Решение № 2-1454/2025 2-1454/2025~М-1252/2025 М-1252/2025 от 27 октября 2025 г. по делу № 2-1454/2025

Дело №2-1454/2025


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

28 октября 2025 г. с. Иглино

Иглинский межрайонный суд Республики Башкортостан в составе председательствующего судьи Тарасовой Н.Г.,

при секретаре Сафиной Э.А.,

с участием истца Г.Л.В., его представителя П.Д.О.,

представителя ООО «Медси-Уфа» Н.А.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Г.Л.В. к АО «СОГАЗ» о взыскании расходов на лечение, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Г.Л.В. обратился в суд с вышеназванным иском, указывая в обоснование требований, что 29.12.2021 между АО «СОГАЗ» и ОАО «РЖД» заключен договор на оказание добровольного медицинского страхования № со сроком страхования по 31.12.2026. Предметом Договора страхования является обязанность страховщика оказывать услуги добровольного медицинского страхования, а именно, при наступлении страховых случаев организовать и оплатить предоставление лицам, включенным страхователем в списки застрахованных лиц медицинской и иной связанной с ней помощи. Истец является застрахованным лицом в рамках Договора страхования. Из выписного эпикриза ООО «Медси-Уфа» следует, что 02.11.2024 истец обратился в ООО «Медси-Уфа», где ему был установлен диагноз: Спинальный стеноз на уровне С6-С7 с компрессионно-корешковым синдромом С7 слева. Анамнез заболевания: болеет более одного месяца, консервативное лечение без эффекта. 10.01.2025 от истца в АО «СОГАЗ» поступило заявление о возмещении расходов на проведенное лечение. Письмом от 17.01.2025 ответчик уведомил истца об отказе в возмещении расходов на оплату медицинских услуг в общем размере 288 495 рублей 00 копеек в связи с тем, что предоставление истцу медицинских услуг ООО «Медси-Уфа» не было согласовано с ответчиком. 24.02.2025 в АО «СОГАЗ» от истца поступила претензия о возмещении расходов на проведенное лечение и о выплате неустойки. Письмом от 18.03.2025 АО «СОГАЗ» уведомило истца об отказе в возмещении расходов на оплату медицинских услуг в общем размере 288 495 рублей 00 копеек в связи с тем, что предоставление истцу медицинских услуг ООО «Медси-Уфа» не предусмотрено Договором страхования. Факт вручения страхователю при заключении договора правил страхования должен быть удостоверен записью в договоре, является обстоятельством, имеющим юридическое значение для правильного разрешения настоящего дела. При отсутствии отметки о вручении страхователю правил страхования, на которые содержится ссылка в договоре страхования, положения таких правил необязательны для страхователя. На официальном сайте АО «СОГАЗ» отсутствуют правила страхования на договор на оказание добровольного медицинского страхования № со сроком страхования по 31.12.2026. Поскольку страховая компания не возместила вред в добровольном порядке, истцу пришлось понести дополнительные расходы на оплату услуг представителя в сумме 35 000 руб.

Истец просит суд взыскать с ответчика АО «СОГАЗ» в свою пользу страховую выплату в размере 288 495 рублей, штраф в размере 50% от удовлетворенной судом суммы, неустойку в размере 3% по ст. 23, 23.1, 28 ЗоЗПП, расходы на оплату услуг представителя в размере 35 000 рублей, моральный вред в размере 50000 рублей, почтовые расходы в размере 3000 рублей, сумму, затраченную на оплату услуг нотариуса, в размере 2 500 руб.

В судебном заседании истец Г.Л.В., его представитель П.Д.О. исковые требования поддержали в полном объеме, просили удовлетворить.

Представитель ООО «Медси-Уфа» Н.А.Р. оставила принятие решения на усмотрение суда, при этом суду пояснила, что при оказании медицинской помощи истцу гарантийное письмо от страховой компании не предоставлялось.

Ответчик, третьи лица на судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом и заблаговременно.

Участвующие в деле лица также извещались публично путем заблаговременного размещения информации о времени и месте рассмотрения иска на интернет-сайте Иглинского межрайонного суда Республики Башкортостан в соответствии со ст.ст. 14, 16 ФЗ от 22.12.2008 № 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации».

Не явившиеся лица о причинах уважительности неявки не сообщили, в связи с чем, руководствуясь ст.ст. 167, 327 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть указанное дело в отсутствие не явившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного разбирательства.

Заслушав сторон, исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии со статьей 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Если правила, содержащиеся в части первой статьи 431 ГК РФ, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из материалов дела следует, что 29.12.2021 между АО «СОГАЗ» и ОАО «РЖД» заключен договор на оказание добровольного медицинского страхования № со сроком страхования по 31.12.2026.

