Постановление от 9 ноября 2023 г. по делу № А66-730/2023

191/2023-106922(1)


ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001 E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-730/2023
г. Вологда
09 ноября 2023 года


Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2023 года. В полном объёме постановление изготовлено 09 ноября 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» ФИО2 по доверенности от 16.05.2023 № 3,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области на решение Арбитражного суда Тверской области от 12 июля 2023 года по делу № А66-730/2023,

у с т а н о в и л:

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 196006, Санкт-Петербург, улица Коли Томчака, дом 9, литера А; далее – учреждение ТФОМС Санкт Петербурга) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тверской области (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 170100, <...>; далее – ТФОМС Тверской области, фонд) о взыскании

55 211 528 руб. 46 коп. задолженности в счет возмещения затрат по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Тверской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(ОГРН 1027739712857, ИНН 7727032382; адрес: 127055, Москва,

Тверской муниципальный округ, улица Новослободская, дом 37, корпус 4а; далее – ФФОМС).

Решением Арбитражного суда Тверской области от 12 июля 2023 года по делу № А66-730/2023 с фонда в пользу учреждения взыскано 55 211 528 руб. 46 коп. основного долга.

ТФОМС Тверской области с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы ссылается, что применение судом Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543н), не является обоснованным, поскольку названное Положение регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной. Не согласился с выводом суда о том, что истец не имеет правовых оснований установить и проверить прикреплении лиц, застрахованных на территории Тверской области, к медицинским организациям в других субъектах Российской Федерации, указал, что документального подтверждения выбора гражданами медицинских организаций Санкт-Петербурга на дату оказании медицинской помощи истом не представлено, при этом в реестре счетов, представленных при осуществлении межтерриториальных расчетов, подлежит заполнению поле «направившая медицинская организация», в данное поле подлежит включению информация о медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации. Указывает, что медицинскими организациями Санкт Петербурга не оказывалась первичная медицинская помощь, а оказывалась специализированная медицинская помощь, осуществление корой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о ее выборе. Считает, что судом первой инстанции сделан необоснованный вывод о доказанности истцом условий, необходимых для применения к ТФОМС Тверской области гражданско-правовой ответственности, предусмотренной статьями 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее –

ГК РФ). Не согласился с выводами суда по эпизоду оказания медицинской помощи федеральными государственными учреждениями здравоохранения (ФГУЗ). В поступившем ходатайстве ТФОМС Тверской области просил рассмотреть дело без его участия.

ТФОМС Санкт-Петербурга в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

ТФОМС Тверской области, ФФОМС надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителя ТФОМС Санкт-Петербурга, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и

обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и расположенными на территории Санкт- Петербурга, в 2019-2022 годах оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в Тверской области.

Медицинские организации Санкт-Петербурга, оказавшие медицинскую помощь пациентам из Тверской области, имеют лицензии на медицинскую деятельность и в установленном порядке включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга.

Медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, в спорном периоде в установленном правилами ОМС порядке выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга счета и реестры счетов на оплату, которые после проведенного контроля оплачивал истец и направлял счета в адрес ТФОМС Тверской области для возмещения средств.

Спорные счета в адрес ТФОМС Тверской области выставлялись истцом в период с 25.02.2020 по 23.03.2022.

Общая сумма неоплаченных счетов составила 55 211 528,46 руб. за 450 случаев лечения.

Поскольку ТФОМС Тверской области отказал в оплате части предъявленных счетов, истец направил в его адрес претензию.

ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты счета на общую сумму

55 211 528,46 руб., в том числе: на 40 364 044,46 руб. – плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций Тверской области со ссылкой на отсутствие финансовой возможности произвести оплату, отсутствие копий направлений; на 12 873 840,79 руб. – плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (медицинская помощь в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения); на 1 531 217,60 руб. – плановой медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области (помощь в медицинских организациях Санкт-Петербурга); на 53 936,90 руб. – медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная федеральными государственными учреждениями здравоохранения); на 324 227,48 руб. – медицинской помощи, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения (ФГБУ «НМИ им. Алмазова» Минздрава России, дневной стационар, плановая медицинская помощь).

