Решение от 23 января 2018 г. по делу № А28-14749/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http//.kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-14749/2016
г. Киров
23 января 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 января 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 23 января 2018 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Двинских С.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Трефиловой Я.Н.,

рассмотрев материалы дела по заявлению

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>)

к открытому акционерному обществу «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, <...>)

о взыскании 920 774 рубля 15 копеек,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая центральная районная больница» (адрес: Россия, 613040, <...>),

КОГБУЗ «Пижанская центральная районная больница» (адрес: Россия, 613380, <...>)

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО1, по доверенности от 09.01.2018,

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 01.01.2018, ФИО3, по доверенности от 16.01.2018,

от третьих лиц: не явились,

установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение «Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования» (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Кировской области с заявлением к открытому акционерному обществу страховая компания «РОСНО-МС» (далее – ответчик, страховая компания, ОАО «РОСНО-МС», СМО) о взыскании штрафа в сумме 920 774 рубля 15 копеек.

Истец в судебном заседании на требованиях настаивает.

Ответчик требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, о времени и месте проведения судебного заседания извещены надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Суд в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассматривает дело в отсутствие неявившихся.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Между Фондом и филиалом страховой компании «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012 (далее – договор).

Договор заключен на срок с 01.01.2012 по 31.12.2012 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора).

В соответствии с разделом I договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора страховая медицинская организация обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении №3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.6 приложения № 3 к договору установлен штраф за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемые финансовые санкции установлены приложением № 11 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе ОМС Кировской области на 1 квартал 2013 года от 31.01.2013 (далее – Приложение № 11).

Согласно пункту 3.2.1 приложения № 11 за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи предусмотрены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Пунктом 3.11 приложения № 11 за необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения, предусмотрены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Пунктом 4.2 приложения № 11 за дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующей проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) предусмотрены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

В ходе проведения Фондом плановой тематической проверки страховой медицинской организации за 2013 год были установлены ряд нарушений, допущенных страховой медицинской организацией.

В рамках проводимой проверки Фондом проведена повторная по результатам проведенной СМО экспертизы качества медицинской помощи за период с 22.01.2013 по 11.02.2013 в медицинской организации КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая центральная районная больница», в ходе которой были выявлены допущенные СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения по 2 случаям оказания медицинской помощи:

- номер медицинской карты стационарного больного 650/1, полис ОМС 431300 6017300195: на основании экспертного заключения к акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 25.04.2013 № 13579 экспертом качества медицинской помощи СМО выявлено нарушение, соответствующее пункту 3.11 Перечня оснований для отказе в оплате медицинской помощи и применяемых финансовых санкций, а именно: второй курс антибиотикотерапии с 02.02.2013 по 04.02.2013 (флемоксин-солютаб) назначен при отсутствии показаний (состояние удовлетворительное, кашель редкий, в легких хрипов нет. В анализах крови и мочи изменений не выявлено, клинически динамика положительная. Необоснованно назначены одновременно отхаркивающие, муколтические лекарственные средства одной фармокологической группы бромгексин, амброксол в таблетках, амбробене в ингаляциях.

При этом согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.04.2013 № 13579 финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.11 Перечня, к медицинской организации не применены.

- номер медицинской карты стационарного больного 929/1, полис ОМС 431300 7010560807: на основании экспертного заключения к акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 25.04.2013 № 13579 экспертом качества медицинской помощи СМО выявлено нарушение, соответствующее пункту 3.11 Перечня оснований для отказе в оплате медицинской помощи и применяемых финансовых санкций, а именно: назначение антибактериального лекарственного средства цефалоспоринового ряда Ш поколения (цефотаксим) не обосновано записью лечащего врача, не предусмотрено стандартом специализированной медицинской помощи детям при эпилепсии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения от 29.12.2012 № 165н.

При этом согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.04.2013№ 13579 финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.11 Перечня, к медицинской организации не применены.

Допущенные нарушения Фондом зафиксированы в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 13.10.2014 №158-П-реЭКМП/2014, которым страховой организации предложено перечислить за счет собственных средств финансовые санкции на основании пункта 11.6 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-202 в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела СМО за апрель 2013 года.

