Апелляционное определение № 33-59814/2025 от 3 декабря 2025 г.

Судья фио

Гр. дело № 33-59814/2025

УИД 77RS0018-02-2023-010984-26


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

4 декабря 2025 года адрес

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего судьи Матлахова А.С.

и судей фио, фио,

при помощнике судьи Орловой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи фио,

гражданское дело № 02-0089/2025 по апелляционной жалобе представителя ответчика ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» на решение Никулинского районного суда адрес от 11 июня 2025 года, которым постановлено:

Взыскать с ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» в пользу ФИО1 расходы на медицинские услуги в размере сумма, неустойку в размере сумма, штраф в размере сумма, госпошлину в размере сумма

В остальной части иска отказать,

УСТАНОВИЛА:

Истец ФИО1 обратился в суд исковым заявлением, уточненным в порядке ст.39 ГПК РФ, к ответчику ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» о взыскании расходов на медицинские услуги в размере сумма, штрафа в размере сумма, неустойки в размере сумма, мотивируя свои требования тем, что 14.02.2022 между ФИО1 и ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» был заключен договор международного добровольного медицинского страхования по программе «ДжиЭйчАй ЭКСЕЛЛЕНТ» № 001GHI00023622 со сроком страхования с 27.02.2022 по 26.02.2023, при этом истец уплатил страховую премию в размере сумма

10.09.2022 истец обратился с травмами головы и тела в адрес Медицинский Центр» для оказания безотлагательной медицинской помощи и в дальнейшем был госпитализирован для проведения оперативного лечения в отделение оториноларингологии. 10.09.2022 был оплачен ряд медицинских услуг, оказанных адрес Медицинский Центр».

Истец указал, что оплатил медицинские расходы в общем размере сумма и для получения страхового возмещения направил в ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» заявление на возмещение самостоятельно потраченных денежных средств, выписной эпикриз адрес Медицинский Центр», акт об оказании медицинских услуг адрес Медицинский Центр» от 13.09.2022, предварительную смету расходов адрес Медицинский Центр» от 13.09.2022, а также кассовые чеки, однако заявление, полученное ответчиком 21.06.2023, в установленный срок рассмотрено не было и 06.07.2023 истец направил претензию в адрес ответчика.

12.07.2023 ответчик отказал истцу в возмещении самостоятельно потраченных денежных средств, указав, что обращение за медицинской помощью в связи с травмой, полученной 10.09.2022, признано не страховым случаем, согласно разделу «Исключения из страхового покрытия «Программы страхования по договору № 001GHI00023622», а именно, если иное не предусмотрено договором, обращение застрахованного лица за медицинской помощью не признается страховым случаем, если это обращение сопровождается или связано с каким-либо из следующих обстоятельств: участие застрахованного лица в драке, ссоре или в любом нарушении общественного порядка либо участие застрахованного лица в их прекращении, кроме случаев самообороны и в случаях, когда застрахованное лицо становится жертвой нападения или нарушения общественного порядка (п.1.5); нахождение в наркотическом или токсическом опьянении, нахождение в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше (п.1.17).

Истец полагает, что отказ со стороны страховой компании является незаконным, так как 10.09.2022 истец стал жертвой нападения, что нашло отражение в постановлении о возбуждении уголовного дела и принятии его к производству № УД 12201450017001905 от 30.12.2022 и постановлении № УД 12201450017001905 от 30.12.2022 о признании истца потерпевшим. Кроме того, истец полагает, что отказ в выплате страхового возмещения, мотивированный нахождением в наркотическом или токсическом опьянении, в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше, является неправомерным, так как состояние наркотического, токсического или алкогольного опьянения должно быть подтверждено результатами соответствующих лабораторных исследований, однако в выписном эпикризе фио, составленном адрес Медицинский Центр», указано, что при поступлении в учреждение ФИО1 находится в сознании, адекватен, контактен, ориентирован во времени и пространстве.

Кроме того, истец указал, что в общей сложности самостоятельно потратил денежные средства в размере сумма При оказании медицинской помощи предварительная авторизация истца, предусмотренная правилами страхования, осуществлялась лечащим врачом-отоларингологом фио Плановая медицинская помощь, оказанная истцу, составила стоимость сумма

10.03.2025 ответчиком в адрес истца перечислены денежные средства в размере сумма

С учетом изложенного, истец полагает, что взысканию с ответчика подлежит разница между расходами по оплате плановой медицинской помощи в размере сумма и выплаченным страховым возмещением в размере сумма, а именно сумма Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, обеспечил явку в судебное заседание представителя по доверенности фио, который исковые требования поддержал и просил их удовлетворить.

Представитель ответчика ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» по доверенности фио в судебном заседании исковые требования не признала и просила в их удовлетворении отказать, полагая, что страховое возмещение выплачено истцу в полном объеме.

Третье лицо фио в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, в материалы дела представлены возражения.

Третье лицо фио в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, в материалы дела представлены письменные пояснения.

Судом постановлено указанное выше решение суда, об отмене которого по доводам апелляционной жалобы просит ответчик адрес Страхование», полагая, что решение принято с нарушением норм материального и процессуального права.