Поскольку требования претензии в добровольном порядке не исполнены, ТФОМС Тверской области обратился с настоящим исковым заявлением в суд.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования.

Апелляционный суд не находит оснований для изменения или отмены решения суда.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного

медицинского страхования (далее – ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Согласно ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам обязательного медицинского страхования территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 упомянутого Закона и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляется территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи на основании выставленных медицинской организацией счетов с последующим возмещением средств территориальными фондами ОМС субъектов РФ, в которых выданы полисы ОМС. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (далее – межтерриториальные расчеты), определяется Правилами ОМС.

Порядок межтерриториальных расчетов установлен разделом X Правил ОМС. В спорный период предъявления и оплаты счетов действовали различные редакции Правил ОМС.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 161 (в ред. до 01.07.2021) и пунктом 164 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета и реестра счетов медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 167, 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания проводит медико-экономический контроль предъявленного

медицинской организацией счета, при отсутствии дефектов и нарушений, требующих его отклонения, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи и направляет счет территориальному фонду по месту страхования.

Территориальный фонд по месту страхования осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля либо не позднее 10 рабочих дней с даты получения исправленной части счета согласно пунктам 171, 173 Правил ОМС.

Пунктом 164 Правил ОМС установлено, что при осуществлении межтерриториальных расчетов информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Счета и соответствующие им реестры счетов, содержащие полную информацию по каждому случаю оказания медицинской помощи, выставлялись истцом для возмещения в адрес ответчика в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).

Согласно пункту 170 Правил ОМС (в ред. до 01.07.2021) территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета и реестра счетов в электронном виде, проводит медико-экономический контроля счета и реестра счетов, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного контроля, а при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Данным пунктом Правил ОМС установлено, какие сведения должен содержать указанный акт. В частности, акт должен содержать сведения о дефекте/нарушении в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код), утвержденным уполномоченным органом власти.

Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В спорный период действовали до 24.05.2021 Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), а с 25.05.2021 – Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды ОМС руководствуются утвержденным порядком и перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. При отказе в оплате территориальный фонд ОМС должен указать основание для неоплаты строго в соответствии с указанным перечнем оснований.

На основании пункта 172 Правил ОМС (в редакции до 01.07.2021) в случае оформления территориальным фондом по месту страхования акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, территориальный фонд по месту оказания вносит исправления в счета, проводит экспертизы в случаях необходимости и направляет исправленную часть счета в территориальный фонд по месту страхования. На основании исправленной части в течение 10 рабочих дней территориальный фонд по месту страхования должен возместить затраченные территориальным фондом по месту оказания средства.

С 01.07.2021 порядок межтерриториальных расчетов изменился в связи с внесением изменений в Правила ОМС приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 254н. С указанной даты осуществление медико-экономического контроля территориальным фондом по месту страхования в отношении счетов территориальных фондов по месту оказания, оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, влекущих отказ в оплате, не предусмотрены.

Пунктом 170 Правил ОМС (в ред. с 01.07.2021) установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, согласно новой редакции Правил ОМС медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. Территориальные фонды по месту страхования могут инициировать проведение экспертиз в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Тверской области отклонил от оплаты часть счетов на сумму 40 428 315,69 руб. за оказание медицинской помощи в плановой форме с направлениями медицинских организаций Тверской области вследствие непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (по месту прикрепления к медицинским организациям в Тверской области) в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за

исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок выбора № 1342н)), о чем ответчиком составлены акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

В качестве оснований для отказа в оплате счетов ТФОМС Тверской области указывал различные основания и коды отказов согласно утвержденному ФФОМС и Минздравом России перечню дефектов (пункт 1.1.1 «Нарушение прав застрахованного лица на выбор медицинских организаций», пункт 5.1.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» и др.), при этом в комментариях к отказам в оплате указывал на необходимость представить копии направлений на госпитализацию.

Суд первой инстанции не согласился с приведенными выше основаниями отказов в оплате по следующим основаниям.

