «<данные изъяты>». В связи с данной реорганизацией ФИО4, согласно приказу № от ДД.ММ.ГГГГ министра здравоохранения Хабаровского края с ДД.ММ.ГГГГ, считается главным врачом указанной больницы. С данным приказом ФИО4 ознакомлена ДД.ММ.ГГГГ лично под роспись. Поскольку в связи с реорганизацией ФИО4 не назначалась заново на должность главного врача, и ее функциональные обязанности как главного врача при переходе не изменились, то новая должностная инструкция для нее не разрабатывалась. То есть, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 руководствовалась должностной инструкцией главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>». Порядок сообщения сотрудником работодателю о том, что он уходит на больничный, следующий: работник должен уведомить своего руководителя, что не может находиться на рабочем месте по болезни. Для оперативности сообщения данной информации работник информирует руководителя посредством телефонной связи, через третьих лиц, в письменном виде, либо лично, если это возможно, то есть любым доступным образом. Сообщение об отсутствии работника должно быть передано как можно быстрее, так как об этом ставится отметка в табеле рабочего времени, а также осуществляется временное назначение другого работника на должность отсутствующего работника.

После оглашения показаний Свидетель №8, подтвердив их, указала, что после объединения с больницей <данные изъяты>, то есть после 2016 года изменения в должностную инструкцию главного врача не вносились, поскольку она изменилась лишь в части названия учреждения. При изменении должностной инструкции работник в обязательном порядке с ней знакомится.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицы к нему (т.2 л.д.1-14), в ходе осмотра здания КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, расположенного по адресу: <адрес>, установлено, что на втором этаже находится кабинет главного врача ФИО4, проход в который осуществляется через «приемную главного врача» - кабинет №.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицы к нему (т.1 л.д.165-176), осмотрено здание отделения <данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, расположенное по адресу: <адрес>, где в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на стационарном лечении находилась ФИО14

Согласно заключению комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.196-229), в результате выполненного патологоанатомического исследования трупа ФИО14 (протокол патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ) сформулирован следующий патологоанатомический диагноз:

Основное комбинированное заболевание - сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный, атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро и микроангиопатия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тромбоз левой подвздошной артерии. Гангрена левой стопы и голени, начинающаяся гангрена левого бедра и левой подвздошной области. Атеросклероз аорты, почечных артерий, сосудов головного мозга. Реноваскулярная артериальная гипертензия. Диабетическая нефропатия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 30% просвета). Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз.

Фоновая патология: Ожирение 3 степени, курение. Операция: катетеризация подключичной вены слева. Осложнения: очаговые геморрагические инфаркты нижней доли правого легкого. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острые язвы желудка. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. СПО мастэктомия (давность и причина не указаны).

Патологоанатомический диагноз подтвержден результатами патоморфологического (патогистологического) исследования:

Сердце: гипертрофия, зернистая дистрофия и фрагментация кардиомиоцитов. Мелкоочаговый и крупноочаговый постинфарктный склероз. Отек, разволокнение, липидоз и неравномерное полнокровие стромы; стазы; диапедезные кровоизлияния.

Подвздошная артерия слева: стенка утолщена за счет атеросклеротических отложении, фиброза, слои разволокнены; в просвете бурый тромб.

Легкие: перибронхиальный, периваскулярный склероз; дистрофия и десквамация респираторного эпителия. Интерстициальный и внутриальвеолярный отек, застойное венозное полнокровие, множественные кровоизлияния, участки геморрагического некроза; скопления гемосидерофагов и альвеолярных макрофагов; очаговая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация паренхимы. В просвете некоторых сосудов микроциркуляторного русла смешанные тромбы.

Головной мозг: выражены перицеллюлярный, периваскулярный отек, ишемически-дистрофические изменения нейронов с гибелью отдельных клеток; парез, полнокровие сосудов; стазы, сладжи, диапедезные кровоизлияния.

Почки: склероз, гиалиноз и компенсаторная гипертрофия клубочков. Склероз стенок сосудов. Отек, полнокровие и очаговая лимфоцитарная инфильтрация и фиброзирование стромы. Некробиоз эпителия извитых канальцев; выраженные дистрофические изменения прямых канальцев; очаговая кистозная дегенерация.

Печень: дископмлексация печеночных балок; зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов; застойное полнокровие центра долек; перипортальный склероз.

Селезенка: гиперплазия красной пульпы; склероз трабекул и стенок сосудов.

Поджелудочная железа: внутридольковый склероз; липидоз стромы. Дистрофические изменения ацинусов; очаговая гипертрофия инсулиновых островков.

Слизистая желудка: острые язвы в пределах собственного слоя слизистой; множественные кровоизлияния.

Учитывая изложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что непосредственной причиной смерти ФИО14 явилась полиорганная недостаточность (мозговая, которая трактовалась как острое нарушение мозгового кровообращения от ДД.ММ.ГГГГ; печеночная с высокими уровнями общего и прямого билирубина; почечная с высоким уровнем креатинина и клинической анурией; желудочно-кишечная с острыми язвами и кровоизлияниями в его слизистой оболочке; сердечно-сосудистая (гемодинамика поддерживалась кардиотониками) с наличием гипертрофии и фрагментации кардиомиоцитов; отека, разволокнения липидоза и неравномерного полнокровия стромы, стазов и диапедезных кровоизлияний), развившаяся в результате имевшихся у нее гангрены левой голени и стопы и обширных некрозов мягких тканей левого бедра и передней брюшной стенки слева, которые реализовались вследствие высокого тромбоза левой подвздошной артерии.

ФИО14 длительное время страдала ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 2-го функционального класса; диффузным, мелкоочаговым и крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом с явлениями сердечной декомпенсации и клиническими ее проявлениями, укладывающимися во 2-ю Б ст., 3-го функционального класса по NYHA В связи с выраженными признаками хронической сердечной недостаточности пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК (<адрес>) ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов. В процессе обследования в стационаре у нее впервые выявлено заболевание – сахарный диабет 2-го типа, по поводу которого ранее пациентка никакого лечения не получала. Наряду с этими заболеваниями ФИО14 страдала гипертонической болезнью 3 ст., 3 ст., риск 4, ожирением 3 ст., имела вредную привычку – табакокурение (до одной пачки сигарет в день).

Учитывая изложенное, экспертная комиссия считает, что в данном конкретном случае ведущую роль в танатогенезе неблагоприятного исхода сыграли прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность в сопряжении интоксикационного синдрома, развившегося в результате гангрены левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева.

Из данных представленного на экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из ОГХ КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 РФ (г.Комсомольска-на-Амуре) на имя ФИО14, следует, что ее биологическая смерть зафиксирована ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут.

Анализ представленного на экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из терапевтического отделения КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК, отделение <данные изъяты> на имя ФИО14 показывает следующее:

Пациентка госпитализируется в стационар без направительного диагноза.

Диагноз при госпитализации: хроническая сердечная недостаточность 2 Б, 3 ФК по NYHA; Фон: Ишемическая болезнь сердца; стенокардия напряжения 2-го ФК, постинфарктный кардиосклероз неуточненной давности; гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, медикаментозная нормотензия. Соп.: Хроническая обструктивная болезнь легких? обострение. Ожирение 3 ст.

Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный и ожирение 3 ст. не вынесены в заключительный клинический диагноз на лицевой стороне истории болезни (но они имеются в клиническом диагнозе и в выписном эпикризе).

При наличии у пациента сахарного диабета с атеросклеротическим поражением сосудов формулировка диагноза начинается с сахарного диабета, а атеросклероз является проявлением сахарного диабета в виде макроангиопатии.

Обследование пациентки не соответствовало критериям качества специализированной медицинской помощи при сахарном диабете (Приказ МЗ РФ № 203н 2017 год, раздел 3.4.3, пункты: 2 - не исследовался гликированный гемоглобин; 3 - не исследовались общий белок, липидный профиль: ЛПНП, ЛПВН, триглицириды; AЛT, АСТ, мочевина, креатинин, калий, натрий в сыворотке крови, 10 - не исследовался лодыжечно-плечевой индекс. Не производилось УЗДГ артерий нижних конечностей и брахицефальных артерии. При назначении гепарина не исследовалось АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), что затрудняет оценку эффективности подобранной дозы (Приказ М3 РФ № 203н, 2017 год, раздел 3.9.14. (макроангиопатия тождественна атеросклерозу), пункты 7.8, 14.

Недостаточно информативно описан хирургический статус в области голени и стопы левой нижней конечности от ДД.ММ.ГГГГ (не определялись чувствительность и ее уровень, активные движения и их уровень).

У пациентки в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не было лечащего врача по причине его временной нетрудоспособности по болезни, и больная регулярного врачебного наблюдения не имела.

В связи с этим обстоятельством обращается внимание на то, что в данном конкретном случае невозможно точно установить время возникновения острого тромбоза левой подвздошной артерии, стадию и уровень ишемии левой нижней конечности, определить своевременность консультаций и сроков транспортировки в вышестоящую медицинскую организацию.

ДД.ММ.ГГГГ у пациентки появилась неврологическая симптоматика, которая специалистом неврологом трактовалась, как проявление острого нарушения мозгового кровообращения.

Специалистом неврологом пациентка осматривалась дважды (ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ). Среди назначенных им средств следует отметить антикоагулянт гепарин, который препятствует внутрисосудистому свертыванию крови и образованию тромбов.

По мнению экспертной комиссии (ретроспективно) именно в этот период времени между ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ мог произойти острый тромбоз подвздошной артерии слева, подтверждением чего является лейкоцитоз (13,4 тысяч) от ДД.ММ.ГГГГ.

Перевести это во временной параметр ишемии достоверно невозможно, однако ориентировочно можно предполагать, что окклюзионный тромбоз левой подвздошной артерии мог наступить в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Экспертная комиссия акцентирует внимание на том, что диагностировать это осложнение было некому, у пациента в этот период времени лечащего врача не было.

А именно в начальной стадии острой ишемии (1-2 стадии) мог рассматриваться, возможно, самый малотравматичный эндоваскулярный способ хирургического вмешательства на артериях.

Но этот вопрос своевременно (в первые часы возникновения тромбоза и ишемии) перед сосудистым хирургом не ставился и плана лечения до ДД.ММ.ГГГГ не имелось.

Таким образом, следует, что несвоевременная диагностика острого тромбоза левой подвздошной артерии обусловила развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева.

Пациентка в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ фактически осталась без лечащего врача.

Между тем, исходя из положений Федерального закона «Об основах охраны в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 следует, что руководителем медицинской организации, подразделения медицинской организации с ДД.ММ.ГГГГ пациентке должен был назначен другой «лечащий врач», что по данным истории болезни не отражено.

Согласно данным представленного на экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из отделения гнойной хирургии КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК г.Комсомольска-на-Амуре на имя ФИО14 следует, что она госпитализирована ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 15 минут. Дата биологической смерти зафиксирована ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут.

По данным первичного осмотра следует, что у пациентки имеется уже необратимая 3-я некротическая стадия заболевания («Гангрена левой голени и стопы, Вагнер-5, некрозы передней брюшной стенки без четких границ»).

В эту стадию заболевания возможна только экзартикуляция левого бедра в тазобедренном суставе с некрэктомией мягких тканей передней брюшной стенки.

Медицинская практика в области гнойной хирургии показывает, что, как правило, одной некрэктомией процесс лечения не обходится, так как ишемическое состояние мягких тканей и сахарный диабет способствуют прогрессированию некротической флегмоны на большой площади после экзартикуляции бедра и сохранению интоксикационного синдрома, усугубляя уже развившуюся у пациентки полиорганную недостаточность.

Анализируя сложившуюся у пациентки клиническую ситуацию на момент ее госпитализации ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 15 минут и учитывая имеющиеся у нее осложнения двух конкурирующих заболеваний (сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца), ретро-спективную оценку результатов патологоанатомического вскрытия и индивидуальных рисков пациентки, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что в данном конкретном случае неблагоприятный исход на 3-й, необратимой стадии заболевания следует признать непредотвратимым.

Шанс на спасение жизни пациентки мог быть только при возможном и успешном эндоваскулярном вмешательстве (в силу своей малотравматичности) в 1-2 стадию острой ишемии.

Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, экспертная комиссия считает, что медицинская помощь, оказанная врачами КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК отделение <данные изъяты>, ФИО14 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была несвоевременной и ненадлежащей, обусловившая ухудшение состояния больной в части возникшей у нее гангрены левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева с последующим наступлением неблагоприятного исхода вследствие допущенных дефектов организационного и лечебно-диагностического характера.

Таким образом, следует, что между дефектами оказания медицинской помощи ФИО14 в период ее пребывания с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в стационаре КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК, отделение <данные изъяты> и наступившим у нее ухудшением состояния с последующим неблагоприятным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь.

Согласно ныне действующему Приказу М3 и СР РФ №194н от 24 апреля 2008 года «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека» следует, что «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». (п.25).

Учитывая изложенное, экспертная комиссия считает, что ФИО14, в период ее пребывания в стационаре КГБУЗ «<данные изъяты>» МЗ ХК отделение <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ причинен тяжкий вред здоровью по признаку угрожающего жизни состояния (п.6.2.8).

Согласно заключению гистологической судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ (т.4 л.д.154-156), морфологические особенности патологических изменений внутренних органов ФИО14 позволяют высказаться об атеросклерозе подвздошной артерии с тромбозом, острых эрозиях желудка, хронической обструктивной болезни легких, очаговом кардиосклерозе, гемоциркуляторных изменениях внутренних органов в виде полнокровия, межуточного отека – выраженный отек головного мозга, межуточный отек миокарда, остром венозном полнокровие внутренних органов со стазом и тромбозом эритроцитов.

Согласно заключению дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ (т.4 л.д.89-149), экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

Как указывалось ранее в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, в результате выполненного патологоанатомического исследования трупа ФИО14 сформулирован следующий патологоанатомический диагноз.