Ответчик ознакомлен с актом, представил Фонду разногласия к акту реэкспертизы, в которых требования не признал.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи фондом вынесено решение от 26.01.2015 № 24, которым признано обоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по 2 случаям (№ медицинской карты стационарного больного 650/1 и 929/1), в которых специалистами СМО выявлены дефекты медицинской помощи, допущенные КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ», при этом за неправомерное неприменение страховой медицинской организацией штрафных санкций к медицинскому учреждению на ОАО «Росно-МС» наложен штраф по пункту 11.6 Перечня.

В соответствии с пунктом 4 решения от 26.01.2014 № 24 Фонд обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 459 255 рублей 96 копеек (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела ОАО «Росно-МС» за апрель 2013 года).

О принятом решении ответчику были направлены претензии от 29.01.2015 и от 31.03.2015 с требованием перечислить штраф в сумме 459 255 рублей 96 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии. Претензии получены филиалом 02.02.2015 и ОАО «Росно МС» по юридическому адресу 09.04.2015, в добровольном порядке не исполнены.

В рамках проводимой проверки Фондом проведена повторная по результатам проведенной СМО экспертизы качества медицинской помощи за период февраль-март 2013 года в медицинской организации КОГБУЗ «Пижанская центральная районная больница», в ходе которой были выявлены допущенные СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения:

- номер медицинской карты стационарного больного 57днто/1, полис ОМС 20046001254: на основании экспертного заключения к акту экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 25.05.2013 № 3095 экспертом качества медицинской помощи СМО выявлено нарушение, соответствующее пункту 3.2.1 Перечня – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшими на состояние больного, а именно: не проведена рентгенография придаточных пазух носа, пациент не осмотрен врачом-отоларингологом в процессе лечения, не назначен контрольный анализ крови при повышенном количестве лейкоцитов (13,6х10). Кроме того, экспертом СМО выявлено нарушение, соответствующее пункту 4.2 Перечня – дефекты оформления медицинской документации, а именно: анамнез жизни не собран, анамнез заболевания не информативен, дневники не отражают динамику заболевания, в выписном эпикризе не указаны результаты анализов.

При этом согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 25.05.2013№ 3095 финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.2.1 Перечня, к медицинской организации не применены.

Допущенные нарушения Фондом зафиксированы в акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 28.10.2014 №180-П-реЭКМП/2014, которым страховой организации предложено перечислить за счет собственных средств финансовые санкции на основании пункта 11.6 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-202 в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела СМО за май 2013 года.

Ответчик ознакомлен с актом, представил Фонду разногласия к акту реэкспертизы, в которых требования не признал.

По результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи фондом вынесено решение от 26.01.2015 № 27, которым признано обоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по страховому случаю (№ медицинской карты стационарного больного 57днто/1), в котором специалистами СМО выявлены дефекты медицинской помощи, допущенные КОГБУЗ «Пижанская ЦРБ», при этом за неправомерное неприменение страховой медицинской организацией штрафных санкций к медицинскому учреждению на ОАО «Росно-МС» наложен штраф по пункту 11.6 Перечня.

В соответствии с пунктом 4 решения от 26.01.2014 № 27 Фонд обязал СМО перечислить на счет Фонда штраф в сумме 461 518 рублей 18 копеек (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела ОАО «Росно-МС» за май 2013 года).

О принятом решении ответчику были направлены претензии от 29.01.2015 и от 31.03.2015 с требованием перечислить штраф в сумме 461 518 рублей 19 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии. Претензии получены филиалом 02.02.2015 и ОАО «Росно МС» по юридическому адресу 09.04.2015, в добровольном порядке не исполнены.

В судебном заседании 20.04.2017 эксперт качества медицинской помощи ФИО4, проводившая экспертизу от имени ОАО «Росно-МС» 25.05.2013, пояснила, что в ходе проведения экспертизы от медицинского учреждения были представлены письменные пояснения, из которых следует, что действующие стандарты больницей были соблюдены, нарушения по пункту 3.2.1 Перечня отсутствуют. С учетом данных пояснений заключение эксперта было бы иным, нарушений при оказании медицинской помощи нет.

