Решение № 2-1424/2019 2-1424/2019~М-1208/2019 М-1208/2019 от 15 декабря 2019 г. по делу № 2-1424/2019

Дело № 2-1424/2019

Мотивированное
решение изготовлено 16 декабря 2019 года

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

10 декабря 2019 года ЗАТО г. Североморск

Североморский районный суд Мурманской области в составе:

председательствующего судьи Курчак А.Н.

при секретаре Алещенко О.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения, защите прав потребителей,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела в порядке ст.39 ГПК РФ, к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» (далее по тексту – ООО «ППФ Страхование жизни») о взыскании страхового возмещения, защите прав потребителей, указав в обоснование заявленных требований, что 13 февраля 2016 года заключил с ответчиком договор страхования от несчастных случаев № 1086906814.

В период действия указанного договора 31 августа 2016 года истец обратился в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Опочецкая межрайонная больница» (далее – ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница») с жалобами на головную боль, головокружение и рвоту. 29 ноября 2017 года согласно протоколу врачебной комиссии ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница» у него диагностировали закрытую *** травму (далее – ЗЧМТ), ушиб ***, ушиб ***, ***.

16 апреля 2019 года ответчиком было получено заявление о страховой выплате с полным комплектом документов. Исходя из полиса страхования, таблицы страховых выплат размер страхового возмещения должен был составить 1% от страховой суммы 1 500 000 рублей, т.е.150000 рублей. Однако, до настоящего времени ответчик на заявление не ответил, выплату не произвел.

Срок исковой давности по данному спору составляет с 31.08.2016 года по 02.09.2019 года включительно.

Ссылаясь на приведенные обстоятельства, истец с учетом уточнения заявленных требований просил восстановить срок на подачу искового заявления, взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 150 000 рублей по риску «телесные повреждения», страховое возмещение по риску «временная нетрудоспособность» за 10 дней лечения, страховое возмещение по риску «госпитализация в результате несчастного случая» по событию от 31.08.2019, компенсацию морального вреда в размере 3 000 рублей, неустойку в размере 1 012 500 рублей из расчета: 150 000 руб.*225 дней (с 10.04.2019 по 20.11.2019)*3%/100, судебные расходы в размере 183, 25 рублей, штраф за отказ от добровольного выполнения требований потребителя в размере 50 % от присужденной суммы.

Истец ФИО1 в судебном заседании исковые требования поддержал по доводам, изложенным в иске. Указал, что 30 августа 2016 года, или в ночь с 30 на 31 августа 2016 года наступил страховой случай, в результате которого причинен вред его здоровью. Пояснил, что обстоятельств, при которых произошел страховой случай, он не помнит, но все они изложены в его медицинских документах. Настаивал на том, что ответчик необоснованно отказал ему в выплате страхового возмещения, чем нарушил его права как потребителя услуги страхования.