Основное комбинированное заболевание - сахарный диабет 2 -го типа, декомпенсированный; атрофия, склероз и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро и микроангиопатия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тромбоз левой подвздошной артерии. Гангрена левой стопы и голени; начинающаяся гангрена левого бедра и левой подвздошной области. Атеросклероз аорты, почечных артерий, сосудов головного мозга. Реноваскулярная артериальная гипертензия. Диабетическая нефропатия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз до 30% просвета). Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз.

Фоновая патология: Ожирение 3 степени, курение. Операция: катетеризация подключичной вены слева. Осложнения: очаговые геморрагические инфаркты нижней доли правого легкого. Двусторонняя гипостатическая пневмония. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острые язвы желудка. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. СПО мастэктомия (давность и причина не указаны).

Патологоанатомический диагноз подтвержден результатами патоморфологического (патогистологического) исследования:

Сердце: гипертрофия, зернистая дистрофия и фрагментация кардиомиоцитов. Мелкоочаговый и крупноочаговый постинфарктный склероз. Отек, разволокнение, липидоз и неравномерное полнокровие стромы; стазы; диапедезные кровоизлияния.

Подвздошная артерия слева: стенка утолщена за счет атеросклеротических отложении, фиброза, слои разволокнены; в просвете бурый тромб.

Легкие: перибронхиальный, периваскулярный склероз; дистрофия и десквамация респираторного эпителия. Интерстициальный и внутриальвеолярный отек, застойное венозное полнокровие, множественные кровоизлияния, участки геморрагического некроза; скопления гемосидерофагов и альвеолярных макрофагов; очаговая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация паренхимы. В просвете некоторых сосудов микроциркуляторного русла смешанные тромбы.

Головной мозг: выражены перицеллюлярный, периваскулярный отек, ишемически-дистрофические изменения нейронов с гибелью отдельных клеток; парез, полнокровие сосудов; стазы, сладжи, диапедезные кровоизлияния.

Почки: склероз, гиалиноз и компенсаторная гипертрофия клубочков. Склероз стенок сосудов. Отек, полнокровие и очаговая лимфоцитарная инфильтрация и фиброзирование стромы. Некробиоз эпителия извитых канальцев; выраженные дистрофические изменения прямых канальцев; очаговая кистозная дегенерация.

Печень: дископмлексация печеночных балок; зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов; застойное полнокровие центра долек; перипортальный склероз.

Селезенка: гиперплазия красной пульпы; склероз трабекул и стенок сосудов.

Поджелудочная железа: меж-и внутридольковый склероз; липидоз стромы. Дистрофические изменения ацинусов; очаговая гипертрофия инсулиновых островков.

Слизистая желудка: острые язвы в пределах собственного слоя слизистой; множественные кровоизлияния.

Учитывая изложенное, экспертная комиссия считает, что непосредственной причиной смерти ФИО14 явилась полиорганная недостаточность (мозговая, которая трактовалась как острое нарушение мозгового кровообращения от ДД.ММ.ГГГГ; печеночная с высокими уровнями общего и прямого билирубина; почечная с высоким уровнем креатинина и клинической анурией; желудочно-кишечная с острыми язвами и кровоизлияниями в его слизистой оболочке; сердечно-сосудистая (гемодинамика поддерживалась кардиотониками) с наличием гипертрофии и фрагментации кардиомиоцитов; отека, разволокнения липидоза и неравномерного полнокровия стромы, стазов и диапедезных кровоизлияний), развившаяся в результате имевшихся у нее гангрены левой голени и стопы и обширных некрозов мягких тканей левого бедра и передней брюшной стенки слева, которые реализовались вследствие высокого тромбоза левой подвздошной артерии.

ФИО14 длительное время страдала ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения 2-го функционального класса; диффузным, мелкоочаговым и крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом с явлениями сердечной декомпенсации и клиническими ее проявлениями, укладывающимися во 2-ю Б ст., 3-го функционального класса по NYHA. В связи с выраженными признаками хронической сердечной недостаточности пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК <адрес>) ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов. В процессе обследования в стационаре у нее выявлено заболевание – сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный, по поводу которого ранее пациентка никакого лечения не получала. Наряду с этими заболеваниями ФИО14 страдала также гипертонической болезнью 3 ст., 3 ст., риск 4, ожирением 3 ст., имела вредную привычку – табакокурение (до одной пачки сигарет в день).

Учитывая изложенное, экспертная комиссия считает, что в данном конкретном случае ведущую роль в танатогенезе неблагоприятного исхода сыграли прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность в сопряжении интоксикационного синдрома, развившегося в результате гангрены левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева.

Из данных представленного на экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из ОГХ КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 РФ г.Комсомольска-на-Амуре на имя ФИО14, следует, что ее биологическая смерть зафиксирована ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут.

Анализ представленного па экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК отделение <данные изъяты> на имя ФИО14 за период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ позволят высказаться о том, что в целом обследование и тактика лечащего врача Свидетель №5 была верной и в полном объеме согласно коморбидной патологии у пациентки. Препараты назначались в адекватных дозировках рекомендованных стандартами оказания медицинской помощи при сердечной недостаточности, сахарном диабете. Дозы были адекватные. Проводилась коррекция терапии своевременно. Регулярно назначали лабораторные анализы. На фоне терапии отеки к ДД.ММ.ГГГГ прошли, уменьшилась одышка, сахара крови были в норме. Пациентка находилась в сознании, что с учетом нормальной мочи говорило о стабильном состоянии и отсутствия ком.

Вместе с тем, судебно-медицинская экспертная комиссия считает уместным указать на то, что при оказании пациентке медицинской помощи в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ выявлены следующие нарушения (дефекты), не повлиявшие на неблагоприятный исход и причину ее смерти: -не исследовался гликированный гемоглобин: -не исследовались общий белок, липидный профиль: ЛПНВ, ЛПВП, триглицериды; -не исследовались АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, калий, натрий в сыворотке крови; -не исследовался лодыжечно-плечевой индекс.

До ДД.ММ.ГГГГ наблюдение и ведение пациентки было верным, регулярным со своевременной коррекцией лечения с учетом полученных результатов. Выявлен СД. Проводился подбор терапии. В анализах отмечался повышенный уровень гемоглобина, характерный для курильщиков. Пациентке были назначены разжижающие кровь препараты (клопидогрель с ДД.ММ.ГГГГ). При этом обойтись без мочегонных препаратов, которые могут усугубить сгущение крови при выраженной сердечной недостаточности невозможно. Но уже через 4 дня после купирования отеков фуросемид был отменен (ДД.ММ.ГГГГ), показатели крови нормализовались. Также в анализах было увеличено время свертывания крови и длительность кровотечения, что говорит о том, что сгущения крови не было, а более жидкое состояние крови при атеросклерозе, патологии сердца и патологии сосудов как раз является целью терапии. На основании истории болезни из районной больницы, обращает на себя внимание отсутствие каких-либо записей врачей с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а также дневников лечащего врача с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что не позволяет сделать выводы о состоянии пациентки в данный период и является существенным дефектом ведения медицинской документации. По двум записям невролога от ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не фиксируются какие-либо изменения со стороны левой нижней конечности, не отмечается отечность или сердечная или дыхательная недостаточность. Также в этот период у пациентки нет других жалоб, кроме неврологических (в основном жалобы на слабость в правых конечностях, «обусловленных инсультом»). Даже фиксируется улучшение состояния на фоне ранее назначенной лечащим врачом терапии, что говорит о стабильном состоянии пациентки в данный период времени и адекватной терапии. Лечение было адекватным согласно стандартам ведения «ОНМК», сахарного диабета и сердечной недостаточности, своевременным.

Однако в листе назначения действительно с ДД.ММ.ГГГГ имеются назначения пентоксифиллина, никотиновой кислоты для улучшения сосудистого кровообращения. До этого пациентке также были назначены клопидогрель и гепарин с ДД.ММ.ГГГГ, что показано как при «ОНМК», так и при сосудистых заболеваниях. Также ДД.ММ.ГГГГ согласован перевод пациентки в вышестоящее медучреждение для специализированного лечения с центром Медицины катастроф. Поэтому терапия проводилась адекватная со своевременной коррекцией, но имеет факт отсутствия части медицинской документации от лечащего врача за время наблюдения пациентки.

Вместе с тем, судебно-медицинская экспертная комиссия считает уместным обратить внимание на то, что при оказании пациентке медицинской помощи в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ выявлены следующие, напрямую неповлиявшие на неблагоприятный исход и причину ее смерти, дефекты: -не исследовался гликированный гемоглобин; -не исследовались общий белок, липидный профиль (ЛПНВ, ЛПВП, триглицериды); -не исследовались АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, калий, натрий в сыворотке крови; -не исследовался лодыжечно-плечевой индекс; -не производилось УЗДГ исследование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий; -при назначении гепарина не исследовалось АЧТВ, что затрудняет оценку эффективности его подобранной дозы. (Приказ М3 России № 203н 2017год: раздел 3.4.3., пункты 2.3.10; раздел 3.9.14, пункты 7.8.14.); -диагнозы сахарного диабета и ожирения не вынесены в заключительный клинический диагноз на лицевую сторону истории болезни, хотя они имеются в клиническом диагнозе и в выписном эпикризе; -при наличии у пациента заболевания «сахарного диабета» с атеросклеротическим поражением сосудов формулировка заключительного клинического диагноза начинается с «сахарного диабета», а атеросклероз – проявление «сахарного диабета» в виде проявлений макроангиопатии; -недостаточно информативно описан хирургический статус от ДД.ММ.ГГГГ для экспертной оценки острых ишемических повреждений (не определялась чувствительность, ее уровень, активные движения и их уровень).

Судебно-медицинская экспертная комиссия обращает внимание на то, что у пациентки ФИО14, находившейся на стационарном лечении, в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ включительно не было лечащего врача, и она не имела регулярного врачебного наблюдения.

Из протокола допроса свидетеля в лице лечащего врача пациентки Свидетель №5 от ДД.ММ.ГГГГ известно о том, что она в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на больничном по листку нетрудоспособности и не могла исполнять обязанности лечащего врача.

Согласно статье 70 Закона об охране здоровья граждан №323 от 2011 года:

1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача.

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультации врачей специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч.4 ст.47 настоящего Федерального закона.

Исходя из указанного выше закона, руководителем медицинской организации, подразделения медицинской организации, пациентке в период времени с ДД.ММ.ГГГГ должен был назначен другой «лечащий врач».

По факту больная ФИО14 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказалась без лечащего врача.

В связи с этим обстоятельством судебно-медицинская экспертная комиссия обращает внимание на то, что в данном конкретном случае невозможно точно установить время возникновения острого тромбоза левой подвздошной артерии, стадию и уровень ишемии левой нижней конечности, определить своевременность консультации со специалистом ангиохирургом и сроки транспортировки в вышестоящую медицинскую организацию.

По данным дневниковых записей лечащею врача за период времени стационарного лечения ФИО14 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ каких-либо признаков, свидетельствующих о наличии у пациентки клиники хронической ишемии нижних конечностей или симптомов «острого тромбоза магистральной артерии левой нижней конечности» не имелось.

При этом больная ФИО14 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ включительно лечащим врачом не осматривалась, каких-либо диагностических мероприятий ей не проводилось.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ФИО14 осматривалась специалистом неврологом в связи с возникшей у нее неврологической симптоматикой.

По результатам осмотра неврологическая симптоматика специалистом неврологом трактовалась, как проявления острого нарушения мозгового кровообращения, к лечению им назначен антикоагулянт гепарин, препятствующий внутрисосудистому свертыванию крови и образованию тромбов.

Из показаний специалиста – невролога Свидетель №2, данных им ДД.ММ.ГГГГ, следует, что у ФИО14 с утра ДД.ММ.ГГГГ наблюдалась синюшность кожных покровов левой нижней конечности с уровня коленного сустава и до пальцев стопы, которая сохранялась и ДД.ММ.ГГГГ.

По данным анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ гемоглобин – 209, лейкоциты – 14.7.

По данным анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ гемоглобин – 215, лейкоциты – 14,2.

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства с учетом их ретроспективной оценки, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что острый тромбоз левой подвздошной артерии мог наступить в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а равно и ранее ДД.ММ.ГГГГ.

Однако диагностировать это осложнение было некому, поскольку у пациентки в этот период времени лечащего врача не было.

А именно в начальной стадии острой ишемии (1-2 стадии) мог рассматриваться возможно самый малотравматичный эндоваскулярный способ хирургическою вмешательства на артериях.

Но этот вопрос своевременно (в первые часы возникновения тромбоза и ишемии) перед сосудистым хирургом не ставился и плана течения до ДД.ММ.ГГГГ не имелось.

Таким образом, следует, что несвоевременная диагностика острого тромбоза левой подвздошной артерии обусловила развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева.

Шанс на спасение жизни пациентки мог быть только при возможном и успешном эндоваскулярном вмешательстве (в силу своей малотравматичности) в 1-2 стадии острой ишемии левой нижней конечности.

Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, экспертная комиссия считает, что за время пребывания ФИО14 в КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК отделение <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь, оказанная пациентке в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была несвоевременной и ненадлежащей, обусловившая ухудшение состояния больной в части возникшей у нее гангрены нижней левой конечности и передней брюшной стенки слева с последующим наступлением неблагоприятного исхода вследствие допущенных дефектов организационного и лечебно-диагностического характера в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, между дефектами оказания медицинской помощи ФИО14 в период ее пребывания с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в стационаре КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК отделение <данные изъяты> и наступившим у нее ухудшением состояния в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с последующим неблагоприятным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь.

Согласно Приказу М3 и СР РФ №194н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» следует, что «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью» (п.25).

Учитывая изложенное экспертная комиссия считает, что ФИО14, в период ее пребывания в стационаре КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК отделение <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ причинен тяжкий вред здоровью по признаку угрожающего жизни состояния (п.6.2.8).

Вопрос, правильно ли был установлен основной и сопутствующий диагнозы, и соответствовало ли назначенное лечение установленным стандартам оказания медицинской помощи при имеющемся заболевании, поставлен не корректно. Если речь идет о состоянии больной при поступлении в районную больницу, то диагноз сердечной недостаточности выставлен верно. Лечение назначено верно. Также правильно установлены и сопутствующие заболевания, которые усугубляли развитие сердечной недостаточности, развитие атеросклероза и тромбоза сосудов нижних конечностей (ожирение 3 ст., сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, факт курения). По этим заболеваниям также назначено адекватное лечение, в стандартных дозах.