Представитель ответчика адрес Страхование» по доверенности фио в заседании судебной коллегии доводы жалобы поддержала.

Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда апелляционной инстанции не явились, извещены надлежащим образом, в связи с чем, руководствуясь ст.327 ГПК РФ, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Изучив материалы дела, выслушав явившихся участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность судебного решения в пределах доводов апелляционной жалобы, в соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, судебная коллегия приходит к выводу о том, что оснований для отмены обжалуемого решения не имеется.

В силу требований ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 года № 16 «О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции», суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

В соответствии с ч. 1 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: 1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; 2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; 3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; 4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

Согласно разъяснениям, данным в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ N 23 от 19 декабря 2003 года "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Данным требованиям закона решение суда первой инстанции соответствует в полном объеме.

При разрешении спора суд первой инстанции руководствовался положениями ст.ст. 307, 309, 310, 420, 421, 425, 432, 434, 438, 927, 934, 942, 943 ГК РФ, ст.ст. 3, 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, 14.02.2022 между ФИО1 (страхователь) и ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» (страховщик) был заключен договор международного добровольного медицинского страхования по программе «ДжиЭйчАй ЭКСЕЛЛЕНТ» № 001GHI00023622 на срок страхования с 27.02.2022 по 26.02.2023, страховая сумма – сумма, территория страхования – «Весь мир, кроме США».

В соответствии с условиями договора страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре и программе страхования события (страхового случая) произвести оплату обоснованных и общепринятых расходов за необходимую с медицинской точки зрения медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по договору медицинским учреждением, где застрахованное лицо получило медицинские и иные услуги в пределах оговоренной договором суммы (страховой суммы)

Кроме того, в соответствии с условиями страхования объектом страхования являются: имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица, требующих организации и проведения таких услуг, а также проведение профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их; имущественные интересы, связанные с риском возникновения непредвиденных расходов физических лиц, в том числе связанных с возвращением застрахованного и сопровождающего его лица к месту пребывания, транспортировкой сопровождающих лиц застрахованного, транспортировкой детей застрахованного, визитом близкого родственника застрахованного, а также оплатой репатриации тела (останков) застрахованного.

Также, в соответствии с условиями договора страхования страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока страхования в медицинское учреждение по поводу заболевания, травмы, отравления и по иным основаниям за медицинскими услугами и медицинской помощью, включая, но не ограничиваясь этим, лечебную, диагностическую, лекарственную, консультативную, реабилитационно-восстановительную, оздоровительную, медико-социальную, профилактическую помощью, при условии, что данное обращение повлекло или может повлечь за собой возникновение соответствующих обоснованных и общепринятых расходов, и что медицинские и иные услуги и медицинская помощь предусмотрены программой и являются необходимыми с медицинской точки зрения.

Вышеуказанный договор содержит существенное условие о том, что обращение застрахованного лица в сеть клиник «Европейский Медицинский Центр» в адрес по амбулаторно-поликлинической помощи и госпитализации предоставляется только в случае предварительной авторизации такого обращения со страховщиком или администратором и согласованию такого обращения страховщиком или администратором.

По условиям договора вызов врача на дом и экстренная помощь исключены в сети клиник «Европейский Медицинский Центр» в адрес.

В соответствии с п.4.1.5 Правил международного добровольного медицинского страхования ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» (Приложение № 1 к приказу № 013 от 04.02.2020), если иное не предусмотрено договором, обращение застрахованного лица за медицинской помощью не признается страховым случаем, если это обращение сопровождается или связано с каким-либо из следующих обстоятельств: участие застрахованного лица в драке, ссоре или в любом нарушении общественного порядка либо участие застрахованного лица в их прекращении, кроме случаев самообороны и в случаях, когда застрахованное лицо становится жертвой нападения или нарушения общественного порядка.

В соответствии с памяткой международного медицинского страхования в полис страхования были включены следующие виды медицинской помощи, по которым страховщик организует и (или оплачивает) застрахованному лицу медицинские и иные услуги:

- подготовка и использование операционного блока, отделения неотложной помощи и послеоперационной палаты в связи с проведением застрахованному лицу хирургической операции (п.А.2) - 100 % возмещение израсходованных денежных средств;

- пребывание в отделении интенсивной терапии (включая кардиологический блок интенсивной терапии) или реанимации (п.А.3) - 100 % возмещение израсходованных денежных средств;

- услуги врачей (хирурга, анестезиолога, врача общей практики, врача-специалиста), включая услуги, оказываемые врачами в отделениях интенсивной терапии, и по уходу медицинского персонала (п.А.6) - 100 % возмещение израсходованных денежных средств;

- диагностические исследования (п.А.7) - 100 % возмещение израсходованных денежных средств;

- лекарственные препараты и материалы медицинского назначения (п. А.8.) - 100 % возмещение израсходованных денежных средств.

