Решение от 13 ноября 2023 г. по делу № А05-4371/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4371/2023
г. Архангельск
13 ноября 2023 года



Резолютивная часть решения объявлена 07 ноября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 13 ноября 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Калашниковой В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в судебном заседании 02.11.2023 – 07.11.2023 дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (ОГРН <***>; адрес: Россия 163046, г.Архангельск, Архангельская область, ул.Суфтина, дом 18)

к Правительству Архангельской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163004, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Троицкий, д.49)

при участии в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>),

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия, 107045, <...>, пом.3.01);

общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: Россия, 115184, <...>);

о признании недействительным решения №1 от 27.01.2023 в части.

В заседании суда принимали участие представители:

заявителя – ФИО2 по доверенности (до и после перерыва); и.о. директора ФИО3 (до и после перерыва);

ответчика – ФИО4 по доверенности (до перерыва); не явился, извещен (после перерыва);

Фонда – ФИО5 по доверенности (после перерыва).

Суд установил следующее:

общество с ограниченной «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Правительству Архангельской области в лице Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – комиссия) о признании недействительным решения комиссии от 27.01.2023 №1 в части выделения объемов и их финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для общества, об обязании внести корректирующие изменения в решение от 27.01.2023 №1 о распределении объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях для общества на 2022 год до 21 032 случаев оказания медицинской помощи и финансового обеспечения таких объемов в размере 140 932 943 руб. 53 коп., с учетом правовых возможностей ответчика и обязанностей предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а также Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

С учетом положений статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Фонд); акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед»); общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал Медицинское Страхование»).

Заявитель в обоснование заявления ссылается на то, что оспариваемое решение не соответствует Федеральному закону от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Положению о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, нарушает его права и законные интересы в сфере осуществляемой обществом деятельности.

Ответчик заявленные требования не признал, ссылаясь в отзывах на заявление от 17.05.2023 №02-13/177, от 09.08.2023 и дополнениях к нему от 31.10.2023 на распределение объемов медицинской помощью в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом их экономических потребностей по установленным критериям.

Фонд в своем отзыве от 28.06.2023 на заявление указывает, что объемы предоставления медицинской помощи распределены в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении; ни Положение, ни иные нормативно-правовые акты не устанавливают обязанность комиссии устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, заявленным медицинской организацией в уведомлении, просит суд отказать в удовлетворении заявленного обществом требования.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Архангельской области согласно отзыву от 03.11.2023 просит в удовлетворении заявленных требований обществу отказать, полагая, что в отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение, возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем, такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены необходимые объемы оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС.

В судебном заседании 02.11.2023 судом был объявлен перерыв до 10 час. 00 мин. 07.11.2023, протокольное определение о перерыве оглашено в судебном заседании; сведения о времени и месте судебного заседания после перерыва размещены на сервисе «Картотека арбитражных дел».

Общество зарегистрировано в статусе юридического лица 28.05.2012, включёно в Единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером <***>.

В 2022 году общество включено в перечень медицинских организаций Архангельской области, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Архангельской области, и является участником обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области.

Между заявителем, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала, обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала в Архангельской области, а также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Фонд) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №61, в соответствии с пунктом 1.1 которого, общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

Решением №1 от 27.01.2023 объем медицинской помощи по проведению гемодиализа в амбулаторных условиях для заявителя на 2022 год установлен в количестве 20 883 случая оказания медицинской помощи с размером финансового обеспечения 139 890 121 руб. 90 коп., что значительно ниже фактически исполненного обществом объема в 2022 году в количестве 21 032 случая оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях на сумму в размере 140 932 943 руб. 53 коп.

По мнению заявителя, ввиду некорректно установленных комиссией объемов медицинской помощи, общество недополучило финансовое обеспечение за фактически оказанную им помощь в размере 844 848 руб. 46 коп.

Заявитель указывает, что при отказе обществу в корректировке и установлении дополнительных объемов для покрытия оказанной медицинской помощи, комиссия нарушила требования действующего законодательства, поскольку не была учтена фактическая потребность населения, нарушены принципы осуществления обязательного медицинского страхования (статья 4 Закона №326-ФЗ) и основные принципы охраны здоровья (глава 2 Закона №326-ФЗ), требования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов, ориентированной на потребности населения.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу части 1 статья 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают ли оспариваемый акт, решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из части 2 статьи 201 Кодекса обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными), является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, в силу пункта 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие), то есть в данном случае на комиссию, решение которой оспаривается.

На лице, оспаривающем ненормативный правовой акт, в силу статьи 65 АПК РФ лежит бремя доказывания нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 6 и часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе, если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

Судам необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из заявления общества усматривается наличие спора, связанного с определением объемов финансового обеспечения медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона №326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ для целей настоящего федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 этого же Закона предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно частям 2, 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ, пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее – Правила ОМС), пункту 1.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РоссийскойФедерации создается комиссия, в состав которой входят представители органаисполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшимисполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинскихорганизаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

В состав комиссии, согласно части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

Согласно пункту 4 Положения комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- разрабатывает проект территориальной программы;

- разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельностимедицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализациизаявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

- распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемыпредоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскимиорганизациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности натерритории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций,находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинскихорганизаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (п.19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний.

Состав комиссии в Архангельской области утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 №464-рп в редакции распоряжения Правительства Архангельской области от 26.12.2020 №562-рп, а также с изменениями, внесенными распоряжениями Правительства Архангельской области от 26.03.2021 №96-рп, от 27.05.2021 №203-рп, от 25.01.2022 №18-рп, от 09.03.2022 №69-рп, от 07.04.2022 №789-рп, от 02.09.2022 №534-рп.

Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня.

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

В 2021 году была утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования, являющаяся частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 28.12.2021 №778-пп (далее – территориальная программа).

Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, установлен приложением №1 к территориальной программе.

Согласно положениям части 2 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд.

Общество включено в реестр медицинских организаций на 2022 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, а также с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования).

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка от 30.09.2019 №6 установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно пункту 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемах их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций); предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КСГ по детскому и взрослому населению.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона №326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона №326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам закреплена пунктом 144 Правил ОМС, пунктом 4.3 Договора.

В силу прямого указания пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи комиссией определены Положением, частью 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ, а также пунктом 9 Порядка предоставления информации членами комиссии, утвержденным решением комиссии от 30.09.2019 №6.

Согласно пункту 11 Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленныхзастрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона №323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона №323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Как указано ранее, правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 36 Закон №326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности комиссии) содержится в Приложении №1 к Правилам ОМС.

Распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, в том числе исходя из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа обязательного медицинского страхования), способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением (подпункт 4 пункта 8.1. Положения о комиссии).

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 №21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Возможность обжалования решений комиссии подтверждена правовой позицией, приведенной в Определениях Верховного суда от 04.04.2022 №301-ЭС21-24224 и от 11.11.2021 №308-ЭС21-5947, которая учитывается судом при разрешении настоящего спора.

Частью 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

При этом, как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 14.02.2018 №308-ЭС17-22395, отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела. Аналогичная позиция изложена в Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 №АПЛ19-569.

В данном случае в виду отсутствия утвержденных лимитов в связи с произведенной корректировкой объемов медицинской помощи оспариваемым решением комиссии, общество лишено возможности получить страховое возмещение по состоявшимся страховым случаям.

В рамках настоящего спора ответчик и третьи лица не оспаривают факт оказания заявителем медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Доказательств того, что медицинская помощь по проведению гемодиализа в амбулаторных условиях не оказана обществом или оказана по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в заявлении, в материалы дела не представлено.

Уменьшая обществу финансовое обеспечение объема предоставления медицинской помощи по окончании 2022 года, комиссия лишает заявителя возможности получения возмещения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг.