23.03.2017 ответчик представил суду с письменными пояснениями протокол разногласий от 14.05.2013 КОГБУЗ «Пижанская ЦРБ» по истории болезни № 57дн с подтверждающими документами, согласно которым общий анализ крови сделан в день выписки из стационара без патологии. Анализ вклеен в амбулаторную карту больного. Рентгенография пазух носа проведена 25.02.2013 (при поступлении), описание в амбулаторной карте, заключение перенесено в историю болезни в лист первичного осмотра. Пациент осмотрен ЛОР врачом, запись в амбулаторной карте от 25.02.2013.

Определением от 24.07.2017 судом с согласия истца назначена экспертиза по вопросу оценки обоснованности лечения пациентов в КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ» (медицинские карты стационарного больного № 922, 650), проведение экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Медэксперт» (<...>), экспертам ФИО5 и ФИО6.

Согласно выводам эксперта по случаю оказания медицинской помощи больному с диагнозом код по МКБ – Х:J18.8 «другая пневмония, диагноз не уточнен» (медицинская карта стационарного больного № 650) назначение обоих препаратов, назначенных больному: «цефтриаксон» и «флемоксин солютаб» по действующим стандартам оказания медицинской помощи может быть предусмотрено для пациентов с пневмонией.

Эксперт с учетом скудности клинической картины у пациентки при поступлении на лечение в стационар и в течение всего период лечения, результаты оценки функции дыхания (отсутствие признаков свидетельствующих о наличии выраженной дыхательной недостаточности), отсутствие лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии выраженного воспалительного процесса, данные рентгенологического исследования, признал назначение двух антибактериальных препаратов не корректным. По мнению эксперта, в данном случае корректно было бы обойтись назначением одного препарата антибактериального «ФИО7 Солютаб»; только при отсутствии положительного эффекта в динамике и после получения результатов бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам следовало бы провести коррекцию антибактериальной терапии.

Согласно выводам эксперта по случаю оказания медицинской помощи больному с диагнозом код по МКБ – XG40.4 «другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов» (медицинская карта стационарного больного № 929) назначение антибактериального лекарственного средства цефалоспоринового ряда 3 поколения «Цефатоксим» необоснованно, так как действующими стандартами назначение его для лечения больным с эпилепсией не предусмотрено; данные медицинской карты № 929 не содержат сведений о наличии у пациента каких-либо инфекционных заболеваний, оперативное вмешательство пациенту не проводилось, а значит, показаний для назначения антибактериальной терапии не было.

Судом установлено, что согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц 22.06.2017 открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>) реорганизовано путем преобразования в общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1).

Неисполнение требований, изложенных в претензиях, явилось основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Изучив материалы дела, выслушав стороны, суд при вынесении решения исходит из следующего.

В силу пункта 1 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) одной из форм реорганизации юридического лица является преобразование.

В соответствии с абзацем 1 пункта 4 статьи 57 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо считается реорганизованным, за исключением случаев реорганизации в форме присоединения, с момента государственной регистрации юридических лиц, создаваемых в результате реорганизации.

В силу части 5 статьи 58 ГК РФ при преобразовании юридического лица одной организационно-правовой формы в юридическое лицо другой организационно-правовой формы права и обязанности реорганизованного юридического лица в отношении других лиц не изменяются, за исключением прав и обязанностей в отношении учредителей (участников), изменение которых вызвано реорганизацией.

Правопреемство, которое имеет место при присоединении юридического лица, относится к числу универсальных (пункт 1 статьи 129 Гражданского кодекса РФ). Это означает, что к вновь созданному юридическому лицу переходят все права и обязанности реорганизуемого юридического лица, в том числе и те права и обязанности, которые не признаются или оспариваются участниками гражданско-правовых отношений, а также те, которые на момент реорганизации не были выявлены.

В соответствии с частью 1 статьи 48 АПК РФ, в случае выбытия одной из сторон в установленном решением арбитражного суда правоотношении (реорганизация юридического лица, уступка требования, перевод долга и другие случаи перемены лиц в обязательствах) суд производит замену этой стороны ее правопреемником и указывает на это в судебном акте. Правопреемство возможно на любой стадии арбитражного процесса.