Вместе с тем экспертная комиссия обращает внимание на то, что выставленный заключительный клинический диагноз - острое нарушение мозгового кровообращения не нашел своего подтверждения патологоанатомическим вскрытием трупа пациентки.

Поскольку атеротромбоз это осложнение основного заболевания, вынесенного в заключительный клинический диагноз, следовало бы указать стадию данного осложнения.

Кроме этого, в заключительный клинический диагноз не внесены «сахарный диабет» и «ожирение».

Впервые выявленный, не леченный длительное время сахарный диабет, который привел к микроангиопатии, макроангиопатии с выраженными проявлениями в виде атеросклеротического поражения аорты; коронарных артерий сердца с развитием инфаркта миокарда (давность не установлена), постинфарктного и атеросклеротического мелкоочагового диффузного кардиосклероза; клиническими проявлениями в виде ИБС, стабильной стенокардии 2 фк; гипертонической болезни 3 ст. 3 ст. риск 4. ХСН 2б-а, ФК 2-3. Наряду с этими факторами риска тромбообразования артерий у больной были еще и другие индивидуальные факторы, такие как возраст, ожирение 3 ст., курение-30 лет. Все указанное выше создавало условия к тромбообразованию и являлось факторами повышенного риска. Лечащий врач ФИО18, на это адекватно отреагировала, назначив клопидогрель (профилактика артериальных тромбозов) ДД.ММ.ГГГГ.

В начальный период острого тромбоза рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии, которая проводилась больной и по назначению невролога с ДД.ММ.ГГГГ по другому заболеванию. Однако в данном случае произошло прогрессирование тромбоза до полной окклюзии просвета сосуда. Не оценивались результаты эффективности лечения в обратимых стадиях острого тромбоза, не исследовалось раз в 24 часа АЧТВ (приказ 203н М3 России, 2017г., раздел ДД.ММ.ГГГГ. пункт 14), что является дефектом наблюдения. В 1-2 стадию острой ишемии возможны сосудистые вмешательства. Среди них самые малотравматичные - это эндоваскулярные вмешательства. Утверждать, что они не были противопоказаны или были ли выполнимы и эффективные - для этого недостаточно данных. Для этого необходима была консультация сосудистого хирурга в первый день клинических проявлений с оценкой тяжести состояния, транспортабельности, дополнительных методов исследования для выработки тактики лечения. В реальном режиме времени никаких данных для экспертной оценки нет.

В целом дефектов оказания медицинской помощи на первом этапе в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, способствующих декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности, не имелось.

Однако после развития гангрены левой нижней конечности интоксикационный синдром способствует развитию декомпенсации и «сахарного диабета» и сердечно-легочной недостаточности.

Лечение, назначенное ФИО14 на момент ее госпитализации в КГБУЗ «<данные изъяты>» отделение <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов следует признать, безусловно, верным, согласно стандартам ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Пациентка имела системные отеки (отеки ног и влажные хрипы в легких), признаки сердечной астмы (задыхалась лежа), имела тахикардию. Все это служит показанием для назначения дигоксина. Кроме того, важно отметить, что на фоне терапии отмечалось улучшение самочувствия пациентки, уменьшению одышки, увеличению сатурации крови, что говорит о правильном лечении. После стабилизации состояния дигоксин был отменен, что не могло привести к гликозидной интоксикации и ухудшению состояния.

Инструкция по применению гепарина противопоказаний к применению его при «сахарном диабете» не имеет. Напротив, этот препарат в данной клинической ситуации пациентке был назначен по жизненным показаниям вследствие проявлений у нее признаков «острого нарушения мозгового кровообращения».

ФИО14 по листу назначений метоформин назначен в дозе 850 мг два раза в день, что является средней дозой для терапии сахарного диабета 2-го типа с проведением контроля гликемии.

Таким образом, опасной и длительной гипогликемии у пациентки не было. Преходящее временное снижение сахара крови может наблюдаться у любого пациента с «сахарным диабетом», особенно при первичном подборе терапии. В данном случае оно не было жизнеугрожающим и не могло привести к декомпенсации сердечной недостаточности и острому нарушению мозгового кровообращения, патоморфологически неподтвержденному.

С клинической позиции танатогенез (механизм смерти) - это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, которая приводит к смерти. У ФИО14 процесс взаимодействия с повреждающими факторами (интоксикацией) с момента развития острого тромбоза левой подвздошной артерии, когда в анализах крови зарегистрированы лейкоцитоз и высокий уровень гемоглобина.

Другие данные в рассматриваемом случае следует признать неинформативными (сведения в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ со ссылкой на ДД.ММ.ГГГГ), так как они приведены не в режиме реального времени: -недостаточно информативное описание хирургического статуса; -для экспертной оценки ишемических и некротических повреждений не определялась чувствительность левой нижней конечности, ее уровень, активные движения и их уровень; -не определяется выраженность отека и напряжения мышечных футляров левой нижней конечности; -в записи врача от ДД.ММ.ГГГГ отсутствуют сведения о наличии (отсутствии) некрозов или их предвестников, эпидермальных ишемических пузырей.

При госпитализации ФИО14 в КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК (через 12 часов 15 минут после последнего осмотра пациентки в КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК) можно достаточно объективно установить реальную тяжесть такою взаимодействия организма и повреждающих факторов, а именно: -состояние пациентки расценено как крайне тяжелое при пульсе 100 ударов в минуту и уровне артериального давления 80/0 мм.рт.ст.; -на левой голени некроз по задней поверхности на всем протяжении; -в области паха имеется некроз без четких границ; -по анализам крови высокие уровни лейкоцита, гемоглобина, билирубина, АЛТ, ACT, креатинина, указывающих на печеночно-почечную недостаточность: -сердечно-сосудистая недостаточность поддерживается кардиотониками.

Влажная гангрена голени и стопы во всех случаях является неотложным, жизнеугрожающим и высоко летальным состоянием, требующим экстренной операции для обрыва или снижения интоксикационного синдрома.

Но экстренное оперативное вмешательство в данном случае не было выполнено, что в обязательном порядке приводит к смерти.

Для того, чтобы оценить степень воздействия данною дефекта оказания медицинской помощи на летальный исход следует оценить возможности выполнения радикальной операции ретроспективно.

При этом следует, что тромбоз был обтурирующим всей левой подвздошной артерии (хотя при патологоанатомическом исследовании трупа ФИО14 сегменты поражения артерии не указаны).

Поскольку в данном случае возможностей развития коллатерального кровообращения не имелось, такое высокое нарушение кровообращения в бассейне левой подвздошной артерии привело к ишемии и гангрене не только всей нижней конечности, но и передней брюшной стенки.

Острый обтурирующий тромбоз подвздошных артерий приводит к таким ишемическим повреждениям, которые невозможно устранить самым высоким удалением конечности, вычленением конечности в тазобедренном суставе.

Но даже такой высокий уровень операционного вмешательства не мог быть радикальным в плане иссечения всех некрозов и ишемизированных тканей, а это означает, что интоксикация организма пациентки продолжалась бы со всей огромной раневой поверхности и вновь образующихся некрозов, создавая прогрессирование уже сформированной недостаточности (печеночной, почечной, сердечно-сосудистой, церебральной, недостаточности желудочно-кишечною тракта).

Учитывая изложенное, экспертная комиссия считает, что неблагоприятный исход имевшегося у пациентки на данной стадии заболевания был непредотвратимым.

Учитывая выраженные изменения со стороны внутренних органов, имевших место у ФИО14 на фоне нескольких длительно текущих тяжелых соматических патологий, пациентка в период времени отсутствия у нее лечащего врача в КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК относилась к высокой группе риска по неблагоприятному исходу в части возникшего у нее осложнения («атеротромбоз») основного заболевания («атеросклероз сосудов нижних конечностей»).

Обтурирующий тромбоз наступает не мгновенно, а нарастает постепенно, суживая просвет сосуда. Клинически и гемодинамически значимыми тромбозы становятся при закрытии просвета сосуда на 70-75%. Диагностика в этот самый ранний период является оптимальной для консервативною лечения.

В данном случае эффективность лечения гепарином от ДД.ММ.ГГГГ по другому поводу (ОНМК) не оценивалась лабораторно по показателям АЧТВ и по клиническим признакам на левой нижней конечности, поскольку у пациентки лечащего врача в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не было.

Это обстоятельство способствовало прогрессированию тромбообразования и наступлению обтурирующего тромбоза левой подвздошной артерии.

Именно обтурирующий тромбоз приводит к гангрене. Полиорганная недостаточность развилась не до обтурационного тромбоза, а после его наступления через ишемию, отек, сдавление мышц в мышечных футлярах, разрушению их, высвобождению миоглобина, закрытию миоглобином канальцев почек с формированием острой почечно-печеночной недостаточности, прогрессированию сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности, гангрены, усилению интоксикации, формированию недостаточности желудочно-кишечного тракта, дыхательной недостаточности, отека легких. Фатальным стал обтурирующий тромбоз в стадии некротических изменений и развившейся полиорганной недостаточности.

По данным литературы (ФИО5, ФИО6, ФИО7 «Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей». Москва. Медицина. 1987 г., стр. 168-169), интоксикация вследствие сохраняющейся тяжелой ишемии или гангрены пораженной конечности послужила основной причиной смерти почти половины больных с острой артериальной непроходимостью.

Для ответа на вопрос, имелись ли у ФИО14 характерные ранние симптомы обтурирующего тромбоза подвздошной артерии, позволяющие на самой ранней стадии диагностировать (заподозрить) тромбоз, при наличии у пациента диабетической полинейропатии на фоне сахарного диабета, недостаточно полноценных объективных данных в режиме реального времени, где бы регистрировались любые отклонения в состоянии здоровья пациентки и давалась им оценка (боль, нарушение функции и в чем выражалось, чувствительность, пульсация и ее уровни в динамике, причины лейкоцитоза, сгущения в анализах крови и попытка их объяснения). Попытки описать ситуацию задним числом от ДД.ММ.ГГГГ не информативны по выявлению выше приведенной информации и искажению классической информации. Основные классические клинические симптомы не регистрировались: боль; бледность; парестезии (жжение, онемение, покалывание, «ползание мурашек» (есть при неврологическом осмотре на правой ноге); паралич; отсутствие пульса в определенных местах конечности; снижение температуры кожи на несколько градусов. Не оценивалась и последовательность наступления этих симптомов для определения стадии острой ишемии. Заболевание в первую очередь проявляется болью в пораженной конечности. Следом возникает чувство онемения, похолодания, парестезии в виде покалываний, жжения, «ползания мурашек». Затем – нарушения как поверхностной, так и глубокой чувствительности вплоть до полного ее отсутствия. Побледнение кожи сочетается со снижением температуры пораженной конечности, особенно дистальных ее отделов. При выраженной ишемии вскоре присоединяются нарушения двигательных функций в виде пареза со снижением мышечной силы и до полной обездвиженности конечности. Если кровоток не восстанавливается, появляется отечность пораженных тканей конечности. На финальных этапах наступает контрактура, при которой невозможны даже пассивные движения в конечности, а в дальнейшем - некроз. А в описании от ДД.ММ.ГГГГ: ДД.ММ.ГГГГ «покраснение цвета кожных покровов обеих нижних конечностей» (информация ни о чем с клинической точки зрения и артериального тромбоза); ДД.ММ.ГГГГ «появление цианоза левой голени (признак не характерный для артериального тромбоза). Назначены антикоагулянты НФГ 5000ед п\к 4 раза в день» (по назначению невролога ДД.ММ.ГГГГ). У данной больной впервые жалобы на боли зарегистрированы только при первичном осмотре хирурга в КГБУЗ «<данные изъяты>». Диабетическая нейропатия характерна для дистальных отделов конечности, а ишемия развивалась всех отделов нижней конечности. Из этого можно сделать вывод, что искажения болевой чувствительности могли быть, но не до полного отсутствия на всех уровнях конечности. Кроме того, диагноз и степень ишемии устанавливается по совокупности данных, а не по одному признаку. Но все это не кому было регистрировать и анализировать – отсутствовал лечащий врач.

Закрытие просвета артерий на 50% не приводит к гемодинамическим нарушениям, поэтому коллатеральный кровоток не формируется. 1-3 дня недостаточно для формирования коллатерального кровотока. Коллатеральное кровообращение при возникновении острого тромбоза подвздошной артерии даже при наличии у ФИО14 стенозирования просвета артерии на 50% сформироваться не могло.

По существу вопроса, имеются ли методы методического лечения (консервативного, хирургического), позволяющие спасти жизнь пациента в течение 3 дней при диагнозе острый тромбоз подвздошной артерии, учитывая тот факт, что ФИО14 находилась в труднодоступном районе Хабаровского края, имела неблагоприятный коморбитный фон, а оказание специализированной медицинской помощи по профилю сосудистой хирургии возможно было только в г.Хабаровске, и являлся ли этот случай смерти непредотвратимым, экспертная комиссия считает уместным обратить на следующие обстоятельства.

Во-первых, риск оперативных вмешательств при острой артериальной непроходимости (остром тромбозе) преувеличен, а выжидательная тактика может лишь его повысить в тех случаях, когда надежды на консервативное лечение окажутся несостоятельными и больного все-таки придется оперировать.

Во-вторых, чем старше больной и чем тяжелее его общее состояние, тем у него меньше шансов на сохранение конечности и выздоровление, однако, как возраст, так и тяжесть состояния могут ограничивать показания к операции исключительно при невысокой (до 1Б, изредка IIА) степени ишемии конечности, поэтому во всех остальных случаях операция должна выполняться даже при минимальных шансах. При тяжелой ишемии конечности (IIА-IIБ степени) экстренная операция необходима точно также, как, например, при ущемленной грыже, перфоративной язве желудка и т.д. Даже в тех случаях, когда больные поступают в крайне тяжелом состоянии, с редко выраженной сердечной недостаточностью, отеком легких, необходимо помнить, что эмбол- или тромбэктомия является при этом основным реанимационным мероприятием и исход лечения почти целиком зависит от ее успеха. При острых окклюзиях артерий конечностей, сопровождающихся тотальной ишемической контрактурой, методом выбора должна являться экстренная первичная высокая ампутация, поскольку риск развития смертельных постишемических осложнений в данных случаях значительно превышает вероятность сохранения конечности.