Кроме того, памяткой предусмотрены исключения из страхового покрытия, в соответствии с которыми, если иное не предусмотрено договором, обращение застрахованного лица за медицинской помощью не признается страховым случаем, если это обращение сопровождается или связано с каким-либо из следующих обстоятельств:

- участие застрахованного лица в драке, ссоре или в любом нарушении общественного порядка либо участие застрахованного лица в их прекращении, кроме случаев самообороны и в случаях, когда застрахованное лицо становится жертвой нападения или нарушения общественного порядка (п.1.5);

- нахождение в наркотическом или токсическом опьянении, нахождение в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше (п.1.16).

14.02.2022 истцом оплачена страховая премия по договору в размере сумма (эквивалентно указанной в договоре сумме сумма), что подтверждается платежным поручением № 077.

10.09.2022 истец обратился в адрес Медицинский Центр», где находился на стационарном лечении с 10.09.2022 по 13.09.2022.

Из выписного эпикриза фио из адрес Медицинский Центр» усматривается, что при поступлении фио в данное медицинское учреждение ему был поставлен диагноз «Сотрясение головного мозга. Множественные гематомы и ссадины мягких тканей головы и лица. Сотрясение головного мозга. Поверхностные ссадины кожного покрова лобной, скуловых областей. Параорбитальная гематома слева, подкожные гематомы скуловых областей. 3акрытые переломы латеральной и нижней стенок левой орбиты, передней, задней, латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков. Закрытый перелом медиальной лодыжки, средней трети малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости левой голени со смещением отломков. Ушиб мягких тканей области левого плечевого сустава. Множественные поверхностные ссадины кожного покрова левой кисти. Запах алкоголя. Перелом дна глазницы слева. Перелом скуло-носо-глазничного комплекса слева. Множественные ссадины и гематомы лица».

Кроме того, из вышеуказанного выписного эпикриза усматривается, что ФИО1 был установлен клинический заключительный основной диагноз: «Сотрясение головного мозга. Множественные гематомы и ссадины мягких тканей головы и лица. Перелом дна глазницы слева. Перелом скуло-носо-глазничного комплекса слева; Множественные ссадины и гематомы лица».

Вышеуказанный выписной эпикриз содержит информацию о том, что со слов пациента травмы получены 10.09.2022 в результате драки с неизвестными лицами.

10.09.2022 был оплачен ряд медицинских услуг, оказанных адрес Медицинский Центр», что подтверждается кассовыми чеками № 2 на сумму сумма, № 8 на сумму сумма, № 375 на сумму сумма

В соответствии с актом адрес Медицинский Центр» № 10619315 от 13.09.2022 истцу были оказаны медицинские услуги на сумму сумма у.е. (1 у.е. = сумма по курсу ЦБ РФ, действующему на день оплаты, но не менее сумма и не более внутреннего курса адрес на день оплаты).

13.09.2022 адрес Медицинский Центр» составлена предварительная смета медицинских расходов по неотложным рекомендациям дальнейшего лечения на сумму сумма у.е. (1 у.е. = сумма по курсу ЦБ РФ, действующему на день оплаты, но не менее сумма и не более внутреннего курса адрес на день оплаты).

14.09.2022 истцом оплачен ряд медицинских услуг, оказанных адрес Медицинский Центр» на сумму сумма, что подтверждается кассовым чеком № 460.

15.09.2022 истцом оплачен прием (осмотр, консультация) врача ортопеда-травматолога адрес Медицинский Центр» на сумму сумма, что подтверждается кассовым чеком № 538, а также медицинские услуги на сумму сумма (кассовый чек № 42), на сумму сумма (кассовый чек № 798).

19.09.2022 истцом оплачен ряд медицинских услуг, оказанных адрес Медицинский Центр», что подтверждается кассовыми чеками № 8 на сумму сумма, № 7 на сумму сумма

09.06.2023 истец направил в адрес ответчика заявление о возмещении самостоятельно потраченных денежных средств в размере сумма с указанием реквизитов своего отца фио с приложением сопутствующей медицинской документации и кассовых чеков, которое было получено ответчиком 23.06.2023.

14.07.2023 истец направил в адрес ответчика претензию от 06.07.2023, мотивированную нарушением срока рассмотрения заявления.

Правовая позиция истца мотивирована тем, что 12.07.2023 страховая компания отказала в выплате страхового возмещения, отказ обоснован тем, что обращение признано нестраховым случаем согласно разделу «Исключения из страхового покрытия», если иное не предусмотрено договором, обращение застрахованного лица за медицинской помощью не признается страховым случаем, если это обращение сопровождается или связано с каким-либо из следующих обстоятельств: участие застрахованного лица в драке, ссоре или в любом нарушении общественного порядка либо участие застрахованного лица в их прекращении, кроме случаев самообороны и в случаях, когда застрахованное лицо становится жертвой нападения или нарушения общественного порядка (п.1.5); нахождение в наркотическом или токсическом опьянении, нахождение в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше (п.1.17).

Правовая позиция ответчика основана на том, что отказа в выплате страхового возмещения со стороны страховой компании не было и у фио были истребованы дополнительные документы.

