Постановление от 2 апреля 2025 г. по делу № А55-38928/2024

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, <...>, тел. <***>

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

03 апреля 2025 года Дело А55-38928/2024

г. Самара

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Корнилова А.Б.,

без вызова сторон, рассмотрев апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области

на решение Арбитражного суда Самарской области от 31 января 2025 года (резолютивная часть от 24 января 2025 года) по делу № А55-38928/2024 (судья Лукин А.Г.), принятое в порядке упрощенного производства

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области

к акционерному обществу «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) (ОГРН <***>, ИНН <***>),

о взыскании штрафа,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – истец, ТФОМС Самарской области) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Акционерному обществу "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) о взыскании 6000 руб. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022г.

Исковое заявление принято судом к производству и рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 31 января 2025 года (резолютивная часть от 24 января 2025г.) в удовлетворении заявленных требований было отказано.

В апелляционной жалобе ТФОМС просит суд апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении своего требования.

Согласно ч. 1 ст. 272.1 АПК РФ, а также учитывая п. 47 Постановления Пленума ВС РФ от 18.04.2017 №10 апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

В материалы дела поступил отзыв АО «Астрамед-МС» на апелляционную жалобу, в котором оно просит апелляционный суд оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции усматривает основания для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Самарской области и «Страховая компания «АСКОМЕД» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 (далее - Договор от 30.12.2022) по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 26.10.2022 №703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

На основании приказа ТФОМС Самарской области от 25.07.2024 № 222 проведена внеплановая выездная тематическая проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в «Страховая компания «АСКОМЕД» за период с 01.05.2024 по 30.06.2024.

Результаты проверки оформлены Актом внеплановой выездной тематической проверки деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в Страховой компании «АСКОМЕД» от 30.07.2024 года (далее - Акт проверки от 30.07.2024).

Как установлено проверяющими, Страховой компанией «АСКОМЕД» допущено два случая нарушения пункта 2.27 Договора от 30.12.2022, выразившиеся в нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи.

Раздел II Договора от 30.12.2022 предусматривает перечень обязанностей Страховой компании «АСКОМЕД», в частности осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами» (пункт 2.27 Договора от 30.12.2022).

В соответствии с пунктом 6 Договора от 30.12.2022 страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

Ответчик, не согласившись с вышеуказанным требованием, представил в ТФОМС Самарской области свои возражения (письмо №22.01/2453 от 06.08.2024).

Рассмотрев возражения. ТФОМС Самарской области в сообщении о результатах рассмотрения возражений (письмо от 09.08.2024 №Исх/4841) отклонил возражения Ответчика, посчитав их необоснованными, поскольку в соответствии с главой XV Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации - страховых представителей, в том числе об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, о перечне заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, перечне медицинских организаций, в которых можно получить указанную медицинскую помощь, а также о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

В ходе проверки выявлено, что при рассмотрении обращения застрахованного лица ФИО1 от 27.04.2024 № 1004-666/24 по вопросу защиты прав на соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, Страховая компания «АСКОМЕД» в своем ответе от 07.05.2024 № 22.01-01/1400 не информировало ФИО1 о возможности получения медицинской помощи в иной медицинской организации Самарской области, рекомендовав заявителю самому обратиться к лечащему врачу поликлиники для записи на исследования в другую медицинскую организацию.

Также страховая компания «АСКОМЕД» в ответе от 31.05.2024 № 22.01-01/1724 ФИО1 при рассмотрении обращения заявителя от 17.05.2024 № 1004-766/24 по вопросу нарушения сроков ожидания медицинской помощи на исследование (ФКС) отсутствует информация о возможности проведения данного диагностического исследования в иной медицинской организации.

Таким образом, в нарушение главы XV Правил ОМС, при рассмотрении обращений ФИО1 (от 27.04.2024 № 1004-666/24, от 17.05.2024 № 1004-766/24) Страховая компания «АСКОМЕД» осуществила информационное сопровождение в неполном объеме.

Претензия № Исх/б412 от 21.10.2024 направленная ТФОМС Самарской области в адрес страховой компании «АСКОМЕД» отклонена письмом №22.10-01/3443 от 31.10.2024.