В-третьих, хирургическое лечение пациентов с острыми тромбозами артерий конечностей должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Даже если по каким-либо причинам тромбэктомия была произведена в общехирургическом стационаре, больного при первой возможности необходимо перевести для дальнейшего лечения в специализированное отделение.

В-четвертых, оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций.

Учитывая вышеизложенное, главными критериями, влияющими на прогноз и исход острого артериального тромбоза, являются своевременная диагностика, тяжесть ишемии и возможность выполнения реваскуляризации конечности (тромбэктомии и/или реконструктивной операции).

При изучении медицинской документации (медицинской карты стационарного больного №) информация о возможных сроках возникновения первых симптомов тромбоза крайне скудна (осмотр Свидетель №5 от ДД.ММ.ГГГГ: «ДД.ММ.ГГГГ появление цианоза левой голени», «...с ДД.ММ.ГГГГ усиление цианоза левой голени, снижение температуры кожных покровов, пульсации артерий левой стоны, левой подколенной артерии, умеренный отек левой голени»); не понятно, кто оценивал и наблюдал конечность в эти дни (ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ), так как данные осмотров в медицинской карте отсутствуют. В протоколе допроса невролога Свидетель №2 (от ДД.ММ.ГГГГ) появляется более подробная информация: «с утра ДД.ММ.ГГГГ у ФИО14 наблюдалась синюшность кожных покровов, с уровня коленного сустава и до пальцев стопы», «ДД.ММ.ГГГГ сохраняется синюшность кожных покровов левой нижней конечности», «ДД.ММ.ГГГГ снижение температуры левой нижней конечности, усиление синюшности левой голени и стопы, отсутствие пульсации артерии левой стопы, подколенной артерии, умеренный отек левой голени». Таким образом, по всей вероятности, временем возникновения является период с утра ДД.ММ.ГГГГ, когда появились первые проявления ишемии конечности («с утра ДД.ММ.ГГГГ у ФИО14 наблюдалась синюшность кожных покровов, с уровня коленного сустава и до пальцев стопы» (протокол допроса невролога Свидетель №2 от ДД.ММ.ГГГГ). Анализируя ту информацию, которая содержится в осмотре (описании) нижних конечностей ФИО14 невозможно оценить тяжесть ишемии, так как отсутствует оценка чувствительности и движения конечности, что не позволяет определиться с возможной лечебной тактикой. Отсутствие адекватной врачебной курации (отсутствие лечащего врача), неадекватная оценка тяжести ишемии конечности привели к пролонгации (задержке) в оказании квалифицированной медицинской помощи пациентке ФИО14 Учитывая удаленность от учреждений здравоохранения, где могла быть оказана специализированная сосудистая помощь (ККБ № 1 г. Хабаровска) в объеме сосудистых вмешательств (тромбэктомии, реконструктивной операции) и высокий уровень артериальною тромбоза (подвздошная артерия) следует, что высокая ампутация конечности была неотвратима, но она должна была выполнена в кратчайшие сроки по жизненным показаниям.

Высказаться насчет непредотвратимости летального исхода ФИО14 окончательно невозможно, так как при своевременно выполненной высокой ампутации конечности у пациентов в крайне тяжелом состоянии с острым артериальным тромбозом летальность составляет 69,1-82,9%.

Наличие сопутствующих заболеваний у ФИО14 (острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность) не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению (тромбэктомии). Согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Москва, 2003), абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1 степени) и отсутствии ее прогрессирования.

При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ЗБ степени) восстановительная операция противопоказана, в связи с развитием некоррегируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.

Кроме этого, как указывалось ранее, диагноз острого нарушения мозгового кровообращения не нашел своего подтверждения при патологоанатомическом исследовании трупа пациентки.

В дневниках врача-невролога нет указаний на изменения левой конечности. Также не описываются и жалобы пациентки на боли в левой ноге. Поэтому поставленный вопрос не правомерен. В тоже время с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ нет ни одной записи лечащего врача, что является неприемлемым и не дает возможности объективно оценить ситуацию с наблюдением и состоянием пациентки. В случае обнаружения каких-либо изменений в состоянии пациента врач любого профиля обязан в своем осмотре указать на выявленную патологию и дать рекомендации по дальнейшему дообследованию, а лечащий доктор уже непосредственно принимает дальнейшие действия по лечению пациента.

Лечение, назначенное специалистом неврологом, следует признать верным, а также способствовавшим поддержанию кровотока в нижних конечностях.

Решение вопроса об ответственности врача консультанта за свои действия (бездействие) выходит за пределы судебно-медицинской экспертизы.

Артериальные тромбозы нельзя считать самостоятельными заболеваниями. Они всегда возникают как следствие других патологических состояний. Причины возникновения тромба в просвете сосуда описаны немецким ученым ФИО10. Они объединены в известную триаду: повреждение сосудистой стенки; замедление кровотока; нарушение состава крови. Тромб образуется под воздействием всех трех факторов с доминированием одного из них. Повреждение стенки сосуда у больной было связано с осложненным облитерирующим атеросклерозом (изъязвлением, разрывом атеросклеротической бляшки на уровне левой подвздошной артерии). Замедление кровотока у больной обусловлено недостаточностью кровообращения (ХСН 26), а турбулентность крови - сужением сосуда на 50%. К нарушению состава крови приводят: системный атеросклероз; сахарный диабет; курение; гипертоническая болезнь; злокачественные новообразования (все факторы у больной имели место быть). К индивидуальному риску тромбоза необходимо еще отнести и такие факторы как возраст 67 лет, курение, ожирение.

Кроме этого, у пациентки имело место системное поражение сосудов, подтвержденное вскрытием. Такому состоянию способствовало несколько факторов, имевшихся у пациентки: длительное курение, которое провоцирует сгущение крови в виде эритроцитоза курильщика и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей с последующей возможной ампутацией ноги; сахарный диабет, провоцирует системное поражение сосудов с развитием инсультов и инфарктов, ожирение с дислипидемией и сердечной недостаточностью способствует нарушению кровотока с формированием атеросклеротических бляшек и тромбов; малоподвижный образ жизни и лежачее положение пациента провоцирует тромбообразование в конечностях. При этом постельный режим был назначен пациентке в связи с «инсультом». Таким образом, пациентка имела несколько факторов поражения сосудов и несколько конкурирующих заболеваний, которые приходилось лечить параллельно.

Для оценки заключения и рекомендаций дежурного сосудистого хирурга ККБ №1 г.Хабаровска необходимо точно знать, какую информацию ему представили. Таким образом, если специалисту не представили точные данные по времени появления клиники тромбоза, а также четких клинических проявлений - нарушение болевой и тактильной чувствительности, наличие двигательной активности или контрактуры (парциальной или тотальной), пульсация на бедренной артерии (не определялась), данных ультразвукового исследования артерий нижних конечностей (не проводилось), то и адекватную оценку ситуации он в данном случае не имеет. Сосудистый хирург дал рекомендации, из той информации, которую ему представили и расценил ее как прогрессирующую хроническую ишемию конечности. Тактика ведения пациента как с прогрессирующей хронической ишемией конечностей совершенно оправдана как консервативная.

Анализ представленного па экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК на имя ФИО14 показывает, что при оказании ей медицинской помощи допущены следующие дефекты: при поступлении ДД.ММ.ГГГГ время не указано, сформулированы показания к оперативному вмешательству, в которых указаны: диагноз сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена левой голени и стопы. Вагнер-5. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия левой наружной подвздошной артерии. НК 4. Но не указано распространение некрозов на переднюю брюшную стенку, что значительно утяжеляло оперативное вмешательство: по жизненным показаниям показано экстренное оперативное вмешательство, но не указано какое; «вид анестезии после осмотра анестезиолога», а осмотра анестезиолога и оценки риска анестезии нет. В 20:30 лечащим врачом ФИО22 больная переведена в палату интенсивной терапии, показания к операции были пересмотрены: «операция откладывается до относительной стабилизации состояния больной. Прогноз крайне неблагоприятный». В 23:05 пульс 100 ударов в 1 минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. на кардиотониках. ЧД 20 в минуту «... операция отложена, так как оперативный риск превышает компенсаторные функции организма». В реальном режиме времени это оценка самого высокого риска операции с высокой вероятностью неблагоприятного исхода во время операции и раннем послеоперационном периоде. Нормативных документов по условиям правильности такой формулировки отказа от оперативного лечения нет. В хирургической литературе в аналогичной ситуации следующий подход: Влажная гангрена во всех случаях является неотложным, жизнеугрожающим и высоко летальным состоянием. Требуются экстренные меры одновременно по нескольким направлениям: восстановление гемодинамики, угнетение активности возбудителя, локализация процесса, предотвращение развития шока, детоксикация, кровезамещение и регидратация, купирование болевого синдрома, стабилизация общего состояния. Однако первоочередным и жизнесохраняющим вмешательством является экстренная ампутация. Сроки ее выполнения (по аналогии) установлены приказом 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» М3 России 2017г., в разделе 3.12.2 «Критерии качества специализированной медицинской помощи при острых гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, абсцессе, фурункуле, карбункуле», пункт 3 - выполнение вскрытия (в данном случае ампутации и некрэктомии) не позднее 3 часов после установления диагноза (у больной до 23:15 реального времени). Таким образом, главный этап в лечении больной - экстренное оперативное лечение не было выполнено, что в обязательном порядке приводит к смерти, без вариантов. Оценка риска операции и анестезии, должна проводиться двумя специалистами хирургом (указывается предполагаемый объем операции, травматичность, продолжительность - в показаниях не указаны) и анестезиологом, который больную не осматривал и в отказе от оперативного вмешательства участия не принимал. Решение принято единолично лечащим врачом, хирургом. На практике хирурги и анестезиологи оценивают степень риска операции и анестезии по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) так: крайне тяжелое состояние – 4 балла; операции: обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1.5 балла); комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (2 балла). Степень анестезиологического риска определяется на основе сложения баллов. При экстренной анестезии допускается повышение риска шкалы МНОАР на 1 балл. От сложения всех баллов получилась сумма баллов 8.5, что относится к крайне высокому риску оперативного вмешательства и анестезии, но он не является основанием для отказа от операции и анестезии в экстренной ситуации (у больной ситуация была экстренной).

Для того, чтобы оценить степень воздействия данного дефекта (на момент отказа от операции ДД.ММ.ГГГГ 23:05) на летальный исход экспертная комиссия оценивала возможности выполнения радикальной операции ретроспективно и пришла к выводу, что тромбоз левой подвздошной артерии по данным вскрытия был обтурирующим и тотальным («тромбоз левой подвздошной артерии» без указания сегмента); возможностей развития коллатерального кровообращения не было, так как тромбоз развился на атеросклеротическом стенозе 50%; такое высокое нарушение кровообращения в бассейне левой подвздошной артерии привело к ишемии, гангрене не только всей нижней конечности, но и передней брюшной стенки, а исходя из анатомической зоны кровообращения в этом бассейне такой тромбоз приводит к более широким ишемическим поражениям, которые невозможно было исходно оцепить и устранить одним оперативным вмешательством, потому что оперативное вмешательство в таких случаях выполняется в зоне ишимизированных тканей. Поэтому не могло быть радикальным в плане иссечения всех некрозов, а это означает, что продолжалась бы интоксикация со всей раневой поверхности после экзартикуляции и неизбежное формирование новых некрозов, создавая прогрессирование полиорганной недостаточности 5-ти систем. Исходя из вышеперечисленного и наблюдений из практики неблагоприятный исход на этой стадии заболевания был непредотвратимым.

Согласно данным представленного на экспертизу оригинала медицинской карты № стационарного больного из КГБУЗ «<данные изъяты>» М3 ХК на имя ФИО14, следует, что она госпитализирована в стационар ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 15 минут в необратимую 3-ю некротическую стадию заболевания.

По данным первичного осмотра дежурного хирурга стационара следует, что у пациентки имеется «гангрена левой голени и стопы, Вагнер-5, некрозы передней брюшной стенки без четких границ». В объективном статусе отмечались: спутанность сознания, пульс около 100 ударов в минуту, нитевидного характера, артериальное давление 80/00 мм.рт.ст.

В тот же день пациентка осматривается терапевтом приемного отделения, при этом в объективном статусе отмечаются спутанность сознания, положение вынужденное, акроцианоз носогубного треугольника, поверхностное дыхание, число дыхательных движений 28 в минуту, пульс нитевидный, число сердечных сокращений 102 в минуту, артериальное давление 70/30 мм.рт.ст.

Вышеизложенное позволяет высказаться о том, что у пациентки на момент ее госпитализации состояния клинической смерти, как таковой, требующего неотложного проведения реанимационных мероприятий (сердечно-легочной реанимации) не имелось.

Вместе с тем экспертная комиссия обращает внимание на то, что у ФИО14 на момент ее госпитализации имелись четкие показания к проведению интенсивной терапии и с этой целью она переводится в палату интенсивной терапии в 20 часов 30 минут.

По данным реанимационной карты от ДД.ММ.ГГГГ интенсивная посиндромная терапия ФИО14 начата в 21 час.

Уже через 2 часа интенсивной терапии удалось стабилизировать гемодинимические показатели (артериальное давление, число сердечных сокращений), что следует признать своевременно начатой в достаточном объеме интенсивной терапии в условиях палаты интенсивной терапии.

Данные протокола проведения сердечно-легочной реанимации от ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 16 часов до 16 часов 30 минут не вызывают сомнений в своевременности и объеме выполненных пациентке реанимационных мероприятий.