В материалы дела ответчиком представлено письмо от 10.08.2023, из которого усматривается, что ответчик отказал истцу в возмещении самостоятельно потраченных денежных средств, указав, что экстренная помощь исключена из сети клиник адрес Медицинский Центр». Кроме того, ФИО1 предложено представить результаты освидетельствования на состояние алкогольного или иного опьянения, так как при экстренной госпитализации было установлено наличие запаха алкоголя. Кроме того, страховщик в ответе указал, что травма получена ФИО1 в драке с неизвестными, что является исключением из страхового покрытия. Кроме того, ФИО1 предложено представить дополнительные документы по вопросу возмещения расходов, понесенных в июне 2023 года: заполненное и подписанное заявление, рецепт от врача, медицинский отчет, оплаченные счета и чеки.

В соответствии со ст. 12, 55, 56, 71 ГПК РФ истцом ФИО1 в материалы дела представлен протокол обеспечения доказательств от 29.11.2024, удостоверенный нотариусом нотариального округа адрес фио, из которого усматривается что 12.07.2023 на электронную посту истца – khalil_mamun@mail.ru с электронного адреса - ghi.reunins.com поступило письмо c темой фио 001GHI00023622», из которого усматривается, что обращение признано нестраховым случаем согласно разделу «Исключения из страхового покрытия», если иное не предусмотрено договором, обращение застрахованного лица за медицинской помощью не признается страховым случаем, если это обращение сопровождается или связано с каким-либо из следующих обстоятельств: участие застрахованного лица в драке, ссоре или в любом нарушении общественного порядка либо участие застрахованного лица в их прекращении, кроме случаев самообороны и в случаях, когда застрахованное лицо становится жертвой нападения или нарушения общественного порядка (п.1.5); нахождение в наркотическом или токсическом опьянении, нахождение в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше (п.1.17).

Суд принял данное доказательство, так как оно удостоверено надлежащим образом и сомнений у суда не вызывает, тема письма соответствует номеру договора страхования.

Вместе с тем, суд принял во внимание, что нахождение в наркотическом или токсическом опьянении, нахождение в состоянии алкогольного опьянения с уровнем содержания алкоголя в крови 2,5 промилле или выше, регулируется не п.1.17, а п. 1.16 памятки международного медицинского страхования.

В ходе рассмотрения спора в суде истцом были дополнительно представлены счета и чеки об оплате медицинских услуг, оказанных адрес Медицинский Центр», а именно: от 18.09.2022 на сумму сумма, от 25.09.2022 на сумму сумма, 25.09.2022 на сумму сумма, от 26.09.2022 на сумму сумма, от 29.09.2022 на сумму сумма, от 29.09.2022 на сумму сумма, от 04.10.2022 на сумму сумма, от 04.10.2022 на сумму сумма, от 07.10.2022 на сумму сумма, от 11.10.2022 на сумму сумма, от 13.10.2022 на сумму сумма, от 17.10.2022 на сумму сумма, от 19.10.2022 на сумму сумма, от 29.10.2022 на сумму сумма, от 29.10.2022 на сумму сумма, от 29.10.2022 на сумму сумма, от 07.11.2022 на сумму сумма, от 09.11.2022 на сумму сумма, от 13.02.2023 на сумму сумма, от 08.06.2023 на сумму сумма

В ходе рассмотрения спора платеж от 25.09.2022 на сумму сумма был исключен истцом из состава исковых требований путем их уточнения порядке ст.39 ГПК РФ, чем истец выразил согласие с позицией ответчика относительно того, что в расчете продублирован авансовый платеж.

Суд не согласился с доводами ответчика относительно того, что часть расходов была понесена третьим лицом фио, при этом принял во внимание, что фио является матерью истца, что подтверждается свидетельством о рождении, а также тот факт, что истец в силу полученных травм не мог производить расчеты самостоятельно.

30.12.2022 дознавателем ОД Отдела МВД России по адрес мл.лейтенантом полиции фио вынесено постановление о возбуждении уголовного дела и принятии его к производству по признакам состава преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 УК РФ в отношении неустановленного лица, из которого усматривается, что 10.09.2022, в период времени с 04 часов 00 минут по 04 часа 30 минут, неустановленное лицо, находясь у входа в клуб «Балаган», расположенного по адресу: адрес, имея умысел на причинение вреда здоровью фио, из хулиганских побуждений, нанес один удар рукой в область головы последнего, в результате чего, причинил согласно заключению специалиста № 417смп/22 от 15.09.2022 телесные повреждения в виде: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ссадины лобной области слева, левой скуловой области, параорбитальная гематома слева, подкожные гематомы скуловых областей, закрытые переломы латеральной и нижней стенок левой орбиты, передей, задней, латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков, ушиб левого плеча, ссадины тыльной поверхности левой кисти, закрытый перелом медиальной лодыжки, средней трети малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости левой голени со смещением отломков.

Кроме того, постановлением дознавателя ОД Отдела МВД России по адрес мл.лейтенантом полиции фио от 30.12.2022 ФИО1 был признан потерпевшим по вышеуказанному уголовному делу.