Поскольку страховая компания «АСКОМЕД» в добровольном порядке требование, изложенное в Акте проверки от 30.07.20204 и продублированное в претензии №Исх/6412 от 21.10.2024 не исполнила, ТФОМС Самарской области обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Спорные отношения возникли между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

Согласно пп.1 ст.3 названного закона обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.8 ст.3, п.1-3 ст.35 Закона №326-Ф3 базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счёт средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчёте на 1 застрахованное лицо, а также расчёт коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.9 ст. 3, ст.36 Закона №326-Ф3 территориальная программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учётом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Объёмы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утверждённой территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В силу ст. 10, 16 Закона №326-Ф3 Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Они имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, выбор врача, получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст.37-39 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как усматривается из материалов дела, ФИО1 застрахован ответчиком в рамках обязательного медицинского страхования.

27.04.2024 ФИО1 обратился к ответчику с жалобой (вх. от 27.04.2024 № 1004-666/24) на нарушение его прав со стороны АО «Самарский диагностический центр» (далее - СДЦ), выражающееся в несоблюдении сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроков ожидания отдельных диагностических обследований, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов.

При этом, в жалобе ФИО1 выражал просьбу обеспечить получение медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953, выданным филиалом №3 ФГБУ ФНКЦР ФМБА России, в сроки, установленные Территориальной программой на 2024г.

В рамках рассмотрения вышеуказанного обращения, ответчиком был направлен письменный запрос в СДЦ. В ответе на запрос от 06.05.2024 директор СДЦ ФИО2 пояснил, что в настоящее время в АО «СДЦ» превышены объемные показатели на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные АО «СДЦ» в рамках госзадания, о чем руководство АО «СДЦ» ежемесячно информирует Министерство здравоохранения Самарской области и ТФОМС Самарской области».

Кроме того, в ответе на запрос отмечалось, что направления на исследования в АО СДЦ» по полису ОМС получают пациенты со всех районов города Самары и Самарской области, в том числе инвалиды I, II, III групп, беременные женщины и дети. В связи с этим очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев, по платным услугам и ДМС - более 3-х недель. При этом директор СДЦ указал, что тенденции к сокращению сроков ожидания в настоящее время не наблюдается.

Согласно ч.2 ст.38 Закона №326-Ф3 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3.

В соответствии с Территориальной программой на 2024г. объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС для конкретной медицинской организации, работающей в системе ОМС, устанавливается Комиссией.

В данном случае, СДЦ не были выполнены исследования в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенные СДЦ, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024г. №7 и Решением №27 от 18.07.2024г., составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Кроме того, раздел 7 Территориальной программы на 2024г. предусматривает сроки ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением обследований при подозрении на онкологическое заболевание).

Согласно ответу на запрос «АСКОМЕД» от 06.05.2024г. директором СДЦ ФИО2 было сообщено, что в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы, выделенных СДЦ, очередь на проведение исследований в отделе функциональных исследований по полису ОМС составляет более 2-х месяцев.

По мнению суда апелляционной инстанции, у «АСКОМЕД» отсутствовала возможность обеспечить получение ФИО1 медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953 в связи с отсутствием фактической возможности у СДЦ оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024г., в установленные в ней сроки.

Вышеуказанное также подтверждается тем, что в рамках рассмотрения аналогичного обращения ФИО1 от 22.05.2024г., ТФОМС СО не было обеспечено получение ФИО1 медицинской помощи в СДЦ по направлениям №1951, №1952, №1953.

Суд первой инстанции посчитал установленным, что в ответе от 07.05.2024 №22.01-01/1400 «АСКОМЕД» представил ФИО1 исчерпывающую информацию о сложившейся ситуации, включая причины, по которым не имеет возможности обеспечить оказание медицинской помощи в СДЦ, а также дополнительно разъяснило порядок выдачи направлений лечащим врачом и о необходимости обращения к последнему с целью получения соответствующих направлений в иное медицинское учреждение с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой на 2024г.

При рассмотрении обращения ФИО1 от 17.05.2024г. № 1004-766/24 последнему были даны дополнительные пояснения о причинах сложившейся ситуации при выдаче направления №2381 для проведения планового диагностического исследования фиброколоноскопия в условиях ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, разъясняющие, что запись на исследование произведена врачом ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России на ближайшую дату - 16.07.2024г., обозначенную в информационной системе ЕМИАС, с учетом объема выделенных ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова квот для проведения эндоскопических исследований в рамках амбулаторно - поликлинической помощи.

В указанную квоту входят эндоскопические исследования ФГДС, ФКС. Расписание составляется на календарный год исходя из нагрузки персонала и оборудования при оказании медицинской помощи в том числе пациентам стационара. Таким образом, ежедневно для проведения эндоскопических исследований в рамках АПП выделяются 4 талона: 3 талона на проведение ФГДС и 1 талон на проведение ФКС.