Диагноз «сахарный диабет» устанавливается при жизни клинически, что и было сделано верно. Патологоанатомический диагноз установлен правильно с позиции патогенеза сахарного диабета, который запускает и ускоряет атеросклеротическое поражение сосудов и находится в органической связи. В проявлениях сахарного диабета указывается «макроангиопатия» - это и есть атеросклеротическое поражение крупных сосудов при сахарном диабете.

Такая позиция согласуется с данными литературы: «Атеросклероз при разных формах артериальной гипертензии или сахарного диабета может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия). В таких случаях атеросклероз аорты и конкретных артерий указывается в проявлениях артериальной гипертензии и сахарного диабета как макроангиопатия, наряду с микроангиопатией» (Правила формулировки диагноза. 2006г. ФИО11, ФИО12. О.В. Зайратьянц. ФИО13. ФИО19).

Эксперт ФИО28 в судебном заседании пояснил, что он как врач-организатор в составе комиссии экспертов, в том числе врача-хирурга ФИО29, который, по его мнению, как сотрудник кафедры знаком с сосудистой хирургией, принимал участие в проведении комиссионных экспертиз по делу, в которых указано, что именно явилось причиной смерти ФИО14, а непосредственной причиной смерти явилось то, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь в части диагностики и лечения высокого тромбоза левой подвздошной артерии ей не оказывалась, поскольку в этот период времени не было лечащего врача, который должен отвечать за все в отношении своего пациента. Поскольку записей лечащего врача за указанный период не было, ответить на вопросы, что повлияло на ухудшение состояния здоровья ФИО205 и каким образом оно менялось, не представляется возможным. К симптомам острого тромбоза относят: отек мягких тканей от уровня тромбоза и ниже, отсутствие пульсации, посинение, изменение цвета кожных покровов пораженной ноги, снижение чувствительности, как поверхностной, так и глубокой чувствительности, ощущение мурашек нижней конечности, покалывание, снижение температуры. Все перечисленные симптомы можно увидеть в начальной стадии тромбоза, то есть 1 -2 стадии. На вопрос, сколько времени проходит от начала до закупорки, он не может дать ответ, поскольку не специалист в области клинических дисциплин. Однако, отвечая на один из поставленных вопросов экспертная комиссия определились, что тромбоз начал развиваться между ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, а к ДД.ММ.ГГГГ, случайно оказавшись в стационаре, лечащий врач увидела картину резвившегося полного острого тромбоза с клиническими проявлениями третьей стадии. 8 ДД.ММ.ГГГГ ФИО204 осматривал врач-невролог ФИО53, который диагностировал острое нарушение мозгового кровообращения и в соответствии с подозрением на это, назначил ей препараты. Однако данный диагноз, при патологоанатомическом вскрытии, не подтвердился. При этом при вскрытии был обнаружен глубокий тромбоз с последующим развитием гангрены левой нижней конечности и некроза мягких тканей подвздошной области. Мог ли врач-невролог определить данный диагноз, конкретно ответить невозможно, во всяком случае, он попытался определить со своей точки зрения, то есть с точки зрения невролога, изменение состояния, как острое нарушение мозгового кровообращения, однако этого мало. В медицинской карте ни одного симптома, характерного для тромбоза левой подвздошно артерии, не описано, врач-невролог описывает только неврологические симптомы, которые характерны для ишемического инсульта по левой средней мозговой артерии. В протоколе своего допроса ФИО53 говорит о признаках острого тромбоза, хотя в дневниковых записях такой информации не имеется. ФИО206 была оказана медицинская помощь, просто врач-невролог ошибся в диагнозе. Гепарин является средством, предотвращающим тромбоз, однако невролог назначил данный препарат, в связи с увиденным острым нарушением мозгового кровообращения, то есть, просто не навредил. От ухудшения состояния больной, замеченного неврологом ДД.ММ.ГГГГ, до ДД.ММ.ГГГГ прошло 4 суток, за это время никакой инсульт не исчезает, оставляя за собой морфологическую, эпичную картину, тогда как при вскрытии этого обнаружено не было. При вскрытии головного мозга патологоанатом не отмечает, ни ишемический тип инсульта мозговой ткани, ни геморрагический. По гистологическому исследованию тоже не имеется никаких данных говорящих за наличие у пациентки геморрагического и ишемического инсульта, острого нарушения мозгового кровообращения. То есть, диагноз врача-невролога ДД.ММ.ГГГГ не подтвержден патологоанатомическим вскрытием и гистологическим исследованием секционного материала. Что касается ишемической атаки, то это функциональное состояние, которое не оставляет за собой морфологического субстрата, то есть между ишемической атакой и инсультом большая разница. Острый тромбоз подвздошной артерии слева мог произойти с ДД.ММ.ГГГГ, однако диагностировать это осложнение было некому, поскольку у пациента не было лечащего врача. Тогда как именно в начальной стадии острой ишемии (1, 2-А стадии) мог рассматриваться самый малотравматичный эндоваскулярный способ хирургического вмешательства на артериях (разрушение тромба внутри сосуда), но вопрос своевременно (в первые часы развития тромбоза и ишемии) перед сосудистым хирургом не ставился, и лечения до ДД.ММ.ГГГГ не имелось. Из всего этого следует, что несвоевременная диагностика тромбоза обусловила развитие третьей (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева. При подозрении на острый тромбоз верхней магистральной артерии, врачи могли обеспечить ВКС с центральными больницами г.Хабаровска, где сосудистый хирург дал бы свои рекомендации по лечению. При стадии развития острого тромбоза 2-А шансы на выздоровление имелись, но как бы все произошло, не известно. При отсутствии возможности выполнить такое оперативное вмешательство, как эндоваскулярный хирургический способ, сосудистым хирургом, операцию мог сделать и хирург общей практики, с последующей госпитализацией, в обязательном порядке, в сосудистый центр вышестоящей медицинской организации. Он как врач-организатор, не имея специализацию сосудистого хирурга, ходатайствовал привлечении в качестве внештатного эксперта специалиста клинического. Имеет ли входящий в состав комиссии врач-хирург ФИО207 специализацию сосудистого хирурга, он не знает, однако учитывая, что ФИО209 сотрудник кафедры, предполагает, что тот знаком с сосудистой хирургией. ФИО208 наработал вопросы, поставленные перед комиссией, а потом они совместно их обсуждали.

Из показаний эксперта ФИО30, данных в ходе предварительного следствия при допросе от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л.д.236-238), следует, что в заключении экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ указано, что непосредственной причиной смерти ФИО210 явилась полиорганная недостаточность (мозговая, которая трактовалась как острое нарушение мозгового кровообращения от ДД.ММ.ГГГГ; печеночная с высокими уровнями общего и прямого билирубина; почечная с высоким уровнем креатинина и клинической анурией; желудочно-кишечная с острыми язвами и кровоизлияниями в его слизистой оболочке; сердечно-сосудистая (гемодинамика поддерживалась кардиотониками) с наличием гипертрофии и фрагментации кардиомиоцитов; отека, разволокнения липидоза и неравномерного полнокровия стромы, стазов и диапедезных кровоизлияний), развившаяся в результате имевшихся у нее гангрены левой голени и стопы и обширных некрозов мягких тканей левого бедра и передней брюшной стенки слева, которые реализовались вследствие высокого тромбоза левой подвздошной артерии. Несмотря на то, что обследование пациентки не соответствовало критериям качества специализированной медицинской помощи при сахарном диабете, медицинскую помощь в период времени пребывания пациентки в стационаре терапевтического отделения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ назвать ненадлежащей и несвоевременной нельзя, поскольку состояние больной в динамике в этот период времени улучшилось. Кроме этого лечащим врачом ФИО54 назначается проведение гликемического профиля, к лечению добавлен клопидогрель. Ежедневные дневники наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ отражают положительную динамику, отменены эуфиллин и будесонид. Допущенные лечащим врачом ФИО54 дефекты обследования (не исследовались гликерование, гемоглобин, общий белок, липидный профиль: ЛПНП, ЛПВН, триглицериды: АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, калий, натрий в сыворотке крови, не исследовался лодыжечно-плечевой индекс, не производилось УЗДГ артерии нижних конечностей и брахицефальных артерий) не являются значимыми и не могли обусловить наступивший у пациентки неблагоприятный исход. В заключении экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ указывалось о том, что с ДД.ММ.ГГГГ пациентке должен быть назначен другой «лечащий врач», поскольку лечащий врач ФИО54 с этого момента времени была временно нетрудоспособной При такой ситуации другого «лечащего врача», как правило, назначает вышестоящий руководитель медицинской организации. Ответ на вопрос, кем именно из сотрудников КГБУЗ «<данные изъяты>» были допущены дефекты организационного и лечебно-диагностического характера, при лечении ФИО211, выходит за пределы компетенции настоящей экспертной комиссии.

Из показаний эксперта ФИО30, данных в ходе предварительного следствия при допросе от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д.69-75), следует, что, если говорить о развившемся состоянии у ФИО14, которое было у нее установлено только ДД.ММ.ГГГГ на 8 часов при осмотре в отделении лечащим врачом, действительно в этом контексте с обывательской точки зрения являлось фатальным (как следует из толкового словаря «предопределенный роком; загадочно не понятный, роковой, трагический по своей сути, по результатам»). При анализе анамнеза пациентки, видно, что ФИО212 имела группу риска по реализации такого рода патологии, об этом свидетельствуют такие факторы как: - наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушение липидного обмена, что нашло проявление в атеросклерозе крупных и мелких сосудов организма, различной локализации, с проявлением со стороны сердца морфологически в виде крупноочагового постинфарктного кардиосклероза передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, мелкоочагового диффузного кардиосклероза, а клинически отечностью, одышкой, артериальной гипертензией и прочее, со стороны сосудов головного мозга явлениями в виде нарушения мозгового кровообращения); - наличие заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2 типа); - наличие вредной привычки в виде курения; - возраст; -ожирение 3 ст. У ФИО213 был диагностирован облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей (т.е. проявляющееся в стойком сужении просвета сосуда), приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Также был диагностирован тромбоз левой подвздошной артерии - прижизненное формирование внутри кровеносного сосуда свертка крови (тромба), препятствующего свободному потоку крови по кровеносной системе. Таким образом, на фоне уже суженного сосуда у пациентки сформировался тромб. Стоит отметить, что, когда кровеносный сосуд повреждается, организм расценивает это как угрозу и использует тромбоциты, фибрин для формирования сгустка крови, предотвращающего потерю крови. При определенных условиях тромбы могут образовываться в кровотоке даже и без повреждения сосудов, что в настоящем случае и реализовалось. Таким образом, у пациентки нарастали проявления сосудистой патологии постепенно, и она нуждалась в систематическом наблюдении для своевременной диагностики вышеупомянутого «фатального состояния». Однако в связи с отсутствием систематического наблюдения пациентки лечащим врачом в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и далее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (осмотр узким специалистом невролога ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ) возможность своевременной диагностики жизнеугрожающего состояния отсутствовала. При этом он хочет отметить, что при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, тромбоз левой подвздошной артерии имеет определенные стадии развития. Стадия зависит от клинических и морфологических проявлений патологии и возникает ступенчато, ровно как и возникновение полиорганной недостаточности (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия заболеваний, главной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма). Когда пациентка была осмотрена ДД.ММ.ГГГГ, то у нее уже имелись выраженные клинические проявления патологии в виде холодности кожных покровов левой нижней конечности, наличие некротизированных участков (гангрена), отсутствие пульсации артерии. Указанное проявление патологии не возникает одномоментно в течение нескольких часов. Действительно существует асимптомное течение заболеваний артерий нижних конечностей, оно характеризуется изменением артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. Важное патогенетическое значение имеет достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности. Однако, утверждать, что в настоящем случае имело место бессимптомное течение патологии экспертная комиссии не имела оснований, так как во-первых пациентка не наблюдалась в достаточно продолжительный период времени (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и далее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), то есть в прогнозируемый период возникновения патологии, а во-вторых при осмотре пациентки ДД.ММ.ГГГГ неврологом зафиксирована жалоба в виде «чувства мурашек в стопе». При этом пациентка ДД.ММ.ГГГГ поступает с клиническими проявлениями со стороны сердца (явления хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертонии), в ходе стационарного наблюдения ДД.ММ.ГГГГ появляются явления острого нарушения мозгового кровообращения, а затем возникает установленный тромбоз и осложнения в виде гангрены и полиорганной недостаточности. То есть у ФИО218 диагностировались ступенчато клинические проявления со стороны различных систем одной патологии, это патология сосудов. В отношении же наличия характерных ранних симптомов обтурирующего тромбоза подвздошной артерии, позволяющие на более ранней стадии диагностировать (заподозрить) тромбоз, судить нельзя, так как пациентка не наблюдалась в достаточно продолжительный период времени (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и далее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ), то есть в прогнозируемый период возникновения патологии. Но он еще раз обращает внимание, что при осмотре пациентки ДД.ММ.ГГГГ неврологом зафиксирована жалоба в виде «чувства мурашек в стопе». Чувство онемения, похолодания, парастезии – патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости. Также в дневниковых записях фиксируется наличие отека нижних конечностей, который может быть как проявлением общей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, так и признаком ишемии. Что касается коллатерального кровообращения - это важное функциональное приспособление организма, обеспечивающее бесперебойное кровоснабжение органов и тканей, под которым понимается окольный ток крови, осуществляющийся по боковым сосудам. Коллатеральный кровоток может возникнуть и в патологических условиях – при закупорке (окклюзии), частичном сужении (стенозе), повреждениях и перевязке сосудов. При затруднении или прекращении кровотока по основным сосудам кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые ветви, которые расширяются, делаются извитыми и постепенно соединяются (анас-томозируют) с существующими коллатералями. Однако, это компенсаторная (временная) возможность организма в вынужденных условиях, и она не может работать постоянно, так как не обеспечивает адекватного кровоснабжения в связи с диаметром сосудов (основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты) и, кроме того, рано или поздно наступает срыв компенсаторных возможностей организма. Как он уже говорил ранее, в отношении наличия признаков, симптомов обтурирующего тромбоза подвздошной артерии, формирования коллатерального кровообращения, позволяющий на более ранней стадии диагностировать (заподозрить) тромбоз, судить нельзя, так как пациентка не наблюдалась в достаточно продолжительный период времени, то есть в прогнозируемый период возникновения патологии. Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения (в том числе формирование коллатерального кровообращения) ног является симптом перемежающейся хромоты. Существуют определенные алгоритмы лечения пациентов с установленной у ФИО216 патологией, которая явно была нарушена в части периодичности наблюдения пациентки, судить о том, что бы было если бы диагностировали на более ранней стадии и как необходимо было лечить ФИО217 по факту более раннего выявления, не представляется возможным. Экспертная комиссия оценивает конкретизированные данные в отношении клинического случая и его исход. Статистические же данные различны в отношении смертности населения при таком виде патологии, однако систематизация статистических данных свидетельствует о том, что период выявления напрямую влияет на благоприятность исхода (чем раньше выявляется патология, оказывается лечение, тем выше шанс на благоприятность исхода). Также хочет отметить, что острый тромбоз левой подвздошной артерии у ФИО214 произошел в один из дней в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, как указывалось в выводной части заключения, данный ответ является категоричным, а вывод подтвержден данными медицинских документов, в части динамики развития патологии. В начальный период «острого тромбоза» (период обратимых стадий ишемии) возможны сосудистые вмешательства, среди которых самые малотравматические – это эндоваскулярные вмешательства. Шанс на спасение жизни пациента мог быть только при возможности и успешном эндоваскулярном вмешательстве в 1-2 стадию острой ишемии. Изложенное выше позволяет высказаться о том, что своевременная диагностика патологии и принятие неотложных мер по его лечению в период обратимых стадий ишемии, могли способствовать благоприятному течению при условии отсутствия проявлений полиорганной недостаточности (на ДД.ММ.ГГГГ в записи врача-невролога у ФИО215 признаков полиорганной недостаточности не описано). Как указывалось ранее, причиной неблагоприятного (непредотвратимого) исхода «острого тромбоза» у пациентки, сформировавшемуся к ДД.ММ.ГГГГ, на 3 необратимой стадии этого заболевания, стала его несвоевременная диагностика.