Предметом Договора страхования является обязанность страховщика оказывать услуги добровольного медицинского страхования, а именно - при наступлении страховых случаев организовать и оплатить предоставление лицам, включенным страхователем в списки застрахованных лиц медицинской и иной связанной с ней помощи в соответствии с программой добровольного медицинского страхования «Комплексное медицинское обслуживание» (далее - Программа ДМС) в медицинских организациях, с учетом условий изложенных в пункте 2.4 Договора страхования, участвующих в реализации Программы ДМС (Приложение № 3 к Договору страхования).

Согласно пункту 2.1 Договора страхования, страховым случаем в соответствии с Программой ДМС является обращение застрахованного лица в течение срока действия страхования в медицинские организации, указанные в Приложении № 3, для получения медицинской и иной связанной с ней помощи.

В силу пункта 2.3 Договора страхования, страховщик не оплачивает оказанную медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе застрахованного лица в медицинских организациях, не определенных Договором страхования и (или) не согласованных со страховщиком (когда необходимость такого согласования предусмотрена Договором страхования).

Истец является застрахованным лицом в рамках Договора страхования, что сторонами не оспаривалось в ходе судебного заседания.

Из выписного эпикриза ООО «Медси-Уфа» следует, что 02.11.2024 истец обратился в ООО «Медси-Уфа», где ему был установлен диагноз: Спинальный стеноз на уровне С6-С7 с компрессионно-корешковым синдромом С7 слева. Анамнез заболевания: болеет более одного месяца, консервативное лечение без эффекта.

10.01.2025 в АО «СОГАЗ» от истца поступило заявление о возмещении расходов на проведенное лечение.

Письмом от 17.01.2025 АО «СОГАЗ» уведомило истца об отказе в возмещении расходов на оплату медицинских услуг в общем размере 288 495 рублей 00 копеек в связи с тем, что предоставление истцу медицинских услуг ООО «Медси-Уфа» не было согласовано с АО «СОГАЗ».

24.02.2025 в АО «СОГАЗ» от истца поступила претензия о возмещении расходов на проведенное лечение и о выплате неустойки.

Письмом от 18.03.2025 АО «СОГАЗ» уведомило истца об отказе в возмещении расходов на оплату медицинских услуг в общем размере 288 495 рублей 00 копеек в связи с тем, что предоставление истцу медицинских услуг ООО «Медси-Уфа» не предусмотрено Договором страхования.

11.06.2025 Уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций К.В.В. вынесено решение № №, которым в удовлетворении требований Г.Л.В. к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты в виде возмещения расходов на лечение по договору добровольного медицинского страхования отказано.

Финансовый уполномоченный, проанализировав предоставленные сведения и документы, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания страховой выплаты по Договору страхования в пользу истца, поскольку истец понес расходы, предварительно не согласовав их с АО «СОГАЗ», и обратился в медицинское учреждение, которое не входит в перечень медицинских учреждений, с которыми у АО «СОГАЗ» были заключены договоры на оказание медицинских услуг в рамках Договора страхования.

Не согласившись с указанным решением, истец обратился с иском в суд.

Согласно пункту 2.1 Договора страхования, страховым случаем в соответствии с Программой ДМС является обращение застрахованного лица в течение срока действия страхования в медицинские организации, указанные в Приложении № 3, для получения медицинской и иной связанной с ней помощи.

В силу пункта 2.3 Договора страхования, страховщик не оплачивает оказанную медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе застрахованного лица в медицинских организациях, не определенных Договором страхования и (или) не согласованных со страховщиком (когда необходимость такого согласования предусмотрена Договором страхования).

Согласно пунктам 3.1 - 3.2 Договора страхования, застрахованные лица, включенные в списки застрахованных лиц, обслуживаются в медицинских организациях, включенных в список медицинских организаций Приложения № 3 к Договору страхования.

В силу пункта 3.5 Договора страхования, обслуживание в медицинских организациях осуществляется посредством прямого обращения застрахованных лиц в указанные организации.

Согласно пункту 5.1.1 Договора страхования, страховщик обязан организовать и оплатить предоставление медицинской и иной связанной с ней помощи застрахованным лицам в медицинских организациях в соответствии с Программой ДМС.

В силу пункта 5.1.6 Договора страхования, при невозможности провести обследование или лечение заболеваний застрахованных лиц в медицинских организациях, указанных в Приложении № 3 к Договору страхования, организовать и оплатить предоставление застрахованным лицам медицинской и иной связанной с ней помощи в других медицинских организациях соответствующего профиля по согласованию со страхователем.

Согласно пункту 2.1 Программы ДМС медицинские услуги оказываются застрахованным лицам в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь, из числа определенных в Приложении № 3 к Договору страхования при предъявлении полиса добровольного медицинского страхования и документа, удостоверяющего личность застрахованного лица.