Приговором мирового судьи судебного участка № 378 адрес от 20.09.2023, вступившим в законную силу 15.11.2023, фио признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 УК РФ и осужден к 8 месяцам ограничения свободы.

Из вышеуказанного приговора усматривается, что фио с целью причинения вреда здоровью потерпевшего фио, действуя во исполнение своего преступного умысла, направленного на нанесение телесных повреждений, нанес один удар правой рукой сжатой в кулак в область лица фио и один удар правой ногой в область туловища фио, после чего ФИО1, пытаясь оказать сопротивление, в виде ответного удара правой ногой, при этом потеряв равновесие, начал падать и в этот момент он (фио) нанес удар правой ногой в область туловища фио и после того, как ФИО1 упал и находился в лежачем положении нанес один удар правой ногой в область лица фио, чем причинил последнему согласно заключению эксперта №196смп/23 от 28.03.2023 следующие телесные повреждения: травма головы в виде закрытой черепно-мозговой травмы, сотрясение головного мозга, закрытые переломы латеральной и нижней стенок левой орбиты, передней, задней, латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков, ссадин лобной области слева, левой скуловой области, параорбитальная гематома слева, подкожные гематомы скуловых областей у фио не были опасными для жизни, вызвало длительное расстройство здоровья продолжительностью более трех недель (свыше 21 дня) и расценивается, как вред здоровью средней тяжести; ссадины тыльной поверхности левой кисти, ушиб левого плечевого сустава, которые не были опасными для жизни и не вызвали кратковременного расстройства здоровья, и расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью.

Кроме того, при рассмотрении уголовного дела суд пришел к выводу, что фио нанес один удар правой рукой сжатой в кулак в область лица фио и один удар правой ногой в область туловища фио, после чего ФИО1, пытаясь оказать сопротивление, в виде ответного удара правой ногой, при этом потеряв равновесие, начал падать и в этот момент он (фио) нанес удар правой ногой в область туловища фио и после того, как ФИО1 упал и находился в лежачем положении нанес один удар правой ногой в область лица фио При этом каких-либо повреждений у самого фио установлено не было, также по делу не установлено, что 10.09.2022 года потерпевший ФИО1 применял к кому-либо (в том числе к фио) физическое насилие, в связи с чем, у суда нет оснований утверждать о совершении потерпевшим действий, требовавших защиты от них. Указанные обстоятельства объективно свидетельствуют о том, что в момент нанесения удара потерпевшему, фио не находился в состоянии необходимой обороны, соответственно, ее пределов не превышал, а действовал, руководствуясь неприязнью к ФИО1

Кроме того, суд при рассмотрении уголовного дела не нашел оснований признать поведение потерпевшего противоправным, послужившим поводом к совершению фио преступления.

Истцом ФИО1 в материалы дела представлено заключение специалиста № 77/2023 (судебно-медицинское исследование по медицинским документам), выполненное ООО «Лига защиты прав пациентов», в период с 19.06.2023 по 22.06.2023, содержащие следующие выводы:

Согласно представленным материалам и медицинским документам, у фио при обращении в адрес Медицинский Центр» 10.09.2022 установлены следующие повреждения: в области головы - закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), переломы латеральной и нижней стенок левой глазницы, передней, задней латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков, ссадины лобной области слева, левой скуловой области, параорбитаљная гематома слева, подкожные гематомы скуловых областей; в области левой верхней конечности - «ушиб» левого плеча, ссадины тыльной поверхности левой кисти; в области левой нижней конечности - закрытый перелом медиальной лодыжки, средней трети малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Анализ предоставленных материалов и медицинских документов указывает на то, что повреждения в области головы образовались от не менее одного ударного (ударно-скользящего) воздействия тупого твердого предмета, а также повреждения в области левого плеча образовалась от не менее одного ударного воздействия тупого твердого предмета. Повреждения в области левой нижней конечности: винтообразный средней малоберцовой кости, переломы медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости у фио не являются контактными повреждениями, а образовались в результате единого механизма - вследствие смещения тела по часовой стрелке (слева направо) при фиксированной стопе, сопровождавшегося насильственным и чрезмерным выворачиванием стопы, что могло иметь место в результате потери равновесия вследствие первичного значительного по силе травматического воздействия на пострадавшего в направлении спереди назад и слева направо. Образование указанных повреждений от ударных воздействий тупых твердых предметов и/или в результате самопроизвольного падения пострадавшего на плоскости исключается.