Сведения о медицинских организациях, направивших пациентов на госпитализацию, о дате направления застрахованного лица на госпитализацию в плановой форме указаны ТФОМС Санкт-Петербурга в счетах и реестрах счетов, представленных в электронном виде в адрес ответчика в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (Таблица Е.2 «Реестр счета по оплате медицинских услуг», поля «Код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» и «Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию»).

Суд первой инстанции учел, что указанные ТФОМС Санкт-Петербурга сведения о направлениях ответчиком не оспаривались. Какие-либо доказательства того, что направления медицинских организаций Тверской области, указанные в реестрах счетов, являются незаконными, не предъявлялись.

ТФОМС Санкт-Петербурга в рамках своих полномочий осуществил контроль, проверив и подтвердив, что госпитализация пациентов осуществлялась по направлениям, выданным лечащими врачами медицинских организаций Тверской области, в которых пациенты проходили диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, предоставление одновременно со счетом и реестром счетов копий направлений или иных учетно-отчетных форм первичной медицинской документации в качестве подтверждающих документов для оплаты медицинской помощи нормативными актами в сфере ОМС при осуществлении межтерриториальных расчетов между территориальными фондами ОМС не предусмотрено.

Суд первой инстанции признал, что требование ответчика представить копии направлений, служащее основанием для отказа в возмещении, не соответствуют основаниям для отказа в оплате медицинской помощи, перечень которых установлен Порядком № 231н. При осуществлении контроля и проведении расчетов территориальные фонды руководствуются утвержденным

перечнем оснований для отказа в оплате, который является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию.

Из разъяснений ФФОМС следует, что при решении вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, требование о представлении территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи копии направления на госпитализацию законодательством Российской Федерации об ОМС не предусмотрено. Соответствие сведений о направлении застрахованного лица на госпитализацию в плановом порядке, представленных в реестрах счетов, данным первичной медицинской документации оценивается при проведении территориальным фондом контроля.

Как установил суд первой инстанции из пояснений истца, ТФОМС Санкт-Петербурга провел по всем случаям оказания медицинской помощи в установленном порядке медико-экономический контроль, а также медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в обязательных случаях, по результатам которых подтверждены факты оказания специализированной медицинской помощи и обоснованность применения тарифов на оплату. Нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинских организациях, нарушений, связанных с несоответствием сведений о направлении застрахованного лица на госпитализацию в плановом порядке, представленных в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь, данным первичной медицинской документации, а также иных нарушений при оказании медицинской помощи, не выявлено. По результатам контроля истцом подтверждено наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями Тверской области, и соответствие данных о направивших медицинских организациях данным, указанным в счетах.

Следовательно, предъявленные ТФОМС Санкт-Петербурга счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным медицинскими организациями Тверской области: счет от 25.02.2020 № 789, счет от 26.03.2020 № 1193, счет от 21.04.2020 № 1579, счет от 21.04.2020 № 1580, счет от 26.05.2020 № 1942, счет от 26.05.2020 № 1946, счет от 02.07.2020 № 2270, счет от 02.07.2020 № 2271, счет от 03.08.2020 № 2623, счет от 26.08.2020 № 2970, счет от 02.10.2020 № 3320, счет от 26.10.2020 № 3644, счет от 26.10.2020

№ 3646, счет от 17.11.2020 № 4007, счет от 17.11.2020 № 4008, счет от 26.01.2021 № 372, счет от 26 01.2021 № 373, счет от 26.01.2021 № 374, счет от 01.03,2021 № 815, счет от 01.03.2021 № 816, по соответствующим позициям подлежат оплате.

Как обоснованно отразил суд первой инстанции, отсутствие денежных средств не может являться основанием для отказа от возмещения расходов по оплате медицинской помощи.

Возражая против удовлетворения требований, ТФОМС Тверской области отказывается возмещать расходы по оплате медицинской помощи, оказанной в плановой форме в федеральных государственных учреждениях

здравоохранениях по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 12 873 840,79 руб.

Часть счетов отклонена ответчиком на основании непредоставления копий направлений, выданных лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организацией.