Согласно протоколу выемки от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д.95-102), в КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края у ФИО4 изъяты табеля учета использования рабочего времени, приказы, должностные инструкции.

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицы к нему (т.2 л.д.103-149), осмотрены следующие документы: - табель № учета использования рабочего времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ КГБУЗ «<данные изъяты>», вид табеля: первичный врачи, при осмотре которого установлено, что Свидетель №5 ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте, а ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ у нее были выходные дни, составитель табеля - ФИО219 - табель № учета использования рабочего времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ КГБУЗ «<данные изъяты>», вид табеля: первичный врачи, при осмотре которого установлено, что Свидетель №5 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на больничном, ДД.ММ.ГГГГ у нее был выходной день, составитель табеля - ФИО220 - табель № учета использования рабочего времени за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ КГБУЗ «<данные изъяты>» поликлиника (врачебный состав), при осмотре которого установлено, что ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ у нее были выходные дни; - табель № учета использования рабочего времени за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ КГБУЗ «<данные изъяты>» поликлиника (врачебный состав), при осмотре которого установлено, что ФИО4 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ у нее были выходные дни; - приказ № от ДД.ММ.ГГГГ о приеме на должность, при осмотре которого установлено, что ФИО31 ДД.ММ.ГГГГ принята в МБУЗ «<данные изъяты>» <адрес> на должность участкового врач-терапевта; - приказ №-К от ДД.ММ.ГГГГ о допуске к работе, при осмотре которого установлено, что Свидетель №5 с ДД.ММ.ГГГГ допущена к работе врача-терапевта участкового отделения <данные изъяты>, в связи с выходом из отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет; - должностная инструкция врача-терапевта участкового КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденная главным врачом ФИО4, с отметкой об ознакомлении Свидетель №5; - приказ № от ДД.ММ.ГГГГ о совмещении должностей, при осмотре которого установлено, что Свидетель №5 врачу-терапевту участковому отделения <данные изъяты> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в течение установленной продолжительности рабочего дня без освобождения от работы, определенной трудовым договором, поручена дополнительная работа (организация работы в отделении) в порядке совмещения должности «заведующий отделением» <данные изъяты>, в объеме, предусмотренном должностной инструкцией, приказ издан главным врачом ФИО4; - должностная инструкция заведующего отделением от ДД.ММ.ГГГГ, утвержденная главным врачом ФИО4, с отметкой об ознакомлении Свидетель №5, при осмотре которой установлено, что заведующий отделением назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача в соответствии с действующим законодательством РФ, в его должностные обязанности входят: осуществление руководством отделения в соответствии с действующим законодательством и нормативно-правовыми актами, организация работы коллектива по оказанию качественной медицинской помощи больным, обеспечение организации лечебно-профилактической и хозяйственной деятельности отделения; - приказ № от ДД.ММ.ГГГГ о назначении на должность, при осмотре которого установлено, что ФИО4 назначена на должность главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>»; - должностная инструкция главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденная ДД.ММ.ГГГГ, с отметкой об ознакомлении ФИО4, при осмотре которой установлено, что в должностные обязанности главного врача входят: осуществление руководства деятельностью Учреждения в соответствии с Уставом Учреждения, трудовым договором и должностной инструкцией (п.2.1.), организация работы коллектива Учреждения по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг населению (п.2.2.), обеспечение организации лечебно-профилактической, административно-хозяйственной и финансовой деятельности Учреждения (п.2.3.), совершенствование организационно-управленческой структуры, планирования и прогнозирования деятельности, форм и методов работы Учреждения, осуществление подбора кадров, их расстановка и использование в соответствии с квалификацией (п.2.8.); - приказ № от ДД.ММ.ГГГГ о назначении на должность, при осмотре которого установлено, что с ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 - главный врач КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края, считается главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края; - медицинская карта амбулаторного больного № на имя ФИО14, содержащая медицинские записи с ДД.ММ.ГГГГ; - медицинская карта стационарного больного №, согласно которой ФИО14 поступила ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов в КГБУЗ «<данные изъяты>» отделения <данные изъяты>, выписана ДД.ММ.ГГГГ, с направлением на госпитализацию в КГБУЗ «<данные изъяты>» г.Комсомольск-на-Амуре; - медицинская карта стационарного больного №, согласно которой ФИО14 ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 15 минут поступила в ОГХ (ПИТ) КГБУЗ «<данные изъяты>» г.Комсомольск-на-Амуре. Данные документы признаны в качестве вещественных доказательств и приобщены к уголовному делу (т.2 л.д.150-151).

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ и фототаблицы к нему (т.3 л.д.233-239), осмотрены документы, предоставленные по запросу Министерством здравоохранения Хабаровского края и КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края: - электронный больничный лист, согласно которому Свидетель №5 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ являлась нетрудоспособной; - информация, предоставленная главным врачом КГБУЗ «ФИО9 <данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края ФИО4, а именно, что документы, содержащие сведения о том, кто исполнял обязанности заведующего отделением <данные изъяты>» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не представлены в связи с тем, что отсутствует такой приказ; приказы о назначении исполняющего обязанности заведующего отделения <данные изъяты> издаются на основании заявления сотрудника, такое заявление на имя главного врача не поступило, хотя была достигнута ДД.ММ.ГГГГ устная договоренность с Свидетель №2 об этом; документы, содержащие сведения о том, кто в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ осуществлял лечение ФИО14, не представлены в связи с тем, то отсутствует такой приказ; приказы о совмещении работы в терапевтическом отделении больницы <адрес> издаются на основании заявления сотрудника; такое заявление на имя главного врача не поступило, хотя была достигнута ДД.ММ.ГГГГ устная договоренность с Свидетель №2 об этом; - Устав КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденный распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому: Учреждение создано в целях реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий Хабаровского края в сфере охраны здоровья граждан (п.2.1): главный врач Учреждения обязан исполнять и соблюдать нижеследующие должностные обязанности: возглавлять КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края (п.3.1); осуществлять свою деятельность на основе единоначалия, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Уставом (п.3.2); издавать приказы и распоряжения, давать поручения и указания, обязательные для исполнения всеми работниками Учреждения (абзац 6 п.3.4); - обязан выполнять обязанности, установленные законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Хабаровского края, Уставом Учреждения (подпункт «р» п.3.5); - изменения в Устав КГБУЗ «<данные изъяты>», утвержденные распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ №, согласно которому, в соответствии с распоряжением Правительства Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № «О реорганизации краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения» внесены изменения в Устав КГБУЗ «<данные изъяты>», пункт 1.1. Устава изложен в следующей редакции: «КГБУЗ «<данные изъяты>»…»; - трудовой договор с руководителем КГБУЗ «<данные изъяты>», заключенный между министерством здравоохранения Хабаровского края и ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО4, как главный врач КГБУЗ «<данные изъяты>», является единоличным исполнительным органом Учреждения, самостоятельно осуществляет текущее руководство его деятельностью (пункты 6,7), а также наделена нижеследующими правомочиями и обязанностями: осуществлять в установленном порядке прием на работу работников Учреждения, заключать, изменять и расторгать трудовые договоры с ними (подпункт 4 п.8); утверждать в установленном порядке структуру и штатное расписание Учреждения, принимать локальные нормативные акты, утверждать положение о структурных подразделениях Учреждения (подпункт 6 п.8); издавать приказы и распоряжения, поручения, указания, обязательные для исполнения работниками Учреждения (подпункт 10 п.8); решать вопросы, отнесенные законодательством Российской Федерации, Уставом учреждения и трудовым договором к компетенции руководителя (подпункт 11 п.8); соблюдать при исполнении должностных обязанностей требования законодательства Российской Федерации (подпункт 1 п.9); обеспечивать эффективную деятельность учреждения и его структурных подразделений, организацию административно-хозяйственной, финансовой и иной деятельности Учреждения (подпункт 2 п.9); обеспечивать планирование деятельности Учреждения (подпункт 3 п.9); обеспечивать своевременное и качественное выполнение всех договоров и обязательств Учреждения (подпункт 5 п.9); - дополнительное соглашение к трудовому договору от ДД.ММ.ГГГГ, заключенное между министерством здравоохранения Хабаровского края и ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому наименование учреждения КГБУЗ «<данные изъяты>» в трудовом договоре от ДД.ММ.ГГГГ изменено на КГБУЗ «<данные изъяты>; - распоряжение Правительства Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № «О реорганизации краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения», согласно которому КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края реорганизовано в форме присоединения к нему КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края; - распоряжение министерства здравоохранения Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ № «О переименовании КГБУЗ «<данные изъяты>»», согласно которому КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края переименовано в КГБУЗ «<данные изъяты>» министерства здравоохранения Хабаровского края. Данные документы признаны в качестве вещественных доказательств и приобщены к уголовному делу (т.3 л.д.240-242).

Согласно представленной стороной защиты рецензии ООО «МБЮКС» на заключение СМЭ № (т.3 л.д.177-189), заключение, выполненное КГБУЗ «Бюро СМЭ» министерства здравоохранения Хабаровского края на основании постановления о назначении комиссионной судебно-медицинской судебной экспертизы по факту смерти ФИО14, не соответствует требованиям действующего законодательства, а именно статье 25 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности», пункту 28 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 №346 «Об утверждении Порядка организации производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», не имеет научного обоснования, кроме того выводы о причинно-следственной связи между наступившим исходом - смертью ФИО14 и допущенными дефектами оказания медицинской помощи не обоснованы.