Из предоставленных материалов следует, что истец обратился для оказания медицинских услуг в медицинское учреждение ООО «Медси-Уфа», расположенное по адресу: <адрес>.

Вместе с тем, Списком медицинских организаций № 1 (Приложение № 3 к Договору страхования) предусмотрена возможность обращения застрахованных лиц для получения медицинских услуг в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Уфа» по адресу: <адрес>, а также в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Стерлитамак» по адресу: <адрес>.

Приложением № 3 к Договору страхования не предусмотрено оказание медицинских услуг застрахованным лицам в медицинском учреждении ООО «Медси-Уфа».

Из ответа ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Уфа» от 21.10.2025 следует, что администрация ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Уфа» (далее Учреждение) на Ваш запрос сведений о возможности оказания гр-ну Г.Л.В. в ЧУЗ «РБ «РЖД-Медицина» г. Уфа», в том числе и его подразделении - поликлинике на станции Стерлитамак, сообщает, что предоставление медицинской помощи работником ОАО «РЖД» по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), осуществляется в соответствии с Договором № от 31.08.2016, заключенным между ОАО «РЖД», АО СК «СОГАЗ» и ЧУЗ «РБ «РЖД-Медицина» г. Уфа», в соответствии с которым, работники ОАО «РЖД» могут получить все виды медицинской помощи по программе ДМС, которые включены в перечень медицинских услуг, оказываемых ЧУЗ «РБ «РЖД-Медицина» г. Уфа», являющимся приложением к данному договору. Какого-либо согласования с финансовой организацией и оплаты услуг, оказываемых иной медицинской организацией, в том числе ООО «Медси-Уфа», договором не предусмотрено.

Таким образом, сведения о невозможности оказания истцу медицинских услуг в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Уфа» и ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Стерлитамак», предусмотренных Приложением № 3 к Договору страхования, и согласование с АО «СОГАЗ» организации и оплаты полученных истцом медицинских услуг в ООО «Медси-Уфа» в материалах дела не имеется.

Оценив представленные сторонами доказательства, руководствуясь положениями статей 15, 432, 929, 934, 940, 963 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований, поскольку условиями заключенного сторонами договора страхования установлено, что расходы застрахованного лица, предварительно не согласованные со страховщиком, не подлежат возмещению страховой компанией.

Из условий заключенного сторонами договора страхования следует, что страховщик обязался осуществить страховую выплату только при наступлении страхового случая, согласованного сторонами и включенного в условия договора. Признаки наступления страхового случая установлены как договором, так и правилами страхования, которые являются обязательными как для страховщика, так и для страхователя в силу закона и договора. В частности, сторонами при заключении договора страхования оговорено, что страховым случаем в соответствии с программой ДМС будет являться обращение застрахованного лица в течение срока действия страхования в медицинские организации, указанные в Приложении № 3, для получения медицинской и иной связанной с ней помощи.

В соответствии со статьями 420, 421 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей; граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством.

Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

В случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой. Если условие договора не определено сторонами или диспозитивной нормой, соответствующие условия определяются обычаями делового оборота, применимыми к отношениям сторон.

В силу нормы статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации, договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора; существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение; договор заключается посредством направления оферты (предложения заключить договор) одной из сторон и ее акцепта (принятия предложения) другой стороной,

Согласно пункту 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, данным Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Из содержания данных норм в их взаимосвязи следует, что стороны вправе включать в договор добровольного страхования условия о порядке исполнения договоров страхования, правах и об обязанностях сторон, если они не противоречат действующим императивным нормам законодательства, регулирующим правоотношения в области страхования.

Учитывая вышеприведенные нормы материального права, установленные по делу обстоятельства, дав оценку условиям заключенного договора страхования по правилам, предусмотренным статье 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что по условиям заключенного сторонами договора страхования, расходы застрахованного лица, предварительно не согласованные со страховщиком, не подлежат возмещению страховой компанией (п. 2.3 Договора страхования).

Доводы истца о том, что он не знал о правилах страхования, судом отклоняются, поскольку опровергаются записью телефонного разговора истца с контактным центром АО «СОГАЗ», согласно которой 31.10.2024 он был проинформирован о том, что лечебное учреждение ООО «МЕДСИ-Уфа» не предусмотрено программой ДМС.

Ввиду отказа в удовлетворении основного требования истца, подлежат и отказу в удовлетворении производные от основного требования истца о взыскании неустойки, штрафа, судебных расходов, компенсации морального вреда.

Руководствуясь ст.ст. 193-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении исковых требований Г.Л.В., паспорт №, к АО «СОГАЗ», ИНН <***>, о взыскании расходов на лечение, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда, отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан через Иглинский межрайонный суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий Н.Г. Тарасова

Мотивированное решение изготовлено 12.11.2025.