Ответчик последовательно отражает, что получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком выбора № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В отношении данных случаев ответчик, отказывая в возмещении затрат, требовал представить копии направлений на госпитализацию и копии заявлений пациентов о прикреплении к медицинской организации, выдавшей направление на плановую госпитализацию.

Однако, как следует из материалов дела, пациентам оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВТМ) в федеральных медицинских организациях по направлениям на госпитализацию, выданным медицинскими организациями Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации.

В спорных случаях, как установил суд первой инстанции из объяснений представителя истца, не опровергнутых ответчиком, пациенты ранее неоднократно обращались в федеральные медицинские организации за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной (включая высокотехнологичную) медицинской помощи в рамках этапного лечения по поводу заболеваний, в том числе выполнения операций на парных органах. Пациентам также оказывалась высокотехнологичная медицинская помощь в сочетании со специализированной медицинской помощью.

По запросам ТФОМС Тверской области истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых нарушения не выявлены, акты экспертиз направлялись истцом в адрес ответчика.

В соответствии с пунктом 2 приложения к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н), направление пациентов в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи.

Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Пунктом 4 приложения к Положению № 796н установлено, что лечащий врач при направлении пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи определяет наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи.

Таким образом, направление пациентов медицинскими организациями, оказавшими первичную специализированную медико-санитарную или специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи является правомерным.

Суд первой инстанции установил, что в случаях лечения, предъявленных к оплате по счетам от 21.04.2020 № 1580, от 02.07.2020 № 2270, от 26.03.2020 № 1192, оказана высокотехнологичная медицинская помощь в сочетании со специализированной, при этом сочетание оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи не требует наличия дополнительного направления на специализированную медицинскую помощь. Пациентам оказывалась медицинская помощь на основании направления на высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно разъяснениям Минздрава России и ФФОМС пациент может продолжить лечение в той же медицинской организации в рамках специализированной медицинской помощи после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также в целях ее оказания (Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС – письмо Минздрава России № 11-7/и/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020).

Кроме того, суд первой инстанции принял во внимание, что спорные счета от 22.07.2021 № 2276 и от 21.01.2022 № 41 предъявлены ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с новым порядком межтерриториальных расчетов, установленным Правилами ОМС в редакции приказа Минздрава России от 26.03.2021 № 254н, согласно которому с 01.07.2021 проведение территориальными фондами по месту страхования медико-экономического контроля счетов территориального фонда по месту оказания медицинской помощи и оформление актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, допускающих отказ в оплате, не предусмотрены.

Суд первой инстанции принял во внимание, что счет от 21.01.2022 № 41 выставлен за 3 случая медицинской помощи, оказанной пациенткам из Тверской области ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». Указанные случаи оплачены истцом по делу медицинской организации на основании решения Арбитражного суда г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 21.12.2021 по делу № А56-78803/2021, которым с ТФОМС Санкт-Петербурга взыскана в пользу медицинской организации задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной данной медицинской организацией пациентам, застрахованным за пределами Санкт- Петербурга, в том числе пациентам, застрахованным в Тверской области. Оплата по данным случаям производится по правилам пункта 172 Правил

ОМС.

В случаях, предъявленных к оплате по счетам от 03.08.2020 № 2623, от 17.11.2020 № 4008, от 26.01.2021 № 373, от 03.08.2020 № 2623, от 26.10.2020

№ 3644, от 26.10.2020 № 3646, пациенты обращались в медицинские организации с направлениями из медицинских организаций других субъектов Российской Федерации. По запросам ТФОМС Тверской области истцом проводились медико-экономические экспертизы, по результатам которых подтверждено наличие в медицинской документации направлений на госпитализацию, выданных медицинскими организациями других субъектов Российской Федерации, и соответствие данных о направившей медицинской организации, указанным в счете. Акты экспертиз направлены в адрес ответчика.

Суд первой инстанции принял во внимание, что истец не имеет правовых оснований и технической возможности установить и проверить прикрепление лиц, застрахованных на территории Тверской области, к медицинским организациям в других субъектах Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, и не вправе требовать этого от медицинских организаций Санкт-Петербурга, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Полис ОМС не содержит сведений о прикреплении пациента к конкретной медицинской организации. Обязанность пациента предъявлять какие-либо документы, подтверждающие его выбор медицинской организации для получение первичной медико-санитарной помощи (прикрепление), для получения плановой специализированной медицинской помощи в медицинской организации другого субъекта Российской Федерации нормативными актами не установлена.