Представитель ответчика ООО «ППФ Страхование жизни» в судебное заседание не явился, просил рассмотреть в свое отсутствие. Согласно представленному отзыву, дополненному в ходе рассмотрения дела, ФИО1 уведомил страховщика о событии, произошедшем 31.08.2016 года лишь в апреле 2019 года, т.е. спустя почти три года, в связи с чем полагали, что пропущен срок исковой давности. Кроме того, указали, что договор страхования был заключен 20.05.2016 года, а не 13.02.2016 года, как указано в иске. 10.04.2019 ФИО1 направил в адрес ответчика заявление, в котором сообщил, что 31.08.2016 с ним произошел страховой случай, однако, заявление не содержало информацию по какому риску произошел страховой случай, а также не была приложена необходимая медицинская документация. Страховщик 29.05.2019 года направил письмо ФИО1 с рекомендацией предоставить заявление установленного образца и медицинские документы. Однако, до настоящего времени необходимые для решения вопроса о страховой выплате документы страховщику предоставлены не были. Досудебный порядок урегулирования спора истцом соблюден не был. О наличии требований о страховой выплате страховщику стало известно из искового заявления. Для решения вопроса о страховой выплате истцом предоставлена незаверенная копия одной страницы медицинской карты амбулаторного больного МУЗ «Опочецкая ЦРБ» из которой следует, что 31.08.2016 врачом психоневрологом был поставлен диагноз «***, ушиб ***». В соответствии с Таблицей страховых выплат, обязательным условием для признания страховым случаем по риску «телесные повреждения, ушиб ***» является нахождение застрахованного лица на стационарном лечении, однако, медицинские документы представленные истцом не содержат сведений не только о госпитализации и стационарном лечении, но и о степени тяжести ушиба ***. Доказательства нахождения ФИО1 в период лечения в стационаре отсутствуют. Кроме того, истцом при обращении в суд неверно указан процент страхового возмещения, поскольку Таблица размеров не содержит указанного процента страхового возмещения, также 1% от 1 500 000 рублей будет соответствовать 15 000 рублей, а не 150 000 руб. В связи с этим, истцом неверно произведен расчет неустойки. Кроме того, заявленная неустойка не может превышать размер страховой премии – 22 040 рублей. Также полагали, что поскольку страхователь не отказывал в удовлетворении каких-либо требований потребителя, взыскание штрафа будет являться незаконным и необоснованным. Просили отказать в удовлетворении иска в полном объеме, а также применить срок исковой давности к заявленным требованиям.

Третье лицо ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница», привлеченная в качестве третьего лица протокольным определением от 21.10.2019 года, представителя в судебное заедание не направила, просила рассмотреть дело в свое отсутствие, исковые требования полагала подлежащими удовлетворению.

Прокурор г. Североморска, привлеченный к участию в деле в порядке ст. 45 ГПК РФ, в судебное заседание не прибыл, просил рассмотреть дело в свое отсутствие, поскольку данное гражданское дело рассматривает спор между гражданином и страховой компанией в рамках договорных отношений, что не относится в соответствии с действующим ГПК РФ к категории гражданских дел, рассматриваемых с обязательным участием прокурора.

Заслушав истца, исследовав материалы дела, листы 139, 140 и 147 гражданского дела № 2-1150/2017 по иску ФИО1 к ЗАО «МАКС» о взыскании страхового возмещения, суд не находит оснований для удовлетворения иска в силу следующего.

Согласно статье 943 пункту 1 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2 статьи 943).

В силу статьи 942 пункта 1 Гражданского кодекса РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 №172-ФЗ) страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения страхователю является наступление предусмотренного в договоре события.

Судом установлено, что 20 мая 2016 года между истцом и ответчиком заключен договор личного страхования от несчастных случаев и болезней по продукту «Вариант», полис ААО № 1086906814 сроком действия 1 год, с 20.05.2016 года по 19.05.2017 года.

При этом в рамках указанного договора заявленное истцом событие произошло 31 августа 2016 года, тогда как в суд ФИО1 обратился с иском 02 сентября 2019 года (31 августа и 01 сентября 2019 года выходные дни), поэтому вопреки доводам ответчика срок исковой давности для обращения в суд с иском о взыскании страхового возмещения не пропущен, а оснований для его восстановления по ходатайству истца не имеется.

Анализируя доводы сторон, суд исходит из следующего.

По условиям вышеуказанного договора личного страхования, застрахованным лицом является ФИО1 Договором предусмотрены страховые риски: «смерть в результате НС», «смерть в результате ДТП», «инвалидность в результате НС», «госпитализация в результате НС», страховая сумма составляет 1 500 000 рублей, страховая премия – 22 040 рублей, которая уплачена истцом, что подтверждается материалами дела.

При заключении договора ФИО1 ознакомился и согласился с условиями и правилами страхования, полис и приложения к нему получил на руки.

Согласно Таблице размеров выплат страхового обеспечения (приложение №2 к полису) в результате несчастного случая размер выплаты составляет от 1% до 100% страховой суммы в зависимости от тяжести травмы и ее последствий.