На основании вышеизложенного, суд производит замену ответчика - открытое акционерное общество «РОСНО-МС» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, Россия, <...>) на правопреемника – общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1).

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230) территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI Приказа № 230).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлено, что невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1 Перечня), необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения (пункт 3.12 Перечня) являются основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период).

С 2016 года указанная часть статьи 41 Закона № 326-ФЗ дополнена положением, предусматривающим, что размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Часть 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

Приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» предусмотрено, что тарифным соглашением определяются, кроме прочего, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Заключенным 31.01.2013 на основании части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением по оплате медицинской помощи по ОМС на территории Кировской области (Приложением № 11 к нему) установлены перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемые при их обнаружении к медицинскому учреждению финансовые санкции, которые за нарушение пункта 3.2.1 предусмотрены в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, за нарушение пункта 3.11 - в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 1, 4 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт. В целях обеспечения безопасности медицинской помощи, при развитии конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания, лечение данного заболевания осуществляется, исключая дублирование медицинских услуг.

Таким образом, для определения оснований применения спорных санкций необходимо установить, имелись ли в спорный период обязательные к применению медицинской организацией при лечении конкретного больного стандарты и (или) порядки оказания медицинской помощи, а также соответствовали ли проведенные медицинской организацией мероприятия объему мероприятий, предусмотренных указанными стандартами (порядками).

В случае, если суд установит, что нарушения в деятельности медицинской организации имели место, и финансовые санкции со стороны страховой медицинской организации к ней должны были быть применены, но применены не были, то у суда имеются основания для взыскания суммы, заявленной в рамках настоящего дела на основании пункта 11.6 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2011 №2/СМО-2012.

Судом, исследовав материалы дела, заслушав стороны, пришел к следующим выводам.

1. Из анализа представленных документов по материалам проверки качества оказания медицинской помощи в отношении КОГБУЗ «Пижанская центральная районная больница», с учетом представленных ответчиком документов: протокола разногласий от 14.05.2013 КОГБУЗ «Пижанская ЦРБ» по истории болезни № 57днто\1 с подтверждающими документами, суд пришел к выводу, что нарушение, зафиксированное в акте, соответствующее пункту 3.2.1 Перечня (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшими на состояние больного, а именно: не проведена рентгенография придаточных пазух носа, пациент не осмотрен врачом-отоларингологом в процессе лечения, не назначен контрольный анализ крови при повышенном количестве лейкоцитов (13,6х10), отсутствует. В материалы дела представлена копия медицинской карты амбулаторного больного № 3376, согласно сведениям из которой, общий анализ крови сделан в день выписки из стационара без патологии. Анализ вклеен в амбулаторную карту больного. Рентгенография пазух носа проведена 25.02.2013 (при поступлении), описание в амбулаторной карте. Пациент осмотрен ЛОР врачом, запись в амбулаторной карте от 25.02.2013.

При отсутствии нарушений в оказании медицинской помощи, основания для применения к медицинской организации финансовых санкций на основании пункта 3.2.1 Перечня страховой медицинской организацией отсутствуют. Таким образом, неприменение финансовых санкций в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации в данном случае правомерно.

При указанных обстоятельствах основания для взыскания с ответчика штрафа по пункту 11.6 Перечня за неправомерное неприменение страховой медицинской организацией штрафных санкций к медицинскому учреждению в сумме 461 518 рублей 18 копеек (10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела ОАО «Росно-МС» за май 2013 года) отсутствуют, в удовлетворении требований в данной части следует отказать.

2. При анализе представленных документов по материалам проверки качества оказания медицинской помощи в отношении КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая центральная районная больница» суд пришел к следующим выводам.

По результатам мероприятий контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенных Фондом (повторной экспертизы (реэкспертизы) по результатам проведенной СМО плановой экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ», в деятельности лечебного учреждения выявлены 2 случая нарушений, соответствующих пункту 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемых финансовых санкций (приложение 11 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе ОМС Кировской области) – необоснованное назначение лекарственной терапии, одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациентов и/или приводящее к удорожанию лечения.