На основании изложенного суд первой инстанции посчитал, что затраты истца по оплате медицинской помощи, оказанной Федеральными медицинскими организациями по рассмотренному эпизоду, подлежат возмещению ответчиком.

Ссылка ТФОМС Тверской области на определение Верховного суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 отклонена судом первой инстанции, поскольку оно основано на других фактических обстоятельствах между другими участниками отношений в сфере ОМС.

Доводы жалобы о возможности проверки прикрепления граждан к медицинским организациям коллегией судей не принимаются, поскольку при проведении контроля установлено, что направления выданы гражданам обоснованно, соответственно, услуги оказаны медицинскими организациями Санкт Петербурга правомерно, что ответчиком не опровергнуто.

Ответчик отклонил от оплаты счета за плановую медицинскую помощь, оказанную в иных медицинских организациях Санкт-Петербурга по направлениям медицинских организаций, расположенных за пределами Тверской области, на сумму 1 531 217,60 руб.

В случае, предъявленном к оплате по счету (поз. 2) от 12.04.2021 № 1247 на 40 996,60 руб., пациент обратился в медицинскую организацию Санкт-

Петербурга с направлением из медицинской организации другого субъекта Российской Федерации (Бабаево). В отношении данного счета суд также учел, что истец и медицинская организация, оказавшая медицинскую помощь, не имеют возможности и правовых оснований проверить прикрепление пациента к медицинской организации на территории другого субъекта Российской Федерации.

В остальных случаях пациенты, застрахованные в Тверской области, первоначально обращались в медицинские организации Санкт-Петербурга за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Согласно части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

На основании части 4 той же статьи для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно пункту 21 Положения № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Как посчитал суд первой инстанции, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме. Ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

С учетом изложенных обстоятельств суд первой инстанции согласился с правомерностью оплаты истцом счетов медицинских организаций по данному эпизоду.

Ссылки в жалобе на необоснованное применение судом первой инстанции Положения № 543н не имеют значение, поскольку оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется и в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

При этом пунктом 3 Порядка направления застрахованных лиц в

медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н (далее – Порядок № 1363н), предусмотрено, что направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик отклонил от оплаты два счета за медицинскую помощь в экстренной форме, оказанной федеральными государственными учреждениями здравоохранения на общую сумму 53 936,90 руб., а именно:

- счет от 11.02.2022 № 706 за случай оказания медицинской помощи в экстренной форме (лечение коронавирусной инфекции) в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России,

- счет от 23.03.2022 № 1647 за случай оказания медицинской помощи по профилю гастроэнтерология ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Ответчик, возражая против удовлетворения требований в этой части, в суде первой инстанции и жалобе ссылается на то, что данные спорные случаи подлежат возмещению за счет средств ФФОМС.

В обоснование отказа в оплате ТФОМС Тверской области указывает на изменения в Закон № 326-ФЗ, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, вступившие в силу с 01.01.2021 и изменившие порядок финансового обеспечения федеральных государственных учреждений здравоохранения.

Согласно пункту 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, введенному в данный закон Федеральным законом № 430-ФЗ, с 01.01.2021 к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные медицинские организации), в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС. Данное полномочие Российской Федерации, в силу части 2 статьи 26 Закона об ОМС, пункта 21.1 Устава ФФОМС, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857, осуществляет ФФОМС.

В соответствии с положениями статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ федеральная медицинская организация заключает договор на оказание и оплату

медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с ФФОМС.

Согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС федеральная медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках объемов предоставления медицинской помощи, распределенных указанной медицинской организации в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и по тарифам, установленным в соответствии с

частью 3.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, а ФФОМС – оплатить указанную медицинскую помощь.

Таким образом, по мнению ответчика, финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в федеральных медицинских организациях, осуществляется ФФОМС.

Вместе с тем, как обосновано указал суд первой инстанции, ответчиком не учтено следующее.