Условия страхования по указанному договору определены в Правилах добровольного страхования от несчастных случаев и болезней от 12.05.2015 года, являющихся неотъемлемой частью договора страхования (далее – Правила страхования).

Таким образом, между сторонами достигнуто соглашение по существенным условиям договора, у суда не вызывает сомнений намерение страхователя (истца) заключить договор страхования от несчастных случаев и болезней на вышеуказанных условиях. Следовательно, при рассмотрении настоящего спора суд руководствуется условиями данного договора в той части, в какой они не противоречат действующему законодательству.

В соответствии с п. 1.4.20 Правил страхования страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Страховыми рисками застрахованного являются и могут быть признаны страховщиком, в том числе, телесные повреждения застрахованного в результате несчастного случая, предусмотренные таблицей размеров страховых выплат, указанной в договоре страхования (пункт 4.1.5 Правил страхования) и госпитализация.

Следовательно, юридическим значимым для данного дела является установление факта наступления страхового случая.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 31.08.2016 года, т.е. в период действия договора страхования от 20.05.2016 года, наступил страховой случай, в результате которого его здоровью причинен вред в виде ***, ушиба ***. В связи с данной травмой истец проходил амбулаторное лечение и был госпитализирован.

В ходе судебного разбирательства ФИО1 пояснил, что получил данные травмы, упав с подоконника второго этажа, не удержав равновесия, ударился головой.

Согласно описи вложений в ценное письмо при обращении истца 10 апреля 2019 года к ответчику им к заявлению приложены: копия паспорта, копия квитанции об оплате страховой премии, копия медицинской карты, банковские реквизиты, копия протокола № 371 от 29 ноября 2017 года, копия полиса 1086906814.

Письмом от 13.05.2019 года ООО «ПФР Страхование жизни» рекомендовало ФИО1 для решения вопроса о страховой выплате представить следующие документы: заявление на получение выплаты установленного образца, выписку из медицинской карты с указанием травмы, анамнеза, диагноза.

Из представленных в материалы дела листов медицинской карты ФИО1 усматривается, что истец 31 августа 2016 года обращался на прием к психоневрологу с жалобами на головную боль, головокружение, рвоту, боли, слабость левой руки, неустойчивость походки, боли в шейном отделе позвоночника. Причиной обращения указана травма от 31 августа 2016 года.

Как следует из сообщения ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница» от 07.11.2019 № 1815, 27.07.2016 года ФИО1 обратился на прием к врачу-терапевту с жалобами на головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, была тошнота, дважды рвота. В этот же день больной был направлен врачом-терапевтом на прием к врачу-хирургу. Со слов больного травма была получена 22.07.2016 года, упал, ударился головой. В течение 5 дней за медицинской помощью не обращался. Врачом-хирургом состояние истца оценено как относительно удовлетворительное. Больному была предложена госпитализация в хирургическое отделение, от которой он отказался, о чем имеется письменный отказ.

27.07.2016 года неврологом и окулистом ФИО1 осмотрен не был в связи с отсутствием специалистов в больнице. Выполнены R-граммы черепа, шейного и грудного отдела позвоночника. На амбулаторном лечении находился с 27.07.2016 года по 26.08.2016 года.

31.08.2016 года ФИО1 обращался на прием к психиатру ***, которым назначено консервативное лечение в связи с диагнозом: ***, ушиб ***. При этом на 31 августа 2016 года психиатр *** сертификата невролога не имел.

С 04.09.2016 года по 13.09.2016 года истец находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница» с диагнозом: ***, ***. Поступил с жалобами на головную боль, головокружение. Со слов больного упал с лестницы 30.08.2019 года, при ухудшении состояния, т.е. 04.09.2016 года обратился в приемное отделение указанной межрайонной больницы, был госпитализирован. При поступлении состояние больного было расценено как удовлетворительное.

05.09.2016 года больной в стационаре осмотрен врачом-неврологом, диагноз: ***, ***, острый период. Даны рекомендации по лечению. На R-грамме костей черепа травматических повреждений не выявлено.