Допрошенный по ходатайству стороны защиты в качестве специалиста ФИО32 в судебном заседании пояснил, что он работает в КГБУЗ «<данные изъяты>» врачом по рентгенэндоваскулярной диагностики и лечению. Он был приглашен в суд как единственный сердечно-сосудистый хирург в городе, не являясь при этом судебно-медицинским экспертом. Ранее он был ознакомлен с историей болезни пациентки ФИО14, а также с заключением СМЭ №. Он не согласен с мнением экспертов в части того, что острый тромбоз у ФИО222 мог наступить в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. На момент поступления ФИО223 в отделение <данные изъяты> назначенное ей изначально лечение было правильным, более того оно было назначено немного со страховкой, на случай возникновения тромбоза. Она поступила с ишемической болезнью сердца - это атеросклеротический процесс, который поражает систему, все артериальные сосуды, и просто так лечить сердце и не осуществлять профилактику возможных тромбозов, невозможно, все делается комплексно. Если бы у пациентки все пошло по сценарию хронической ишемии, назначенная терапия ей бы хорошо помогла, а вот по острому сценарию - не помогла. Тромбоз мог привести к хронизации, по типу критической ишемии, который дал бы время (неделю, две) на принятие решения, но в данном случае все пошло по сценарию острейшей, молниеносной ишемии. При образовании такого тромбоза, до неблагоприятного исхода могло пройти максимум 2-4 часа. То есть обнаружили тромбоз 12 числа, а через 4 часа должны были ампутировать ногу. Если прочитать приемные документы, у ФИО224 при поступлении в <данные изъяты> г.Комсомольска-на-Амуре уже были некротические изменения, достаточные для того, чтобы принять решение об ампутации, решение об ампутации было принято, но отсрочено, ввиду того, что у пациентки имело место большое количество сопутствующих заболеваний, которые привели бы к смерти, при проведении операции по ампутации нога сразу. Если более подробно, то возникшее у данной пациентки заболевание интерпретируется как острая ишемия нижних конечностей, которая является следствием острого тромбоза или острой эмболии, то есть процесс протекает быстро и происходит быстрая закупорка сосудов, в данном случае крупного сосуда - подвздошной артерии, которая находится практически сразу после отхождения аорты, то есть низлижайшие органы, ткани быстро приходят к омертвению. Заболевание, которое протекает хронически - это постепенная закупорка бляшкой, либо тромб, на фоне хорошо развитых коллатералий, клиника протекает стерто, хронически, медленно - возникает либо хроническая ишемия, либо критическая ишемия, угрожающая потери конечности, там у человека есть временной интервал от двух и более недель. В данном случае, учитывая, что по дневниковым записям, даже несмотря на то, что они были записаны с большим интервалом, ДД.ММ.ГГГГ еще не было признаков критической ишемии, исходя из этого, можно сказать, что это был острый тромбоз или острая эмболия, то есть тромботическая окклюзия крупного сосуда. Эмболия, это когда тромб образуется, например, в сердце, предпосылки у пациентки были - у нее был инфаркт миокарда в прошлом, на зоне рубца в сердце могут возникать тромбы, потом, при сокращении сердца, они в один момент отрываются, летят и закупоривают сосуды. Для того, чтобы локально образовался тромб, было мало предпосылок, в том плане, что она получала лечение (терапию), то есть кроворазжижающие препараты в виде гепарина, клопидогрел, и аспирина, это тройная, очень мощная терапия, чтобы тромб образовался на месте. Соответственно тут есть все предпосылки к тому, что это было острое поражение, острая травматическая закупорка. При острой ишемии все происходит буквально в считанные часы, в данном случае от острой закупорки (тромбоза) до проявления необратимой стадии прошло 1-2 часа, если применять препараты для разжижения крови, то может быть до 4 часов, но не больше. Есть классификация стадий острой ишемии, где первая стадия - это онемение, похолодание, парастезия, боль, третья стадия - это контрактура, то есть омертвение тканей. При осмотре пациентки невролого, ни ДД.ММ.ГГГГ ни ДД.ММ.ГГГГ признаков тромбоза не было выявлено. Имела место парастезия правой ноги, при этом была гангрена левой ноги, несмотря на эту путаницу, если все расставлять по своим местам, никаких признаков, ишемии левой ноги не было. Сам по себе патологический процесс, который был у пациентки, сильно ограничивает в проведении чисто эндоваскулярного вмешательства. При этом в Хабаровском крае на вооружении нет устройств, позволяющих эндоваскулярно удалить тромб из подвздошной артерии. Возможно лишь использование гибридного подхода. При более травматичной гибридной операции необходим разрез, а, следовательно, необходима анестезия и соответственно наркоз, который пациентка не перенесла бы, из-за состояния ее кардиореспираторной системы. У пациентки была низкая сатурация, крайне высокие риски летального исхода во время операции, эндоваскулярную методику применить невозможно, стенд установить в тромб невозможно, потому что это опасно для жизни - тромб разлетается на куски под действием стенда, тромб нужно сначала удалить, а устройств таких нет. Выполнять гибридную операцию в условиях Хабаровского края было бы крайне рискованно. Для определения места образования тромба необходима расширенная диагностика - УЗИ, КТ с контрастным усилением, прямая ангиография, МРТ. Лечебное учреждение должно быть оснащено данной аппаратурой, которая позволяет увидеть уровень тромба, выработать тактику по восстановлению кровотока. Такое оборудование сконцентрировано лишь в крупных городских больницах. Восстановление кровотока это функционал сердечно-сосудистых хирургов и эндоваскулярных хирургов, а врач-хирург общей практики, не может выполнить такую операцию. Острый тромбоз у ФИО225, скорее всего, развился в районе ДД.ММ.ГГГГ, так как в дневниковых записях невролога нет никакого упоминания ишемии острой, хронической. Терапевт перед переводом пациентки пишет, что ДД.ММ.ГГГГ у той было покраснение ног, никак не связанное с ишемией, ДД.ММ.ГГГГ цианоз левой голени, то есть отдышка, низкая сатурация, и естественно у нее ноги синие, это тоже никак не связано, ДД.ММ.ГГГГ числа в записях есть небольшой намек – снижение пульсации, но пульсация есть, а значит острой ишемии нет, при сохраненной пульсации не бывает острой ишемии, таким образом, остается только ДД.ММ.ГГГГ число, дневника за которое тоже нет, но терапевт получает консультацию сосудистого хирурга, который, видя ряд сопутствующих заболеваний, что делает невозможным восстановление кровотока, расписывает ей консервативное лечение с возможной ампутацией в случае прогрессирования, при этом ишемия прогрессирует, в связи с чем ФИО226 транспортировали в больницу. В Комсомольск-на-Амуре ее повезли не на восстановление, а чтобы попытаться спасти ей жизнь путем ампутации ноги, что сделать не удалось. Не являясь хирургом, либо сосудистым хирургом, врач-невролог ФИО53 мог знать признаки тромбоза, ему приходится проводить дифференциальную диагностику ишемического инсульта, и он не мог не обратить внимания на появившиеся признаки тромбоза. Он не может утверждать, должным ли образом проводил осмотр ФИО53, но исходя из того, что написано в истории болезни, признаков тромбоза нижних конечностей не было.

Оценивая вышеизложенные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Судом установлено, что нарушений уголовно-процессуального законодательства при проведении следственных действий, направленных на получение и фиксацию доказательств, приведенных выше, при производстве предварительного расследования допущено не было, в связи с чем, эти доказательства являются допустимыми и их совокупность является достаточной для установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.

Сведения о неисполнении и ненадлежащем исполнении должностным лицом - главным врачом районной больницы ФИО4 своих обязанностей, что повлекло по неосторожности тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и смерть ФИО14, помимо показаний самой ФИО4, данных ею в ходе судебного заседания, не отрицавшей того, что она не проконтролировала возникшую в отделении <данные изъяты> ситуацию, содержатся в вышеприведенных показаниях потерпевшей, свидетелей по делу со стороны обвинения и в иных исследованных в суде доказательствах.

Показания потерпевшей, а также свидетелей суд признает достоверными и правдивыми. Оснований не доверять данным показаниям у суда не имеется, поскольку они в целом не противоречивы и подтверждаются другими исследованными судом доказательствами, в целом совпадают в деталях об обстоятельствах, предшествующих преступлению и последовавших за ним, и представляют в своей совокупности единую картину произошедшего события.

При этом при оценке показаний судом учитывается, что свидетель со стороны обвинения - специалист ФИО32, как и сама подсудимая, высказали лишь свое субъективное мнение относительно тех или иных обстоятельств по делу, вместе с тем данные показания не влияют на юридическую оценку содеянного ФИО4

Что касается периода времени, когда ФИО4 узнала о том, что Свидетель №5 находится на больничном, а в отделении <данные изъяты> отсутствует заведующий и лечащий врач ее пациентов, то судом принимаются во внимание последовательные показания свидетеля Свидетель №5 о том, что в тот же день, то есть ДД.ММ.ГГГГ она в присутствии медсестры Свидетель №12 звонила ФИО4 со своего сотового телефона путем аудиозвонка в мессенджере «WhatsApp», а также в тот же день сообщила об этом звонке старшей медсестре ФИО227 отвечающей за табелирование рабочего времени. При этом Свидетель №12 и ФИО228 данные факты подтвердили, а Свидетель №5 указала, что использование мессенджера «WhatsApp» для доведения той или иной информации в <данные изъяты> является нормой, учитывая создание для этого групп.

Оснований для оговора указанными свидетелями подсудимой ФИО4 судом не усматривается, а указанные стороной защиты основания – личная неприязнь у Свидетель №5 и подчиненность ей медсестры Свидетель №12 суд признает надуманными, учитывая, в том числе сообщение о состоявшемся разговоре в тот же день ФИО229., которая указала, что в связи с этим она сразу не стала звонить ФИО4, а позвонила тогда, когда ДД.ММ.ГГГГ Свидетель №2 отказался писать заявление о временной исполнении обязанностей заведующего отделением, что сразу настораживает и вызывает вопрос о местонахождении Свидетель №5, а ФИО4 следовало после этого предпринять все соответствующие меры по назначению исполняющего обязанности заведующего отделением, как и лечащего врача пациентам Свидетель №5

Что касается отсутствия в распечатке телефонных соединений между номерами ФИО4 и Свидетель №5, то судом принимается во внимание информация ПАО «МТС» о том, что компания не обладает информацией о сообщениях и соединениях, произведенных через мобильные приложения «WhatsApp», «Viber» и «Telegram».

При этом судом также принимается во внимание, что сама ФИО4 указала, что не может подтвердить разговора с Свидетель №5, ввиду того, что ей звонят очень много и по разным вопросам, а данного разговора она просто не помнит, подтвердив при этом, что ФИО230 сообщила ей об отсутствии заведующего отделением в ходе разговора ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ. Отсутствие на заявлении ФИО231 на отпуск от ДД.ММ.ГГГГ резолюции заведующего отделением также сразу настораживает и вызывает вопрос о местонахождении Свидетель №5

Все это свидетельствует о том, что ФИО4 располагала информацией об отсутствии Свидетель №5 на рабочем месте, тем не менее никаких мер к исправлению сложившейся в подчиненном ей отделении ситуации не предприняла, то есть не исполнила и не надлежаще исполнила свои должностные обязанности.

Факт отсутствия в течением 9 дней исполняющего обязанности заведующего отделением и лечащего врача у пациентки ФИО14 также подтверждается показаниями потерпевшей и свидетелей – медицинских работников отделения, а отбор у ФИО14 анализов в период нахождения Свидетель №5 на больничном листе, на что указывает сторона защиты, является не состоятельной с учетом пояснений врача-невролога и медсестер отделения о том, что лечение ФИО14 проводилось согласно листу назначения, расписанному на несколько дней, а также принимая во внимание на выявление у ФИО14 диабета и необходимость постоянного наблюдения за уровнем сахара в крови.

При этом именно ФИО4 в соответствии с занимаемой должностью обязана была назначить исполняющего обязанности заведующего отделением, а отсутствие новой должностной инструкции, на что акцентировано внимание стороной защиты, не влияет на необходимость исполнения своих должностных обязанностей главным врачом больницы ФИО4, которая после реорганизации продолжила их исполнять. При этом свидетель Свидетель №8 работник отдела кадров Минздрава Хабаровского края также пояснила, что в 2013 году при назначении на должность главного врача КГБУЗ «<данные изъяты>» с приказом и должностной инструкцией главного врача ФИО4 ознакомлена лично под роспись, а после произведения в 2016 году реорганизации, в результате которой образовалась КГБУЗ «<данные изъяты>», в связи с тем, что ФИО4 не назначалась заново на должность главного врача, и ее функциональные обязанности как главного врача при переходе не изменились, то новая должностная инструкция для нее не разрабатывалась. При этом также принимаются во внимание показания данного свидетеля в части того, что сообщение об отсутствии работника должно быть передано любым доступным способом и как можно быстрее, поскольку об этом ставится отметка в табеле рабочего времени, а также осуществляется временное назначение другого работника на должность.

Что касается утверждений стороны защиты о проведении экспертиз по делу ненадлежащими специалистами, а смерть ФИО14 была неизбежной и наступила бы в любом случае, то эксперты однозначно говорят об обратном, а именно о том, что наступления таких тяжких последствий можно было избежать, в случае надлежащего в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ за ней ухода и наличия у нее лечащего врача, на которого возлагаются функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, и который мог бы вовремя установить признаки заболевания, которые в дальнейшем привели к смерти пациентки, тогда как в таком случае была возможность лечения обнаруженного у нее заболевания, и при своевременной диагностике и медицинском уходе последствия для ФИО14 могли быть менее тяжкие.

При этом оценивая заключения экспертов по делу, у суда также не имеется оснований не доверять выводам экспертиз, поскольку они проведены в специализированных экспертных учреждениях в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства Российской Федерации, лицами, имеющими специальные познания. Заключения экспертов являются обоснованными, научно аргументированными, каких-либо объективных данных, позволяющих подвергнуть сомнению их достоверность, не установлено.

Давая оценку конкретно выводам комиссионного заключения медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного комиссионного заключения медицинской судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, суд учитывает, что выводы данных экспертиз в целом непротиворечивы. Как в одном, так и в другом случаях эксперты пришли к однозначному выводу о причинении тяжкого вреда здоровью и о непосредственной причине смерти ФИО14 При этом как первой, так и второй экспертизами подтверждается тот факт, что тяжкий вред здоровью был причинен, а в последующем наступила смерть ФИО14 в результате оказания ей несвоевременной и ненадлежащей медицинской помощи, обусловившей ухудшение состояния больной с последующим наступлением неблагоприятного исхода, вследствие допущенных дефектов организационного и лечебно-диагностического характера.

Суд находит более подробными и детальными выводы дополнительной комиссионной экспертизы, которая, как и первоначальная, проведена на основании постановления следователя, с постановкой стороной защиты дополнительных вопросов, с привлечением различных специалистов в области медицины – хирургии, терапии, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии. Проведена экспертиза надлежащими лицами – имеющими соответствующую квалификацию и стаж работы по своим специальностям более 20 лет, которые были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение полностью соответствует требованиям ст.204 УПК РФ, экспертами в полной мере отражены применяемые при проведении экспертизы методики, выводы экспертов соответствуют содержанию и результатам исследований. При этом у суда не возникает сомнений в допустимости и достоверности выводов, содержащихся в исследованном заключении комиссии экспертов, которые согласуются другими доказательствами по делу.

Что касается представленной стороной защиты рецензии ООО «МБЮКС» на заключение комиссии экспертов №, то судом принимается во внимание, что изложенные в ней доводы, опровергаются материалами уголовного дела.

Так, вопреки рецензии, согласно протоколу патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ (проведена уже после дачи рецензии с ответами на поставленные, в том числе стороной защиты вопросы), диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения», которым оперируют рецензенты при обосновании своих выводов об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами медицинской помощи и смертью ФИО14, не нашел своего подтверждения в ходе патологоанатомического, гистологического исследования и производства судебных экспертиз. У ФИО14 имелась полиорганная недостаточность, в том числе мозговая, которая трактовалась как острое нарушение мозгового кровообращения от ДД.ММ.ГГГГ. В связи с этим, «острое нарушение мозгового кровообращения» не могло являться противопоказанием для выполнения эндоваскулярных методов лечения тромбоза.