Федеральные медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь застрахованным в Тверской области пациентам, включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Санкт-Петербурга, и включены в программы (схемы) маршрутизации пациентов.

Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, осуществляется ФФОМС не по всем видам и формам медицинской помощи. Это следует из принятых во исполнение Закона № 326-ФЗ подзаконных нормативных актов и разъяснений уполномоченных органов.

Пунктом 7 Порядка № 1363н предусмотрены медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Направление пациентов в федеральные медицинские организации по экстренным показаниям в рамках базовой программы ОМС данным Порядком не предусмотрено. При этом из положений раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505, следует, что за счет средств ФФОМС оплачивается медицинская помощь в экстренной форме, оказанная федеральной медицинской организацией пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в данной федеральной медицинской организации.

В спорный период действовали утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682 (далее – Постановление № 682) Правила распределения объемов предоставления медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, между медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, из пункта 2 которого следует, что за счет средств ФФОМС подлежит оплате медицинская помощь в экстренной форме, оказанная

в установленных в названном пункте случаях.

Как следует из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в иных случаях при включении федеральных медицинских организаций в программу маршрутизации при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое обеспечение оказания медицинской помощи осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами страхования.

ФФОМС указывал на недопустимость отказа территориальных фондов ОМС в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Из представленных в материалы дела сведений и документов не следует, что спорные случаи относятся к перечисленным в постановлениях Правительства Российской Федерации и подлежат оплате за счет средств ФФОМС.

Неоплаченный счет от 11.02.2022 № 706 (поз. 2) на 52 758 руб. предъявлен за случай лечения коронавирусной инфекции в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Как следует из материалов дела, распоряжением Правительства Российской Федерации от 24.04.2020 № 1131-р с 2020 года данная медицинская организация включена в перечень медицинских организаций, которые перепрофилированы для оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом новой коронавирусной инфекции или с подозрением на данную инфекцию в стационарных условиях. Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.05.2020 № 290 утверждена схема маршрутизации пациентов с диагнозом коронавирусной инфекции. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России включено в схему маршрутизации.

Профиль оказанной помощи (инфекционные болезни) не входит в перечень профилей, финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии Постановлением № 682. Таким образом, суд первой инстанции обоснованно установил, что данный случай подлежит возмещению.

Счет от 23.03.2022 № 1647 (поз. 63) на 1 178,90 руб. предъявлен за оказание медицинской помощи по профилю гастроэнтерология ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Пациент доставлен в стационар бригадой скорой помощи СПб в рамках маршрутизации, утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Профиль оказанной помощи (гастроэнтерология) не входит в перечень профилей,

финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии Постановлением № 682.

Суд первой инстанции принял во внимание, что ТФОМС Тверской области, отказывая истцу в возмещении за два случая оказания медицинской помощи в экстренной форме, в качестве основания для отказа в оплате в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате указывает нарушения, предусмотренные пунктом 1.6.3 приложения к приказу Минздрава России

№ 231н – «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС» (код 213). Данные нарушения отсутствуют в счетах и реестрах счетов, предъявленных ответчику.

Медицинская помощь гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, оказывается и оплачивается в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ (статьи 16, 34, 39) и Правил ОМС (пункт 175) в рамках базовой программы ОМС. Все виды оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи входят в базовую программу ОМС, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 № 2505 в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год, что не оспаривается ответчиком.

Комиссии по разработке территориальных программ ОМС не распределяют объемы медицинской помощи, оказываемой на территориях других субъектов Российской Федерации. Согласно пункту 9 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, установленного приложением 1 к Правилам ОМС, распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами. Следовательно, применение ответчиком данного основания для отказа в оплате суд первой инстанции обоснованно признал неправомерным.

Также суд учел, что рассматриваемые счета за случаи медицинской помощи в экстренной форме предъявлены к оплате в феврале и марте 2022 года в порядке, предусмотренном Правилами ОМС в редакции, действующей с 01.07.2021, согласно которому ответчик не вправе оформлять акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и отказывать в оплате счетов.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции верно установил, что у ответчика отсутствовали основания для отказа в возмещении затрат истца по оплате оказанной федеральными медицинскими организациями медицинской помощи в экстренной форме.