Повреждения в области головы у фио образовались от не менее одного ударного (ударно-скользящего) воздействия тупого твердого предмета, местом приложения травмирующей силы явились левые отделы средней зоны лица, направление действия травмирующей силы спереди назад и слева направо (относительно головы пострадавшего). Учитывая объем костных повреждений: переломы латеральной и нижней стенок левой глазницы, передней, задней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков - сила травматического воздействия на область головы пострадавшего была значительной. Повреждения в области левой верхней конечности у фио («ушиб» левого плеча, ссадины тыльной поверхности левой кисти) образовались от не менее одного ударного («ушиб» левого плеча) и одного ударно-скользящего (ссадины тыльной поверхности левой кисти) воздействий тупых твердых предметов, местом приложения травмирующей силы явились область левого плеча и тыльной поверхности левой кисти. На основании имеющихся данных установить направление действия травмирующей силы не представляется возможным. Перелом медиальной лодыжки, средней трети малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков у фио не являются контактными повреждениями, а образовались в результате единого механизма - вследствие смещения тела по часовой стрелке (слева направо) при фиксированной стопе, сопровождавшегося насильственным и чрезмерным выворачиванием стопы.

Повреждения в области левой нижней конечности: винтообразный средней малоберцовой кости, переломы медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости у фио не являются контактными повреждениями, а образовались в результате единого механизма - вследствие смещения тела по часовой стрелке (слева направо) при фиксированной стопе, сопровождавшегося насильственным и чрезмерным выворачиванием стопы, что могло иметь место в результате потери равновесия вследствие первичного значительного по силе травматического воздействия на пострадавшего в направлении спереди назад и слева направо. Таким образом, между травматическими воздействиями на пострадавшего и установленными у него повреждениями в области головы, левой верхней конечности и левой нижней конечности имеется причинно-следственная связь.

Медицинская помощь ФИО1 в адрес Медицинский Центр», в том числе проведенные оперативные методы лечения, оказана в необходимом объеме, в полном соответствии с требованиями клинических рекомендаций и национальных руководств.

Учитывая, что у фио сохраняются инородные тела (фиксирующие пластины и винты, установленные в адрес Медицинский Центр» по поводу вышеуказанных повреждений), ему в плановом порядке показаны повторные оперативные вмешательства, сроки и количество проведения которых могут быть оценены только в рамках постоянного динамического наблюдения пациента в профильной медицинской организации.

Кроме того, заключение специалиста № 77/2023 (судебно-медицинское исследование по медицинским документам), выполненное ООО «Лига защиты прав пациентов» содержит вывод о том, что анализ оказанных медицинских услуг и расходов в связи с повреждением здоровья указывает на то, что все заявленные расходы обоснованы, понесены в связи с повреждениями, полученными ФИО1 10.09.2022.

Также, истцом ФИО1 в материалы дела представлено заключение специалиста № 89/2023 (судебно-медицинское исследование по медицинским документам), выполненное ООО «Лига защиты прав пациентов», в период с 14.08.2023 по 29.09.2023 содержащие следующие выводы:

Факт наступления страхового события в соответствии с Правилами страхования (обращение застрахованного лица в течение срока страхования в медицинское учреждение по поводу заболевания, травмы, отравления и по иным основаниям за медицинскими услугами и медицинской помощью, включая, но не ограничиваясь этим, лечебную, диагностическую, лекарственную, консультативную, реабилитационно-восстановительную, оздоровительную, медико-социальную, профилактическую помощью, при условии, что данное обращение повлекло или может повлечь за собой возникновение соответствующих обоснованных и общепринятых расходов, и что медицинские и иные услуги и медицинская помощь предусмотрены программой и являются необходимыми с медицинской точки зрения) подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.

С учетом того, что при анализе медицинских документов не установлено никаких клинических признаков опьянения у фио при поступлении в адрес Медицинский Центр» 10.09.2022, предоставленные медицинские документы не содержат сведений о проведении осмотра фио врачом-психиатром-наркологом либо врачом другой специальности (фельдшером) для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, а также в предоставленных медицинских документах отсутствуют сведения о проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, определения наличия психоактивных веществ в моче, исследования уровня психоактивных веществ в моче, исследования уровня психоактивных веществ в крови, можно констатировать, что наличие алкогольного опьянения у фио на момент поступления в адрес Медицинский Центр» 10.09.2022 не установлено.

Согласно приставленным материалам и медицинским документам, у фио при обращении в адрес Медицинский Центр» 10.09.2022 установлены следующие повреждения: в области головы - закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), переломы латеральной и нижней стенок левой глазницы, передней, задней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи, костей носа слева со смещением отломков, ссадины лобной области слева, левой скуловой области, параорбитальная гематома слева, подкожные гематомы скуловых областей; в области левой верхней конечности - «ушиб» левого плеча, ссадины тыльной поверхности левой кисти; в области левой нижней конечности - закрытый перелом медиальной лодыжки, средней трети малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков.

В связи с повреждениями, полученными ФИО1 10.09.2022, ему была оказана медицинская помощь в адрес Медицинский Центр» (как в условиях амбулатории, так и в условиях стационара), в том числе неоднократно были проведены оперативные методы лечения.

Причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий не относятся к исключениям из ответственности страховщика.

Медицинская помощь ФИО1 в адрес Медицинский Центр», в том числе проведенные оперативные методы лечения, оказана в необходимом объеме, в полном соответствии с требованиями клинических рекомендаций и национальных руководств.