В связи с изложенным у «АСКОМЕД» отсутствовала возможность обеспечить получение ФИО1 медицинской помощи в ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по направлению № 2381 в связи с отсутствием фактической возможности у ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова оказать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы на 2024г., в установленные в ней сроки.

Из материалов дела следует, что, продолжая рассмотрение жалобы ФИО1, ответчик провёл медико-экономическую экспертизу. Согласно заключению эксперта страховщика ФИО3 от 14.06.2024 г. №388 со стороны АО «Самарский диагностический центр» имело место нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Решением от 14.06.2024 г. №206 страховщик предложил АО «Самарский диагностический центр» уплатить неустойку, предусмотренную п.2.1 приложения №30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2024 год.

Не согласившись с заключением медико-экономической экспертизы страховщика, АО «Самарский диагностический центр» 04.07.2024 г. обратилось в установленном законом порядке с претензией («протоколом разногласий») в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области. Последний провёл повторную медико-экономическую экспертизу. В экспертном заключении от 17.07.2024 №7 указано, что 3 исследования (ВЭП, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКг) не были выполнены в связи с превышением объёма показателей на проведение исследований, выделенных АО «Самарский диагностический центр». На этом основании эксперт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области пришёл к выводу, что нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, не имело места, экспертами страховщика допущены нарушения при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 18.07.2024 г. № 27 претензия АО «Самарский диагностический центр» признана обоснованной, неустойка отменена.

Вопреки выводам комиссии о нарушении прав ФИО1 в части сроков ожидания медицинской помощи, ТФОМС СО при проведении повторной медико-экономической экспертизы не усмотрел нарушений прав ФИО1 в части сроков ожидания медицинской помощи, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024 №7 и Решением №27 от 18.07.2024, составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

В связи с изложенным, суд первой инстанции отклонил доводы истца о неосуществлении ответчиком информационного сопровождения застрахованного лица ФИО1, «АСКОМЕД» были предприняты действия с целью получения застрахованным лицом ФИО1 медицинской помощи в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. После поступления жалоб от ФИО1, «АСКОМЕД» в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова были направлены запросы с целью получения от медицинских организаций пояснений относительно сложившейся ситуации. По факту получения от СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ответов на запросы (исх. №90 от 06.05.2024г. и исх. №41-6/1202 от 30.05.2024г.), из которых следовало, что по выданным филиалом №3 ФГБУ ФНКЦР ФМБА России направлениям, диагностические исследования ФИО1 не могут быть выполнены в установленные территориальной программой сроки в связи с превышением объемных показателей на проведение ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой системы и ФКС (фиброколоноскопия), выделенных СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, «АСКОМЕД» были направлены ФИО1 ответы (исх. №22.01-01/1400 от 07.05.2024г. и исх. №22.01-01/1724 от 31.05.2024г.), содержащие информацию о сложившейся ситуации, включая причины, по которым не имеет возможности обеспечить оказание медицинской помощи в СДЦ и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также дополнительно разъяснило порядок выдачи направлений лечащим врачом и о необходимости обращения к последнему с целью получения соответствующих направлений в иное медицинское учреждение с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой на 2024г.

Согласно ч.9 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 230 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в порядке, установленном настоящими Правилами.

В силу пункта 231 Правил ОМС страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

С целью информирования застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, на официальном сайте «АСКОМЕД» размещена соответствующая информация (https://www.astramed-msTu/obyazatelnoe-meditsinskoe-strakhovanie/spisok-meditsinskih-organizatsiy/).

В соответствии с пунктом 14 Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Таким образом, «АСКОМЕД» не является лицом, которое устанавливает для медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС (таким лицом является Комиссия по разработке территориальной программы (ч.9 ст.36 Закона об ОМС), «АСКОМЕД» не является участником процессов формирования расписания и записи на прием в медицинских организациях (являются медицинские организации, врачи), «АСКОМЕД» не является лицом, которое выдает направления на оказание медицинской помощи (таким лицом является лечащий врач), а предусмотренный Правилами ОМС порядок информационного сопровождения застрахованных лиц не возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность по получению у лечащего врача направлений на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Суд первой инстанции отклонил доводы истца о неисполнении ответчиком обязанности по информационному сопровождению застрахованного лица.

Согласно п.9 ст. 14 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Содержание информационного сопровождения и порядок его осуществления раскрыты в разделе XV Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. №108н. В соответствии с п.231 названных Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;

- праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

- порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

- порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

-прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

-прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

- выявленных нарушениях по результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

В силу ст.65 АПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований или возражений.