Таким образом, из медицинской документации и протокола врачебной комиссии от 29.08.2016 № 296 следует, что первоначальное обращение ФИО1 в медицинское учреждение произошло 27.07.2016 по травме от 22.07.2016 с диагнозом « ***», в тот же день истец отказался от госпитализации, с 27 июля по 26 августа 2016 года находился на амбулаторном лечении. В больницу истец обратился не сразу, а по истечении нескольких дней, обстоятельства причинения вреда здоровью указаны со слов ФИО1

По данному факту ФИО1 назначен план лечения, в котором, в том числе, предусмотрена и консультация невролога.

Таким образом, из совокупного анализа представленных документов следует, что 31.08.2016 года истец обращался на прием к врачу психиатру согласно плану лечения и в соответствии с ранее поставленным диагнозом. При этом вновь полученных травм установлено не было. Указание на травму 31.08.2016 года внесены в медицинскую документацию со слов истца и достоверно наступление отдельного страхового случая не подтверждают.

Кроме того, при поступлении на лечение в хирургическое отделение ГБУЗ «Опочецкая межрайонная больница» 04.09.2016 года с жалобами на головную боль, головокружение, указал, что упал с лестницы 30.08.2019 года.

Относительно точной даты получения травмы в августе и обстоятельств причинения вреда здоровью в результате заявленного страхового события истец пояснить затрудняется.

Вместе с тем бремя доказывания данного обстоятельства возложено на истца.

Согласно статье 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В соответствии с частью 1 статьи 188 ГПК РФ в необходимых случаях при осмотре письменных или вещественных доказательств, воспроизведении аудио- или видеозаписи, назначении экспертизы, допросе свидетелей, принятии мер по обеспечению доказательств суд может привлекать специалистов для получения консультаций, пояснений и оказания непосредственной технической помощи (фотографирования, составления планов и схем, отбора образцов для экспертизы, оценки имущества).

Так, в судебном заседании 20.11.2019 года допрошенный в качестве специалиста врач-невролог ГОБУЗ «ЦРБ ЗАТО г. Североморск» ФИО2 пояснил, что *** и ушиб *** – разные травмы. Диагноз «ушиб ***» должен быть подтвержден исследованием на компьютерном томографе и не определяется на рентген снимке. Данный диагноз может установить врач терапевт под вопросом, а подтвердить хирург или невролог, что и произошло в случае с ФИО1 Ушиб *** должен быть подтвержден или опровергнут компьютерной томографией, по результатам которой будут видны изменения, кантузионные очаги и травмы ***. Кроме того, при ушибе *** больной в обязательном порядке направляется на госпитализацию.

В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Анализируя представленные сторонами доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд находит заслуживающими внимания доводы стороны ответчика о наличии обоснованных сомнений относительно того, что обращение истца к врачу психиатру от 31 августа 2016 года явилось следствием вновь полученной травмы от 30 (31) августа 2016 года, зафиксированной со слов истца, а не является исключительно последствием ранее полученной 22 июля 2016 года ЗЧМТ, а также следствием несоблюдения рекомендованного лечения.

Вопреки требованиям части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса РФ, согласно которым каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом, истцом суду достаточных доказательств обратного не представлено.

Не представлено ФИО1 и доказательств наличия причинно-следственной связи между травмой, которая со слов истца имела место 30.08.2016 года или 31.08.2019 года, и амбулаторным, а впоследствии стационарным лечением, которые проводились в период с 27.07.2016 года по 13.09.2016 года.

Как указано выше, медицинские документы лишь констатируют факты обращения ФИО1 за медицинской помощью и прохождение лечения, однако причины обращений, даты получения травм, их характер и обстоятельства получения, состояние здоровья, были указаны исключительно со слов больного – ФИО1

С учетом изложенного, принимая во внимание, что сами обстоятельства своего падения 30 или 31 августа 2016 года ФИО1 помнит плохо, свидетели произошедшего отсутствуют, определенные медицинские исследования, которые подтвердили или опровергли бы заявленный истом диагноз, не проведены, госпитализация при наличии опасного для жизни заболевания (ушиб *** при обращении 31 августа 2016 года не предложена, врач *** имеет высшее образование и специализацию по психиатрии и психиатрии-наркологии, а сертификата невролога или хирурга на момент обращения истца не имел, суд проходит к выводу, что факт получения травмы 30 (31) августа 2016 не доказан.