Учитывая, что у фио сохраняются инородные тела (фиксирующие пластины и винты, установленные в адрес Медицинский Центр» по поводу вышеуказанных повреждений), ему в плановом порядке показаны повторные оперативные вмешательства, сроки и количество проведения которых могут быть оценены только в рамках постоянного динамического наблюдения пациента в профильной медицинской организации.

Кроме того, заключение специалиста № 89/2023 (судебно-медицинское исследование по медицинским документам), выполненное ООО «Лига защиты прав пациентов» содержит вывод о том, что анализ оказанных медицинских услуг и расходов в связи с повреждением здоровья указывает на то, что все заявленные расходы обоснованы, понесены в связи с повреждениями, полученными ФИО1 10.09.2022.

Суд принял вышеуказанные заключения в качестве допустимых доказательств, так как они не противоречат материалам дела, телесные повреждения, диагностированные у фио, согласуются со сведениями, содержащимися в приговоре суда относительно их локации.

С ходатайством о назначении судебной экспертизы относительно понесенных расходов истец и ответчик не обращались.

10.03.2025 в ходе рассмотрения настоящего спора ответчиком в адрес истца перечислены денежные средства в размере сумма, что подтверждается платежным поручением № 2410.

Суд не согласился с доводами ответчика относительно того, что расходы фио в оставшейся части были вызваны оказанием ему экстренной помощи

Суд принял во внимание, что Правила международного добровольного медицинского страхования ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» (Приложение № 1 к приказу № 013 от 04.02.2020) не содержат толкования термина «экстренная помощь», а содержат только толкование термина «неотложное медицинское состояние» - внезапное или неожиданное изменение физического или психического состояния застрахованного лица, требующее медицинской помощи, о чем застрахованное лицо заявляет немедленно после вышеуказанного изменения (либо заявляет не сразу, но в минимально возможный при данных обстоятельствах срок, но в любом случае - не позднее чем в течение суток с момента возникновения вышеуказанного изменения), и которое, при неоказании медицинской помощи, может привести к смерти застрахованного лица или к его телесному повреждению, или к серьезному ухудшению его здоровья.

Истец ФИО1, неоднократно уточняя исковые требования в порядке ст.39 ГПК РФ, самостоятельно исключил неотложные расходы из состава исковых требований.

В судебном заседании нашло достаточное подтверждение, что после оказания неотложной помощи истцу оказывалось плановое лечение в рамках полученных им врачебных рекомендаций.

Кроме того, суд не согласился с доводами ответчика относительно того, что истцом не была пройдена предварительная авторизация.

В соответствии с п.9.4.1 Правил международного добровольного медицинского страхования ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» (Приложение № 1 к приказу № 013 от 04.02.2020) предварительной авторизацией является получение согласия от службы поддержки на планируемые действия со стороны застрахованного лица, его лечащего врача или законного представителя в связи с медицинским состоянием застрахованного лица. Предварительная авторизация необходима для того, чтобы служба поддержки могла оказать помощь в организации услуг, являющихся необходимыми с медицинской точки зрения, контролировать качество лечения и его стоимость.

Акт об оказании медицинских услуг от 10.09.2022 № 10612753 содержит указание на договор страхования.

Более того, из ответа, представленного адрес Медицинский Центр» усматривается, что 10.09.2022 со страховой компанией по телефону согласовывалось оказание фио ряда услуг и страховая компания согласовала путем направления гарантийного письма следующие услуги: прием (осмотр, консультация) врача ортопеда-травматолога (первичный, повторный), прием (осмотр, консультация) дежурного врача общей практики (специальность НиЭП), рентгенография кисти, в том числе, костный возраст, рентгенография голеностопного сустава, прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга (первичный, повторный).

Также, суд не согласился с доводами ответчика о применении к страховой выплате франшизы в размере 50 %.

В соответствии с п.9.4.5 Правил международного добровольного медицинского страхования ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» (Приложение № 1 к приказу № 013 от 04.02.2020), если иное не предусмотрено договором, в случае нарушения условий предварительной авторизации без уважительных причин, указанных в п. 9.6.7, применяется безусловная франшиза в размере 25 % от суммы убытка. Также в случае нарушения условий предварительной авторизации возмещение понесенных расходов не производится и событие не признается страховым случаем, если выяснится, что полученное лечение не было необходимым с медицинской точки зрения.

Таким образом, применение франшизы в размере 50 % не предусмотрено.

Более того, франшиза не применима к спорным правоотношениям, так как условия предварительной авторизации нарушены не были.