Истец не представил доказательств нарушения ответчиком какой-либо из перечисленных выше обязанностей по информированию, и не сформулировал, в чем же заключалось необеспечение информационного сопровождения ФИО1, какая именно информация по перечисленных выше разделам не была ему предоставлена ответчиком.

Суд первой инстанции сослался на то, что сам ФИО1 не указывает на неполучение информации от ответчика, его претензии касаются необеспечения проведения обследований именно в АО «Самарский диагностический центр» и ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

При этом, вопреки доводам ТФОМС, последний при проведении повторной медико-экономической экспертизы не усмотрел нарушений прав ФИО1 в части сроков ожидания медицинской помощи, что подтверждается Заключением по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024г. №7 и Решением №27 от 18.07.2024г., составленным ТФОМС СО по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Сославшись на вышеизложенное, суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Суд апелляционной инстанции считает, что при вынесении решения, судом первой инстанции допущено несоответствие выводов в нем изложенных, обстоятельствам дела, что в силу п.3) ч.1 ст.270 АПК РФ является основанием для отмены решения и принятия нового судебного акта.

Судом первой инстанции отказано в удовлетворении заявления ТФОМС со ссылкой на то, что отсутствует вина ответчика в не проведении диагностических исследований застрахованного лица. Суд первой инстанции посчитал установленным, что невозможность исследований обусловлена превышением лимита на эти исследования в тех медицинских учреждениях, куда ФИО1 был направлен (Самарский диагностический центр и Больницам им. Пирогова).

Однако нарушения, которые были установлены в действиях страхового общества, заключаются в нарушении порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказаний им медицинской помощи, а такое нарушение в действиях общества имеется.

Сомов Александр Борисович застрахован по обязательному медицинскому страхованию в «АСКОМЕД» АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) филиал в Самарской области (далее - Страховая компания). В целях оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Сомов А.Б. прикреплён к Самарской больнице филиал № 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России, расположенной по адресу: 443099, г. Самара, ул. Степана Разина, д. 48.

22.04.2024 г. ФИО1 обратился за оказанием медицинской помощи в Самарскую больницу филиал № 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России (далее -Больница), где врачом-кардиологом ФИО4 ФИО1 были выданы три направления в акционерное общество «Самарский диагностический центр» (далее - СДЦ, АО «Самарский диагностический центр») для прохождения диагностических обследований: Стресс-ЭхоКГ, ВЭП и ЭхоКГ (копии прилагаются).

24.04.2024 г. через сайт СДЦ в сети «Интернет» ФИО1 направил три заявки для установления ему даты и времени прохождения диагностических обследований, указанных в направлениях, что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера (копии прилагаются).

24.04.2024 г. из СДЦ на электронную почту ФИО1 пришли подтверждения принятия его заявок, которым были присвоены ГО 79046 от 24.04.2024 г., ГО 79047 от 24.04.2024 г., ГО 79048 от 24.04.2024 г., что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера (копии прилагаются).

24.04.2024 г. из СДЦ на электронную почту ФИО1 пришли ответы на его заявки следующего содержания: «До конца июня свободного времени на данное обследование в ДЦ нет», что подтверждается распечатками с экрана монитора компьютера (копии прилагаются).

В соответствии с разделом 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов (далее -Территориальная программа на 2024 год), утверждённой постановлением Правительства Самарской области от 25.12.2023 г. № 1108, сроки ожидания проведения отдельных диагностических обследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).

27.04.2024 г. ФИО1 обратился с жалобой в Страховую компанию, где она была зарегистрирована за вх. № 1004-666/24 (копия жалобы имеется в материалах дела), с просьбой защитить его права на своевременное получение медицинской помощи, обеспечив получение им медицинской помощи в СДЦ по направлениям Больницы № 1951, № 1952, № 1953, в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год.

Из Страховой компании ФИО1 получил ответ от 07.05.2024 г. № 22.01-01/1400 (копия ответа имеется в материалах дела), в котором ему было рекомендовано самостоятельно обратиться к лечащему врачу Самарской больницы филиал № 3 ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России для выдачи направления на исследования в другую медицинскую организацию.

22.05.2024 ФИО1 был вынужден обратиться в ТФОМС Самарской области (копия обращения от 22.05.2024 № Вх/О/634 - прилагается) по вопросу защиты его права на получение медицинской помощи.