В ходе рассмотрения дела в суде страховая медицинская организация в отзыве и письменных пояснениях оспаривала факт наличия нарушений со стороны медицинской организации, соответствующих пункту 3.11 Перечня, в связи с чем у суда возникла необходимость оценки обоснованности назначения лечения в 2 случаях оказания медицинской помощи, а именно: медицинская карта застрахованного больного № 929, сроки лечения с 01.02.2013 по 11.02.2013 и медицинская карта застрахованного больного № 650, сроки лечения с 22.01.2013 по 02.02.2013.

Определением суда от 24.07.2017 с согласия истца по делу была назначена судебная экспертиза, проведение экспертизы поручено обществу с ограниченной ответственностью «Медэксперт» (<...>), экспертам ФИО5 и ФИО6.

Экспертным заключением по итогам проведенной судебной экспертизы (с учетом дополнительных пояснений, поступивших в суд 09.01.2018) установлено, что медицинской организацией КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ» по обоим случаям оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, а именно: клинические показания для назначения антибактериального препарата «Цефтриаксон», который является цефатоспорином третьего поколения, больному медицинская карта стационарного больного № 650, лечение с 22.01.2013 по 04.02.2013, диагноз код по МКБ-Х J18.8 «другая пневмония, возбудитель не уточнен», отсутствовали; показания для назначения антибактериальной терапии больному медицинская карта стационарного больного № 929, лечение с 01.02.2013 по 11.02.2013, диагноз код по МКБ-Х G40.4 «другие виды генерализованной эпилепсии и эпилепт.синдромов» также отсутствовали, так как данное заболевание не носит инфекционный характер, соответствующих сведений об инфекционных заболеваниях в медицинской карте стационарного больного № 929 не имелось.

При составлении заключения эксперты руководствовались приказами Минздрава России от 29.12.2012 № 1658н «Об утверждении стандарта специализированной помощи при пневмонии средней степени тяжести», от 20.12.2012 № 1213н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии», от 28.02.2005 № 174 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эпилепсией», от 24.12.2012 № 1541н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при эпилепсии», от 24.12.2012 № 1439н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при генерализованной эпилепсии».

Ответчик представил в суд дополнение к отзыву от 23.11.2017, в котором выразил позицию о неприменимости вышеуказанных стандартов к рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи ввиду несоответствия условий применения стандарта либо ввиду начала действия стандарта после указанных случаев оказания медицинской помощи. Между тем ходатайства о проведении повторной экспертизы ответчиком не заявлено (протокол судебного заседания от 17.01.2018).

Исследовав и оценив в судебном заседании с учетом пояснений сторон и экспертов указанное экспертное заключение, суд признал его допустимым и достоверным доказательством по настоящему делу.

С учетом выводов экспертов и письменных пояснений экспертов от 28.12.2017, суд приходит к выводу, что в данных случаях в действиях медицинской организации имело место нарушение, указанное в пункте 3.11 Перечня, выразившееся в необоснованном (при отсутствии показаний) назначении лекарственной терапии.

При указанных обстоятельствах страховая медицинская организация неправомерно не применила к медицинскому учреждению финансовые санкции на основании пункта 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, что свидетельствует о наличии оснований со стороны Фонда для привлечения страховой медицинской организации к ответственности в соответствии с пунктом 11.6 Перечня санкций (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении).

При этом суд отклоняет ссылку ответчика об отсутствии оснований для применения ответственности по пункту 11.6 Перечня санкций (неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения) ввиду того, что пунктом 3.11 Перечня оснований предусмотрена санкция не в виде наложения штрафа, а в виде уменьшения оплаты медицинской помощи.

Судом установлено, что Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержит указание на возможность применения различных видов финансовых санкций к медицинскому учреждению: штрафа; уменьшения оплаты медицинской помощи; возмещение расходов на лечение по поводу прогрессирования имеющегося заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания, а также их сочетания.

При этом все виды санкций, указанных в Перечне оснований как «финансовые санкции», являются неблагоприятными последствиями в виде дополнительных финансовых обязательств, возлагаемых на виновную строну за указанные в Перечне нарушения, допущенные в деятельности медицинской организации, то есть подпадают под понятие «штрафные санкции», используемое в пункте 11.6 Перечня санкций, которое ограничительному толкованию в данном случае, по мнению суда, не подлежит.

Остальные доводы ответчика судом рассмотрены и отклоняются как не опровергающие выводы суда.

Судом установлено, что сумма средств, перечисленных Фондом на ведение дела за апрель 2013 года, составила 4 592 559 рублей 56 копеек, следовательно, сумма штрафа по данному нарушению составила 459 255 рублей 56 копеек.

Арифметику исчисления суммы штрафа, а также процедуру проведения проверки ответчик не оспаривает. Существенных нарушений процедуры проверки судом не установлено. Досудебный порядок урегулирования споров заявителем соблюден.

При указанных обстоятельствах требования о взыскании с ответчика штрафа в сумме 459 255 рублей 56 копеек подлежат удовлетворению.

Вместе с тем суд, установив правомерность привлечения ответчика к ответственности, считает необходимым учесть следующее.

В пункте 11.6 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 установлен штраф за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организацией за период, в котором допущены нарушения.

Данный договор заключен и размер санкций определен в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н (в редакции от 16.02.2017) «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 N 22082).

При этом нормами данного приказа, договора, а также Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ действительно не предусмотрена возможность учета фондом или судом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении указанной выше штрафной санкции.

В то же время, согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации, исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).Аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11.

Следовательно, учитывая изложенную выше правовую позицию высших судебных органов, суд считает, что любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за данное нарушение должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Правомерность уменьшения судом санкций, примененных фондом в соответствии с Законом № 326-ФЗ, подтверждена также Определением Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании материалов дела факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и позволяющие индивидуализировать назначаемое ответчику наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Судом установлено, что Приказом Минздрава России от 16.02.2017 № 62н «О внесении изменений в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. № 1030н» (зарегистрировано в Минюсте России 03.05.2017 N 46571) в форму Типового договора внесены изменения: пункт 11.6 графа «Финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации (руб., %)» изложена в следующей редакции: «штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены».

Исходя из решения Фонда от 26.01.2015 № 24 по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи сумма санкций, которые должны были быть применены к КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ» по результатам проведения контроля составила 8 698 рублей 76 копеек.

При таких обстоятельствах, а также учитывая требования справедливости и соразмерности назначаемого наказания, учитывая, что застрахованные лица реализовали свое право на получение бесплатной медицинской помощи, жалоб от застрахованных лиц не поступало, суд уменьшает размер взыскиваемого в судебном порядке штрафа до 8 698 рублей 76 копеек.

В силу пункта 32 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине истец освобожден от уплаты государственной пошлины на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании пункта 3 статьи 110 АПК РФ государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально удовлетворенным требованиям.

Истец также понес расходы по оплате судебной экспертизы путем зачисления денежных средств на депозитный счет Арбитражного суда Кировской области в сумме 49 000 рублей 00 копеек.

При распределении расходов на оплату экспертизы между сторонами суд исходит из следующего. Основанием для назначения экспертизы явилось проверка правомерности требований истца в части применения санкций по эпизоду оказания медицинской помощи КОГБУЗ «Кирово-Чепецкая ЦРБ», то есть проверялась правомерность не всего иска, а части исковых требований. С учетом результатов экспертизы суд пришел к выводу об обоснованности данной части исковых требований, в связи с чем судебные расходы по оплате экспертизы пропорциональному распределению между сторонами не подлежат и относятся на ответчика в полном объеме.

Руководствуясь статьями 48, 49, 110, 167 - 170, 171, 176, 180 – 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

требование удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1) в пользу областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 610000, Россия, <...>) штраф в сумме 8 698 (восемь тысяч шестьсот девяносто восемь) рублей 76 копеек, а также расходы по оплате услуг эксперта в сумме 49 000 (сорок девять тысяч) рублей 00 копеек.

В остальной части в иске отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, юридический адрес: 115432, Москва, проезд Южнопортовый 2-й, дом 27А, строение 1) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 (две тысячи) рублей 00 копеек.

Исполнительные листы выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья С.А. Двинских