Кроме того, в рецензии указано, что успеха от удаления тромба из сосудистого русла конечности, в которой уже прогрессивно развивались некротические процессы, не будет, что так же противоречит материалам уголовного дела, поскольку в заключениях комиссии экспертов указано, что самый малотравматичный эндоваскулярный способ хирургического вмешательства на артериях мог рассматриваться лишь в начальной стадии острой ишемии (1-2 стадии), а не в 3-й некротической (необратимой) стадии ишемии, когда было уже поздно. В связи с тем, что медицинская помощь ФИО14 не оказывалась, ввиду отсутствия у нее лечащего врача, несвоевременная диагностика острого тромбоза левой подвздошной артерии и обусловила развитие 3-й (необратимой) стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева. При этом шанс на спасение жизни пациентки мог быть только при возможном и успешном эндоваскулярном вмешательстве (в силу своей малотравматичности) в 1-2 стадию острой ишемии.

Пояснения не принимавшего участие в исследовании трупа ФИО14 и не привлекавшегося для производства судебно-медицинской экспертизы специалиста ФИО32, носят характер общих рассуждений, основанных на предположениях и сделанных, после ознакомления с историей болезни пациентки и заключением комиссии экспертов №. При этом указанный специалист не был ознакомлен со всеми материалами уголовного дела, в том числе с заключением проведенной дополнительно комиссионно экспертизы №, выводы которой были сделаны на основании всех имеющихся материалов уголовного дела, в том числе были приняты во внимание показания свидетеля врача-невролога Свидетель №2, сообщившего более подробную информацию о наблюдении у ФИО14 ДД.ММ.ГГГГ синюшности кожных покровов с уровня коленного сустава и до пальцев стопы, ДД.ММ.ГГГГ синюшность кожных покровов левой нижней конечности сохранялась, а ДД.ММ.ГГГГ наблюдалось снижение температуры указанной конечности, усиление синюшности левой голени и стопы, отсутствие пульсации артерии левой стопы, подколенной артерии, умеренный отек левой голени. При этом врач-терапевт Свидетель №5 также сообщала, что при осмотре ею пациентки ФИО14, та находилась без сознания, и были отмечены признаки тромбоза, цианоз (синюшность) левой голени стал отмечаться с ДД.ММ.ГГГГ, а на фоне лечения с ДД.ММ.ГГГГ отмечалось снижение температуры кожных покровов левой нижней конечности. Помимо этого у ФИО14 отмечались лейкоцитоз и высокий уровень гемоглобина, что также указывает на увеличение риска возможности тромбоза. Все это должен был фиксировать лечащий врач на протяжении всего периода ведения пациента и непосредственно принимать дальнейшие действия по его лечению. При том, что отсутствие адекватной врачебной курации (отсутствие лечащего врача), неадекватная оценка тяжести ишемии конечности, как следует из выводов комиссии экспертов, привели к пролонгации (задержке) в оказании квалифицированной медицинской помощи. Тогда как в период времени отсутствия лечащего врача ФИО14 относилась к высокой группе риска по неблагоприятному исходу в части возникшего у нее осложнения («атеротромбоз») основного заболевания («атеросклероз сосудов нижних конечностей»).

Также комиссия экспертов пришла к выводу о наличии у ФИО14 обтурирующего тромбоза, который наступает не мгновенно, а нарастает постепенно, суживая просвет сосуда. Клинически и гемодинамически значимыми тромбозы становятся при закрытии просвета сосуда на 70-75%. Диагностика в этот самый ранний период является оптимальной для консервативного лечения. При этом в 1 или 2 стадии острой ишемии возможны сосудистые вмешательства, а чтобы утверждать, что они не были противопоказаны или были ли выполнимы и эффективные, для этого была необходима своевременная консультация сосудистого хирурга в первый день клинических проявлений с оценкой тяжести состояния, транспортабельности, дополнительных методов исследования для выработки тактики лечения, что сделано не было. Отсутствие у пациентки лечащего врача в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, способствовало прогрессированию тромбообразования и наступлению обтурирующего тромбоза левой подвздошной артерии. Именно обтурирующий тромбоз приводит к гангрене. Полиорганная недостаточность развилась не до обтурационного тромбоза, а после его наступления через ишемию, отек, сдавление мышц в мышечных футлярах, разрушению их, высвобождению миоглобина, закрытию миоглобином канальцев почек с формированием острой почечно-печеночной недостаточности, прогрессированию сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности, гангрены, усилению интоксикации, формированию недостаточности желудочно-кишечного тракта, дыхательной недостаточности, отека легких. Фатальным стал обтурирующий тромбоз в стадии некротических изменений и развившейся полиорганной недостаточности.

Суд, изучив позицию подсудимой, показания потерпевшей и свидетелей по делу, материалы дела, приходит к выводу о виновности ФИО4 в совершении инкриминируемого ей преступления по следующим основаниям.

В силу занимаемой должности ФИО4, на постоянной основе выполняя организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции в КГБУЗ «<данные изъяты>», руководствовалась в своей деятельности, в том числе действующим законодательством Российской Федерации, Уставом учреждения, трудовым договором и должностной инструкцией, при этом не исполнила, а также не надлежаще исполнила возложенные на нее должностные обязанности, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью ФИО14 с последующим наступлением по неосторожности смерти пациентки, а именно, имея реальную возможность предотвратить наступление тяжких последствий и неблагоприятного исхода, действуя по неосторожности, проявив небрежность, выразившуюся в неисполнении и не надлежащем исполнении своих должностных обязанностей, не организовала должным образом работу и нормальное функционирование отделения <данные изъяты> по предоставлению нуждающимся в лечении лицам, в том числе ФИО14 качественных медицинских услуг, не обеспечив должной организации исполнения должностных обязанностей заведующего указанным отделением иным подчиненным должностным лицом, не назначив пациентам отделения нового лечащего врача, для регулярного наблюдения и принятия своевременных мер по предупреждению и лечению возникших осложнений, самоустранилась от выполнения своих функций, что в случае с пациенткой ФИО14 привело к несвоевременной диагностике острого тромбоза подвздошной артерии, прогрессированию тромбообразования и наступлению обтурирующего тромбоза левой подвздошной артерии, неоказанию своевременного операционного вмешательства, возникновению у ФИО14 3-й необратимой стадии ишемии в области нижней конечности и передней брюшной стенки слева и их гангрены, развитию полиорганной недостаточности и к смерти ФИО14 В связи с этим оказанная ФИО14 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в условиях отделения <данные изъяты> явилась несвоевременной и ненадлежащей и напрямую обусловила ухудшение состояния здоровья ФИО14 с последующим наступлением неблагоприятного исхода (смерти) вследствие допущенных дефектов организационного и лечебно-диагностического характера. При этом ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, по медицинским критериям расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни, по признаку угрожающего жизни состояния. Между указанными выше дефектами оказания медицинской помощи ФИО14 и наступившими последствиями в виде ухудшения состояния здоровья с последующим неблагоприятным исходом имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку шанс на спасение жизни пациентки мог быть при успешном эндоваскулярном вмешательстве в 1-2 стадиях острой ишемии левой нижней конечности, который по причине не назначения главным врачом ФИО4 лечащего врача и, как следствие, отсутствия регулярного врачебного наблюдения и своевременных диагностических мероприятий, был упущен ввиду несвоевременного диагностирования острого тромбоза левой подвздошной артерии, обусловившего развитие 3-й необратимой стадии ишемии в области левой нижней конечности и передней брюшной стенки слева, гангрены в указанных областях, причинение по неосторожности тяжкого вреда здоровью по признаку угрожающего жизни состояния с последующим наступлением по неосторожности смерти.

ФИО4, как должностное лицо, на которое государством возложена обязанность обеспечения охраны здоровья граждан, не только существенно нарушила права и законные интересы пациентки ФИО14, закрепленные в статьях 20 и 41 Конституции РФ, согласно которым каждый имеет право на жизнь, на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и существенно нарушила охраняемые законом интересы общества и государства, поскольку не исполнив и не надлежаще исполнив свои должностные обязанности, действовала в разрез с задачами, стоящими перед ней и возглавляемым ею медицинским учреждением, по организации качественного и своевременного оказания медицинской помощи населению, тем самым, дискредитировав государственное учреждение здравоохранения и подорвав авторитет у населения.

Таким образом, в судебном заседании установлено, что между неисполнением и ненадлежащим исполнением главным врачом КГБУЗ «<данные изъяты>» ФИО4 своих должностных обязанностей вследствие недобросовестного и небрежного отношения к ним и причинением по неосторожности тяжкого вреда здоровью по признаку угрожающего жизни состояния с последующим наступлением по неосторожности смерти, существенным нарушением прав и законных интересов ФИО14, а также охраняемых законом интересов общества и государства имеется причинно-следственная связь. При этом ФИО4 не предвидела возможности наступления указанных выше общественно опасных последствий допущенной ею халатности ввиду недобросовестного и небрежного отношения к своим должностным обязанностям, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могла и должна была предвидеть такие последствия.

Действия ФИО4 суд квалифицирует по ч.2 ст.293 УК РФ - халатность, то есть неисполнение и ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного и небрежного отношения к обязанностям по должности, повлекшее существенное нарушение прав и законных интересов граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть человека.

С учетом материалов дела, касающихся личности ФИО4, а также ее поведения в судебном заседании, у суда не вызывает сомнения ее психическое состояние, суд считает необходимым признать ФИО4 в отношении инкриминируемого ей деяния вменяемой.

При назначении наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного ФИО4 преступления, данные о личности подсудимой, которая ранее к уголовной и административной ответственности не привлекалась, на учетах у врача-нарколога и врача-психиатра не состоит, имеет регистрацию и постоянное место жительства, где характеризуется в целом удовлетворительно, имеет постоянное место работы, где характеризуется исключительно положительно, имеет ряд хронических заболеваний, а также учитываются длительный период времени работы в системе здравоохранения, продолжение трудовой деятельности в области здравоохранения и принятие действенных мер по недопущению аналогичной ситуации, к устранению обстоятельств, способствовавших совершению преступления, посредством проведения организационно-методической работы, пенсионный возраст, наличие престарелого родственника, принесение извинений потерпевшей и мнение потерпевшей о необходимости прекращения уголовного дела за примирением сторон, внесение денежных средств на расчетный счет детского дома.

Обстоятельствами, смягчающими наказание суд признает: совершение преступления впервые, частичное признание вины, раскаяние в содеянном, состояние здоровья, наличие государственной награды - знака «Отличник здравоохранения», ведомственных, краевых и районных почетных грамот, добровольное возмещение имущественного ущерба и морального вреда в размере 500000 рублей.

Обстоятельств, отягчающих наказание, не усматривается.

Исходя из вышеизложенного, с учетом фактических обстоятельств совершенного ФИО4 преступления и степени его общественной опасности, принимая во внимание данные о ее личности, отсутствие со стороны потерпевшей претензий, в целях обеспечения индивидуализации ответственности осужденной за содеянное и реализации принципов справедливости и гуманизма, при наличии ряда обстоятельств, в том числе признанных судом смягчающими, и отсутствии отягчающих наказание обстоятельств, суд считает необходимым на основании ч.6 ст.15 УК РФ изменить категорию преступления на менее тяжкую, а именно с преступления средней тяжести на преступление небольшой тяжести.

Срок наказания ФИО4 следует определить с учетом требований ч.1 ст.62 УК РФ, при этом оснований для применения в отношении нее положений ст.64 УК РФ, не усматривается, поскольку судом не установлено каких-либо обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности содеянного ФИО4

Принимая во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления, повлекшего нарушение прав и законных интересов граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, учитывая данные о личности ФИО4, а так же принимая, кроме того, во внимание влияние назначенного наказания на ее исправление и на условия ее жизни, учитывая положения ч.2 ст.43 УК РФ, суд пришел к убеждению, что в целях восстановления социальной справедливости ФИО4 следует назначить наказание в виде лишения свободы с лишением права занимать должности, связанные с выполнением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных функций в медицинских учреждениях, учитывая, что установленное судом преступление совершено подсудимой при осуществлении руководства медицинским учреждением. При указанных выше обстоятельствах оснований для применения к ней положений ст.53.1 УК РФ и ст.80.1 УК РФ суд не усматривает.

Поскольку ФИО4 ранее к уголовной ответственности не привлекалась, имеет государственную награду и грамоты за надлежащее исполнение служебных обязанностей, суд полагает, что ее исправление возможно без изоляции от общества, то есть к ней может быть применена ст.73 УК РФ.

При этом, принимая во внимание совершение ФИО4 преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, категория которого изменена на менее тяжкую, в период декабрь 2020 года, при том, что сведения об уклонении ее от следствия и от суда в материалах уголовного дела отсутствуют, на основании п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ она подлежит освобождению от назначенного наказания, в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.303, 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО4 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, по которой назначить наказание в виде 2 лет лишения свободы, с лишением права занимать должности, связанные с выполнением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных функций в медицинских учреждениях, сроком на 1 год.

На основании ст.73 УК РФ назначенное ФИО4 наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком в 1 год 6 месяцев.

Возложить на ФИО4 обязанности: встать на учет в уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства, не менять постоянного места жительства без уведомления уголовно-исполнительной инспекции.

В соответствии с ч.6 ст.15 УК РФ изменить категорию преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, с преступления средней тяжести на преступление небольшой тяжести.

На основании п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ ФИО4 от назначенного наказания освободить, в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

Меру пресечения ФИО4 в виде подписки о невыезде по вступлению приговора в законную силу отменить.

Вещественные доказательства по делу:

- хранящиеся в КГБУЗ «<данные изъяты>» медицинские карты на имя ФИО14 считать возвращенными по принадлежности;

- электронный больничный лист, информацию КГБУЗ «<данные изъяты>», Устав и изменения в Устав, трудовой договор с дополнительным соглашением к нему, распоряжения Правительства Хабаровского края и министерства здравоохранения Хабаровского края, табеля рабочего времени, должностные инструкции врача-терапевта, заведующего отделением, главного врача, копии приказов и детализацию телефонных переговоров оставить хранящимся при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд через суд, его вынесший, в течение 15 суток со дня его вынесения, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок, со дня вручения копии приговора.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем следует указать в апелляционной жалобе. В случае подачи апелляционного представления или апелляционной жалобы, затрагивающих его интересы, осужденный также вправе в 15-ти суточный срок с момента получения копии соответствующего представления или жалобы, заявить письменное ходатайство о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья И.В. Щербинин