В рамках рассмотрения обращения ФИО1, работниками отдела защиты прав застрахованных ТФОМС Самарской области была достигнута договоренность о проведении ФИО1 вышеуказанных исследований в ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П.Полякова» 05.06.2024 года.

Именно, ТФОМС Самарской области восстановил нарушенное право застрахованного лица на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, путем информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи: определил перечень медицинских организаций, в которых в спорный период возможно было получить спорные диагностические обследования, уточнил сроки ожидания медицинской помощи и организовал и проконтролировал ее оказание ФИО1

Таким образом, Страховой компанией не было оказано содействие ФИО1 в восстановлении нарушенных прав на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год. Ответ Страховой компании от 07.05.2024 г. № 22.01-01/1400 фактически явился формальной отпиской, что явилось поводом для обращения ФИО1 в ТФОМС Самарской области (22.05.2024 № Вх/О/634).

Статьей 19 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) установлено, что права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона об ОМС.

В силу статьи 38 Закона об ОМС и пунктов 2.24, 2.27 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Самарской области и Ответчиком 30.12.2022

(форма типового договора утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 703н), Ответчик обязан осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования.

Страховые компании обладают широким перечнем полномочий, опосредующих и необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.

За выполнение условий, предусмотренных Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, Ответчику гарантировано вознаграждение.

Вместе с тем, в спорных случаях, Ответчиком, принявшим на себя в силу Закона об ОМС и Договора о финансовом обеспечении ОМС вышеуказанные обязательства, не было оказано содействие ФИО1 в восстановлении нарушенных прав на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год.

Ответчик ограничился направлением ФИО1 ответов от 07.05.2024 г. № 22.01-01/1400, от 31.05.2024 г. №22.01.-01/1724 от 31.05.2024 г. фактически явившихся формальными отписками, что явилось поводом для обращения ФИО1 в ТФОМС Самарской области (22.05.2024 № Вх/О/634 и 10.06.2024 №Вх/0/728).

Таким образом, Страховая компания ненадлежащим образом исполнила принятые на себя обязательства по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункты 2.24, 2.27).

В спорный период в Территориальной программе на 2024 год участвовала 171 медицинская организация, из которых, аналогичные диагностические обследования (Стресс-ЭхоКГ, ВЭП и ЭхоКГ), кроме АО «Самарский диагностический центр», выполняли: ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П.Полякова», ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД - Медицина» города Самара».

Во исполнение основного принципа осуществления обязательного медицинского страхования, в случае, если АО «Самарский диагностический центр» не могло выполнить данное обследование в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, то в вышеуказанных медицинских организациях возможно было своевременное проведение диагностических обследований.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации - страховых представителей, в том числе об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС, о перечне заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, перечне медицинских организаций, в которых можно получить указанную медицинскую помощь, а также о правах застрахованных лиц в сфере ОМС.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования до сведения всех участников ОМС доведены методические рекомендации «По взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» (письмо ФОМС от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101) (далее -Методические рекомендации).

Следовательно, при рассмотрении обращения ФИО1 (от 27.04.2024 г.), Страховой компанией в нарушение условий Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Самарской области и Страховой компанией от 30.12.2022, не осуществлено информационное сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи.

В спорном случае, Страховая компания не осуществила действия, предписанные Страховому представителю 3 уровня методическими рекомендациями и не оказала содействие заявителю в восстановлении нарушенных прав на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, ограничившись лишь направлением застрахованному лицу ответа от 07.05.2024 №22.01-01/1400, фактически явившимся формальной отпиской, что явилось поводом для обращения ФИО1 в ТФОМС Самарской области (22.05.2024 № Вх/О/634).

Страховой компанией нарушены положения действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, ТФОМС Самарской области восстановил нарушенное право застрахованного лица на получение медицинской помощи в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 год, путем информационного сопровождения застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи: определил перечень медицинских организаций, в которых в спорный период возможно было получить спорные диагностические обследования, уточнил сроки ожидания медицинской помощи и организовал и проконтролировал ее оказание ФИО1

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что имеются основания для взыскания со страховой медицинской организации штрафа, в заявленном истцом размере.

Решение суда первой инстанции подлежит отмене, с принятием нового судебного акта об удовлетворении требований истца.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь ст.ст. 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 31 января 2025 года (резолютивная часть решения от 24 января 2025 года) по делу № А55-38928/2024 отменить.

Принять новый судебный акт.

Заявление удовлетворить. Взыскать с акционерного общества «Астрамед-МС» (ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>) штраф в сумме 6000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Судья А.Б. Корнилов