В судебном заседании нашло достаточное документальное подтверждение, что истцу было оказано плановое лечение на общую сумму сумма, что подтверждается чеками от 13.09.2022 на сумму сумма (плановое лечение в стационаре), от 15.09.2022 на сумму сумма (прием врача-травматолога повторный), от 15.09.2022 на сумму сумма (анализ мочи), от 18.09.2022 на сумму сумма (прием врача челюстно-лицевого хирурга), от 19.09.2022 на сумму сумма, от 19.09.2022 на сумму сумма, от 02.10.2022 на сумму сумма (сегментарный массаж и электролечение), от 14.10.2022 на сумму сумма (восстановительное лечение с использованием расходных материалов), от 07.10.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и электролечение), от 11.10.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и электролечение, массаж сегментарный), от 11.10.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и электролечение, массаж сегментарный), от 17.10.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и электролечение, массаж сегментарный), от 19.10.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и электролечение, массаж сегментарный), от 26.10.2022 на сумму сумма (электролечение, рентгенография голеностопного сустава, массаж сегментарный, мобилизация сустава), от 29.10.2022 на сумму сумма (массаж сегментарный), от 29.10.2022 на сумму сумма (электролечение), от 07.11.2022 на сумму сумма (удаление металлических фиксаторов из нижней конечности в условиях стационара с сопутствующей терапией), от 09.11.2022 на сумму сумма (мобилизация сустава и массаж сегментарный, электролечение), от 08.06.2023 на сумму сумма

Принимая во внимание частичную выплату страхового возмещения в размере сумма, суд пришел к выводу, что расходы на плановое лечение в размере сумма страховщиком в нарушение условий договора не возмещены, в связи с чем суд взыскал с ответчика в пользу истца расходы на медицинские услуги в указанном размере.

Принимая во внимание личный характер договора страхования, суд пришел к выводу о том, что к спорным правоотношениям применяются положения Закона РФ «О защите прав потребителей».

Наличие судебного спора и удовлетворение судом требований потребителя указывает на несоблюдение ответчиком добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

Разрешая требования о взыскании неустойки согласно п.5 ст.28 Закона РФ «О защите прав потребителей», суд первой инстанции счел возможным снизить размер неустойки до сумма по ст.333 ГК РФ, полагая заявленный размер неустойки несоразмерным последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с п.6 ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей», а также учитывая разъяснения п.46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», суд пришел к выводу о взыскании с ответчика штрафа, который составляет сумма ((сумма + сумма) /2).

Вместе с тем, применяя положения ст.333 ГК РФ, суд исходил из того, что из анализа норм действующего законодательства следует, что неустойка представляет собой меру ответственности за нарушение исполнения обязательств, носит воспитательный и карательный характер для одной стороны и одновременно, компенсационный, то есть, является средством возмещения потерь, вызванных нарушением обязательств для другой стороны, и не может являться способом обогащения одной из сторон.

Таким образом, применяя ст.333 ГК РФ в отношении штрафа, суд взыскал с ответчика в пользу истца штраф в размере сумма

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ распределены судебные расходы, с ответчика в пользу истца взысканы расходы по оплате госпошлины в сумме сумма

Судебная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, поскольку они являются законными и обоснованными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции на основании тщательного анализа и оценки представленных доказательств, а также правильно установленных фактических обстоятельств по делу, руководствуясь положениями норм действующего законодательства, пришел к обоснованному выводу о правомерности предъявленного ФИО1 иска и необходимости частичного удовлетворения заявленных требований.

Доводы ответчика, приведённые в апелляционной жалобе, фактически выражают его субъективную точку зрения на то, как должно быть рассмотрено настоящее дело и оценены собранные по нему доказательства. Вместе с тем, право оценки доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к изложению правовой позиции стороны, выраженной в суде первой инстанции и являвшейся предметом исследования и нашедшей верное отражение и правильную оценку в решении суда, основаны на ошибочном толковании норм материального и процессуального права, направлены на иную оценку обстоятельств дела, установленных судом, а потому не могут служить основанием для отмены решения суда.

Суд с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, выводы суда соответствуют установленным судом обстоятельствам, материалам дела и требованиям закона, и оснований для признания их неправильными, о чем ставится вопрос в апелляционной жалобе, судебная коллегия не находит.

Фактически все доводы апелляционной жалобы по существу сводятся к несогласию с решением суда, однако не содержат фактов, которые не проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения. По своей сути доводы жалобы направлены на переоценку обстоятельств, являвшихся предметом исследования в судебном заседании, а также доказательств, которым дана надлежащая оценка, в силу чего апелляционная жалоба не может являться основанием для отмены оспариваемого решения.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, правоотношения сторон и закон, подлежащий применению, определены судом правильно, обстоятельства, имеющие значение для дела установлены на основании представленных доказательств, оценка которым дана с соблюдением требований ст.67 ГПК РФ, подробно изложена в мотивировочной части решения, доводы апелляционной жалобы, которые аналогичны доводам, положенным в обоснование возражений на иск, не опровергают правильности выводов суда, направлены на ошибочное толкование норм действующего законодательства, не могут повлиять на правильность определения прав и обязанностей сторон в рамках спорных правоотношений, не свидетельствуют о наличии оснований, предусмотренных ст.330 ГПК РФ, к отмене состоявшегося судебного решения.

При таких обстоятельствах, решение суда является законным и обоснованным, оснований к его отмене не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст.328-329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Никулинского районного суда адрес от 11 июня 2025 года оставить без изменения, апелляционную жалобу ответчика ПАО «Группа Ренессанс-Страхование» – без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 23.03.2026

Председательствующий:

Судьи: