Постановление от 2 июня 2024 г. по делу № А13-13628/2023

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001 E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-13628/2023
г. Вологда
03 июня 2024 года


Резолютивная часть постановления объявлена 21 мая 2024 года. В полном объёме постановление изготовлено 03 июня 2024 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и

ФИО1 при ведении протокола секретарем судебного заседания Зеленцовой Ю.А.,

при участии от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» ФИО2 по доверенности от 24.11.2023, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО3 по доверенности от 09.01.2024 № 9,

от акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ - Мед» ФИО4 по доверенности от 01.04.2023,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Вологодской области от 08 февраля 2024 года по делу № А13-13628/2023,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 160012, <...>; далее – учреждение, диспансер, БУЗ ВО «ВООД») обратилось в Арбитражный суд Вологодской области к государственному учреждению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 160017, <...>; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 13.09.2023 № 218 в части применения финансовых санкций в сумме 44 420 руб. 40 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ - Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ – Мед», страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 08 февраля 2024 года по делу № А13-13628/2023 признано не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) и недействительным решение фонда от 13.09.2023 № 218 в части требования уплатить в бюджет фонда штраф в размере 39 978 руб. 36 коп. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. На ТФОМС возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов учреждения.

БУЗ ВО «ВООД» с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в части отказа в удовлетворении заявленного требования. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Полагает возможным назначение без протокола врачебной комиссии спорных лекарственных препаратов при наличии их в стандартах оказания медицинской помощи; назначения в рассматриваемых случаях фраксипарина, кальций-Д3 Никомед, анальгина, фосапрепитанта, магний В6, актовегина, предусмотрены практическими и клиническими рекомендациями российского общества клинической онкологии (RUSSCO), соответственно, в указанных случаях решения врачебной комиссии не требуется.

ТФОМС и АО «СК «СОГАЗ – Мед» в своих отзывах на эту жалобу считают, что решение суда следует оставить без изменения.

Поскольку в порядке апелляционного производства обжалована только часть решения и при этом лица, участвующие в деле, не заявили соответствующих возражений, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность судебного акта только в оспариваемой части в соответствии с частью 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда в оспариваемой части, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, диспансером и страховой медицинской организацией заключен договор от 09.01.2023 № 82 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), согласно пункту 1 которого диспансер обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплатить

медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 этого Закона фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В приложении к указанному Порядку содержится Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которому в пункте 2.17 отнесен такой код/дефект как отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

При проведении АО «СК СОГАЗ – Мед» медико-экономических экспертиз, по результатам которых им составлены заключения от 05.07.2023

№ 030100, 030101, от 12.07.2023 № 030507, 030506, выявлены факты отсутствия в картах больных протоколов врачебной комиссии в случаях назначения застрахованным лицам лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, что свидетельствует о наличии дефекта, установленном в пункте 2.17 названного выше Перечня.

Не согласившись с результатами экспертиз, проведенных АО «СК СОГАЗ – Мед», диспансер направил претензии от 22.08.2023 в ТФОМС.

Фондом по результатам проведенной в связи с претензиями повторной медико-экономической экспертизы составлено заключение от 07.09.2023

№ 55 (том 1, листы 32-36) и принято решение от 13.09.2023 № 218 (том 1, листы 37-38), которым признано обоснованным применение страховой медицинской организацией к диспансеру финансовых санкций по результатам медико-экономических экспертиз по выявленным 23 таким случаям оказания медицинской помощи.

В связи с изложенными обстоятельствами, диспансер обратился в арбитражный суд с обозначенными выше по настоящему делу заявлением.

При рассмотрении требования диспансера, суд первой инстанции поддержал выводы ответчика о наличии нарушения, но счел возможным снизить размер финансовой санкции.

Апелляционная коллегия считает выводы суда верными.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части 2 статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 13 Порядка № 231н в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 Порядка № 231н, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую

организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона

№ 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку № 231н, а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Диспансером при формировании своей правовой позиции по настоящему делу не принято во внимание следующее.

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 14 статьи 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Действие данного требования может быть изменено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения - участников экспериментального правового режима в сфере

цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации» (часть 15 статьи 37 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2022 № 1553 (далее - Территориальная программа), установлено, что при оказании специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и дневном стационаре, гарантируется обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинскими изделиями и донорской кровью и ее компонентами, предусмотренными стандартами медицинской помощи (пункт 5 подраздела 3 раздела VII Территориальной программы).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (пункт 7 подраздела 3 раздела VII Территориальной программы).

В соответствии с частью 2 статьи 80 Закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации.

В пункте 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ определено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных

программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии.

С учетом изложенного, у фонда имелись основания для применения к диспансеру в силу статьей 38 Закона № 326-ФЗ и 37 Закона № 323-ФЗ финансовых санкций.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим изложенные в ней аргументы не могут быть приняты.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской области от 08 февраля 2024 года по делу № А13-13628/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд

Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Н.В. Мурахина

Судьи Е.А. Алимова

ФИО1