Более того, согласно п. 4.1.5 Правил страхования, страховыми рисками застрахованного являются и могут быть признаны страховщиком телесные повреждения в результате несчастного случая, предусмотренные Таблицей размеров страховых выплат, указанной в договоре страхования.

В п. 4 Таблицы размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями «телесные повреждения» указано, что повреждением, которое может быть признано страховым случаем является ушиб *** легкой степени при сроках стационарного лечения 10 дней и более, ушиб *** средней степени при сроках стационарного лечения 14 дней и более, ушиб *** тяжелой степени при сроках стационарного лечения 21 день и более (для решения вопроса о страховой выплате необходимо представить результаты компьютерной томографии и анализ ликвора).

То есть обязательным условием для страховой выплаты является нахождение застрахованного лица на стационарном лечении, однако ФИО1 31 августа 2019 года на стационарное лечение направлен не был, что также ставит под сомнение сам факт наступления страхового случая и исключает обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

Следовательно, условия для признания события получения указанной истцом травмы (ушиб головного мозга) страховым случаем не наступили.

Анализируя установленные юридически значимые обстоятельства в совокупности с представленными сторонами доказательствами, суд приходит к выводу о недоказанности наступления заявленного страхового случая, в связи с чем основания для возложения на страховую компанию обязанности по выплате истцу страхового возмещения отсутствуют.

Учитывая изложенное, суд отказывает в удовлетворении требований истца о взыскании в его пользу страховой выплаты по риску «телесные повреждения» применительно к дате заявленного истцом страхового случая от 31.08.2019.

По этим же основаниям суд полагает необоснованными требования истца о взыскании страховой выплаты по риску «госпитализация в результате несчастного случая» по п. 4.8.5 Правил страхования, поскольку причинно-следственная связь между нахождением ФИО1 с 04.09.2016 года по 13.09.2016 года на стационарном лечении в хирургическом отделении межрайонной больницы и полученной в августа 2016 года травмой отсутствует. При этом суд принимает во внимание, что ФИО1 был госпитализирован с диагнозом «***», а не «***». Более того, с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с госпитализацией ФИО1 к ответчику не обращался.

Что же касается требований о взыскании страховой выплаты по риску «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая и болезни», суд принимает во внимание, что указанный страховой риск договором страхования от 20.05.2016 не предусмотрен, в связи с чем оснований для удовлетворения данного требования истца также не имеется.

Кроме того, суд учитывает, что истцом также не представлено доказательств наличия уважительных причин несоблюдения установленного п. 7.2.5 Правил страхования срока на обращения в страховую компанию. Так, из материалов дела следует, что ФИО1 обратился ООО «ППФ Страхование жизни» лишь 10 апреля 2019 года по заявленному событию от 31 августа 2016 года, тогда как должен был уведомить страховщика о событии, которое он считает страховым в течение 30 суток с момента, когда он узнал или должен был узнать о нем.

Обращение в страховую компанию с таким значительным нарушением предельных сроков, установленных Правилами страхования (по истечении более 2 лет), лишает возможности ответчика установить все имеющие значение для решения вопроса о выплате страхового возмещения обстоятельства.

Принимая во внимание изложенное, а также то обстоятельство, что нарушений прав истца как потребителя судом не установлено, правовые основания для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика неустойки за нарушение сроков выплаты страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа, а также понесенных судебных расходов, у суда также отсутствуют.

При таких обстоятельствах суд отказывает истцу в иске в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения, защите прав потребителей – оставить без удовлетворения.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в Мурманский областной суд через Североморский районный суд Мурманской области в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

Председательствующий А.Н. Курчак