Возражения апеллянта по данному эпизоду коллегия судей отклоняет, поскольку в данном случае медицинская помощь оказана федеральными медицинскими организациями по видам лечения в рамках программы ОМС в соответствии с установленной маршрутизацией.

ТФОМС Тверской области отказалось возмещать расходы по оплате двух случаев лечения в плановой форме в условиях дневного стационара (ЭКО) в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» на сумму 324 217,48 руб.:

- счет от 06.10.2021 № 3653 (поз. 287) на сумму 169 836,03 руб., - счет от 22.10.2021 № 3973 (поз. 360) на сумму 154 381,45 руб.

Ответчик также считает, что данные случаи подлежат оплате за счет средств ФФОМС.

Суд первой инстанции, отклоняя указанные доводы, учел следующее.

Как указано в пункте 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, к полномочиям Российской Федерации относится финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральной медицинской организацией, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Как следует из реестра счетов, предъявленных ответчику, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в спорных случаях оказана не специализированная медицинская помощь, а первичная специализированная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара в соответствии с лицензией медицинской организации.

Согласно части 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами- специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В соответствии с частью 6 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь оказывается в том числе в условиях дневного стационара.

Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 803н, предусмотрено, что медицинская помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий оказывается не только в рамках специализированной медицинской помощи, но и в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи

(пункт 3). Финансирование первичной специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара не является финансовым обязательством ФФОМС и оплачивается в рамках межтерриториальных расчетов.

Учитывая указанное, суд первой инстанции признал отказ ответчика в возмещении затрат истца по данным случаям неправомерным.

Кроме того, суд первой инстанции принял во внимание, что данные счета отклонены ответчиком от оплаты на основании, предусмотренном

пунктом 1.6.3 приложения к приказу Минздрава России № 231н, с применением кода дефекта 213.

При этом в комментариях к отказу ответчиком указано на необходимость «представить копию направления, выданного лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации».

Однако, как установлено из реестров счетов, медицинская помощь оказана в обоих случаях по направлениям, выданным медицинскими организациями Тверской области (ГБУЗ «Городская поликлиника № 8» и ГБУЗ «Областной родильный дом»). Таким образом, нарушения, указанные ответчиком в качестве основания для отказа в оплате, отсутствуют и не подтверждаются материалами дела и представленными доказательствами. Объемы предоставления медицинской помощи за пределами субъектов Российской Федерации комиссиями по разработке территориальных программ ОМС не устанавливаются.

Также суд первой инстанции учел, что счета за данные случаи предъявлены в октябре 2021 года в порядке, предусмотренном Правилами ОМС (в редакции, девствующей с 01.07.2021), исключающем медико-экономический контроль счетов и отказ в оплате со стороны ответчика.

Отказ ТФОМС Тверской области возмещать затраты на оплату медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в 2020 году в связи с отсутствием разъяснений, имеющих нормативно-правовой характер, о возможности использования субвенции текущего периода на оплату медицинской помощи медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в предыдущие периоды, суд первой инстанции признал необоснованным, поскольку федеральный закон от 08.12.2020

№ 430-ФЗ, изменивший порядок финансирования федеральных медицинских организаций, вступил в силу с 01.01.2021, не имеет обратной силы и не распространяет свое действие на отношения, возникшие в 2020 году.

При изложенных обстоятельствах требования ТФОМС Санкт-Петербурга обоснованно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Ссылки апеллянта на положения статей 15, 393 ГК РФ коллегией судей не принимаются, поскольку отношения по межтерриториальным расчетам урегулированы нормами Закона № 326-ФЗ.

Вопреки доводам жалобы, по взаимоотношениям при рассматриваемых расчетах обязанность прилагать к документам направления и заявления о выборе медицинских организаций не предусмотрена.

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При таких обстоятельствах исковые требования обоснованно удовлетворены судом полностью.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 12 июля 2023 года по делу № А66-730/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Тверской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд

Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий Е.А. Алимова

Судьи А.Ю. Докшина

Н.В. Мурахина