В соответствии с подпунктом 6.1 пункта 6 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254 диализ – это оказание специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в проведении заместительной терапии методами гемо- и перитонеального диализа.

Согласно статье 1 Закона Архангельской области от 14.02.2020 №218-14-ОЗ «О социальной поддержке граждан, страдающих хронической почечной недостаточностью, в Архангельской области», принятого постановлением Архангельского областного Собрания депутатов от 12.02.2020 №609, данный Закон регулирует отношения, связанные с предоставлением меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, нуждающимся в специализированной медицинской помощи методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) далее - специализированная медицинская помощь) и получающим в связи с этим специализированную медицинскую помощь в медицинских организациях, расположенных на территории Архангельской области (далее - медицинские организации), в форме предоставления ежемесячной денежной выплаты, предназначенной для оплаты проезда к месту нахождения медицинских организаций для получения специализированной медицинской помощи и обратно (далее соответственно - мера социальной поддержки, денежная выплата).

Постановлением Правительства Архангельской области от 12.10.2012 №464-пп разработан Порядок предоставления меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, в Архангельской области, в соответствии со статьей 85 Бюджетного кодекса Российской Федерации, пунктом 49 статьи 44 Федерального закона от 21.12.2021 №414-ФЗ «Об общих принципах организации публичной власти в субъектах Российской Федерации», пунктами 1 и 2 статьи 3 Областного закона от 14.02.2020 №218-14-ОЗ «О социальной поддержке граждан, страдающих хронической почечной недостаточностью, в Архангельской области», который определяет правила предоставления меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, нуждающимся в специализированной медицинской помощи методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ) (далее - специализированная медицинская помощь) и получающим в связи с этим специализированную медицинскую помощь в медицинских организациях, расположенных на территории Архангельской области (далее - медицинские организации), в форме предоставления ежемесячной денежной выплаты, предназначенной для оплаты проезда к месту нахождения медицинских организаций для получения специализированной медицинской помощи и обратно (далее соответственно - мера социальной поддержки, денежная выплата).

Согласно пункту 2 указанного Порядка реализация меры социальной поддержки осуществляется в рамках подпрограммы №2 государственной программы Архангельской области «Социальная поддержка граждан в Архангельской области», утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 12.10.2012 №464-пп.

В соответствии с разделом III «Порядок предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области в государственное учреждение информации о количестве посещений медицинской организации» указанного Порядка именно на Фонд возложена обязанность до 21-го числа месяца, следующего за месяцем оказания специализированной медицинской помощи, представлять в государственное учреждение информацию о количестве посещений гражданином, указанным в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка, медицинской организации (пункт 16).

Таким образом, количество граждан, страдающим хронической почечной недостаточностью, в Архангельской области, количество их обращений в медицинскую организацию для оказания жизненно необходимой специализированной медицинской помощи методами заместительной почечной терапии (гемодиализ), которых на территории Архангельской области оказывает 12 медицинских организаций различных форм собственности (письмо Министерства здравоохранения от 27.10.2023 №01-01-14/д3100), в том числе общество, находится в ведении ответчика.

Общество на протяжении 2022 года систематически обращалось в комиссию за корректировкой распределенных объемов медицинской помощи, что подтверждается письмами от 21.06.2022 №96, от 27.07.2022 №1123, от 19.09.2022 №133, от 11.10.2022 №142, от 14.11.2022 №154, от 14.12.2022 №167, от 25.01.2023 №28/1.

Согласно пояснительной записке к проекту Областного закона «Об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области за 2022 год», представленной первым заместителем Губернатора Архангельской области - председателем Правительства Архангельской области ФИО6, «…остаток средств территориального фонда по состоянию на 01.01.2023, образовавшийся в результате неполного использования в 2022 году ассигнований на финансовое обеспечение ОМС составил 1 054 099,6тыс.руб. и увеличился по сравнению с остатком средств, сложившимся на 01.01.2022, на 802 924,5тыс.руб….».

Соответственно, денежные средства ОМС могли и должны были быть перераспределены в пользу финансирования дополнительных объемов фактически оказанной медицинской помощи в 2022 году, и первостепенно такой жизненно необходимой специализированной медицинской помощи методами заместительной почечной терапии, как гемодиализ, поскольку диализ (в том числе гемодиафильтрация) является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.08.2002 №254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Отказ в своевременном проведении такой процедуры обратившемуся пациенту, постановка обратившихся за медицинской помощью в очередь для ожидания предоставления медицинской помощи, равно как и указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации в городе (области, стране), у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может угрожать жизни и здоровью гражданина.

В силу статьи 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. Одними из основных прав человека является право на жизнь и здоровье, охраняемые государством в лице своих уполномоченных органов.

В силу положений Конституции Российской Федерации охрана и защита основных ценностей общества - жизни и здоровья, являющиеся высшими неотчуждаемыми благами человека, относится к основным задачам гражданско-правового регулирования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также из-за несвоевременной корректировки объемов предоставленной медицинской помощи.

Суд считает, что действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате обществу в заявленном размере.

Все представленные обществом в подтверждение своих доводов доказательства исследованы и оценены судом в порядке статьи 71 АПК РФ и признаны отвечающими критериям относимости, допустимости и достоверности.

В связи с тем, что общество выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом №326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса).

Следовательно, принятое комиссией решение, оформленное протоколом заседания от 27.01.2023 №1, в части корректировки утвержденного объема медицинской помощи на 2022 для заявителя, без указания в нем конкретных обоснований, является незаконным.

При определении способа устранения нарушения прав и законных интересов суд учитывает следующее.

Пунктом 3 части 5 статьи 201 АПК РФ определено, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должно содержаться, в том числе, указание на признание оспариваемых действий (бездействия) незаконными и обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия; принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленный судом срок либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

По смыслу положений главы 24 АПК РФ требование о понуждении органа, осуществляющего публичные полномочия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя при подаче заявления, не является самостоятельным требованием.

Такое требование рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя.

Согласно положениям пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ суд выбирает способ восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя.

При этом применяемая восстановительная мера должна отвечать определенным критериям, в том числе обеспечивать восстановление права, нарушенного этим незаконным решением, и быть обусловленной существом спора и предметом заявленных требований.

Определение надлежащего способа устранения нарушения права входит в компетенцию арбитражного суда в рамках судейского усмотрения, исходя из оценки спорных правоотношений, совокупности установленных обстоятельств по делу. Суд при выборе конкретного способа восстановления нарушенного права не ограничен.

В данном случае в целях восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя суд полагает, что имеется необходимость обязания комиссии устранить нарушения прав и законных интересов заявителя путем рассмотрения вопроса о выделении финансового обеспечения обществу с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» за фактически оказанную заявителем в 2022 году медицинскую помощь по проведению гемодиализа в срок, не превышающий 30 дней с даты вступления решения в законную силу.

На основании платежного поручения от 02.04.2023 №232 заявителем перечислена в федеральный бюджет государственная пошлина в сумме 6000 рублей.

Излишне уплаченная при обращении в суд государственная пошлина в размере 3000 руб. подлежит возврату обществу из федерального бюджета.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

признать недействительным, проверенное на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области №1 от 27.01.2023 в части выделения объемов медицинской помощи для общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск».

Обязать Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем рассмотрения вопроса о выделении финансового обеспечения обществу с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» за фактически оказанную заявителем в 2022 году медицинскую помощь по проведению гемодиализа в срок, не превышающий 30 дней с даты вступления решения в законную силу.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (ОГРН <***>) из федерального бюджета излишне уплаченной при обращении в суд государственной пошлины в размере 3000 руб.

Взыскать с Правительства Архангельской области (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторного гемодиализа Архангельск» (ОГРН <***>) 3000 рублей расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Калашникова